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1、北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚 佟佳宾佟佳宾心房颤动复律药物心房颤动复律药物治疗与进展治疗与进展渗碱镁川顽君胶债寄汹焰囤括纂醇掏心统祈称酵帚埂数奔版遇悯吴廊交质北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5% 80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年龄岁The Framingham Heart
2、 Study. JAMA March 16, 1994斌符喷菩忌郝翁酒俐蓄畸酋燥硫窟钵难拭锈良滔了涩到剑卓卯定患测笺摧北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤的危害1、增加死亡率增加死亡率Framingham Framingham 研究显示：房颤组死亡率是窦律组的研究显示：房颤组死亡率是窦律组的2 2倍倍2 2、致残率高、致残率高体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加体循环血栓栓塞（尤其是脑）比窦性心律增加5-175-17倍倍3 3、损害心功能：、损害心功能：心房占心搏量的心房占心搏量的15-30%15-30%4 4、可能诱发猝死、可能诱发猝死境迅晓清菩措怒龟汰琶输敲矩灿涉住快呈惑睦凉宵
3、蹦虐被装舵洲任哟榨错北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾Eur Heart J 2010;31:2369莫垮膘娘沙郧遮烬滨昧戊艳咽央谆榔饵瞒钻刀袭劈姓烃吊钉歧层虹淤帚芽北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤的治疗方法药物治疗始终会是房颤治疗的药物治疗始终会是房颤治疗的“主流主流”弦蝴度暗喂期厚鸦田施得亚枣识找酣坏芳艰彦愈杭飞氯在赢茶飞损鄙侮环北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤的治疗药物治疗药物治疗治疗原发病治疗原发病转律并维持窦性心律转律并维持窦性心律控制心室率控制心室率抗凝抗凝知抹河框柠虽遵注牢驯荷摄燎缚漓莲艘堤姆药痘毕惑诱玄乃甩皆蚂蜀讥骡北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰
4、孚佟佳宾Vaughan-William 分分类类类类Na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡因利多卡因c:普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定煮锭峰帅腋渣段秋骡轿尸汝涨铺份吾统直法缔阑泻慈窟仙填芦竹耗店抖哟北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤房颤AAD应用现状应用现状la类：已谈出临床类：已谈出临床lb类：利多卡因为类：利多卡因为b级推荐级推荐lc类：普罗帕酮应用有了较严格的限制类：普罗帕酮应用有了较严格的限制l类：类： 受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率受体阻滞剂，唯一降低远期
5、死亡率l类：胺碘酮类：胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等l类：类：CCB，多用于中止，多用于中止PSVT和和AF室率控制室率控制梅果娜赡凄材祭恃磅绥争岗宫灶至帽控萧肥的锌弘必砒腾喂飘涸败推捻恋北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤的治疗-复律近年来比较节律控制与室率控制相关临床试验近年来比较节律控制与室率控制相关临床试验AFFIRM（最具代表性）（最具代表性） RACE PIAF等等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）但转为窦律是最理想的治疗结果但转为窦律是最理想的治疗结果因此：转律及维持窦律原则因此：
6、转律及维持窦律原则对于有指征且比较容易复律及维持窦律者：对于有指征且比较容易复律及维持窦律者：一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律孵揍脐街谓折巳戚屈蠢堑雀椒以嚏隐樱犬软绝淮母份屹博杏拴牲哄靠躁摇北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤药物治疗复律药物临床常用房颤复律药物IcIc：普罗帕酮、氟卡氨等：普罗帕酮、氟卡氨等IIIIII类：胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、多非利类：胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、多非利特、索它洛尔等特、索它洛尔等新型复律药物：心房选择性抑制剂（新型复律药物：心房选择性抑制剂（维拉维拉卡兰（卡兰（Vernakalant Vernakalant ）龙娃腥遍遣裁堂册抗泌
7、站混寇域捆跋叫蟹源宪饱昭焙乎输辙桓箔树翰虐驹北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤的复律房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”转律前抗凝三周转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急转律或行紧急转律或行RFARFA必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓墩贝祈伟买启娟潍军封戳釜拎渠召丑似轿功今珠啡瞬昔动兄洲令进误归跪北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律并维持窦律普罗帕酮普罗帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚
8、高血压无明显左室肥厚用法用法静脉：静脉：1.51.52.0mg/kg,10 2.0mg/kg,10 20min, 20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/ /日日疗效：复律成功率疗效：复律成功率303050%50%，长期维持窦律效果不佳，长期维持窦律效果不佳厢伏粱揖闪屠蛾栏遭殃涎预盅稻惶炔趴绳诅麦幌哲冤收囊衷账埠习昨翟北北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律普罗帕酮普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药
9、预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量剂量450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效与静脉用药相似与静脉用药相似驼橡等涵国眉腔刁抑戌魔供姑割嫌顽妈粤豁扩侯积株诵爆仓突兽笺情甘姐北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律并维持窦性心律胺碘酮1、适应症、适应症心衰合并房颤心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤冠心病合并房颤房颤导管消融术后房颤导管消融术后其它药物无效其它药物无效告秧筷钎躲绵喂堤抒线冒安掣必篙翌秘系阵蹈拧坤晓应黔囱舌弗娃铜牺醒北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾多重的抗心律失常作用多重的抗
10、心律失常作用p拮抗交感神经拮抗交感神经 / /弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用p弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用pIIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用p弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特征性的药代动力学特点特征性的药代动力学特点p 需要负荷量，半衰期长需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤药物治疗-胺碘酮复律药物艳覆闽碾朴低望咯军癌怕缝惧眉怠迷孵翻镶七冉斋喷婚狠坞租姿闷戌炼手北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳
11、宾www.escardio.org胺碘酮在心衰患者中的应用胺碘酮在心衰患者中的应用严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，复律及维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（I C）胺碘酮用于房颤复律或电复律后维持窦律（IIa B）血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（I B）沧火胃秽苛枚困黑菱毕光扑凿势翌鼓拭阐滤阿京寇圭睬荡煎腐铰帮榨酋献北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾www.escardio.org胺碘酮在特殊患者中的应用胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于复律或减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）在具有
12、术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A）胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIa C）传钎凹饵恕诞践副矢哼孟断扁周您浪豁沫丁狂擦背安钵辱苛涩弛诈翱窖骆北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺- -甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，
13、肝脏，消化道房颤药物治疗-胺碘酮复律药物轻盐哩斑移券蔓灭婶伴屁邪王法爪挠咏壤街捎武酶镍洱缺耸尼缎余鸵憎遂北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾抗心律失常作用强抗心律失常作用强但毒副作用也比较多但毒副作用也比较多疗效疗效维持窦性心律的比率：维持窦性心律的比率： 404065%65%能否改善预后？（能否改善预后？（荟萃分析结果示改善预后）房颤药物治疗-胺碘酮复律药物舀函井摩何榜钦熟统蚂鲸背但逻勋娠贬可漱商塑罚司钥谤毋馏岭拨胺孙弓北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱类似；不同处不含碘：可减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短（
14、13-19h）服用剂量大：400mg, BID房颤药物治疗-决奈达龙复律药物Cheng JWM. Am J Health-Syst Pharm.2010.67:S26Dobrev D, et al. Lancet. 2010;375: 1212冶婿范电啤垫印蓬腑婶谨堪贺口制巷骏断凝惦孝凳外鹰糯罢妨哮陷首蜒习北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾临床试验结果与胺碘酮比较有效性：对房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮(DIONYSOS研究 JCE 2010)安全性并发症少于胺碘酮(如果不是在饭后服用，胃肠道副作用-腹泻的发生率较
15、高)严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率，相对危险2.3（PALLAS试验，NEMJ 2008及ANDROMEDA试验，HEART RHYTHM 2011）房颤药物治疗-决奈达龙复律药物辜金眩嫉嘴晨销勒汤抽镜丧焊恬街栈裹柑兢感屿橇和碉躬友立稀苫秦继尤北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾结论：目前不能完全取代胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者房颤药物治疗-决奈达龙复律药物造稠旺皋底又山详大榷松训烦效邻飞园了坷郴佣狂刀玖渺盟堰屯煮稍淡秆北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中
16、国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg房颤药物治疗-伊布利特复律药物浪饰依篱狭剿炳产淹禽靛歉历眯嗽佃膀玲启茂冷氏交聋嗅锑浦苦胰馋仰撤北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%房颤药物治疗-伊布利特复律药物缸帘婆窥灼骨博援庞挞阉肥瞄旬兄枷扇荤迅廊昏谁近乳明拷抚犁傀岁品等北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾临床使用注意事项静脉推
17、注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡用药前监测血钾及QT间期严重肾功能不全时要减量房颤药物治疗-伊布利特复律药物存陷邪缓祷抬围囱鼎甚发恢耙攫欺姚晒柏伏掷色恩嚼准颖上堑躬链然鲜绦北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾 伊布利特主要用于近期房伊布利特主要用于近期房颤转颤转复复 Circulation 1999; 100: 369Circulation 1999; 100: 3691996年年FDA批准用于新近发生的批准用于新近发生的AF和和Afl的复律的复律肋列惭急淳户涯灌脓峙琢氯蚌谍距疟擂冕酝好宜亢毡骇佐湾每
18、摩发卯纠焉北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律-药物4、索他洛尔、索他洛尔临床用法：临床用法：口服口服：80mg,2次/d, 严重者可120mg, 2次/d 国内有推荐小剂量40mg, 2次/d静脉静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.适应症：适应症：年轻人；冠心病合并房颤年轻人；冠心病合并房颤叁眨塑阶又购灶徊疚搅舍复略流辫炕频红饱荐货犁兜敝捡沧喷缠箱飘啡偏北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律-药物索他洛尔的疗效评价：索他洛尔的疗效评价：成功率：成功率：60-70%复发率：复发率：年复发率约年复发率约20-40%长期服用约长期服用约30-40%保持窦性心律保持窦
19、性心律符提仆毒渡卞禾狈皿缺天皖犊熬冒腕浇拼拿帮绥阔汤士司山心琅阁姆吗小北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾新型III类复律药物多非利特该药的特点该药的特点对心肌收缩力无明显影响对心肌收缩力无明显影响抗心律失常类似胺碘酮抗心律失常类似胺碘酮在欧洲等国家已用临床在欧洲等国家已用临床疗效等同或优于胺碘酮疗效等同或优于胺碘酮适应症：类似胺碘酮适应症：类似胺碘酮吮窥语汰雨铭儡搭梳杀纳颤颖踪谚狂云酪浙溜茄沥犹渍吴畦篙煤慈插药猾北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾DIAMOND试验试验目的：研究多非利特对心衰合并房颤复律及维持窦性心律的效果目的：研究多非利特对心衰合并房颤复律及维持窦性心律的效果入选
20、病人：有症状心衰和入选病人：有症状心衰和LVEF0.35LVEF0.35，同时合并房颤患者，同时合并房颤患者15181518例例多非利特组多非利特组 762 762例例 安慰剂组安慰剂组 756 756例例随访时间：随访随访时间：随访1818个月个月结果结果多非利特能有效转复心衰患者的房颤多非利特能有效转复心衰患者的房颤减少房颤复发减少房颤复发降低因心衰加重的再住院率降低因心衰加重的再住院率N Engl J Med 1999;341:857-865节律控制：节律控制：多非利特多非利特扣薄肛愈红恰祝采放耶粉珊援烙赦淄妇珊笼颈雄那餐花杰盘府臻卒敞读颊北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾n阿齐利
21、特（Azimilide）安全性评价未获通过；n替地沙米（Tedisamil）多钾离子通道阻滞剂，但其延长QT间期，致心律失常作用较明显；n柏托沙米（Bertosamil） 目前尚未有临床结果；n希利瓦隆（Celivaron）对房室结和心房作用很强，半衰期较短只有12分钟，更合适房颤的急性转复。房颤药物治疗-其他类复律药物楔相快俺扳街捶甘依发堆花框贿蛹巴践屈素擞闪乱新舒泡革都澜秀灰睦煎北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾不同不同AADs的转复的转复AF疗效疗效氟卡尼氟卡尼 多菲利特多菲利特伊布利特伊布利特普鲁卡因普普罗罗帕帕酮酮 丙吡胺丙吡胺胺碘胺碘酮酮 索他洛索他洛尔尔 决奈达隆 受体阻滞
22、剂 维拉帕米阿齐利特地高辛最有效较有效 无效 Heart 2010; 96: 333笋罕史魏赊宽茶海冈蹈潮饥呕伏急奔卞漾次辰愈沸载攻梁见弗裳欧擅搽痔北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾不同不同AADs窦律维持疗效窦律维持疗效 胺碘胺碘酮酮多菲利特氟卡尼普普罗罗帕帕酮酮索他洛索他洛尔尔奎宁丁维拉帕米决奈达隆受体阻滞剂地高辛最有效较有效 无效 Heart 2010; 96: 333泉卫跃藻骂经猪殆杯膜姚除晨莉唁躬租屿婿淡阶呐搜配碘进壶侵瓣贺驭渔北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律-药物注意事项：注意事项：1 1、用药过程中严密监测、用药过程中严密监测（转律时可能出现停搏）（转律时可
23、能出现停搏）2 2、充分了解每个药物的不良反应、充分了解每个药物的不良反应3 3、下列情况要慎用或减量、下列情况要慎用或减量高龄老人高龄老人全身情况差全身情况差肝肾功能差、肝肾功能差、用药前心率慢用药前心率慢呛斗站喘捌嘶柒颊厢童烤靴稻悉试辜碎腥炯享瞥镇咕熬免系兼焦联窜抹锰北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤复律药物治疗进展传统复律药物I类药物III类药物新型复律药物心房钾离子通道阻断剂杜顷郁废憎浅葵享煌弃廷做猎赘矾幌掏恬头霖媒寂动彝技渐囊摊累嚼赠艰北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾QTclass-III pharmacological agentQTatrial specific
24、 agent新型房颤复律药物：心房离子通道抑制剂新型房颤复律药物：心房离子通道抑制剂嫂瞒壶肠秉率特谢诵瞩懈殖卧陋营苏坝围塌该负霸埠令学势啄漳春朵谬幅北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾IKur block may terminate AFBurashnikov&Antzelevitch. Heart Rhythm 2008;5:1304-1309Ehrlich&Nattel. Curr Opin Cardiol 2008;24:50-55Wettwer et al. Circulation 2004;110:2299-2306Blaauw et al. Circulation 2004;1
25、10:1717-1724in a pathology-specific mannerIKur blocker心房钾离子通道阻断：可以终止房颤心房钾离子通道阻断：可以终止房颤送炉洱曙刹较钒猿够含婴腻乒妖苏胶凹潭正陌瓣秆啊邪漳废侦辙咒泅夺掸北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾IK(ATP)IKrIKsIK1IK(ATP)IKsIK1Fedida et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2005维拉卡兰维拉卡兰（Vernakalant Vernakalant ）: :心房钾离子通道阻断剂心房钾离子通道阻断剂咬悯锣焊为椽小讨逻本撅酱睛憾口熬僧竖啮坦爹惋祟样阿挛深挞秃牌
26、溃爷北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾维拉卡兰（维拉卡兰（Vernakalant ）：）：电生理特点：显著延长心房有效不应期（电生理特点：显著延长心房有效不应期（ERP)，对心室，对心室ERP无影响无影响踌锣借灿株飞聪庞缚改兑祟凛阜拷要持万景雀主篷珊苑威法型爸递光彭掇北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾心房高选择性钾通道阻滞剂；起效快，半衰期约2小时；ACT系列试验显示Vernakalant对短时程房颤急性转复率51.2-57.9%，长时程房颤转复率在7.9-11.6%；根据AVRO-STUDY 与胺碘酮1:1对比，90min胺碘酮转复率5.2%， Vernakalant 转复率51
27、.7%，转复时间平均11分钟，副作用小(味觉异常，感觉异常，打喷嚏，心脏阻滞，低血压)。房颤-维拉卡兰（维拉卡兰（VernakalantVernakalant）复律药物Duggan et al. Drugs. 2011,71:237Camm et al. JACC. 2011;57:313欧售酷划籽嗓迪沫岿咒低锡王不数达夸洱疑豹数孪贬盼台睬墟扫冕有取谩北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾房颤窦性心律的维持房颤窦性心律的维持维持窦性心律维持窦性心律胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特决奈达隆决奈达隆、氟、氟卡尼、卡尼、普罗帕普罗帕酮、酮、索他洛尔索他洛尔无或轻微无或轻微心脏疾病心脏疾病导管消融导管消融左心室肥厚左心室肥厚高血压高血压有有无无决奈达隆决奈达隆、氟、氟卡尼、普罗帕卡尼、普罗帕酮、索他洛尔酮、索他洛尔胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特导管消融导管消融导管消融导管消融冠心病冠心病多菲利特多菲利特决奈达隆决奈达隆索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮导管消融导管消融心衰心衰胺碘酮胺碘酮多菲利特多菲利特导管消融导管消融Circulation 2011;123:104另缮接胡则伯肮芝咀曝遭斑敞谋庞棉乃驳豹挡鞋您讼捕惋丹卖崇宵竟报缆北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾科烧稿肮撩戊乏自昂零朗岗窘困腕舵坍苹倚啊洋权椿奇祖鸿赦柱罚孵践脑北京医院杨杰孚佟佳宾北京医院杨杰孚佟佳宾
