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1、口腔门诊病历口腔门诊病历(bngl)(bngl)书写书写第一页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求病历病历(bngl)(bngl)书写项目书写项目n n病历书写病历书写(shxi)(shxi)总要求总要求n n病历首页病历首页n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史、家族史既往史、家族史n n体检体检n n诊断诊断n n处置处置n n签名签名第二页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求病历书写病历书写(shxi)(shxi)总要求总要求n n在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、
2、错别字；更正笔误用双线划在错别字，字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改原字迹可辨认；审查修改(xigi)(xigi)病历，应注明病历，应注明修改修改(xigi)(xigi)日期，修改日期，修改(xigi)(xigi)人员签名，保持原人员签名，保持原纪录清楚可辨。纪录清楚可辨。第三页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求病历病历(bngl)(bngl)书写总要求书写总要求n n语言通顺，术语正确，绘图表明正确。语言通顺，术语正确，绘图表明正确。n n增加附页应在页面处记明姓名、页码。增加附页应在页面处记明姓名、页码。n n主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复主诉牙（主诉病）
3、首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。n n发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止禁止(jnzh)(jnzh)在误、漏原位处修改。在误、漏原位处修改。n n牙片袋上注明病人姓名、病历号。牙片袋上注明病人姓名、病历号。第四页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求病历病历(bngl)(bngl)首页首页n n记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊话、通信地址、初诊(chzhn)(chzhn)科别、日期、邮编科别、日期、邮编及及X线片号、病理号。线片号、病
4、理号。n n药物过敏史注明过敏药物或记为药物过敏史注明过敏药物或记为“否认否认”。n n存档病历首页应另外记载以下内容：存档病历首页应另外记载以下内容：n n诊断或初步诊断：部位诊断或初步诊断：部位+诊断名称。诊断名称。n n主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。第五页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求主诉主诉(zh s)(zh s)n n部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）n n有些主诉可不含症状或发病时间有些主诉可不含症状或发病时间如：要求修复缺失牙
5、或拔除如：要求修复缺失牙或拔除(bch)(bch)残根等残根等n n复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。第六页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求现病史现病史(bn sh)(bn sh)n n主诉牙（主诉病）病史的发生主诉牙（主诉病）病史的发生(fshng)(fshng)、发展、发展、曾经治疗及目前情况。曾经治疗及目前情况。n n有时可省略有时可省略第七页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求既往既往(j wn)(j wn)史、家族史史、家族史n n正确正确(zhngqu)(zhngqu)记录患者陈述（与本病有关的）。记录患者陈述（与本病有关的）。n n无陈述
6、时记明情况无陈述时记明情况n n病历手册可合并至其他项或省略病历手册可合并至其他项或省略第八页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求体检体检(tjin)(tjin)n n牙体牙髓专业、口腔儿童牙体牙髓专业、口腔儿童(rtng)(rtng)专业专业n n牙周专业牙周专业n n黏膜专业黏膜专业n n口腔外科口腔外科n n正畸专业正畸专业n n修复专业修复专业第九页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求牙体牙髓专业、口腔牙体牙髓专业、口腔(kuqing)(kuqing)儿童专业儿童专业n n龋齿、牙髓及根尖病龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状主诉牙的牙位或与主诉、症状主诉牙的牙位或与主诉、症状主诉
7、牙的牙位或与主诉、症状(zhngzhung)(zhngzhung)相符的牙位、相符的牙位、相符的牙位、相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍拍拍拍X X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。恒牙胚等情况。恒牙胚等情况。恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面
8、及其它异正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。常情况。常情况。常情况。必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况 第十页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求牙体牙髓专业、口腔牙体牙髓专业、口腔(kuqing)(kuqing)儿童专业儿童专业n n复诊：详细记录主诉复诊：详细记录主诉(zhs)(zhs)牙（主诉牙（主诉(zhs)(zhs)病）病）上次治疗后反应及本次检查中所见。上次治疗后反应及本次检查中所见。n n检查项目应
9、记录。检查项目应记录。n n检查项目中如未记录的则视为阴性结果。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。第十一页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求牙周专业牙周专业(zhuny)(zhuny)n n正确记录正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织牙垢、牙石度数、牙龈组织(zzh)(zzh)变变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。与否、牙列缺损等。n n牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签牙石、根分
10、歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、名日期、治疗设计、n n正确记录正确记录X线片及其他辅助检查所见。线片及其他辅助检查所见。第十二页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求牙周专业牙周专业(zhuny)(zhuny)n n正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。性所见及无前述情况的记载。n n复诊详细记录上次治疗后反应复诊详细记录上次治疗后反应(fnyng)(fnyng)及本次检及本次检查所见。查所见。第十三页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求黏膜黏膜(ninm)(ninm)专业专业n n正确记录正确记录黏膜组织的病损部位、大
11、小、性质、表面黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。及基底情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。n n正确记录必要的血液正确记录必要的血液(xuy)(xuy)检查、涂片检查及检查、涂片检查及活体组织病理。活体组织病理。n n详细记录上次治疗后反应及本次检查所见详细记录上次治疗后反应及本次检查所见第十四页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求口腔口腔(kuqing)(kuqing)外科外科n n详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。坏、牙周表现及外伤所见。n n正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列
12、的正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔外科阳性所见。n n口腔颌面外伤口腔颌面外伤伤位、伤情伤位、伤情(shnqn)(shnqn)、失血量及全身情况、失血量及全身情况紧急伤员需记录生命体征（紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）第十五页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求口腔口腔(kuqing)(kuqing)外科外科n n关节疾患、炎症、肿瘤关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、
13、咬合功能等。节弹响、咬合功能等。n n正确记录正确记录X线片、检验线片、检验(jinyn)(jinyn)、病理等辅助检、病理等辅助检查查n n正确记录其他阳性所见正确记录其他阳性所见n n复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见所见第十六页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求正畸专业正畸专业(zhuny)(zhuny)n n完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写须填写“详见正畸病历详见正畸病历”。n n详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）畸外科正畸及
14、牙周病正畸）姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、号、记存号、号、记存号、号、记存号、X X线号、医师、开始线号、医师、开始线号、医师、开始线号、医师、开始(kish)(kish)治疗日期。治疗日期。治疗日期。治疗日期。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。第十七页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求正畸专业正畸专业(zhuny)(zhuny) 正确描述正畸专业所见：正确描述
15、正畸专业所见：牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部(minb)(minb)健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记
16、录等，无阳性所见时记录等，无阳性所见时记录等，无阳性所见时记录“”“”正确描述和记录正确描述和记录X线片所见。线片所见。n n复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见所见第十八页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求修复修复(xif)(xif)专业专业n n正确记录牙体缺损所见：正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态基牙位置、形态(xngti)(xngti)、有无缺损、治疗情况（牙髓、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。牙合关系。n n正确记录牙列缺失情况：正确记录牙列缺失情
17、况：缺失部位、数目、咬缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。合关系、余牙健康情况。n n正确记录牙列缺失所见：正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜锁合、偏斜垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。第十九页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求修复修复(xif)(xif)专业专业n nX线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、线片所见：龋、牙周膜、根尖周、
18、牙槽骨、根充等。根充等。n n正确记录非主诉正确记录非主诉(zhs)(zhs)牙（主诉牙（主诉(zhs)(zhs)病）的修病）的修复正畸阳性所见。复正畸阳性所见。n n正确记录其他口内口外所见及无前述情况的正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。记载。n n复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果果第二十页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n诊断依据诊断依据(yj)(yj)充分、诊断名称正确充分、诊断名称正确主诉牙（主诉病）的诊断。主
19、诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断其他病的诊断n n诊断不明确时应记录诊断不明确时应记录“印象印象”或或“待查待查”n n三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。并作出详细记录。第二十一页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求处置处置(chzh)(chzh)n n治疗设计治疗设计简明设计方案。取得简明设计方案。取得简明设计方案。取得简明设计方案。取得(qd)(qd)患者或其监护人的同意患者或其监护人的同意患者或其监护人的同意患者或其监护人的同意治疗设计合理，必要时附以图示治疗设计合理，必要时附以图示治疗设计合理，必要时附以图示治疗设计合理，必
20、要时附以图示正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。专科病历中详细记录治疗设计。第二十二页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求处置处置(chzh)(chzh)n n临床技术操作临床技术操作详细记录治疗过程详细记录治疗过程详细记录治疗过程详细记录治疗过程(guchng)(
21、guchng)、治疗操作、用药及手术、治疗操作、用药及手术、治疗操作、用药及手术、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。按照质量控制标准完成治疗过程。按照质量控制标准完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见记录，必要时由会诊医师填写会诊意见
22、记录，必要时由会诊医师填写会诊意见记录，必要时由会诊医师填写会诊意见主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期n n临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。情况，合理用药，正确用药。n n复诊要求相同复诊要求相同第二十三页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求签名签名(qin mng)(qin mng)n n经治医师、指导医师签全名，签名字迹经治医师、指导医师签全名，签名字迹(zj)(zj)清清晰。晰。n n复诊要求相同复诊要求相同第二十四页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求急性急性(jxng)(jxn
23、g)不可复性牙髓炎初诊病历不可复性牙髓炎初诊病历n n门诊病历首页：门诊病历首页：门诊病历首页：门诊病历首页：姓名：李姓名：李姓名：李姓名：李xxxx性别性别性别性别(xngbi)(xngbi)：男：男：男：男出生年月：出生年月：出生年月：出生年月：xxxxxxxx年年年年x x月月月月民族：汉民族：汉民族：汉民族：汉 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚职业：工程师职业：工程师职业：工程师职业：工程师 工作单位：工作单位：工作单位：工作单位：xxxx市市市市xxxxxx有限公司有限公司有限公司有限公司 住址：住址：xx市市xxx区区xxx街街xx号号联系电话：联系电话：x
24、xx药物过敏史：无药物过敏史：无药物过敏史：无药物过敏史：无初诊医院和科别：初诊医院和科别：初诊医院和科别：初诊医院和科别：xxxxxx院口腔科院口腔科院口腔科院口腔科初诊时间：初诊时间：2007-3-1810：10第二十五页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求 主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出
25、现疼痛的情况显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况(qngkung)(qngkung)，遇，遇，遇，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。必得无缓解，前来就诊。必得无缓解，前来就诊。必得无缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热
26、不适感，进食嵌入既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。认系统疾病史，否认药物过敏史。认系统疾病史，否认药物过敏史。认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：检查：检
27、查：检查： 6 6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩叩叩叩()()，松动（，松动（，松动（，松动（），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（较长时间，牙龈（较长时间，牙龈（较长时间，牙龈（），周围牙齿未见龋洞。），周围牙齿未见龋洞。），周围牙齿未见龋洞。），周围牙齿未见龋洞。第二十六页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求 诊断：诊断：诊断：诊断： 6 6
28、急性不可复性牙髓炎急性不可复性牙髓炎急性不可复性牙髓炎急性不可复性牙髓炎治疗计划：建议治疗计划：建议治疗计划：建议治疗计划：建议(jiny)(jiny)行行行行 6 6完善根管治疗后全冠修复，患完善根管治疗后全冠修复，患完善根管治疗后全冠修复，患完善根管治疗后全冠修复，患者同意。者同意。者同意。者同意。处置：处置：处置：处置：11、2%2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整出血量大，色深
29、，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CPCP棉球一枚开放引棉球一枚开放引棉球一枚开放引棉球一枚开放引流。流。流。流。22、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。医生签名：医生签名：xxx2007-3-18102007-3-1810：252
30、5第二十七页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求急性不可复性牙髓炎复诊急性不可复性牙髓炎复诊(fzhn)(fzhn)病历病历 复诊医院：复诊医院：复诊医院：复诊医院：xxxxxx院口腔科院口腔科院口腔科院口腔科 复诊时间复诊时间复诊时间复诊时间(shjin)(shjin)：2007-3-19102007-3-1910：1515主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感是夜间痛消失，但
31、进食碰到稍有不适感检查：检查：检查：检查： 6 6前次暂封前次暂封前次暂封前次暂封CPCP棉球存在，叩棉球存在，叩棉球存在，叩棉球存在，叩()()，松动（，松动（，松动（，松动（），无），无），无），无他不适他不适他不适他不适诊断：诊断：诊断：诊断： 6 6慢性不可复性牙髓慢性不可复性牙髓慢性不可复性牙髓慢性不可复性牙髓第二十八页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求 治疗：治疗：11、取出、取出、取出、取出CPCP球，生理盐水球，生理盐水球，生理盐水球，生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)冲洗根管，拍牙片冲洗根管，拍牙片冲洗根管，拍牙片冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预
32、备三根管至进行根管长度测量，机扩预备三根管至进行根管长度测量，机扩预备三根管至进行根管长度测量，机扩预备三根管至4040号，根管反号，根管反号，根管反号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3 3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。22、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题、预约一周后复诊，牙片给患者保留，
33、嘱患者有问题、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。及时复诊。及时复诊。及时复诊。医生签名：医生签名：医生签名：医生签名：xxxxxx2007-3-19102007-3-1910：2020（注：有些病例治疗前后照片、（注：有些病例治疗前后照片、（注：有些病例治疗前后照片、（注：有些病例治疗前后照片、X X光片、病理检验报告等光片、病理检验报告等光片、病理检验报告等光片、病理检验报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资料的积
34、累是非常有必要的）。料的积累是非常有必要的）。料的积累是非常有必要的）。料的积累是非常有必要的）。第二十九页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求例一例一 主诉主诉主诉主诉: :右上后牙剧痛右上后牙剧痛右上后牙剧痛右上后牙剧痛1 1天天天天现病史：患者自诉现病史：患者自诉现病史：患者自诉现病史：患者自诉(zs)(zs)右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，
35、并放射至右侧头面部，未行任何治疗，今来我科就诊。未行任何治疗，今来我科就诊。未行任何治疗，今来我科就诊。未行任何治疗，今来我科就诊。过去史：既往体健。过去史：既往体健。过去史：既往体健。过去史：既往体健。体查：体查：6深龋，未至髓，色黑，探（深龋，未至髓，色黑，探（+），冷），冷（+），叩（），叩（+），牙龈无红肿。），牙龈无红肿。初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：6 6牙髓炎牙髓炎牙髓炎牙髓炎处理：处理：2%Lidocaine局麻下局麻下6开髓，开髓，OC引流，引流，明日复诊。明日复诊。医生签名：医生签名：医生签名：医生签名：XXXXXX第三十页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求例二例
36、二 主诉：要求拔除主诉：要求拔除(bch)(bch)右上后牙。右上后牙。现病史：现病史：现病史：现病史： 缘患者右上后牙两年前即已被缘患者右上后牙两年前即已被缘患者右上后牙两年前即已被缘患者右上后牙两年前即已被“ “虫蛀虫蛀虫蛀虫蛀” ”，一直未，一直未，一直未，一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。过去史：否认高血压，心脏病病史。过去史：否认高血压，心脏病病史。体查：一般情况好。体查：一般情况好。6残冠，大面积龋坏，已穿髓，残冠，大面积龋坏，
37、已穿髓，探（探（-），叩（），叩（+），牙龈微红，无肿，无脓性分泌），牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。物。诊断：诊断：诊断：诊断：6 6残冠残冠残冠残冠处理：处理：2%Lidocaine局麻下局麻下6拔除顺，口述医嘱。拔除顺，口述医嘱。医生签名：医生签名：医生签名：医生签名：XXXXXX第三十一页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求案例案例(nl)表演表演第三十二页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求Thank you！第三十三页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求内容(nirng)总结口腔门诊病历书写。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。部位+症状+发病时间（或病程日期）。复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸阳性所见。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。经治医师(ysh)、指导医师(ysh)签全名，签名字迹清晰。Thank you第三十四页，共三十四页。口腔门诊病例书写要求
