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1、CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAV呼吸(hx)(hx)模式Auto ModeAuto ModeAutoFlowAutoFlowPPSPPSVSVS第一页，共八十九页。辅助/控制(kngzh)(kngzh)(A/C)模式 u呼吸机根据临床医生的设定参数供气：l潮气量(VT)l流速和流速波形l呼吸频率u可由机器启动(qdng)或病人触发通气TimePressure第四页，共八十九页。实现机械通气的基本
2、(jbn)(jbn)设置u触发(chf)：时间、压力、流速u通气目标：容量、压力u吸呼切换l时间l容量l流速l压力第五页，共八十九页。控制控制控制控制(kngzh)(kngzh)模式通气（模式通气（模式通气（模式通气（ CMVCMV）-VC-VC预设预设 VT容量容量(rngling)切换切换取决于取决于CL & RawTime (sec)Time (sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemL预设峰流速预设峰流速时间触发时间触发流速限定流速限定 容量容量(rngling)切切换换第六页，共八十九页。吸气吸气(x q)相相呼气呼气(h q)相相标准容量(rngling)(
3、rngling)控制的压力波形第七页，共八十九页。标准容量控制(kngzh)(kngzh)的压力波形第八页，共八十九页。CMV CMV (PVC)(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time (sec)Time (sec)Time-Time-CycledSet PC level时间触发时间触发压力限定压力限定(xindng)时间切换时间切换(cm H2O)第九页，共八十九页。Assisted Mode Assisted Mode (VC)(VC)Time (sec)Time (sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTV
4、olume Cycling病人触发病人触发流速限定流速限定(xindng)容量切换容量切换 第十页，共八十九页。辅助(fzh)(fzh)/控制模式(A/C)u优势l可提供完全的通气支持l病人可控制呼吸频率u缺点l设置值有时不能满足病人的通气需求l当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例(bl)增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警第十一页，共八十九页。SIMVSIMV(VC)(VC)自主自主(zzh)呼吸呼吸流速流速(li s)L/m压力压力(yl)cm H2O容量容量mL第十二页，共八十九页。压力压力流速流速容量容量Set PC levelSet PC levelTime (sec)
5、Time (sec)SIMV Mode SIMV Mode (PV)(PV)自主自主(zzh)呼吸呼吸(cm H2O)(ml)(L/min)第十三页，共八十九页。压力(yl)(yl)控制通气 (PCV)u定义l按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化u临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率(pnl)u潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变u供气流速为递减流速第十四页，共八十九页。u可用于 A/C 和 SIMV 模式u在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器(j q)触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 u在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和
6、压力限制型通气l自主呼吸时可用压力支持通气压力(yl)(yl)控制通气 (PCV)第十五页，共八十九页。PCV（压力控制压力控制(kngzh)模式）模式）第十六页，共八十九页。适应症适应症:ARDS单侧肺组织病变单侧肺组织病变(bngbin)限制性肺疾病限制性肺疾病肺部外伤。肺部外伤。PCV（压力压力(yl)控制模式）控制模式）第十七页，共八十九页。PRESSUREI-timeFLOWPresure constant压力控制(kngzh)(kngzh)通气 (PCV)第十八页，共八十九页。u优势l可减少气压伤的发生率l可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复l改善气体分布u缺点l当病人(bngrn)顺应性
7、发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)l如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制(kngzh)(kngzh)通气 (PCV)第十九页，共八十九页。同步(tngb)(tngb)间隙指令通气 (SIMV)u由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成u强制通气是由机器启动或病人(bngrn)触发而成 (同步)u在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人(bngrn)触发的强制通气病人作功自主呼吸第二十页，共八十九页。同步间隙指令(zhlng)(zhlng)通气(SIMV)u优势(yush)l同步呼吸可改善病人的舒适性l可减少病人和呼吸机之间的对抗l相
8、比A/C模式，可减少过度通气的发生u缺点l如果(rgu)设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足第二十一页，共八十九页。对SIMV临床(ln chun)(ln chun)应用的思考（1）uSIMV的频率（FIMV）问题(wnt)lFIMV 4-5次/分无须应用lFIMV 12-15次/分A/CMVlFIMVF自主21 12+6=1811 8+8=1612 6+12=1813 4+12=16第二十二页，共八十九页。SIMV与A-CMV的区别(qbi)(qbi)设定设定(sh dn)(sh dn)呼吸机频率呼吸机频率1010次次/ /分分 呼吸机的实际 工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05
9、201010101010-1520第二十三页，共八十九页。呼吸机的基础(jch)(jch)设置u吸入氧浓度 FiO2l可通过脉氧仪来监测(jin c)l目标: 50%u呼吸频率l10 - 20 次/分u潮气量(VT)l7 - 9 ml/kgu灵敏度l压力或流量触发 u峰流速(li s)，吸气时间或吸/呼比l控制潮气量输送的快慢u供气流速波形l方波和递减波u通气模式 lA/C, SIMV, 自主呼吸l定容或定压第二十四页，共八十九页。PSVPSVTime (sec)流速流速(li s)L/m压力压力(yl)cm H2O容量容量(rngling)mL设置压力设置压力设置压力设置压力病人触发，流速切
10、换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制流速切换第二十五页，共八十九页。压力支持(zhch)(zhch)通气 (PSV)u定义l作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时(c sh)吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气u需要完整的呼吸驱动力u帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平u病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量第二十六页，共八十九页。压力(yl)(yl)支持通气u目标(mbio)l克服吸气流速通过人工气道时的阻力l改善病人和呼吸机之间的同步性l增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressure第二十七页，共八十九页。u低 PSV设定值 l在其他通气(tng q)模式 (SIM
11、V, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸l可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功l可作为脱管的最后支持水平u最高的 PSV设定值lPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量l可达到病人几乎总的通气要求压力(yl)(yl)控制通气 (PSV)第二十八页，共八十九页。u优势l病人控制(kngzh)呼吸频率、容量和整个呼吸过程l病人感到舒适l可克服呼吸作功u缺点l如果病人状况改变时，会发生通气支持不足病人有疲劳或顺应性、阻力的变化l不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平压力(yl)(yl)控制通气 (PSV)第二十九页，共八
12、十九页。u病人(bngrn)的评估值l监测呼出潮气量l维持系统不漏气在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的l监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低u PSV的适用人群l有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制(kngzh)(kngzh)通气 (PSV)第三十页，共八十九页。压力压力流速流速容量容量SIMV (PV)+ PSSIMV (PV)+ PSPS BreathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime (sec)时间时间(shjin)切换切换流速流速(li s)切切换换(cm H2O)(L/min)(ml)第三十一页，共八十九页。SIMV(VC)+PSSIMV
13、(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled第三十二页，共八十九页。吸吸-呼切换呼切换(qi hun)(qi hun)方式方式u压力切换u容量切换u时间切换u流速切换u组合切换：现代呼吸机可以(ky)是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。第三十三页，共八十九页。肺顺应性肺顺应性: 压力压力(yl)-容量曲线容量曲线02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUse P-V curve as a guide to set the appropriate
14、level of PEEP第三十四页，共八十九页。Inflection PointsInflection PointsPressure (cm H2O)Volume (mL)Upper Inflection PointLower Inflection Point第三十五页，共八十九页。CPAPCPAPTime (sec)Time (sec)CPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemL第三十六页，共八十九页。CPAP/SPONu定义l恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中l连续气道正压u不提供吸气辅助l要求(yoqi)有主动的自主呼吸驱动力u生理上的效果与 PEEP
15、相似第三十七页，共八十九页。CPAP(连续(linx)(linx)气道正压)u可减少呼吸作功(WOB)u潮气量和呼吸频率由病人自己决定u通常是拔管前最后的通气(tng q)模式10 cm H2O PEEPTime第三十八页，共八十九页。u定义l产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平(shupng)l呼气末正压u可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用u当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPPEEP(呼气(h q)(h q)末端正压)第三十九页，共八十九页。PEEP(呼气(h q)(h q)末端正压)u增强功能(gngnng)残气量 (FRC) 并可改善氧合l使塌陷
16、的肺泡复原l扩张已打开的肺泡l使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEP第四十页，共八十九页。PEEP / CPAPu指征l预防和/或改善肺不张l改善氧合u潜在的副作用l由于胸廓内正压的增加(zngji)，使病人的心输出量降低l气压伤l增加颅内压第四十一页，共八十九页。定容 vs. 定压通气(tng q)(tng q)定容通气定容通气u容量恒定u吸气压力改变u吸气流速(li s)恒定u吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气定压通气u容量改变u吸气压力(yl)恒定u吸气流速改变u吸气时间由医生设定第四十二页，共八十九页。A.触发(chf)(chf)作功第五十二页，共八十
17、九页。新通气(tng q)(tng q)策略u首先，增强现有呼吸形式的灵活性l将适用面扩展至儿童、婴儿患者l改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能l新智能通气能根据病人(bngrn)情况改变而自动调整PressureAC (PCV Only)D (PS Only)BA第五十三页，共八十九页。新通气(tng q)(tng q)策略u首先，增强现有(xin yu)呼吸形式的灵活性l将适用面扩展至儿童、婴儿患者l改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能l新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC (PCV Only)D (PS Only)BA第五十四页，共八十九页。压力上升时间/流
18、速(li s)(li s)加速百分比第五十五页，共八十九页。压力(yl)(yl)上升时间(流速加速%)第五十六页，共八十九页。u通常(tngchng)是指上升%或上升时间u使吸气流速的上升符合病人的需求u可适用于所有压力型通气 ( PCV, PSV, and SPONT)u范围 1 - 100% (默认值 50%)流速(li s)(li s)加速% (FAP)Transient overshootPressure reliefFAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%Transient overshootPressure relief第五十七页，共八十九页。u当病人阻力和顺应性
19、发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出(shch)u设定高的FAP可产生高的起始峰流速u可影响呼气灵敏度的监测Transient overshootPressure reliefFAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%Transient overshootPressure relief流速(li s)(li s)加速% (FAP)第五十八页，共八十九页。压力(yl)(yl)上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 5
20、 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECCABD第五十九页，共八十九页。u在肺部情况发生(fshng)改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。u当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出l不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 5 RES = 20 RE
21、S = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC第六十页，共八十九页。压力(yl)(yl)上升时间u为什么在进行PCV时要调节压力的上升？l有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢(x huan)快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压l另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD第六十一页，共八十九页。压力(yl)(yl)上升时间u为什么在进行PSV时要调节压力的上升？l文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不
22、耐受。l在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高(shn o)可更好地满足病人对吸气流量的要求。l在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD第六十二页，共八十九页。压力(yl)(yl)上升时间u定压通气过程中如何(rh)设定压力上升时间(FAP)？l50%可以适合于多数患者l医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAPl使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要CABD第六十三页，共八十九页。C.维持(wich)(wic
23、h)吸气阶段第六十四页，共八十九页。PCV维持(wich)(wich)阶段uPCV吸气(x q)维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active ValveCABD第六十五页，共八十九页。OK, OK, OK. Everyone just calm down and well try this thing one more tim
24、e第六十六页，共八十九页。主动(zhdng)(zhdng)呼气阀u吸气时，根据设置压力呼气阀关闭u允许(ynx)在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active Valve第六十七页，共八十九页。呼气(h q)(h q)调节第七十二页，共八十九页。呼气(h q)(h q)灵敏度(ESENS)u当病人流速降到某个峰值流速百分 比时，压力支持通
25、气被终止 u“呼气(h q)灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination CriteriaCABD第七十三页，共八十九页。呼气(h q)(h q)灵敏度 (ESENS)u设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)u适用范围1-80% (默认值10%)u呼气灵敏度是以目标流速为基础(jch)，而不是以达到流速为基础(jch)u FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速) Preset ESENSPatie
26、nt FlowIncreased ESENS第七十四页，共八十九页。呼气(h q)(h q)灵敏度(ESENS)u如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气(x q)时，增加了吸气(x q)肌肉负荷u在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步20% (Set)35% (Leak Rate)Flow第七十五页，共八十九页。呼气(h q)(h q)灵敏度(ESENS)uESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数(cnsh)l设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比l最合适的ESENS 设定
27、要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相l可改善病人和呼吸机之间的同步性20% (Set)40% (Set)35% (Leak Rate)Flow第七十六页，共八十九页。VT吸气峰流速5%20%40%目标流速u设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气(h q)l目标流速值越大，吸气切换为呼气就越快l高的 FAP 设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别l目标流速是计算呼气触发值的基础呼气(h q)(h q)灵敏度 (ESENS)第七十七页，共八十九页。多设置(shzh)(shzh)键uExpiratory sensitivityuHumidification typ
28、euDisconnect sensitivityuO2 sensor enable/disable第七十八页，共八十九页。湿化器类型(lixng)(lixng)u要求操作者在使用前先确定湿化器的类型u预设正确的运算法则，用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气)u选件lHME(人工(rngng)鼻)l带呼气回路加热丝的湿化器l不带呼气回路加热丝的湿化器第七十九页，共八十九页。1000 mLAvailable DSENS range: 20-95%70% Loss 95% LossAvailable DSENS range: 20-95%脱管灵敏度 (DSENS)u设定容量丢失的百分
29、比值来表示呼吸机的脱管灵敏度l数值越大，允许容量丢失越多，越不灵敏；数值越小，允许容量丢失就越少，越灵敏l适用于无囊气插/气切的机械通气(tng q)和面罩/鼻罩等无创通气(tng q)，有最佳的漏气补偿第八十页，共八十九页。触发触发(chf)(chf)(chf)(chf)方式方式u压力触发(chf)u流量触发第八十一页，共八十九页。灵敏度u灵敏度的设定建立了触发变量u触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功u当病人的努力感知到时，呼吸机将触发供气(n q)u触发可选择压力或流量触发第八十二页，共八十九页。压力(yl)(yl)触发u病人横隔(hn )收缩，开始吸气动作u病人作功使呼吸机回路系统
30、内产生负压 (封闭回路) X X第八十三页，共八十九页。压力(yl)(yl)触发u当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发(chf)呼吸u从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 breathBaseline TriggerPatient effortPressure第八十四页，共八十九页。压力(yl)(yl)触发u压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2Ou图中，前二次病人作功达到(d do)压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气u第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2 cm H2O第八十五页，共八十九页。流量(liling)(liling)触发u呼吸机提供一个低水平的连续
31、(linx)气流进入病人呼吸回路 (开方系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort第八十六页，共八十九页。流量(liling)(liling)触发u病人横隔收缩，吸气作功开始u当病人开始吸气，一些连续气流(qli)转移至病人处Delivered flowLess flow returned第八十七页，共八十九页。流量(liling)(liling)触发u低水平的流速(li s)满足了病人触发呼吸所作的功u可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟u与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第八十八页，共八十九页。内容(nirng)总结CMV。Pressure。触发：时间、压力、流速(li s)。辅助/控制模式(A/C)。当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加。临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率。潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变。在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气。在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。FIMV 12-15次/分A/CMV。病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程。PCIRCcmH2O第八十九页，共八十九页。PB840呼吸机呼吸模式
