《抗菌药物邵逸夫》PPT课件.ppt

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1、 抗菌药物的合理使用与管理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院章章章章 辉辉辉辉背背 景景 资资 料料l 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点l -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药 问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出至出 现了无药可用的细菌感染现了无药可用的细菌感染l 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列列! !l WHO WHO的资料显示的

2、资料显示 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858 远远高于远远高于3030的国际水平的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散造成细菌耐药性的快速上升及播散美国Pinner RW报道 尽管强有效的抗菌药物使用于临床，尽管强有效的抗菌药物使用于临床，1980199219801992年年感染性疾病总的死亡率增加感染性疾病总的死亡率增加39%39%呼吸道感染的死亡率增加呼吸道感染的死亡率增加20%20%败血症的死亡率增加败血症的死亡率增加83%83%我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物2002年7月200

3、3年6月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城 市医院针剂抗生素销售额为： 37亿元全国针剂针剂抗生素销售额每年117亿美元国际著名的国际著名的IMSIMS公司统计结果公司统计结果占总费用的50以上 （国外一般在1530） 至少50%的住院病人抗生素的使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对我国住院病人抗菌药物的费用我国住院病人抗菌药物的费用国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用 抗生素滥用的严重后果抗生素滥用的严重后果抗菌药物 耐药性的日趋严重l l 主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：主要原因是耐药性在病原细菌中的播散： 抗

4、菌药物的使用不当，选择出耐药菌和破抗菌药物的使用不当，选择出耐药菌和破 坏了正常菌群坏了正常菌群l l 抗菌药物的研制速度抗菌药物的研制速度(周期约周期约10年年)远低于远低于 耐药细菌的发展速度耐药细菌的发展速度(约约2年年)罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐药基因的突变与转移中国细菌耐药性问题的严重程度中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列已经位居世界前列! !也

5、许明天我们将这也许明天我们将这样生活样生活!建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物合理使用监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担刻不容缓刻不容缓!门诊临床抗菌药物使用现状门诊临床抗菌药物使用现状1 1、综合性医院门诊抗菌药物使用率达综合性医院门诊抗菌药物使用率达37%37%以上以上; ; 2 2、门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达、门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达78%78%以上以上; ;3 3、呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的、呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的80%80%以上以上; ;4 4、-内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用最普遍内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用

6、最普遍, ,占占75%,75%,以口服为主以口服为主. .（中国抗感染化疗杂志（中国抗感染化疗杂志 20032003；3 3（1 1）：）：61-6261-62）住院病人抗菌药物使用现状住院病人抗菌药物使用现状医院数医院数使用率使用率% %二联使用二联使用率率% %三联使用三联使用率率% %按药敏用按药敏用药药% %858579(67-80)79(67-80) 31(21-50)31(21-50)10(5-21)10(5-21)14(4-35)14(4-35)住院病人抗生素使用情况调查住院病人抗生素使用情况调查住院病人抗生素使用情况调查住院病人抗生素使用情况调查19951995年中华医院感染管

7、理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料美国使用率美国使用率美国使用率美国使用率 20% WHO20% WHO20% WHO20% WHO调查调查调查调查 30%30%30%30%一级医院一级医院一级医院一级医院 90% 90% 90% 90% 二级医院二级医院二级医院二级医院 80% 80% 80% 80% 三级医院三级医院三级医院三级医院 70%70%70%70%急诊科抗生素的使用现状急诊科抗生素的使用现状 依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅占占1/31/3左右，而事实上在三甲医院急诊科左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中处方中60%60%

8、为抗生素，在二级医院急诊科为抗生素，在二级医院急诊科中中80%80%急症发热性疾病谱急症发热性疾病谱感染感染 41%肿瘤肿瘤 18%风湿免疫风湿免疫 11.9%其它疾病其它疾病 14.4%病因未明病因未明 14.7%根据资料统计在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占根据资料统计在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%50%左右左右 围手术期预防应用抗菌药物不合围手术期预防应用抗菌药物不合理理围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防用抗菌药物起点高围手术期预防用抗菌药物起点

9、高 抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。多根据临床经验

10、，细菌培养及药敏送检率很低。 忽视特殊人群合理用药忽视特殊人群合理用药 肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能

11、衰竭等。烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。 小儿易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎。小儿易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎。由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必

12、要时进行时进行TDMTDM。 “浙江省抗菌药物临床合理应用指导方浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案案”（试行）（试行） 20042004年年3 3月月 全国首家全国首家抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫生部（卫生部 20042004年年8 8月月） 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问 题，已受到各级部门、各类团体的高度重视题，已受到各级部门、各类团体的高度重视 抗菌药物抗菌药物 临床应用指导原则临床应用指导原则n n 2004200420042004年年年年10101010月发布实施后，对抗菌药物的临床合月发布实施后，对抗菌药

13、物的临床合月发布实施后，对抗菌药物的临床合月发布实施后，对抗菌药物的临床合 理使用起到了很大的促进作用，但对改变抗理使用起到了很大的促进作用，但对改变抗理使用起到了很大的促进作用，但对改变抗理使用起到了很大的促进作用，但对改变抗菌菌菌菌 药物不合理应用的普遍现象，才走了第一步药物不合理应用的普遍现象，才走了第一步药物不合理应用的普遍现象，才走了第一步药物不合理应用的普遍现象，才走了第一步n n 临床药学工作者认真学习并掌握临床药学工作者认真学习并掌握临床药学工作者认真学习并掌握临床药学工作者认真学习并掌握指导原则指导原则指导原则指导原则对对对对 促进本单位抗菌药物的合理使用有重要意义促进本单位

14、抗菌药物的合理使用有重要意义促进本单位抗菌药物的合理使用有重要意义促进本单位抗菌药物的合理使用有重要意义n n临床药学临床药学临床药学临床药学分册分册分册分册“抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理”一节一节一节一节就就就就 抗菌药物临床应用管理中的重要内容作了详抗菌药物临床应用管理中的重要内容作了详抗菌药物临床应用管理中的重要内容作了详抗菌药物临床应用管理中的重要内容作了详细细细细 的讲述，并介绍一些成功管理的经验的讲述，并介绍一些成功管理的经验的讲述，并介绍一些成功管理的经验的讲述，并介绍一些成功管理的经验l l 第一部分第一部分第一部分第一部分 抗菌药物

15、临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况应用的基本原则l l 第二部分第二部分第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管

16、理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测 管理与督查管理与督查管理与督查管理与督查l l 第三部分第三部分第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应征和注意事项各类抗菌药物的适应征和注意事项各类抗菌药物的适应征和注意事项各类抗菌药物的适应征和注意事项l l 第四部分第四部分第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治各类细菌性感染的治疗原则及病原治各类细菌性感染的治疗原则及病原治各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗疗疗疗抗菌药物抗菌药物 临床应用指导原则临床应用指导原则 随

17、着抗菌药物临床应用的日益广泛，抗菌药物随着抗菌药物临床应用的日益广泛，抗菌药物不合理应用问题越来越突出，由抗菌药物滥用导致不合理应用问题越来越突出，由抗菌药物滥用导致的药物毒副作用、耐药菌增加、患者经济负担加重的药物毒副作用、耐药菌增加、患者经济负担加重等问题，引起了社会的广泛关注。等问题，引起了社会的广泛关注。20042004年年1010月月9 9日，日，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了了抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，20042004年年1111月月1313日建立了全国抗菌药物合理应用监测网日建立了全国抗菌药物合理

18、应用监测网。指导原则。指导原则的出台及监测网的建立，对控制当前国内抗菌药物的出台及监测网的建立，对控制当前国内抗菌药物的不合理应用将起到积极作用。的不合理应用将起到积极作用。 全国抗菌药物合理应用监测网全国抗菌药物合理应用监测网抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（本单位耐药性监测

19、结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（本单位耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物广泛应用的国

20、情，长期的用药习惯，想抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。药。 医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠

21、纷，临床医师没有在第一时间一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。原因之一。 外科医师怀疑手术室的无菌情况。外科医师怀疑手术室的无菌情况。 由于我国不同地区、不同级别医疗单位的用药水由于我国不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以齐，疾病状况极其复杂，所以抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则只是作为医师应用抗菌药物的指导只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了性原则，

22、并非强制要求，客观上影响了抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则的推行力度。的推行力度。 各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约通，也是制约抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有有效推广的重要原因。效推广的重要原因。 我院抗菌药物使用基本原则我院抗菌药物使用基本原则严严格格掌

23、掌握握抗抗菌菌药药物物的的适适应应症症，限限制制无无指指征征的的抗抗菌药物使用菌药物使用 非非感感染染性性疾疾病病和和病病毒毒性性感感染染者者原原则则上上不不得得使使用用抗菌药物抗菌药物 抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物预预预预防防防防用用用用药药药药仅仅仅仅限限限限一一一一、二二二二线线线线药药药药物物物物( ( ( (特特特特殊殊殊殊情情情情况报医务科审批况报医务科审批况报医务科审批况报医务科审批) ) ) )抗菌药物使用实行申请制度抗菌药物使用实行申请制度抗菌药物使用实行申请制度抗菌药物使用实行申请制度我院抗菌药物我院抗菌药物管理重点管理重点 抗菌药物的分级使用和权限管理抗菌药物的分级使

24、用和权限管理 制定制定预防应用抗菌药物的原则预防应用抗菌药物的原则 使用使用抗菌药物实行申请抗菌药物实行申请制度制度 门、急诊注射用门、急诊注射用抗菌药物抗菌药物管理制度管理制度 建立建立临床路径（临床路径（clinical pathwayclinical pathway） 责任药师对处方医嘱的审核责任药师对处方医嘱的审核 抗菌药物使用的抗菌药物使用的专项调查与监管专项调查与监管捷克自捷克自9090年实施新的抗菌药物政策年实施新的抗菌药物政策 19901990年捷克新的抗菌药物政策出台，将抗菌药物分年捷克新的抗菌药物政策出台，将抗菌药物分成三类：成三类：I I类、类、IIII类和类和IIIII

25、I类。类。I I类不受限制，任何医生都可类不受限制，任何医生都可以开；以开；IIII类受部分限制，即任何医生都可以有处方权，但开类受部分限制，即任何医生都可以有处方权，但开处方要有微生物检查依据或与当地微生物服务部门进行咨询；处方要有微生物检查依据或与当地微生物服务部门进行咨询；IIIIII类只能在医院使用，并且要向抗菌药物委员会咨询后才类只能在医院使用，并且要向抗菌药物委员会咨询后才可开处方，紧急情况下，任何医生都可以使用可开处方，紧急情况下，任何医生都可以使用 II类和III类抗菌药物，但必须在48小时内通知抗菌药物委员会，该委员会有可能修改处方和改变治疗方案。如果处方中II类抗菌药物没有

26、附加必要的信息，药房就不会发药；对于III类抗菌药物，如果没有抗菌药物委员会的签字，药房也不能发药， 澳大利亚抗菌药物治疗指南澳大利亚抗菌药物治疗指南 各医院遵守已制定的抗菌药物使用原则的重要性得到一致认可。抗菌药物使各医院遵守已制定的抗菌药物使用原则的重要性得到一致认可。抗菌药物使各医院遵守已制定的抗菌药物使用原则的重要性得到一致认可。抗菌药物使各医院遵守已制定的抗菌药物使用原则的重要性得到一致认可。抗菌药物使用原则的实施，需要医院药事委员会做到：用原则的实施，需要医院药事委员会做到：用原则的实施，需要医院药事委员会做到：用原则的实施，需要医院药事委员会做到：-制定合适本院的处方原则。制定合

27、适本院的处方原则。制定合适本院的处方原则。制定合适本院的处方原则。 -监测抗菌药物的使用情况。监测抗菌药物的使用情况。监测抗菌药物的使用情况。监测抗菌药物的使用情况。-运用适当的教育手段。运用适当的教育手段。运用适当的教育手段。运用适当的教育手段。-认识影响医生处方的作用。认识影响医生处方的作用。认识影响医生处方的作用。认识影响医生处方的作用。(1)(1)处方原则处方原则处方原则处方原则医院应将抗菌药物分为以下三类：非限制类、限制类和排除类。这些规定的医院应将抗菌药物分为以下三类：非限制类、限制类和排除类。这些规定的医院应将抗菌药物分为以下三类：非限制类、限制类和排除类。这些规定的医院应将抗菌

28、药物分为以下三类：非限制类、限制类和排除类。这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地使用某些抗主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地使用某些抗主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地使用某些抗主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医生有根据地使用某些抗菌药物，他们的决定是基于相同的认识作出的。菌药物，他们的决定是基于相同的认识作出的。菌药物，他们的决定是基于相同的认识作出的。菌药物，他们的决定是基于相同的认识作出的。(2)(2)处方资料和评价处方资料和评价处方资料和评价处方资料和评价抗菌药物使用和消耗的管理需要有具体的处方资料，

29、所用药物的科室、开处抗菌药物使用和消耗的管理需要有具体的处方资料，所用药物的科室、开处抗菌药物使用和消耗的管理需要有具体的处方资料，所用药物的科室、开处抗菌药物使用和消耗的管理需要有具体的处方资料，所用药物的科室、开处方者、诊断以及对使用情况的理想标准等应相匹配。药物预算的责任与临床方者、诊断以及对使用情况的理想标准等应相匹配。药物预算的责任与临床方者、诊断以及对使用情况的理想标准等应相匹配。药物预算的责任与临床方者、诊断以及对使用情况的理想标准等应相匹配。药物预算的责任与临床科室和开处方者个人挂钩。科室和开处方者个人挂钩。科室和开处方者个人挂钩。科室和开处方者个人挂钩。非限制类非限制类非限制

30、类非限制类此类抗菌药物应安全、有效，且价格相对便宜，如青霉素此类抗菌药物应安全、有效，且价格相对便宜，如青霉素此类抗菌药物应安全、有效，且价格相对便宜，如青霉素此类抗菌药物应安全、有效，且价格相对便宜，如青霉素GG。限制类限制类限制类限制类由于某些耐药菌的出现、价格因素或安全性原因，使一些抗菌药物的使用受到限由于某些耐药菌的出现、价格因素或安全性原因，使一些抗菌药物的使用受到限由于某些耐药菌的出现、价格因素或安全性原因，使一些抗菌药物的使用受到限由于某些耐药菌的出现、价格因素或安全性原因，使一些抗菌药物的使用受到限制，限制程度分为很多级别，如对一张处方中的药物进行限量；只能在特殊情况制，限制程

31、度分为很多级别，如对一张处方中的药物进行限量；只能在特殊情况制，限制程度分为很多级别，如对一张处方中的药物进行限量；只能在特殊情况制，限制程度分为很多级别，如对一张处方中的药物进行限量；只能在特殊情况下使用；只能限于某些医生或特殊科室；只能在会诊后得到临床微生物学家、感下使用；只能限于某些医生或特殊科室；只能在会诊后得到临床微生物学家、感下使用；只能限于某些医生或特殊科室；只能在会诊后得到临床微生物学家、感下使用；只能限于某些医生或特殊科室；只能在会诊后得到临床微生物学家、感染科医生或其他相应委员会指定的临床医生同意后使用等。限制类抗菌药物也必染科医生或其他相应委员会指定的临床医生同意后使用等

32、。限制类抗菌药物也必染科医生或其他相应委员会指定的临床医生同意后使用等。限制类抗菌药物也必染科医生或其他相应委员会指定的临床医生同意后使用等。限制类抗菌药物也必须有管理机制，使在紧急情况下可给予受限制的抗菌药物初始剂量，而后再得到须有管理机制，使在紧急情况下可给予受限制的抗菌药物初始剂量，而后再得到须有管理机制，使在紧急情况下可给予受限制的抗菌药物初始剂量，而后再得到须有管理机制，使在紧急情况下可给予受限制的抗菌药物初始剂量，而后再得到批准。批准。批准。批准。排除类排除类排除类排除类此类药物包括被认为没有任何优点超过现有药物的抗菌药物。这些药物仅在某些此类药物包括被认为没有任何优点超过现有药物

33、的抗菌药物。这些药物仅在某些此类药物包括被认为没有任何优点超过现有药物的抗菌药物。这些药物仅在某些此类药物包括被认为没有任何优点超过现有药物的抗菌药物。这些药物仅在某些特殊情况下才可使用。所有新型抗菌药物应自动归入此类，直至相应医院药事委特殊情况下才可使用。所有新型抗菌药物应自动归入此类，直至相应医院药事委特殊情况下才可使用。所有新型抗菌药物应自动归入此类，直至相应医院药事委特殊情况下才可使用。所有新型抗菌药物应自动归入此类，直至相应医院药事委员会认定它们在治疗重的地位为止。员会认定它们在治疗重的地位为止。员会认定它们在治疗重的地位为止。员会认定它们在治疗重的地位为止。 澳大利亚抗菌药物治疗指

34、南澳大利亚抗菌药物治疗指南 其它国家抗菌药物其它国家抗菌药物 的管理办的管理办法法l l 美国、加拿大等国对抗菌药物的管理非常严格，美国、加拿大等国对抗菌药物的管理非常严格，美国、加拿大等国对抗菌药物的管理非常严格，美国、加拿大等国对抗菌药物的管理非常严格， 必须凭医生处方出售，若有违反，将受到法律必须凭医生处方出售，若有违反，将受到法律必须凭医生处方出售，若有违反，将受到法律必须凭医生处方出售，若有违反，将受到法律处处处处 罚。定期对医生进行抗菌药物知识考核，不及罚。定期对医生进行抗菌药物知识考核，不及罚。定期对医生进行抗菌药物知识考核，不及罚。定期对医生进行抗菌药物知识考核，不及格格格格

35、者将停止其处方权。者将停止其处方权。者将停止其处方权。者将停止其处方权。l l 在荷兰，有一种特殊职业在荷兰，有一种特殊职业在荷兰，有一种特殊职业在荷兰，有一种特殊职业-微生物学家，他们微生物学家，他们微生物学家，他们微生物学家，他们参参参参 与医生值班，临床医生必须根据他们的建议为与医生值班，临床医生必须根据他们的建议为与医生值班，临床医生必须根据他们的建议为与医生值班，临床医生必须根据他们的建议为每每每每 个患者选择所使用的抗生素，否则将受到罚款个患者选择所使用的抗生素，否则将受到罚款个患者选择所使用的抗生素，否则将受到罚款个患者选择所使用的抗生素，否则将受到罚款l l 通过立法限制抗菌药

36、物的使用后，耐药菌株的通过立法限制抗菌药物的使用后，耐药菌株的通过立法限制抗菌药物的使用后，耐药菌株的通过立法限制抗菌药物的使用后，耐药菌株的出出出出 现已大大减少现已大大减少现已大大减少现已大大减少我院抗菌药物分线管理原则我院抗菌药物分线管理原则 由药事委员会和院感委员会决定抗菌药物分级由药事委员会和院感委员会决定抗菌药物分级 和各级医生电脑医嘱使用权限和各级医生电脑医嘱使用权限 越级使用需经越级使用需经上级医生授权：上级医生授权： (1)(1)感染病情严重者感染病情严重者 (2)(2)免疫功能低下患者发生感染免疫功能低下患者发生感染 (3)(3)致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感致病菌只对二

37、线或三线抗菌药物敏感 抗菌药物抗菌药物 实行分级管理实行分级管理l l 各医疗机构应结合本机构实际，根据各医疗机构应结合本机构实际，根据抗抗 菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不不 良反应以及当地社会经济状况、药品良反应以及当地社会经济状况、药品价价 格等因素，将抗菌药物分为非限制使格等因素，将抗菌药物分为非限制使 用、限制使用与特殊使用三类进行分用、限制使用与特殊使用三类进行分级级 管理管理抗菌药物抗菌药物 的分级原则的分级原则l l 非限制使用：非限制使用：非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，经临床长期应用证明安全、有效，经临床长期应用证明安

38、全、有效，经临床长期应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物物物物l l 限制使用：限制使用：限制使用：限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类与非限制使用抗菌药物相比较，这类与非限制使用抗菌药物相比较，这类与非限制使用抗菌药物相比较，这类药药药药 物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格格格格 等某方面存在局限性

39、，不宜作为非限制药物使用等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用l l 特殊使用：特殊使用：特殊使用：特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床不良反应明显，不宜随意使用或临床不良反应明显，不宜随意使用或临床不良反应明显，不宜随意使用或临床需需需需 要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果果果果 的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全的

40、抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性性性性 任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药药药药 物者；药品价格昂贵物者；药品价格昂贵物者；药品价格昂贵物者；药品价格昂贵 抗菌药物抗菌药物 的分级管理办法的分级管理办法l l 临床治疗选用抗菌药物应遵循临床治疗选用抗菌药物应遵循临床治疗选用抗菌药物应遵循临床治疗选用抗菌药物应遵循指导原则指导原则指导原则指导原则， 对各种因素加以综合分析考虑对各种因素加以综合分析考虑对各种因素

41、加以综合分析考虑对各种因素加以综合分析考虑l l 参照参照参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”l l 对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使 用抗菌药物进行治疗用抗菌药物进行治疗用抗菌药物进行治疗用抗菌药物进行治疗l l 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者

42、合并感染或病原菌 只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限只对限制性使用抗菌药物敏感时，可选用限制制制制 性使用抗菌药物治疗性使用抗菌药物治疗性使用抗菌药物治疗性使用抗菌药物治疗l l 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制特殊使用抗菌药物的选用应从严控制特殊使用抗菌药物的选用应从严控制特殊使用抗菌药物的选用应从严控制l l 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制性性性性 使用抗菌药物处方使用抗菌药物处方使用抗菌药

43、物处方使用抗菌药物处方l l 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经经经经 具有主治医师以上专业技术职务任职资格的具有主治医师以上专业技术职务任职资格的具有主治医师以上专业技术职务任职资格的具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医医医医 师同意并签名师同意并签名师同意并签名师同意并签名l l 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有有有有 严格临床用药指征或确凿依据，

44、经抗感染或严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有有有有 关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术术术术 职务任职资格医师签名职务任职资格医师签名职务任职资格医师签名职务任职资格医师签名l l 紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药物物物物抗菌药物抗菌药物 的分级管理办法的分级管理办法抗菌药物分

45、线使用分级管理抗菌药物分线使用分级管理l 为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安 全、有效、经济，对抗菌药物的使用实施分全、有效、经济，对抗菌药物的使用实施分 线使用分级管理非常必要和有效的手段线使用分级管理非常必要和有效的手段l 抗菌药物划分为一线、二线、三线三类抗菌药物划分为一线、二线、三线三类l 临床应用临床应用按非限制性、限制性与特殊使用三按非限制性、限制性与特殊使用三按非限制性、限制性与特殊使用三按非限制性、限制性与特殊使用三 类抗菌药物进行分级管理类抗菌药物进行分级管理类抗菌药物进行分级管理类抗菌药物进行分级管理 抗菌药物抗菌药物 分线分级定义

46、依据分线分级定义依据l l 抗菌药物分级分线定义主要依据抗菌药物分级分线定义主要依据抗菌药物分级分线定义主要依据抗菌药物分级分线定义主要依据 药物的特点药物的特点药物的特点药物的特点 临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效 细菌的耐药性细菌的耐药性细菌的耐药性细菌的耐药性 不良反应不良反应不良反应不良反应 当地经济状况和药品价格等因素当地经济状况和药品价格等因素当地经济状况和药品价格等因素当地经济状况和药品价格等因素 l l 药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的 药物提交药事委

47、员会界定药物提交药事委员会界定药物提交药事委员会界定药物提交药事委员会界定 青霉素青霉素G 半合成半合成 耐酶耐酶 青霉素类青霉素类 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳氢霉烯类碳氢霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类抗菌药物 的分线原则 1 1 1 1第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定

48、、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。临床需要使用。临床需要使用。临床需要使用。 2 2 2 2第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢

49、菌反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。素等，应控制使用。素等，应控制使用。素等，应控制使用。 3 3 3 3第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、四代头孢、会产生严重后果的品种，例如万古霉素、四代头孢、会产生严重后果的品种，例如万古霉素、四代头孢、会产生严

50、重后果的品种，例如万古霉素、四代头孢、碳青霉烯类、两性霉素碳青霉烯类、两性霉素碳青霉烯类、两性霉素碳青霉烯类、两性霉素B B B B等，应严格控制使用。等，应严格控制使用。等，应严格控制使用。等，应严格控制使用。 抗菌药物的生物利用度抗菌药物的生物利用度l 口服后生物利用度口服后生物利用度90%90%的药物有：的药物有： 头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢丙丙 烯、克林霉素、多西环素、利奈唑酮、甲硝唑、米诺烯、克林霉素、多西环素、利奈唑酮、甲硝唑、米诺环环 素、利福平、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、洛素、利福平、加替沙星、左氧氟沙星、

51、氧氟沙星、洛美美 沙星、莫西沙星、沙星、莫西沙星、SMZ-TMPSMZ-TMPl 口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度 感染，不必应用注射剂，但处理严重感染时，为避免各感染，不必应用注射剂，但处理严重感染时，为避免各 种因素对吸收的影响，仍需采用静脉给药以保证疗效种因素对吸收的影响，仍需采用静脉给药以保证疗效药物分类药物分类一线抗菌药物一线抗菌药物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林 、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾 、氨苄西林/舒巴坦 、苄星青霉素、青霉素V钾、氯唑西林 阿洛

52、西林、阿莫西林/双氯西林、氨苄西林/氯唑西林、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、美洛西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦 头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢曲松 、头孢他美酯、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢曲松/舒巴坦、头孢硫脒、头孢替胺、头孢地嗪头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢唑肟 其它内酰胺类头孢美唑、氨曲南 亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培能、拉氧头孢氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素、大观霉素奈替米星、依替米星氯霉素氯霉素眼药水氯霉素针大环内酯类红霉素、乙酰螺

53、旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素口服制剂阿奇霉素注射剂、克拉霉素四环素多西环素美满霉素氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星口服制剂司帕沙星、氟罗沙星、莫西沙星口服制剂、加替沙星口服制剂、氧氟沙星注射剂莫西沙星注射剂、加替沙星注射呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SMZ/TMP、柳氮磺胺砒啶糖肽类万古霉素、替考拉宁、 去甲万古霉素其它类甲哨唑、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺、磷霉素、替哨唑外用制剂替哨唑口服和注射制剂、奥硝唑抗真菌药制霉菌素、酮康唑、氟康唑口服制剂、伊曲康唑口服制剂、咪康唑外用制剂咪康唑口服和注射制剂、氟胞嘧啶两性霉素B、氟康唑注射剂、伊曲康唑注射剂抗病毒药利巴

54、伟林、阿昔洛韦、干扰素金刚烷胺、拉米夫定中草药制剂黄连素片、板蓝根颗粒、双黄连口服液、双黄连注射液、鱼腥草注射液、抗病毒口服液、抗病毒颗粒抗菌药物抗菌药物 的分线管理的分线管理l l 医生的分级：住院医师、主治医师、副主任医生的分级：住院医师、主治医师、副主任医生的分级：住院医师、主治医师、副主任医生的分级：住院医师、主治医师、副主任（主（主（主（主 任医师）任医师）任医师）任医师）l l 为便于控制使用，将抗菌药物分为一、二、三为便于控制使用，将抗菌药物分为一、二、三为便于控制使用，将抗菌药物分为一、二、三为便于控制使用，将抗菌药物分为一、二、三线线线线l l 一、二、三线抗菌药物的划分与抗

55、菌药物的分一、二、三线抗菌药物的划分与抗菌药物的分一、二、三线抗菌药物的划分与抗菌药物的分一、二、三线抗菌药物的划分与抗菌药物的分级级级级 原则相对应原则相对应原则相对应原则相对应l l 一、二、三线抗菌药物的使用权限与医生的级一、二、三线抗菌药物的使用权限与医生的级一、二、三线抗菌药物的使用权限与医生的级一、二、三线抗菌药物的使用权限与医生的级别别别别 相对应相对应相对应相对应抗菌药物 临床使用规定l l 门诊病人需使用抗菌药物治疗的门诊病人需使用抗菌药物治疗的 原则上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药原则上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药原则上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药原则

56、上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药物治疗，尽可能避免联合用药物治疗，尽可能避免联合用药物治疗，尽可能避免联合用药 原则上不超过三天量，最多不超过原则上不超过三天量，最多不超过原则上不超过三天量，最多不超过原则上不超过三天量，最多不超过7 7 7 7日日日日( ( ( (特殊除特殊除特殊除特殊除外外外外) ) ) ) 使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。脉输液或静脉推注。脉输液或静脉推注。脉输液或静脉推注。 应优先选用

57、价格低廉、不良反应少的抗菌药物，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物，并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。并要根据用药情况，及时调整所用抗菌药。l l 一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；l l 对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确对严重感染、免疫

58、功能低下合并感染或已确定定定定 病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者， 可使用二线或二线以上药物治疗；可使用二线或二线以上药物治疗；可使用二线或二线以上药物治疗；可使用二线或二线以上药物治疗；l l 使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只对对对对 三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，三

59、线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应应应应 有科室主任或具高级职称的医师签名记录，有科室主任或具高级职称的医师签名记录，有科室主任或具高级职称的医师签名记录，有科室主任或具高级职称的医师签名记录，或或或或 有全院疑难病例讨论意见有全院疑难病例讨论意见有全院疑难病例讨论意见有全院疑难病例讨论意见 抗菌药物 临床使用规定预防应用抗生素的原则预防应用抗生素的原则1伤风感冒若无继发细菌感染指征，不预防性使用抗生素2一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施3原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作为预防应用4非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素5不应依赖抗生素预防应用而忽视手术本身

60、与术前术后的无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒内科抗菌药物内科抗菌药物预防用药指征预防用药指征 综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、 体温体温38382 2、 周围血象周围血象WBC1210WBC12109 9/L/L，N80%N80%3 3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、 有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、 心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1101109 9/L /L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2

61、 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者 病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者： 1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染 2 2、年龄、年龄36060岁岁 3 3、周围血象、周围血象WBC1010WBC10109 9/L,N80% /L,N80% 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因

62、素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类（清洁类（清洁- -污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防物，不属于预防外科预防性应用抗生素的适应证外科预防性应用抗生素的适应证预防性治疗预防性治疗经验性治疗经验性治疗明确感染治疗明确感染治疗 临床抗

63、菌药物使用的管理临床抗菌药物使用的管理 药师严格把好药师严格把好医嘱审核医嘱审核关，发挥药师专业技能关，发挥药师专业技能 建建立立各各类类抗抗菌菌药药物物的的使使用用消消耗耗分分析析制制度度，随随时时跟跟踪临床使用情况，发现问题及时上报踪临床使用情况，发现问题及时上报 抗菌药物常见不良反应监测抗菌药物常见不良反应监测 提供药物情报、药物经济学及院内耐药情况提供药物情报、药物经济学及院内耐药情况 筛选高品质抗菌药物筛选高品质抗菌药物PK/PDPK/PD指标指导用药指标指导用药药物动力学（药物动力学（PKPK）和药效动力学（）和药效动力学（PDPD）是临床药）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外

64、药效学参数理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数- -最最低抑菌浓度（低抑菌浓度（MICMIC）、最低杀菌浓度为指导）、最低杀菌浓度为指导在在PK/PDPK/PD研究中，抗菌药物依据其抗菌作用与血药研究中，抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物药物PK/PDPK/PD相关性指标相关性指标时间（小时）时间（小时）图图1 1 药时曲线示意图（某种药时曲线示意图（某种-内酰胺类内酰胺类抗生素）抗生素）口服口服0.5g,T0.5g,TMIC

65、=4.4hMIC=4.4h给药给药tid Ttid TMIC%=55%MIC%=55%给药给药bid Tbid TMIC%=36.7%MIC%=36.7%口服口服1.0g,T1.0g,TMIC=7.0hMIC=7.0h给药给药tid Ttid TMIC%=87.5%MIC%=87.5%给药给药bid Tbid TMIC%=58.3%MIC%=58.3%血血清清药药物物浓浓度度mg/Lmg/L某种致病菌某种致病菌MIC 2mg/LMIC 2mg/L -4.4h4.4h7.0h7.0h1.0g1.0g0.5g0.5g毒性浓度毒性浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度(MIC)血药血药浓度浓度 (g/mL)时

66、间时间 (minutes)0 5 10 15 20 25 30 给药方式的正确选择给药方式的正确选择n 持续性滴注持续性滴注n 间歇性输注间歇性输注(微泵微泵)n 静脉推注给药静脉推注给药抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前抗生素应该在皮肤切开

67、前3030或麻醉诱导开始时使或麻醉诱导开始时使用用28472847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 抗菌药物使用的监管抗菌药物使用的监管建建立立抗抗菌菌药药物物合合理理应应用用管管理理办办法法，将将药药物物合合理理应应用定期进行临床查证并纳入医院质量管理。用定期进行临床查证并纳入医院质量管理。 医医院院抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用由由药药事事委委员员会会和和院院感感委委员员会会监管监管 主要人员组成：主

68、要人员组成： 业业务务院院长长、院院感感科科、医医务务科科、药药剂剂科科、临临床床医医师师、临床药师、护理部、检验科、临工科、纪委临床药师、护理部、检验科、临工科、纪委监管的任务和职责监管的任务和职责 1 1 根根据据医医院院等等级级及及本本院院院院内内感感染染病病原原微微生生物物药药敏敏谱谱情情况况，制制订订本本院院抗抗菌菌药药物物使使用用指指南南（包包括括分分线用药标准及管制措施）线用药标准及管制措施） 2 2 定定期期回回顾顾性性病病历历检检查查，调调研研和和分分析析全全院院抗抗菌菌药药物使用合理性，并对存在问题提出改进措施物使用合理性，并对存在问题提出改进措施 监管的任务和职责监管的任

69、务和职责 3 3 加强计算机智能化管理，随时掌握任何异常情况加强计算机智能化管理，随时掌握任何异常情况抗菌药物使用总量及增长趋势（金额、数量）抗菌药物使用总量及增长趋势（金额、数量）抗菌药物使用率和使用合理性分析抗菌药物使用率和使用合理性分析异常增长品种的具体情况分析异常增长品种的具体情况分析各各attendingattending小组小组使用情况分析使用情况分析 4 4 抗菌药物的引进和替换抗菌药物的引进和替换监管的任务和职责监管的任务和职责 5 5 汇汇同同微微生生物物实实验验室室定定期期向向全全院院公公布布主主要要病病原原菌菌及其耐药性统计资料及其耐药性统计资料 6 6 定定期期组组织织

70、医医务务人人员员进进行行抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用、抗抗菌菌药药物物滥滥用用与与医医院院感感染染的的相相关关性性等等知知识识的的宣宣教教，为为临临床床医医务务人人员员提提供供各各种种信信息息，提提高高全全院院抗抗菌菌药物合理使用水平药物合理使用水平 案案 例分析例分析 建建 议议 各级卫生主管部门加强临床医师各级卫生主管部门加强临床医师抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则的培训和学习，督促各医疗单位实行抗菌的培训和学习，督促各医疗单位实行抗菌药物分级管理；药物分级管理；加强临床药学工作加强临床药学工作, , 设立临床药师设立临床药师, ,建全合理用药制度建全合理用药制度和监督

71、管理机制。和监督管理机制。医院加强手术室建设，给外科手术提供确实无菌的环医院加强手术室建设，给外科手术提供确实无菌的环境；手术科室应加强无菌操作观念，而不能仅依靠抗境；手术科室应加强无菌操作观念，而不能仅依靠抗菌药物预防感染。菌药物预防感染。 邵逸夫医院有幸成为欧美医院管理邵逸夫医院有幸成为欧美医院管理念本土化的探索与实施的试验田，我们念本土化的探索与实施的试验田，我们有义务而且也非常愿意与国内同行分享有义务而且也非常愿意与国内同行分享我们的成功与经验我们的成功与经验 为实现在为实现在2121世纪初与世界一流水平世纪初与世界一流水平医院接轨的目标，医院正在努力进行医院接轨的目标，医院正在努力进行JCIJCI（国际医院认证联合会）的认证工（国际医院认证联合会）的认证工作，邵逸夫医院将始终以领先一步的管作，邵逸夫医院将始终以领先一步的管理带动医院的发展，从而在国内医疗界理带动医院的发展，从而在国内医疗界创立一个自己的品牌。创立一个自己的品牌。E-mail: Mobile: 13605810250http:/