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1、肾上腺和腹膜后病变肾上腺和腹膜后病变新桥医院放射科新桥医院放射科 孙清荣孙清荣 肾上腺肾上腺平平扫扫检检查查：肾上腺位于肾筋膜囊内。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在膈肌脚外侧与肝右叶内侧；左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为膈肌脚。形态：右侧为斜斜线线状状、倒倒“V”或或倒倒“Y”形形；左侧多为倒倒“V”、倒倒“Y”形形或或三三角角状状，无外突结节。正常侧支厚度小于10mm，面积小于150mm2。正常肾上腺均一强化，不能分辨皮、髓质。肾上腺正常表现1、三角形2、人字形3、一字形肾上腺异常肾上腺异常CT表现表现水样密度类圆形肿块：囊肿；软组织密度肿块：腺瘤、嗜铬细胞瘤或转移瘤；
2、密度不均且内有脂肪性低密度灶的肿块：髓脂瘤；较大的软组织密度肿块，中心有坏死、囊变，不均一强化：嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，转移瘤或肾上腺结核；外伤后肾上腺高密度肿块，代表肾上腺出血。肾上腺绪论肾上腺绪论肾上腺(adrenalglands)病变依其是否产生过量激素或正常激素分泌水平过低，分为三种类型即肾上腺肾上腺功能亢进性病变功能亢进性病变、功能低下性病变功能低下性病变和和非功能性病变非功能性病变。肾上腺功能亢进性病变肾上腺功能亢进性病变肾上腺功能亢进性病变hyperfunctioningadrenaldiseases)包括Cushing综合征、Conn综合征(原发醛固酮增多症)、
3、肾上腺性性综合征和嗜铬细胞瘤。Cushing综合征综合征(一一) 临床与病理临床与病理依病因分垂体性、异位性和肾上腺性。前二者由于垂体肿瘤、增生,分泌过多促肾上腺皮质激素，造成双侧肾上腺增生，占7085；肾上腺性，多由肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致，占Cushing综合征的1530，多见于皮质腺瘤。Cushing综合征症状向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、毛发多、高血压、月经不规则等。肾上腺增生肾上腺增生 影像学表现影像学表现 CT：表现双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm和(或)面积大于150mm2，增大肾上腺边缘可有一些小结节影。增大肾上腺的密度和形态保持正常。增大的左肾上腺边缘可见多个小结
4、节影。肾上腺弥漫性增大，厚度大于10mm或面积大于150mm2，增大肾上腺边缘可有小结节影。双侧肾上腺弥漫性增大，增大肾上腺边缘可有一些小结节影。肾上腺弥漫性增大,边缘有小结节影.T1W、IT2WI均呈低信号。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Cushing综合征病人，若CT检查发现双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度和(或)面积大于正常值，不难作出肾上腺增生诊断。Cushing腺瘤腺瘤 影像学表现影像学表现 CT：单侧肾上腺见类圆形或椭圆形肿块，边界清，与肾上腺侧支相连，大小多为23cm，密度类似或低于肾实质；增强检查，肿块呈轻至中度强化。右肾上腺类圆形肿块与肾上腺侧支相连，边界清，密度低。轻度强化。1
5、2指肠憩室左肾上腺类圆形肿块伴钙化灶，与肾上腺侧支相连，边界清。左侧腺瘤均匀性强化，左肾轻度受压。左侧腺瘤边缘光滑，密度均匀，轻度强化。1、异位的肾上腺瘤位于肾脏的内侧，伴点状钙化。2、瘤灶轻度强化肾上腺瘤并肾上腺增生：左侧肾上腺瘤。右侧肾上腺增生。二者均有轻度强化。腺瘤增生MRI表现表现表现肾上腺类圆形肿块，在T1WI和T2WI，信号强度分别类似或略高于肝实质。由于腺瘤内富含脂质，因而在梯度回波反相位上信号强度明显下降。右肾上腺类圆形肿块，T1WI信号低和T2WI强度类似肝实质。左肾上腺类圆形肿块，轻度强化。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Cushing综合征病人，影像学发现肾上腺肿块并具有上述
6、表现，应诊为Cushing腺瘤。然而，仅据影像学检查所见，常难与肾上腺非功能性腺瘤鉴别，必须结合临床资料。肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 影像学表现影像学表现 CT:肾上腺肿块较大，呈类圆形、分叶或不规则形，直径常超过7cm，肿块密度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度区；增强：肿块呈不规则强化，坏死区无强化。肿块内可有点状钙化影。分泌皮质醇的肾上腺皮质癌还可造成对侧肾上腺萎缩，CT可发现下腔静脉受累、淋巴结转移及其它脏器转移。1、肿瘤有出血、坏死。2、肿瘤轻度不均匀性强化。出血坏死1、肿瘤坏死、囊变，肿瘤边缘钙化，界部分清楚。2、肿瘤不规则性坏死。坏死瘤壁钙化1、肿瘤出血呈斑点状高密度灶。2
7、、灶中心低密度坏死区。1、双肾上腺区肿块伴右侧坏死。2、双侧肿块不均匀性强化。MRI表现表现肿块较大，冠、矢状面检查有助于确定肿块来自肾上腺。肿块信号不均：T1WI表现为低信号；而T2WI呈显著高信号，内常有坏死和出血所致的更高信号灶；增强检查，肿块呈不均匀性强化。肿瘤侵犯下腔静脉时，其流空信号消失。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断CT、MRI或USG检查，见肾上腺较大肿块，且内部密度、信号和回声不均，并有下腔静脉侵犯和(或)淋巴结转移时，提示肾上腺皮质癌。若病人同时有Cushing综合征临床表现，则可明确诊断；当无内分泌异常时，则难与其它非功能性肿瘤，如肾上腺神经节细胞瘤或较大的非功能性腺瘤鉴别
8、。Conn综合征综合征临床与病理临床与病理Conn综合征即原发醛固酮增多症，6595见于肾上腺腺瘤(Conn腺瘤)。Conn腺瘤大多为单发，较小，直径多为12cm，包膜完整。临床：高血压、肌无力和夜尿增多。血和尿中醛固酮水平增高、血钾减低和肾素水平下降。原发醛固酮增多症：腺瘤原发醛固酮增多症：腺瘤 影像学表现影像学表现 CT：单侧肾上腺小肿块，偶为双侧性或单侧多发性。肿块呈类圆或椭圆形，与肾上腺侧支相连或位于两侧支之间，边界清楚。病变较小，直径多在2cm以下，偶可达3cm。其密度均一，由于富含脂质，常常近于水样密度；增强检查，肿块呈轻度强化。右肾上腺孤立性小肿块与肾上腺侧支相连或位于两侧支之间
9、，边界清楚。病变较小，直径多在1.5cm。1、肾上腺平扫。2、肾上腺轻度强化。MRI表现表现T1WI和T2WI上信号强度分别类似和略高于肝实质。梯度回波正、反相位检查能证实肿块内富含脂质，表现反相位上（压脂序列）肿块信号明显减低。增强检查，肿块发生强化。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Conn腺瘤特征：肾上腺肿块较小，直径多在2cm以下，CT检查为水样密度，MRI反相位检查显示肿块内脂质丰富。CT检查，由于Conn腺瘤密度常近于水，需与肾上腺囊肿鉴别，增强检查腺瘤发生强化，而肾上腺囊肿无强化。MRI检查，腺瘤与囊肿在T1WI和T2WI上的信号均不相同。肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤临床与病理临床
10、与病理嗜铬细胞瘤(adrenalpheochromocytoma)是发生于肾上腺髓质的肿瘤，90发生于肾上腺。肿瘤常较大，易发生坏死、囊变和出血，肿瘤有完整包膜，恶性者有包膜侵犯并可发生淋巴结或脏器转移。临床：阵发性高血压、头痛、心悸、多汗和皮肤苍白。影像学表现影像学表现CT：单侧肾上腺见较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径常为35cm，甚达10cm以上。较小肿瘤密度均一，类似肾脏密度；较大肿瘤常因有陈旧性出血、坏死而密度不均，内有单发或多发低密度区，甚至呈囊性表现。少数肿瘤的中心或边缘可见点状或弧线状钙化。增强，肿瘤明显强化，而其内低密度区无强化。1、左肾上腺密度不均块。2块内见点状钙化。
11、3肿块明显强化。肿瘤坏死、囊变。肿瘤周边强化，坏死区无强化。右肾上腺嗜铬细胞瘤密度均匀。嗜铬细胞瘤有明显不均匀性强化。1、瘤内有钙化。2、肿瘤欠均匀性强化。1、肿瘤呈均匀性低密度。2、肿瘤均匀性强化。1、肿瘤内有坏死。2、肿瘤强化明显伴有坏死。1、双肾上腺密度不均性肿块。2、双侧肿块不均匀性强化，灶中有坏死区。MRI表现表现肿瘤在T1WI上信号强度类似肌肉，而T2WI上由于富含水分和血窦，而呈明显高信号。肿瘤有坏死或陈旧性出血时，瘤内可有短T1或更长T1、长T2信号灶。瘤内不含脂肪，因而梯度回波反相位检查，信号强度无下降。增强检查，肿瘤实体部分发生明显强化。1、T1WI肿瘤呈环形等、低混杂信号
12、。2、T2WI肿块呈高信号。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断CT、MRI或USG检查发现单侧或双侧肾上腺较大类圆形肿块，并具有上述表现特征，结合临床症状和实验室检查，通常可作出准确的定位和定性诊断。肾上腺嗜铬细胞瘤影像诊断注意问题发现双侧肾上腺嗜铬细胞瘤时，需除外多发性内分泌腺肿瘤病及型、家族性嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤病。恶性嗜铬细胞瘤无特殊表现，发现转移征象时，可确定为恶性，恶性嗜铬细胞瘤易见于肾上腺以外部位。临床疑为嗜铬细胞瘤时，如影像学检查未发现肾上腺区肿块，应考虑行相关部位检查，特别是腹主动脉旁，以发现异位嗜铬细胞瘤。生长快，瘤体大和多生长快，瘤体大和多发，囊变坏死、出血发，囊变坏死、出血和
13、钙化，异位，和钙化，异位，CT表表现形态不规则，密度现形态不规则，密度不均匀，边界不清，不均匀，边界不清，强化明显。（同一例）强化明显。（同一例）异位异位肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤临床与病理临床与病理肾上腺转移瘤(adrenalmetastasis)在临床上较为常见，肺癌转移多见。肾上腺转移瘤为双侧或单侧性，可有或无其它部位转移。影像学表现影像学表现CT：双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆、椭圆形或分叶状，大小为25cm，也可较大。密度均一，类似肾脏；大的肿瘤内有坏死性低密度区。增强检查，肿块呈均一或不均一强化。1、双侧肾上腺区不规则性肿块。2、肿坏死周边强化。左肾受压下移。1、双肾上腺区肿块，左侧环
14、形低密度块。2、双侧肾上腺区肿块，左侧肿块坏死伴壁结节。壁结节1、右肾上腺单发肿块伴坏死和肝多发低密度灶。2、环形低密度灶。肾上腺单发肿块肝转移灶MRI表现表现T1WI肿块信号类似或低于肝实质；T2WI信号强度明显高于肝实质。肿瘤有坏死时，内有更长Tl、长T2信号灶。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肾上腺转移瘤，影像检查发现双侧或单侧性肾上腺肿块：双侧肾上腺肿块并有原发瘤史，可诊为肾上腺转移瘤；双侧肾上腺肿块，无原发癌史，应与肾上腺结核、嗜铬细胞瘤等鉴别，依据临床表现，鉴别不难；单侧肾上腺转移，应与非功能性腺瘤、皮质癌、神经节细胞瘤等鉴别，细针活检可明确诊断。特发性肾上腺萎缩特发性肾上腺萎缩临床与
15、病理临床与病理特发性肾上腺萎缩(idiopathicatrophyofadrenalglands)属自身免疫性病变，病理改变是皮质纤维化。临床表现类似垂体型阿狄森病，并有皮肤色素沉着。实验室检查，显示血、尿皮质醇减低。影像学表现影像学表现CT：显示双侧肾上腺变小、萎缩，侧支厚度和面积均明显低于正常值，但形态无改变。MRI：多难以显示肾上腺萎缩性改变，价值不大。双侧肾上腺变小、萎缩，形态无改变。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断CT检查显示双侧肾上腺变小，结合相应临床表现和化验结果（皮质醇低），多可明确为特发性肾上腺萎缩。肾上腺结核肾上腺结核临床与病理临床与病理病理：肾上腺皮质、髓质破坏，表现为结核结
16、节、肉芽组织和干酪性坏死灶或钙化。临床：皮肤色素沉着。实验室检查，除血、尿皮质醇减低，血中ACTH水平通常高于正常。影像学表现影像学表现CT：干酪化期肾上腺结核表现双侧肾上腺增大，形成不规则形肿块。病变中心或边缘可有小的点状钙化。增强：肿块周边部及内隔发生强化，其内低密度区无强化。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化。MRI：干酪化期可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号，T1WI和T2WI上主要呈低信号，其内可有长T1、长T2信号灶。双侧肾上腺肿块，内有多发性散在钙化灶。双侧肾上腺结节影结节中心密度低结节内见点状钙化 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肾上腺结核具有皮肤色素沉着，血、尿皮质醇减低，当CT、M
17、RI和USG显示双侧肾上腺病变，可诊断肾上腺结核。在干酪化期，需与双侧性肾上腺病变如转移瘤、嗜铬细胞瘤、腺瘤等鉴别。肾上腺囊肿肾上腺囊肿临床与病理临床与病理肾上腺囊肿(adrenalcyst)少见，常为单侧性。多数无症状。病理：以淋巴管样囊肿常见，占40%；出血后形成的假性囊肿，约占40%；其他如寄生虫囊肿等少见。影像学表现影像学表现 CT：肾上腺类圆形或椭圆形肿块，呈均一水样密度。边缘光滑、锐利，壁薄。少数囊肿边缘可有弧线状钙化。增强检查，病变无强化。 MRI：显示为肾上腺类圆形囊性病变，其内信号均匀，无论T1WI或T2WI上均与尿液信号强度类似。右肾上腺肿块，密度低而均匀，边缘光滑，增强扫
18、描无强化。右肾上腺囊性肿块肿块周围钙化右肾受压下移诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肾上腺囊肿影像学特征：肾上腺类圆形囊性肿块，CT、MRI和USG检查分别表现为均匀的水样密度、信号强度和回声，诊断并不困难。肾上腺囊肿应与肾上极囊肿鉴别，CT增强示肾皮质完整有助于两者鉴别。肾上腺髓脂瘤肾上腺髓脂瘤临床与病理临床与病理肾上腺髓脂瘤(adrenalmyelolipoma)为一种少见的良性肿瘤。病理：肿瘤含有丰富成熟的脂肪组织和髓样组织。临床上多无症状，少数有较大的肿瘤肿块。影像学表现影像学表现CT：肿瘤表现为单侧、偶为双侧性肾上腺肿块，类圆或椭圆形，直径多在10cm以下，少数者可较大。肿块呈混杂密度，由
19、不等量的低密度脂肪灶和软组织密度灶构成。增强检查，肿块的软组织部分发生强化。左肾上腺巨大肿块跨越中线，其内呈密度不均匀性改变，包膜完整。出血脂肪1、左肾上腺低密度块，中间密度低。2、肿块周边钙化。脂肪钙化1、右肾上腺多环性低密度灶。2肿块下缘有强化。分隔强化1、右肾上腺肿块伴边缘钙化。2、肿块下缘低密度脂肪灶。脂肪钙化软组织MRI表现表现肾上腺肿块信号不均，其内含不规则短T1高信号和长T2高信号灶，且与皮下脂肪信号强度相同。这种高信号灶在脂肪抑制序列上信号强度明显下降。增强检查，肿块呈不均一强化。1、T1WI右肾上腺肿块呈高信号。2、T2WI肿块呈高信号。3、冠状扫描肿块略有强化。T1WIT2WI冠状扫描诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断不均质肾上腺肿块内含有显著的成熟脂肪组织是髓脂瘤的特征，CT或MRI均能确切显示这种特征，诊断不难。肾上腺髓脂瘤主要应与发生在肾上极并突入肾上腺区的肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别。肾上腺髓脂瘤与肾上极的肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别。
