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1、卒中的血压管理卒中的血压管理 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁张茁 E-mail: M.P: 13901211994 Tel: 01064456759流行病学流行病学高血压/脑卒中-指南（一、二级预防）急性缺血性卒中的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理脑出血的血压管理LancetNeurol2009;8:35569卒中卒中类型型LancetNeurol2009;8:34554年年龄、性、性别调整卒中死亡率整卒中死亡率结论过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加100。低收入国家受累更重。从2000年到2
2、008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20。用目前人群心血管危险因素的发生率不能预测总体卒中的死亡和疾病负担，也不能解释低收入国家的更大的疾病负担。对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。LancetNeurol2009;8:35569Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 200820042005年中国死亡率居前5位的疾病（1
3、/100000）中国死因顺位恶性肿瘤缺血性卒中占卒中85%Dong Zhao et al. Stroke 2008;39:1668-1674.卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中比例比例男性男性女性女性总计总计男性男性女性女性总计总计20002000353.1353.1199.8199.8275.8275.8291.8291.8164.8164.8227.7227.782.5%82.5%20022002325.9325.9231.9231.9279.1279.1279.7279.7194.2194.2237.0237.084.9%84.9%20042004291.1291.1205.3205.3248
4、.3248.3242.2242.2183.5183.5213.2213.285.9%85.9%25-74 岁人群年龄标准化的卒中发病率（1/100 000）MONICA项目-中国我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke. 2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/res
5、ources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.115015013513516516577775151我国卒中患者多合并高血压我国卒中患者多合并高血压中国脑卒中预防复发的多中心研究Prevention of Recurrences of Stroke Study in ChinaPRESS - China74.10% 73.40% 68.60%
6、 63.20% 71.20% 56%58%60%62%64%66%68%70%72%74%76%北京市 上海市 广州市 其他城市 合计 脑血管的解剖特点决定了血压的重要性脑血管的解剖特点决定了血压的重要性脑动脉管壁较薄，中膜与外膜均较相脑动脉管壁较薄，中膜与外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄，故其内膜损同管径的颅外动脉壁薄，故其内膜损伤时极易引起脑血管病变。伤时极易引起脑血管病变。若脑血流完全阻断持续若脑血流完全阻断持续5-105-10分钟，神分钟，神经细胞即发生不可逆损害。经细胞即发生不可逆损害。N=2435，33个个中心，中心， 4 4年随访年随访正常人群舒张压正常人群舒张压 (mmHg)(m
7、mHg)正常人群收缩压正常人群收缩压 (mmHg)(mmHg)Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147 患者卒中风险随血压升高而增加患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险卒中相对风险2.01.00.50.257580859095120130140150160170 血压增高脑卒中患者死亡率增加血压增高脑卒中患者死亡率增加Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.120140160180收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄 （岁）256128643216842108089707960695059收缩压水平
8、 (mmHg)808970796069505925612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110舒张压危险年龄 （岁）舒张压水平(mmHg)微小的血压升高，带来更多卒中事件微小的血压升高，带来更多卒中事件Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数 收缩压上升收缩压上升 LDL-C上升上升 分组分组1：73mg/dL 分组分组2：74-94mg/dL 分组分组3：95mg/dL LDL-CP=0.0395 每每1mg/dL上升上升 收缩压收缩压 每每1mmHg上升
9、上升 卒中事件显著增加卒中事件显著增加 P0.0001 140mmHg 140mmHg 1.62.72.7P=0.0009 P=0.0009 收缩压收缩压 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.血压轻微的血压轻微的下降下降，则会带来较大心脑血管获益，则会带来较大心脑血管获益降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率，死亡率，7降低卒中死亡率，降低卒中死亡率， 10%SBPSBP平均降低平均降低 2 mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10%SBP2 mmHg荟萃分析：荟萃分析：6161个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 1
10、000 000000名成人，名成人，12 700 00012 700 000患者患者- -年年卒中患者的降压获益卒中患者的降压获益SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 风险降低（）致死/非致死性 卒中 -52-38-21-16心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 -60-50-40-30-20-100数据来自19651985年期间， 17个大型随机对照临床试验， 47 000多例高血压患者，
11、经过35年治疗 DBPDBPDBPDBP每降低每降低每降低每降低5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg，卒中风险降低约，卒中风险降低约，卒中风险降低约，卒中风险降低约34% 34% 34% 34% Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106.-60-50-40-30-20-100无脑卒中病史 既往卒中病史 无脑卒中病史 既往卒中病史 高血压 正常血压 卒中患者的降压获益卒中患者的降压获益正常血压的病人，也应积极控制血压正常血压的病人，也应积极控制血压 风险降低（）20032003年年EUSIEUSI卒中管理指南卒中管理指南434343432.32
12、.32.32.333333333戒烟戒烟595959591.71.71.71.724242424他汀他汀卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/TIA/TIA424242424 4 4 428282828降压降压降压降压血压正常血压正常血压正常血压正常+ + + +卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/TIA/TIA454545452.22.22.22.231313131降压降压降压降压高血压高血压高血压高血压+ + + +卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/TIA/TIA949494940.20.20.20.242424242降压降压降压降压高血压无卒中高血压无卒中高血压无卒中高血压无卒中NNT* (N
13、NT* (NNT* (NNT* (避免避免避免避免1 1 1 1次卒中发作次卒中发作次卒中发作次卒中发作/ / / /年年年年) ) ) )ARR* (%)ARR* (%)ARR* (%)ARR* (%)RRR* (%)RRR* (%)RRR* (%)RRR* (%)治疗治疗治疗治疗临床状态临床状态临床状态临床状态 *RRR=Relative risk reduction*ARR=Absolute risk reduction*NNT=Number-Need to TreatCerebrovasc Dis 2003;16:311337因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关因此，降压治疗与卒中患者
14、获益密切相关 流行病学高血压高血压/ /脑卒中脑卒中- -指南指南（一、二级预防）急性缺血性卒中的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理脑出血的血压管理卒中患者血压管理的指南推荐卒中患者血压管理的指南推荐 2007ESC/ESH 高血压指南高血压指南 2006ASA缺血性脑卒中一级预防指南缺血性脑卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2008ESO 缺血性脑卒中与缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 2010中国缺血性脑卒中与中国缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 20052005年年中国高血压防治指南中国
15、高血压防治指南高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下降压达标是减少心脑血管事件的关键！降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 20062006年年 ASAASA缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 所有卒中或所有卒中或TIATIA患者急性期过后均应患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（复发（I AI A）不论有无高血压病史，以上推荐适用不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺
16、血性卒中或于全部缺血性卒中或TIATIA患者患者 （IIaIIa B B）并未推荐明确的降压目标值，需采取并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化个体化治疗方案治疗方案根据根据JNC 7JNC 7指南，正常血压定义为指南，正常血压定义为120/80 mmHg 120/80 mmHg （IIaIIa B B）20062006年年 ASAASA缺血性卒中一级预防指南缺血性卒中一级预防指南Goldstein et al, Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.2006;37. DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.
17、F1高血压前期高血压前期 SBP 120139 或或 DBP 8090 不干预不干预 抗高血压治疗抗高血压治疗20072007年年 ESC/ESHESC/ESH高血压指南高血压指南Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应: 临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进
18、行降压脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗获益在很大程度上取决于血压下降本身获益在很大程度上取决于血压下降本身140mmHg TIATIA稳定的正常血压稳定的正常血压 (n=241)(n=241) 每次随访BP均140 mmHgTIATIA中度高血压中度高血压(n=601)(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg临床数据表明：TIA患者近90%出现血压波动，血压稳定者仅占12.2% 收缩压变异与脑卒中收缩压变异与脑卒中/TIA/TIA 收缩压变异性是卒中收缩压变异性是卒中/TIA/TIA的强预测因子的强预测因子UK-TIA
19、UK-TIA试验为一项随机、双试验为一项随机、双盲试验，入选了盲试验，入选了24352435例近期例近期TIATIA或缺血性卒中的患者或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P00001Lancet 2010; 375: 895905UK-TIA试验试验研究提示：研究提示：随着血压变异性随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒的增加，患者的卒中风险显著增加中风险显著增加 风险比 (95% CI)SBP SD 十分位数 荟萃分析结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加荟萃分析结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加Lancet 2010; 375: 89590
20、5因此，血压变异性是卒中的重要预测指标因此，血压变异性是卒中的重要预测指标荟萃分析：各研究中患者血压变异荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) (SD SBP) 性与卒中风险性与卒中风险(HR)(HR)的评估的评估所有患者应定期监测血压所有患者应定期监测血压卒中卒中/ /高危患者降压应达标高危患者降压应达标卒中患者需进行积极的血压控制卒中患者需进行积极的血压控制降压应注意减少血压的变异性降压应注意减少血压的变异性采取个体化降压治疗方案采取个体化降压治疗方案患者的获益绝大部分来自降压本身患者的获益绝大部分来自降压本身依据指南，卒中患者降压治疗应做到：依据指南，卒中患者降压治疗应做到：流
21、行病学高血压/脑卒中-指南（一、二级预防）急性缺血性卒中的血压管理急性缺血性卒中的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理脑出血的血压管理2007AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南I 类建议5. 高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24 小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同人们普遍认同, ,应当建议以审慎的态度来处理高血应当建议以审慎的态度来处理高血压。（压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制。6. 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA 治疗，在在溶栓治疗开始之前要降
22、压，使收缩压溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 185 mmHg 185 mmHg 且且舒张压舒张压110 mmHg110 mmHg（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。 如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 小时内维持其低于180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉rtPA 治疗。I 类建议I 类建议7. 7. 在其他数据出现之前在其他数据出现之前, ,按目前的共识，患者接受其按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通
23、的急性干预时，包括动脉溶栓，他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。（应遵循前面建议的血压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。8. 8. 人们普遍认同人们普遍认同人们普遍认同人们普遍认同, , , ,患者血压明显升高时需要降压。一患者血压明显升高时需要降压。一患者血压明显升高时需要降压。一患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初个合理的目标是在卒中后最初个合理的目标是在卒中后最初个合理的目标是在卒中后最初24 24 24 24 小时内将血压降低大小时内将血压降低大小时内将血压降低大小时内将血压降低大约约约约15%15%15%15%。血
24、压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压除非收缩压除非收缩压除非收缩压220 mmHg 220 mmHg 220 mmHg 220 mmHg 或平均血压或平均血压或平均血压或平均血压120 mmHg120 mmHg120 mmHg120 mmHg，不需不需不需不需要使用降压药（要使用降压药（要使用降压药（要使用降压药（I I I I 类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C C C）。）。）。）。检测早期治疗高检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将阐明这一管理决
25、策的数据。阐明这一管理决策的数据。II 类建议2. 一个临床试验的证据表明，在卒中后的24 小时以 内开始降压治疗是相对安全的。因此，人们普遍认同, 除非有特殊禁忌,以前有高血压的患者，如神经情况稳定，应在大约如神经情况稳定，应在大约2424小时时重新小时时重新开始使用降血压药物（开始使用降血压药物（IIaIIa 类，证据水平类，证据水平B B）。）。尽管控制高血压在缺血性卒中一级或二级预防方面有强有力的证据表明可以使患者获益，但急性缺血性卒中患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。在缺乏循证医学证据的情况下，如何控制急性缺血性卒中的高血压目前仍然争议很大。 与以往临床医生较为积极的控制
26、高血压不同，指南的这个推荐意见对高血压的处理相当保守。据调查，目前国内外不少临床医生仍然坚持较为积极的高血压处理方案。从现有的临床研究结果和从现有的临床研究结果和证据来看，似乎将急性缺血性卒中患者的高血压证据来看，似乎将急性缺血性卒中患者的高血压控制在收缩压控制在收缩压185 mm Hg185 mm Hg或舒张压或舒张压110 mm Hg110 mm Hg也是安全的。也是安全的。 许多研究证实，大多数急性缺血性卒中患者的高血压在发病最初数小时-数天内出现自发性的血压下降，且这种血压自发性的下降对绝大多数患者来说没有不良影响。这似乎说明把血压控制在较低水平也是可以的。急性卒中的血压变化规律脑梗死
27、脑梗死脑出血脑出血Acta Neurol Scand 2002: 106: 142147急性卒中（包括脑出血）血压升高基本上是一过性的，急性卒中（包括脑出血）血压升高基本上是一过性的，4-7天恢复基线水平天恢复基线水平近来的一些研究还表明，急性缺血性卒中早期血压持续增高的患者有不良的预后。也进一步支持上述观点。 已经明确，急性缺血性卒中的高血压是死亡和不良预后的独立危险因素，也是早期及晚期卒中复发的重要危险因素。一些临床研究结果显示：对没有严重颈动脉狭窄的急性缺血性卒中患者，在卒中发病的最初12天内，收缩压140159 mmHg或舒张压 8089 mmHg时，伴有较好的预后，而过高或过低的血压
28、均可能带来不良预后。这些结果提示，积极控制急性缺血性卒中患者早期持积极控制急性缺血性卒中患者早期持续存在的高血压可能是有益处的。续存在的高血压可能是有益处的。现阶段急性缺血性卒中患者高血压的一个调控策略应该是，缓慢降低高血压，在卒中发生后在卒中发生后24 h24 h内一般降压不要超过原有血压水平的内一般降压不要超过原有血压水平的15%15%，并应密切观察患者是否出现神经功能的恶化；一旦降压治疗时出现神经功能的恶化就要停止降压或减少降压的强度。 ACCESS研究：是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。该研究共入选339例高血压患者。在急性缺血性卒中入院624 h内血压200/10
29、0 mm Hg或入院2436 h内血压180/105mmHg时，采用坎地沙坦控制血压，目标是在24 h内将原有血压水平降低10%15%。结果坎地沙担组的死亡及心血管事件的相关风险与安慰剂相比降低52.5%(P0.05)。表明急性缺血性卒中早期采用表明急性缺血性卒中早期采用坎地沙坦控制血压可以获益。坎地沙坦控制血压可以获益。SchraderJ,LudersS,KulschewskiA,etal.Evaluationofacutecandesartancilexetiltherapyinstrokesurvivors.TheACCESSstudy.Stroke,2003,34:1699-1703.
30、NINDS试验：是急性缺血性卒中发病3小时内的组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，tPA)临床随机对照研究。急性缺血性卒中合并高血压的患者在随机入组之前要使收缩压185 mm Hg，且舒张压110 mm Hg；并在随机入组之后最初24 h内维持血压低于180/105 mm Hg。 TheNationalInstituteofNeurologicalDisorders.Strokert-PAStrokeStudyGroupTissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke1995(24)NINDS试验：结果
31、显示：在安慰剂组中，无论在随机入组之前还是在随机入组之后，降压治疗的高血压患者在24 h内临床加重或死亡的比例以及3月时临床良好结局的比例，与没有高血压的患者相比较，均没有明显的差异。结果表明，急性缺血性卒中合结果表明，急性缺血性卒中合并高血压的患者发病早期将血压控制在并高血压的患者发病早期将血压控制在180-180-185/105-110mmHg185/105-110mmHg以下是安全的。以下是安全的。TheNationalInstituteofNeurologicalDisorders.Strokert-PAStrokeStudyGroupTissueplasminogenactivato
32、rforacuteischemicstroke1995(24)INWEST试验：共随机入选295例发病24h内的急性缺血性卒中患者，其中安慰剂组100例，低剂量尼莫地平组101例，高剂量尼莫地平组94例。在治疗的最初数天内，与安慰剂组相比，尼莫地平组显著降低了患者的收缩压和舒张压。 WahlgrenNG,MacMahonDG,KeyserJ,etal.INWESTStudyGroup:intravenousNimodipineWestEuropeanStrokeTrial(INWEST)ofnimodipineinthetreatmentofacuteischaemicstrokeJ.Cere
33、brovascDis,1994,4:204-210.AhmedN,NasmanP,WahlgrenNG.EffectofintravenousnimodipineonbloodpressureandoutcomeafteracutestrokeJ.Stroke,2000,31:1250-1255INWEST试验：多因素分析表明，高剂量尼莫地平组的舒张压降低与其神经功能加重相关。高剂量尼莫地平组的高剂量尼莫地平组的舒张压降低舒张压降低20%20%或舒张压或舒张压60 mm Hg60 mm Hg的患者，的患者，其病死率及不良预后的比率均明显增加。其病死率及不良预后的比率均明显增加。但收缩压的改变与
34、预后没有发现明显的关系。 WahlgrenNG,MacMahonDG,KeyserJ,etal.INWESTStudyGroup:intravenousNimodipineWestEuropeanStrokeTrial(INWEST)ofnimodipineinthetreatmentofacuteischaemicstrokeJ.CerebrovascDis,1994,4:204-210.AhmedN,NasmanP,WahlgrenNG.EffectofintravenousnimodipineonbloodpressureandoutcomeafteracutestrokeJ.Strok
35、e,2000,31:1250-1255 ACCESS、 NINDS、INWEST试验这三个试验患者血压的差异部分解释了其结果不同的原因。INWESTINWEST试验结果清楚地表明试验结果清楚地表明, , 急性缺急性缺血性卒中发病早期过度降压治疗，尤其是将血压血性卒中发病早期过度降压治疗，尤其是将血压降至收缩压降至收缩压145 mm Hg145 mm Hg或舒张压或舒张压60 mm Hg60 mm Hg时，时，有明显的危害。有明显的危害。SchraderJ,LudersS,KulschewskiA,etal.Evaluationofacutecandesartancilexetiltherapy
36、instrokesurvivors.TheACCESSstudy.Stroke,2003,34:1699-1703.TheNationalInstituteofNeurologicalDisorders.Strokert-PAStrokeStudyGroupTissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke1995(24)WahlgrenNG,MacMahonDG,KeyserJ,etal.INWESTStudyGroup:intravenousNimodipineWestEuropeanStrokeTrial(INWEST)ofnimodipin
37、einthetreatmentofacuteischaemicstrokeJ.CerebrovascDis,1994,4:204-210.AhmedN,NasmanP,WahlgrenNG.EffectofintravenousnimodipineonbloodpressureandoutcomeafteracutestrokeJ.Stroke,2000,31:1250-1255CHHIPS试验：“急性脑卒中后即刻控制高血压和低血压急性脑卒中后即刻控制高血压和低血压”研究：研究： CHHIPS试验共入选179例收缩压160 mmHg且发病在36小时内的急性脑梗死或脑出血患者, 其中58例接受拉
38、贝洛尔治疗，58例接受赖诺普利治疗，63例服用安慰剂。PotterJ,RoobinsonT,FordG,etal.CHHIPS(ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke)PilotTrial:rationaleanddesign.Journalofhypertension.2005vol.23(no.3)JohnFFotter，etal.ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-StrokeLancetNeurol,2009,8(1):48-56.降压治
39、疗组最初24h内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂组, 但并没有引起早期神经功能恶化，降压治疗组严重不良事件也未见增加，血压相差7mmHg，且发病3月时的死亡率下降2.2倍。结果结果表明，急性脑卒中后早期给予赖诺普利和拉贝洛表明，急性脑卒中后早期给予赖诺普利和拉贝洛尔降压治疗似乎可以降低死亡率和残疾风险。尔降压治疗似乎可以降低死亡率和残疾风险。 PotterJ,RoobinsonT,FordG,etal.CHHIPS(ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke)PilotTrial:rationaleanddesign.J
40、ournalofhypertension.2005vol.23(no.3)JohnFFotter，etal.ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-StrokeLancetNeurol,2009,8(1):48-56.结论拉贝洛尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝洛尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。样本量小，需在大样本中进一步证实。PotterJ,RoobinsonT,FordG,etal.CHHIPS(ControllingHypertensionandHypotensi
41、onImmediatelyPost-Stroke)PilotTrial:rationaleanddesign.Journalofhypertension.2005vol.23(no.3)JohnFFotter，etal.ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-StrokeLancetNeurol,2009,8(1):48-56.急性缺血性卒中患者降压原则：1.1.1.1.在发病最初数小时内，通常只有当收缩压在发病最初数小时内，通常只有当收缩压在发病最初数小时内，通常只有当收缩压在发病最初数小时内，通常只有当收缩压220 mm 2
42、20 mm 220 mm 220 mm HgHgHgHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压120 mm Hg120 mm Hg120 mm Hg120 mm Hg时，才需要降低血压时，才需要降低血压时，才需要降低血压时，才需要降低血压2.2.2.2.血压增高可能因精神紧张、膀胱充盈等所致，此时降血压增高可能因精神紧张、膀胱充盈等所致，此时降血压增高可能因精神紧张、膀胱充盈等所致，此时降血压增高可能因精神紧张、膀胱充盈等所致，此时降压治疗尤其要谨慎压治疗尤其要谨慎压治疗尤其要谨慎压治疗尤其要谨慎3.3.3.3.急性缺血性卒中早期一般血压控制在收缩压急性缺血性卒中早期一般血压控制在收缩压急性缺血性卒
43、中早期一般血压控制在收缩压急性缺血性卒中早期一般血压控制在收缩压185 mm 185 mm 185 mm 185 mm HgHgHgHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压110 mm Hg110 mm Hg110 mm Hg110 mm Hg是安全的是安全的是安全的是安全的 4.4.4.4.如果患者既往血压相对较低，发病时伴有明显的头痛、如果患者既往血压相对较低，发病时伴有明显的头痛、如果患者既往血压相对较低，发病时伴有明显的头痛、如果患者既往血压相对较低，发病时伴有明显的头痛、头晕等高血压的症状，没有严重颈动脉狭窄，可以考虑头晕等高血压的症状，没有严重颈动脉狭窄，可以考虑头晕等高血压的症状，没
44、有严重颈动脉狭窄，可以考虑头晕等高血压的症状，没有严重颈动脉狭窄，可以考虑将血压控制在收缩压将血压控制在收缩压将血压控制在收缩压将血压控制在收缩压160 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压90 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg水平。水平。水平。水平。 流行病学高血压/脑卒中-指南（一、二级预防）急性缺血性卒中的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理脑出血的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理高血压、伴颅内外血管狭窄缺血性脑卒中患者是一个特殊的群体，这些患者的血压管理首先
45、要遵循高血压治疗的指南，同时要进行动态的血流动力学评价并结合患者的年龄和临床表现选择降压的药物、速度、程度和目标。颅内外血管狭窄的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理基本原则：个体化的用药，选择长效药物平稳降压，达标血压要根据患者的具体情况，目的在于减少对靶器官的损害。重度颈动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄70%，收缩压150160mmHg；脑血管次全闭塞，收缩压180mmHg。2009年ESH(欧洲高血压学会)年会上，ESH宣布将对2007年的指南进行更新，其中包括：用个体化的降压策略代替一线、二线药物推荐模式，根据患者自身疾病选择适当的降压药物，降压根据患者自身疾病选择适当的降压药物，降压的低限为的低
46、限为120/70mmHg120/70mmHg，低于，低于120/70mmHg120/70mmHg不能保不能保证重要器官的灌注，并导致预后不良。证重要器官的灌注，并导致预后不良。对高危患者仍强调联合用药。用降压低限的设定代替用降压低限的设定代替原来的目标血压原来的目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg，此举对脑的血，此举对脑的血流灌注给与了更多的关注。流灌注给与了更多的关注。对于高血压、缺血性脑卒中和颅内血管狭窄并存的患者，尽管降压治疗有了基本原则和措施，但临床病情的变化千差万别，针对每个患者的个体个体化血压管理化血压管理需要我们更多的耐心和智慧，以达到我们最终的目标，减少缺血事件
47、发生，减轻缺血性的脑损害，保护脑功能。流行病学高血压/脑卒中-指南（一、二级预防）急性缺血性卒中的血压管理颅内外血管狭窄的血压管理脑出血的血压管理脑出血的血压管理脑出血急性期多有血压明显升高，其程度与预后密切相关，随后几天内升高的血压会逐渐下降。 一项对45330名脑出血患者发病时血压水平的调查发现，收缩压大于140mmHg的患者占75%，大于180mmHg的占20%。血压升高的原因很多，除应激反应外，还与缺氧、颅内压增高、脑水肿、心脑血管的自主神经功能紊乱、疼痛、发热、药物等因素有关。观察性研究显示研究显示: :在血压较高的患者在血压较高的患者中易发生血肿扩大，提示急性期的血压升高与继中易发
48、生血肿扩大，提示急性期的血压升高与继续出血有关，但是确切的因果关系尚未得到证实。续出血有关，但是确切的因果关系尚未得到证实。Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United StatesJ. Am J Emerg Med, 2007, 25:32-38. Qureshi AI. Acute hypertensive response in p
49、atients with stroke: pathophysiology and managementJ. Circulation, 2008, 118:176-187. 美国卒中协会（ASA）指南认为，不存在脑出血不存在脑出血后血压水平控制的阈值，后血压水平控制的阈值，19991999年版指南曾建议收年版指南曾建议收缩压缩压180mmHg180mmHg，或平均动脉压，或平均动脉压130mmHg130mmHg。但是在脑出血后的几个小时内，更加积极的降压是否能在减少脑出血风险的同时不减少脑灌注，目前还不得而知。美国和欧洲的指南均认为，对于没美国和欧洲的指南均认为，对于没有慢性高血压或颅内压增高的
50、患者可考虑更积极有慢性高血压或颅内压增高的患者可考虑更积极的降压治疗。的降压治疗。Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive CommitteeJ
51、. Cerebrovasc Dis, 2006, 22:294-316. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Coun
52、cil, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working GroupJ. Stroke, 2007, 38:2001-2023. 最近的研究提示脑出血急性期积极降压或许有益最近的研究提示脑出血急性期积极降压或许有益于患者。于患者。一项观察性研究中，收缩压小于150mmHg的患者中9%出现早期血肿扩大，而收缩压大于160mmHg的患者中这一比例高达30%。 Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acu
53、te intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargementJ. Stroke, 2004, 35:1364-1367. Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): rationale and designJ. Neurocrit Care, 2007, 6:56-66. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. In
54、tensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 急性脑出血抗高血压研究（ATACHATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACTINTERACT）报道采取积极降压治疗，控制收缩压低于140mmHg，可能降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事INTERACT亚组分析显示，起病起病3 3小时以内收缩压小时以内收缩压大于大于181mmHg181mmHg的患者可能
55、是积极降压治疗的最大的患者可能是积极降压治疗的最大获益人群。获益人群。 Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargementJ. Stroke, 2004, 35:1364-1367. Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrha
56、ge (ATACH): rationale and designJ. Neurocrit Care, 2007, 6:56-66. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 然而ATACH和INTERACT研究中积极降压组和常规降压组随访3个月后的死亡率和致残率没有差异。可能是由于两
57、项研究纳入的样本量较小，未能体现出积极降压治疗带来的临床获益。由于上述两项研究未能获得预期的降压益处，目前还是应当目前还是应当遵循美国卒中协会（遵循美国卒中协会（ASAASA）和欧洲卒中促进会）和欧洲卒中促进会(EUSI)(EUSI)指南，采取缓慢谨慎降压以避免脑灌注压指南，采取缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低。的过度降低。QureshiAI.AntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebralHemorrhage(ATACH):rationaleanddesignJ.NeurocritCare,2007,6:56-66.AndersonCS,HuangY,Wa
58、ngJG,et al.Intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhaemorrhagetrial(INTERACT):arandomisedpilottrialJ.LancetNeurol,2008,7:391-399.小结：脑卒中已成为我国第一位的死亡原因脑卒中已成为我国第一位的死亡原因我国卒中病人多伴有高血压我国卒中病人多伴有高血压卒中病人应积极、平稳降压卒中病人应积极、平稳降压卒中急性期降压需慎重卒中急性期降压需慎重伴有颅内外血管狭窄的病人收缩压应控伴有颅内外血管狭窄的病人收缩压应控制在制在150-160mmHg150-160mmHg脑出血建议收缩压脑出血建议收缩压180mmHg180mmHg，或平均动，或平均动脉压脉压130mmHg130mmHg。谢谢谢谢！
