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1、血流动力学与氧输送监测血流动力学与氧输送监测天津市第一中心医院天津市第一中心医院 ICUICU王永强王永强基本定义：基本定义：血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的面因素的分析
2、，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发测量和分析，并将这些数据
3、反馈性用于对病情发测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。展的了解和对临床治疗的指导。展的了解和对临床治疗的指导。展的了解和对临床治疗的指导。2概概 述：述：血血流流动动力力学学监监测测应应用用于于临临床床已已有有多多年年的的历历史史。可可以以说说，从从根根据据血血压压来来了了解解循循环环系系统统的的功功能能变变化化就就已已经经开开始始了了应应用用血血流流动动力力学学的的原原理理对对病病情情的的变变化化进进行行监监测测。自自19291929年年始始，右右心心导导管管的的技技术术逐逐步步发发展展，临临床床上上开开展展了了中中
4、心心静静脉脉压压力力及及心心内内压压力力的的测测定定和和“中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度”的测定。的测定。3在在血血流流动动力力学学的的发发展展史史上上具具有有里里程程碑碑意意义义的的是是应应用用热热稀稀释释法法测测量量心心输输出出量量的的肺肺动动脉脉漂漂浮浮导导管管（Swan-Swan-GanzGanz cathetercatheter）的的出出现现，从从而而使使得得血血流流动动力力学学指指标标更更加加系系统统化化和和具具有有对对治治疗疗的的反反馈馈指指导导性性。近近年年来来，血血流流动动力力学学监监测测方方法法正正在在向向无无创创性性监监测测发发展展。无无创创性性监监测测由由于于其其
5、操操作作简简便便、安安全全和和可可重重复复性，正在被越来越多的临床工作者所接受。性，正在被越来越多的临床工作者所接受。4例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测大程度上弥补了应用
6、肺动脉漂浮导管在容积监测方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学不容忽皮肤色泽温度、尿量等，也是血流
7、动力学不容忽皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学不容忽皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学不容忽视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以对病情演变进行更为精确的监测。对病情演变进行更为精确的监测。对病情演变进行更为精确的监测。对病情演变进行更为精确的监测。5肺动脉漂浮导管的应用肺动脉漂浮导管的应用（Sw
8、anSwanGanzGanz导管）导管） 肺肺动动脉脉漂漂浮浮导导管管由由Jeremy Jeremy SwanSwan和和WilliamWilliam GanzGanz等等人人设设计计并并引引入入临临床床应应用用，所以称之为所以称之为Swan-Swan-GanzGanz导管。导管。6主要特点：主要特点：1. 1.导导导导管管管管远远远远端端端端有有有有一一一一球球球球囊囊囊囊，充充充充气气气气后后后后有有有有类类类类似似似似船船船船帆帆帆帆的的的的作作作作用用用用，能能能能使使使使导导导导管管管管在在在在血血血血管管管管或或或或心心心心腔腔腔腔内内内内顺顺顺顺着着着着血血血血流流流流的的的的方
9、方方方向漂浮前进；向漂浮前进；向漂浮前进；向漂浮前进；2. 2.插插插插管管管管时时时时不不不不需需需需要要要要精精精精湛湛湛湛的的的的插插插插管管管管技技技技术术术术，一一一一般般般般医医医医生生生生经经经经过短期训练既可操作；过短期训练既可操作；过短期训练既可操作；过短期训练既可操作；3. 3.不不不不需需需需在在在在X X X X线线线线透透透透视视视视下下下下确确确确定定定定导导导导管管管管远远远远端端端端位位位位置置置置，可可可可在在在在无无无无X X X X线设备的地方使用；线设备的地方使用；线设备的地方使用；线设备的地方使用；4. 4.导导导导管管管管远远远远端端端端球球球球囊囊
10、囊囊充充充充气气气气后后后后，远远远远端端端端被被被被包包包包埋埋埋埋在在在在柔柔柔柔软软软软的的的的球球球球囊囊囊囊内内内内，进进进进管管管管时时时时及及及及少少少少激激激激惹惹惹惹心心心心腔腔腔腔内内内内膜膜膜膜敏敏敏敏感感感感部部部部位位位位，诱发心律紊乱非常罕见。诱发心律紊乱非常罕见。诱发心律紊乱非常罕见。诱发心律紊乱非常罕见。7 标标标标 准准准准 型型型型 7 7 7 7Fr FrFr Fr的的的的 Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导导导导 管管管管 可可可可 插插插插 入入入入 长长长长 度度度度 为为为为110110110110cmcmc
11、mcm，是是是是不不不不透透透透X X X X线线线线的的的的导导导导管管管管。由由由由导导导导管管管管顶顶顶顶端端端端开开开开始始始始，每每每每隔隔隔隔10101010cmcmcmcm标标标标有有有有明明明明确确确确的的的的标标标标记记记记。导导导导管管管管的的的的顶顶顶顶端端端端有有有有一一一一个个个个可可可可充充充充入入入入1.51.51.51.5mlmlmlml气气气气体体体体的的的的气气气气囊囊囊囊，充充充充气气气气后后后后的的的的气气气气囊囊囊囊基基基基本本本本与与与与导导导导管管管管的的的的顶顶顶顶端端端端平平平平齐齐齐齐，但但但但不不不不阻阻阻阻挡挡挡挡导导导导管管管管顶顶顶顶
12、端端端端的的的的开开开开口口口口。气气气气囊囊囊囊的的的的后后后后方方方方有有有有一一一一快快快快速速速速反反反反应应应应热热热热敏敏敏敏电电电电极极极极，可可可可以以以以快快快快速速速速测测测测量量量量局局局局部部部部温温温温度度度度的的的的变变变变化化化化。导导导导管管管管共共共共有有有有四四四四个个个个腔腔腔腔，包包包包括括括括顶顶顶顶端端端端开开开开口口口口腔腔腔腔（用用用用于于于于测测测测量量量量PAPPAPPAPPAP或或或或PAWPPAWPPAWPPAWP）、近近近近端端端端开开开开口口口口腔腔腔腔（位位位位于于于于距距距距远远远远端端端端30303030cmcmcmcm的的的的
13、导导导导管管管管侧侧侧侧壁壁壁壁上上上上，如如如如导导导导管管管管远远远远端端端端位位位位于于于于肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉内内内内，此此此此腔腔腔腔可可可可用用用用于于于于测测测测量量量量CVPCVPCVPCVP或或或或RAPRAPRAPRAP）、气气气气囊囊囊囊腔腔腔腔和和和和热热热热敏电极腔（用于测量敏电极腔（用于测量敏电极腔（用于测量敏电极腔（用于测量COCOCOCO）。）。）。）。8一、应用指征一、应用指征Swan-Swan-GanzGanz导导管管适适用用于于对对血血流流动动力力学学指指标标、肺肺脏脏和和机机体体组组织织氧氧合合功功能能的的监监测测。所所以以，对对任任何何原原因因引引
14、起起的的血血流流动动力力学学不不稳稳定定及及氧氧合合功功能能改改变变，或或存存在在可可能能引引起起这这些些改改变变的的危危险险因因素素情情况况，都都有有指指征征应应用用Swan-Swan-GanzGanz导管。导管。9Swan-Swan-GanzGanz导管的适应证包括导管的适应证包括：1. 1.危重病人补液治疗的监测；危重病人补液治疗的监测；危重病人补液治疗的监测；危重病人补液治疗的监测；2. 2.休克诊断和治疗的监测；休克诊断和治疗的监测；休克诊断和治疗的监测；休克诊断和治疗的监测；3. 3.顽固性心衰治疗的监测；顽固性心衰治疗的监测；顽固性心衰治疗的监测；顽固性心衰治疗的监测；4. 4.
15、病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测；病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测；病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测；病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测；5. 5.急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测；急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测；急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测；急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测；6. 6.急急急急性性性性无无无无尿尿尿尿性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗及及及及透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗过过过过程的监测；程的监测；程的监测；程的监测；7. 7.高危险性外科手术病人术中术后的监测；高危险性外科手术病人术
16、中术后的监测；高危险性外科手术病人术中术后的监测；高危险性外科手术病人术中术后的监测；8. 8.急性心肌梗塞诊断和治疗的监测；急性心肌梗塞诊断和治疗的监测；急性心肌梗塞诊断和治疗的监测；急性心肌梗塞诊断和治疗的监测；9. 9.严重创伤病人监测；严重创伤病人监测；严重创伤病人监测；严重创伤病人监测；10.10.其他。其他。其他。其他。10但因为但因为Swan-Swan-GanzGanz导管是一种监测手段，导管是一种监测手段，所以应用所以应用Swan-Swan-GanzGanz导管在更大程度上导管在更大程度上取决于临床医师对血流动力学相关理取决于临床医师对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握
17、程度和论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力，重要的是明确应对治疗的反应能力，重要的是明确应用目的，综合各方面的因素，权衡利用目的，综合各方面的因素，权衡利弊，全面分析弊，全面分析。11Swan-Swan-GanzGanz导管的绝对禁忌症是在导管经导管的绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身即可使原发疾病加重。如通过或导管本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。窄、肺动脉严重畸形等。12有下列情况时慎用有下列情况时慎用Swan-Swan-
18、GanzGanz导管：导管：急性感染性疾病；急性感染性疾病；急性感染性疾病；急性感染性疾病；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；心脏束支传导阻滞心脏束支传导阻滞心脏束支传导阻滞心脏束支传导阻滞; ; ; ;尤其是完全性右束支传导阻滞；尤其是完全性右束支传导阻滞；尤其是完全性右束支传导阻滞；尤其是完全性右束支传导阻滞；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；严重的肺动脉高压；严重的肺动脉高压；严重的肺动脉高压；
19、严重的肺动脉高压；活动性风湿病；活动性风湿病；活动性风湿病；活动性风湿病；各种原因所致的严重缺氧；各种原因所致的严重缺氧；各种原因所致的严重缺氧；各种原因所致的严重缺氧；严重出血倾向；严重出血倾向；严重出血倾向；严重出血倾向；心脏及大血管内有附壁血栓；心脏及大血管内有附壁血栓；心脏及大血管内有附壁血栓；心脏及大血管内有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具备手术条件者。疑有室壁瘤且不具备手术条件者。疑有室壁瘤且不具备手术条件者。疑有室壁瘤且不具备手术条件者。13二、置管方法二、置管方法1. 1. 1. 1.插插插插管管管管前前前前准准准准备备备备 首首首首先先先先要要要要掌掌掌掌握握握握应应应应用用用用S
20、wan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导导导导管管管管的的的的适适适适应应应应证证证证，明明明明确确确确需需需需要要要要通通通通过过过过Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导导导导管管管管解解解解决决决决哪哪哪哪些些些些方方方方面面面面的的的的问问问问题题题题。要要要要尽尽尽尽可可可可能能能能的的的的了了了了解解解解病病病病情情情情的的的的发发发发展展展展变变变变化化化化，了了了了解解解解药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏史史史史，监监监监测测测测出出出出凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能。操操操操作作作作者者者者应应应应熟熟熟熟
21、练练练练掌掌掌掌握握握握中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉插插插插管管管管技技技技术术术术，熟熟熟熟悉悉悉悉心心心心脏脏脏脏及及及及其其其其大大大大血血血血管管管管的的的的走走走走行行行行，熟熟熟熟悉悉悉悉Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导导导导管管管管的的的的结结结结构构构构特特特特点点点点，能能能能够够够够识识识识别别别别在在在在插插插插管管管管过过过过程程程程中中中中导导导导管管管管经经经经过过过过不不不不同同同同部部部部位位位位时时时时压压压压力力力力波波波波形形形形的的的的不不不不同同同同特特特特点点点点，掌掌掌掌握握握握在在在在插插插插管管管管
22、时时时时所所所所需需需需用用用用具具具具的的的的使用方法，使用方法，使用方法，使用方法，14使用方法包括：使用方法包括：穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针、导导导导丝丝丝丝、扩扩扩扩张张张张器器器器、外外外外套套套套管管管管、压压压压力力力力传传传传感感感感器器器器和和和和压压压压力力力力冲冲冲冲洗洗洗洗装装装装置置置置等等等等。如如如如果果果果给给给给清清清清醒醒醒醒病病病病人人人人插插插插管管管管，应应应应向向向向病病病病人人人人讲讲讲讲明明明明为为为为什什什什么么么么进进进进行行行行该该该该项项项项检检检检查查查查，操操操操作作作作前前前前适适适适当当当当给给给给予予予予镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂。
23、应应应应准准准准备备备备好好好好心心心心电电电电监监监监测测测测装装装装置置置置，整整整整个个个个操操操操作作作作过过过过程程程程应应应应在在在在持持持持续续续续监监监监测测测测心心心心电电电电、血血血血压压压压和和和和氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度的的的的条条条条件件件件下下下下进进进进行行行行。建建建建立立立立静静静静脉脉脉脉通通通通路路路路，床床床床旁旁旁旁备备备备有有有有除除除除颤颤颤颤器器器器、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素等等等等急急急急救救救救药药药药品品品品，以以以以防防防防病病病病情情情情的的的的突突突突然变化和可能出现的导管并发症。然变化和可能
24、出现的导管并发症。然变化和可能出现的导管并发症。然变化和可能出现的导管并发症。15插管所需的器械应齐全、配套，如插入插管所需的器械应齐全、配套，如插入插管所需的器械应齐全、配套，如插入插管所需的器械应齐全、配套，如插入7 7 7 7Fr FrFr Fr的的的的Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管应选用导管应选用导管应选用导管应选用7.5-87.5-87.5-87.5-8Fr FrFr Fr的外套管以及相的外套管以及相的外套管以及相的外套管以及相应的扩张器、导丝和穿刺针。预先用应的扩张器、导丝和穿刺针。预先用应的扩张器、导丝和穿刺针。预先用应的扩张器、导丝
25、和穿刺针。预先用5 5 5 5mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl的的的的肝素生理盐水冲洗导管，并排除导管内空气，肝素生理盐水冲洗导管，并排除导管内空气，肝素生理盐水冲洗导管，并排除导管内空气，肝素生理盐水冲洗导管，并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良口。检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良口。检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良口。检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。好。好。好。162. 2.插插管管途途
26、径径的的选选择择 常常用用的的插插管管部部位位 有以下几种。有以下几种。颈颈内内静静脉脉：经经右右侧侧颈颈内内静静脉脉是是Swan-Swan-GanzGanz导导管管的的首首选选插插管管途途径径。导导管管经经过过的的路路途途较较近近，且且血血管管弯弯曲曲少少，利利于于导导管管通通过过。插插管管成成功功率率高高。一一般般成成年年人人经经颈颈内内静静脉脉推推前前约约10-1510-15cmcm可可到到达达右右心心房房部部位位。但但颈颈根根部部重重要要结结构构较较多多，穿穿刺刺本本身身可可能能引引起起较较为为严严重重的并发症。的并发症。17锁骨下静脉锁骨下静脉：多选择右侧锁骨下静脉为插管途：多选择右
27、侧锁骨下静脉为插管途：多选择右侧锁骨下静脉为插管途：多选择右侧锁骨下静脉为插管途径，导管到达右心房的距离较短，约进管径，导管到达右心房的距离较短，约进管径，导管到达右心房的距离较短，约进管径，导管到达右心房的距离较短，约进管10101010cmcmcmcm可可可可到达近右心房部位。但插管的并发症较多，对插到达近右心房部位。但插管的并发症较多，对插到达近右心房部位。但插管的并发症较多，对插到达近右心房部位。但插管的并发症较多，对插管者技术要求较高。管者技术要求较高。管者技术要求较高。管者技术要求较高。颈颈外外静静脉脉：颈颈颈颈外外外外静静静静脉脉脉脉属属属属浅浅浅浅表表表表静静静静脉脉脉脉，但但
28、但但由由由由于于于于该该该该静静静静脉脉脉脉直直直直接接接接汇汇汇汇入入入入锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉脉脉脉，有有有有时时时时（较较较较少少少少）也也也也被被被被应应应应用用用用于于于于Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导导导导管管管管的的的的穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位。颈颈颈颈外外外外静静静静脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺容容容容易易易易，穿穿穿穿刺刺刺刺本本本本身身身身并并并并发发发发症症症症较较较较少少少少。但但但但导导导导管管管管行行行行程程程程中中中中弯弯弯弯曲曲曲曲较较较较多多多多，大大大大约约约约20%20%20%20%的的的的几几几
29、几率率率率使使使使导导导导管管管管无无无无法法法法通通通通过过过过。导导导导管管管管插插插插入入入入后也容易打折、阻塞等。后也容易打折、阻塞等。后也容易打折、阻塞等。后也容易打折、阻塞等。18贵要静脉贵要静脉：贵要静脉表浅，可应用静脉切开的方：贵要静脉表浅，可应用静脉切开的方：贵要静脉表浅，可应用静脉切开的方：贵要静脉表浅，可应用静脉切开的方法进行插管，但导管需要经过的路途较远，左侧法进行插管，但导管需要经过的路途较远，左侧法进行插管，但导管需要经过的路途较远，左侧法进行插管，但导管需要经过的路途较远，左侧（较少用）推进约（较少用）推进约（较少用）推进约（较少用）推进约45-5045-5045
30、-5045-50cmcmcmcm、右侧推进约右侧推进约右侧推进约右侧推进约35-4035-4035-4035-40cmcmcmcm，可到达右心房部位，因此不利导管的通过和调可到达右心房部位，因此不利导管的通过和调可到达右心房部位，因此不利导管的通过和调可到达右心房部位，因此不利导管的通过和调整，插管的成功率较低。整，插管的成功率较低。整，插管的成功率较低。整，插管的成功率较低。股股静静脉脉：股股股股静静静静脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺方方方方法法法法比比比比较较较较容容容容易易易易掌掌掌掌握握握握。但但但但股股股股静静静静脉脉脉脉距距距距离离离离右右右右心心心心房房房房的的的的距距距距离离离离较较
31、较较远远远远，推推推推进进进进约约约约35-4535-4535-4535-45cmcmcmcm导导导导管管管管远远远远端端端端临临临临近近近近右右右右心心心心房房房房部部部部位位位位。股股股股静静静静脉脉脉脉插插插插管管管管诱诱诱诱发发发发局局局局部部部部静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的发发发发生生生生率率率率较较较较高高高高，又又又又靠靠靠靠近近近近会会会会阴阴阴阴部部部部，穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位容易污染。临床较少选用。容易污染。临床较少选用。容易污染。临床较少选用。容易污染。临床较少选用。193 3导管的插入导管的插入 Swan-Swan-GanzGanz
32、导导管管的的操操作作多多在在床床旁旁进进行行，根根据据压压力力波波形形插插入入Swan-Swan-GanzGanz导导管管是是最最常常用用的的方法。方法。20首先，应用首先，应用SeldingerSeldinger方法将外套管插入静方法将外套管插入静脉内，然后把脉内，然后把Swan-Swan-GanzGanz导管经外套管送导管经外套管送至中心静脉内。此时，应再次确认监测仪至中心静脉内。此时，应再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形变化判断导管顶端的波形，根据压力波形变化判断导管顶端的位置。导管进入右心房后（从导管刻度可位置。导管
33、进入右心房后（从导管刻度可判断），压力显示出典型的心房压力波形，判断），压力显示出典型的心房压力波形，压力波动的范围大约在压力波动的范围大约在0-80-8mmHgmmHg。此时，此时，将气囊充气（二氧化碳）将气囊充气（二氧化碳）1 1mlml，并继续向前并继续向前送入导管。送入导管。21一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变，收缩压明显升高，可达然出现明显改变，收缩压明显升高，可达2525mmHgmmHg左右，舒张压不变或略有下降，范左右，舒张压不变或略有下降，范围在围在0-50-5mmHgmmHg，脉压明显增大，这种波形脉压明显增大，这种波形提
34、示导管的顶端已经进入右心室。继续前提示导管的顶端已经进入右心室。继续前送导管进入肺动脉，进入肺动脉后压力波送导管进入肺动脉，进入肺动脉后压力波形的收缩压基本不变，舒张压明显升高，形的收缩压基本不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现切迹，平均压升高，压力曲线的下降支出现切迹，压力波动范围大约在压力波动范围大约在25/1225/12mmHgmmHg。22这时继续缓慢送入导管，出现压力波形再这时继续缓慢送入导管，出现压力波形再次发生变化，出现收缩压下降，舒张压下次发生变化，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减少，压力波动范围在降，脉压明显减少，压力波动范围在6-6-8 8mmHgm
35、mHg左右，平均压力低于肺动脉平均左右，平均压力低于肺动脉平均压。波形与右房压相似，这种波形为典型压。波形与右房压相似，这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后应停止继续移动导管，立即放开气囊，放应停止继续移动导管，立即放开气囊，放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。波形。23如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到转
36、变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0. 0. 0. 0.6 6 6 6mlmlmlml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气过深。如气囊充气过深。如气囊充气过深。如气囊充气1.21.21.21.2mlmlmlml以上才出现肺动脉嵌顿以上才出现肺动脉嵌顿以上才出现肺动脉嵌顿以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导压力波形，则提
37、示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。极少病人也可以选择在管的位置做适当调整。极少病人也可以选择在管的位置做适当调整。极少病人也可以选择在管的位置做适当调整。极少病人也可以选择在X X X X线透视引导下置入线透视引导下置入线透视引导下置入线透视引导下置入Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管。如果是在床导管。如果是在床导管。如果是在床导管。如果是在床旁根据压力波形插入旁根据压力波形插入旁根据压力波形插入旁根据压力波形插入Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管，置管后应导管，置管后应导管，置管后应导管，置管后应
38、进行进行进行进行X X X X线胸片检查，以确定导管的位置。线胸片检查，以确定导管的位置。线胸片检查，以确定导管的位置。线胸片检查，以确定导管的位置。24肺动脉导管各压力波形肺动脉导管各压力波形25三、并发症及防治三、并发症及防治与与Swan-Swan-GanzGanz导导管管相相关关的的并并发发症症可可被被分分为为三三个个方方面面：静静脉脉穿穿刺刺并并发发症症、送送入入导导管管时时的并发症和保留导管期间的并发症。的并发症和保留导管期间的并发症。261 1静脉穿刺并发症：静脉穿刺并发症： 空气栓塞；空气栓塞； 动脉损伤；动脉损伤； 颈交感神经麻痹综合征；颈交感神经麻痹综合征； 局部血肿；局部血
39、肿； 神经损伤；神经损伤； 膈神经麻痹；膈神经麻痹； 气胸。气胸。272 2送入导管时的并发症：送入导管时的并发症： 心律失常；心律失常； 导管打结；导管打结； 导管与心内结构打结；导管与心内结构打结； 气腹；气腹； 扩张套管脱节；扩张套管脱节； 肺动脉痉挛。肺动脉痉挛。283 3保留导管时的并发症：保留导管时的并发症： 气囊破裂导致异常波形；气囊破裂导致异常波形；气囊破裂导致异常波形；气囊破裂导致异常波形； 用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓 心脏瓣膜损伤；心脏瓣膜损伤；心脏
40、瓣膜损伤；心脏瓣膜损伤； 导管折断；导管折断；导管折断；导管折断； 深静脉血栓形成；深静脉血栓形成；深静脉血栓形成；深静脉血栓形成； 心内膜炎；心内膜炎；心内膜炎；心内膜炎； 肺部影象学检查出现假阳性；肺部影象学检查出现假阳性；肺部影象学检查出现假阳性；肺部影象学检查出现假阳性； 超声心动图出现假阳性；超声心动图出现假阳性；超声心动图出现假阳性；超声心动图出现假阳性； 血尿；血尿；血尿；血尿；29 手术操作损坏导管或使导管移位；手术操作损坏导管或使导管移位；手术操作损坏导管或使导管移位；手术操作损坏导管或使导管移位； 导管移位；导管移位；导管移位；导管移位； 肺动脉穿孔；肺动脉穿孔；肺动脉穿孔
41、；肺动脉穿孔； 肺栓塞；肺栓塞；肺栓塞；肺栓塞； 全身性感染；全身性感染；全身性感染；全身性感染； 导管与心脏嵌顿；导管与心脏嵌顿；导管与心脏嵌顿；导管与心脏嵌顿； 收缩期杂音；收缩期杂音；收缩期杂音；收缩期杂音； 血小板减少；血小板减少；血小板减少；血小板减少； 导管行程上发生血栓；导管行程上发生血栓；导管行程上发生血栓；导管行程上发生血栓； 动静脉瘘形成。动静脉瘘形成。动静脉瘘形成。动静脉瘘形成。30 这些并发症虽然发生率不高，但其中这些并发症虽然发生率不高，但其中一些并发症可能导致严重的后果。现将几一些并发症可能导致严重的后果。现将几种严重并发症的防治介绍如下。种严重并发症的防治介绍如下
42、。4 4并发症的防治并发症的防治31心律失常心律失常心律失常心律失常：应用：应用：应用：应用Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管时心律失常的发生导管时心律失常的发生导管时心律失常的发生导管时心律失常的发生率在率在率在率在30%30%30%30%以上，主要发生在插管过程中。心律失常以上，主要发生在插管过程中。心律失常以上，主要发生在插管过程中。心律失常以上，主要发生在插管过程中。心律失常多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性心律多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性心律多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性心律多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性
43、心律失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能导致心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅导致心律失常。防治方面应
44、注意插管手法轻柔、迅导致心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅导致心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般现心律失
45、常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给予利多卡因予利多卡因予利多卡因予利多卡因1-21-21-21-2mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg。32导管打结导管打结导管打结导管打结：Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管打结的常见原因是导管导管打结的常见原因是导管导管打结的常见原因是导管导管打结的常见原因是导管在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也在右心室或右心房内缠绕。导管可自身
46、打结，也在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌顿。
47、顿。顿。顿。X X X X线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导管插入超过预计深度管插入超过预计深度管插入超过预计深度管插入超过预计深度10101010cmcmcmcm以上，仍未出现相应的以上，仍未出现相应的以上，仍未出现相应的以上，仍未出现相应的压力波形，应将导管退回原位置重插。压力波形，应将导管退回原位置重插。压力波形，应将导管退回原位置重插。压力波形，应将导管退回原位置重插。33肺动脉破裂肺动脉破裂肺动脉破裂肺动脉破裂：Swan-Swan-GanzGanz导管所致的肺动脉导管
48、所致的肺动脉破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的病人。肺动脉破裂的主要原因包括：导管病人。肺动脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，以致导管的顶端进入肺动脉较插入过深，以致导管的顶端进入肺动脉较小的分支，此时如果给气囊充气或快速注小的分支，此时如果给气囊充气或快速注入液体，则容易造成肺动脉破裂；导管较入液体，则容易造成肺动脉破裂；导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁，也可能造成肺动脉破裂；肺动脉高脉壁，也可能造成肺动脉破裂；肺动脉高压时，导管很容易被推向肺动脉远端，压时，导管很容易被推向肺动脉远端，34同时，肺动脉
49、高压亦可造成动脉壁硬化、同时，肺动脉高压亦可造成动脉壁硬化、扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。肺动扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管插管，保证气道通畅，同时补充血容量，插管，保证气道通畅，同时补充血容量，并用鱼精蛋白对抗已经进入人体内的肝素，并用鱼精蛋白对抗已经进入人体内的肝素，必要时应及时进行手术治疗。必要时应及时进行手术治疗。35肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞：Swan-Swan-S
50、wan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管引起肺栓塞的主要原导管引起肺栓塞的主要原导管引起肺栓塞的主要原导管引起肺栓塞的主要原因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿，则的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿，则的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿，则的直接损伤和导管长时间
51、在肺动脉内嵌顿，则可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不超过超过超过超过30303030秒钟。秒钟。秒钟。秒钟。SwaNSwaNSwaNSwaN- - - -GanzGanzGanzGanz导管的体外部分应牢导管的体外部分应牢导管的体外部分应牢导管的体外部分应牢靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，有助于减少深静脉炎断用肝素盐水冲洗
52、导管，有助于减少深静脉炎断用肝素盐水冲洗导管，有助于减少深静脉炎断用肝素盐水冲洗导管，有助于减少深静脉炎和血栓形成的发生。对于原有心内附壁血栓的和血栓形成的发生。对于原有心内附壁血栓的和血栓形成的发生。对于原有心内附壁血栓的和血栓形成的发生。对于原有心内附壁血栓的病人，应慎用病人，应慎用病人，应慎用病人，应慎用Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管。导管。导管。导管。36感染感染感染感染：导管相关性感染是危重病人发生院：导管相关性感染是危重病人发生院内获得性感染的常见原因之一。防治感染内获得性感染的常见原因之一。防治感染应注意与导管相关的操作，应严格遵守无
53、应注意与导管相关的操作，应严格遵守无菌原则。导管穿过皮肤的部位应每天常规菌原则。导管穿过皮肤的部位应每天常规消毒。尽可能避免或减少经消毒。尽可能避免或减少经Swan-Swan-GanzGanz导导管注入液体的次数（包括心输出量的测定）管注入液体的次数（包括心输出量的测定）。导管保留时间一般不超过。导管保留时间一般不超过7272小时。小时。37其他其他其他其他：Swan-Swan-GanzGanz导管可能造成心脏瓣膜导管可能造成心脏瓣膜损伤或三尖瓣腱索断裂。主要的原因是在损伤或三尖瓣腱索断裂。主要的原因是在气囊充气的情况下试图拔出导管。另外，气囊充气的情况下试图拔出导管。另外，导管对心内膜的损伤
54、可能诱发心内膜炎，导管对心内膜的损伤可能诱发心内膜炎，气囊破裂可能导致空气栓塞等。气囊破裂可能导致空气栓塞等。385. 5.监测过程中的注意事项监测过程中的注意事项精精确确校校正正0 0点点，并并注注意意导导管管远远端端位位置置对对压压力力测测定定值值的的影影响响。监监测测压压力力时时，首首先先要要将将0 0点点水水准准器器放放置置在在平平于于病病人人右右心心房房的的水水平平，如如低低于于这这个个水水平平，测测得得的的压压力力值值要要偏偏高高，反之偏低。反之偏低。39放置导管时医源性问题的预防：放置导管时医源性问题的预防：球囊充气只能用球囊充气只能用球囊充气只能用球囊充气只能用COCOCOCO
55、2 2 2 2气，不能用空气；气，不能用空气；气，不能用空气；气，不能用空气；用注射器给球囊充气时，应有轻微阻力；用注射器给球囊充气时，应有轻微阻力；用注射器给球囊充气时，应有轻微阻力；用注射器给球囊充气时，应有轻微阻力；导管远端不能过久放置在肺动脉小分支内；导管远端不能过久放置在肺动脉小分支内；导管远端不能过久放置在肺动脉小分支内；导管远端不能过久放置在肺动脉小分支内；重重重重新新新新充充充充气气气气应应应应密密密密切切切切注注注注意意意意PAWPPAWPPAWPPAWP波波波波形形形形与与与与充充充充气气气气量量量量之之之之间间间间的的的的关系；关系；关系；关系；如如如如导导导导管管管管远
56、远远远端端端端已已已已经经经经进进进进入入入入右右右右心心心心房房房房，继继继继续续续续进进进进管管管管超超超超过过过过10101010cmcmcmcm不不不不能能能能进进进进入入入入右右右右心心心心室室室室或或或或导导导导管管管管远远远远端端端端已已已已经经经经进进进进入入入入右右右右心心心心室室室室，继继继继续续续续进进进进管管管管超超超超过过过过10101010cmcmcmcm不不不不能能能能进进进进入入入入肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉，此此此此时时时时应应应应将将将将导导导导管管管管退退退退到到到到上上上上腔腔腔腔或或或或下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉靠靠靠靠近近近近右右右右心心心心房房
57、房房的的的的部部部部位位位位，重新进管；重新进管；重新进管；重新进管；长时间放置导管，应将球囊内气体排空。长时间放置导管，应将球囊内气体排空。长时间放置导管，应将球囊内气体排空。长时间放置导管，应将球囊内气体排空。40四、血流动力学常用参数及测量四、血流动力学常用参数及测量通通过过Swan-Swan-GanzGanz导导管管可可获获得得的的血血流流动动力力学学参参数数主主要要包包括括三三个个方方面面：压压力力参参数数（包包括括右右房房压压、肺肺动动脉脉嵌嵌顿顿压压、肺肺动动脉脉压压）、流流量量参参数数（主主要要为为心心输输出出量量）和和氧氧代代谢谢方方面面的的参参数数（混混合合动动脉脉血血标标
58、本本）。治治疗疗的的目目的的不不是是恢恢复复数数据据的的正正常常值值，而而是是争争取取尽尽可可能能好好的生理效果。的生理效果。411 1平平均均动动脉脉压压（Mean Mean Arterial Arterial PressurePressure，MAPMAP）正常值正常值80-10080-100mmHgmmHg平平均均动动脉脉压压是是动动脉脉内内血血液液流流量量（F F）与与阻阻力（力（R R）的乘积的乘积（MAP=FRMAP=FR），），计算公式：计算公式：MAP=D+（S-D）/3， D=舒张压，舒张压，S=收缩压。收缩压。2 2体表面积（体表面积（Body Surface AreaBo
59、dy Surface Area）通常根据身高（通常根据身高（cmcm）和体重（和体重（kgkg）从体表面从体表面积换算表中求得。以平方米（积换算表中求得。以平方米（M M2 2）表示。表示。423 3心输出量（心输出量（Cardiac OutputCardiac Output，COCO）每每分分钟钟从从左左心心室室排排到到主主动动脉脉内内的的血血量量。正正常常情情况况下下与与每每分分钟钟静静脉脉回回心心血血量量相相等等。正正常常值值为为4-64-6L/minL/min。心心输输出出量量（或或心心博博量量）主主要要受受5 5个个因因素素影影响响。即即前前负负荷荷；后后负负荷荷；心心肌肌收收缩缩力
60、力；心心肌肌收收缩缩的的协协调调性性；心率心率。具体关系见表。具体关系见表1 1。43表表1-51-5种因素变化时对心输出量的影响种因素变化时对心输出量的影响 监监测测心心输输出出量量的的意意义义主主要要在在于于综综合合分分析析COCO与与MPAWPMPAWP的的关关系系，根根据据Frank-StarlingFrank-Starling心心室功能曲线评定左心功能。室功能曲线评定左心功能。COCO前负荷前负荷前负荷前负荷 后负荷后负荷后负荷后负荷心肌收心肌收心肌收心肌收缩力缩力缩力缩力心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩协调性协调性协调性协调性心率心率心率心率增加增加增加增加一致一致一致一致减少减少
61、减少减少 不一致不一致不一致不一致444 4心脏指数（心脏指数（Cardiac Index,CICardiac Index,CI）心心输输出出量量被被体体表表面面积积除除所所得得的的商商为为心心脏脏指指数数。正正常常值值为为2.8-4.22.8-4.2L/min/mL/min/m2 2。即即每每平平方方米体表面积的心输出量。米体表面积的心输出量。5 5心博量（心博量（Stroke VolumeStroke Volume，SVSV） 每每次次心心动动周周期期从从左左心心室室排排入入主主动动脉脉的的血血液量。液量。SV=CO/HRSV=CO/HR。正常值为正常值为60-8060-80ml/ml/次
62、。次。456 6心博指数（心博指数（Stroke IndexStroke Index，SISI） 心心脏脏指指数数被被每每分分钟钟心心率率除除（CI/HRCI/HR）所所得得的的商商。正正常常值值为为40-6040-60ml/ml/次次/ /m2m2。即即每每平平方方体表面积的心博量。体表面积的心博量。7 7射血分数射血分数（Ejection FractionEjection Fraction，EFEF） 心心博博量量（SVSV）在在心心室室舒舒张张末末容容量量（EDVEDV）中中所所占占的的百百分分比比。EF=SV/EDVEF=SV/EDV。正正常常值值为为0.6-0.780.6-0.78。
63、468 8 中中 心心 静静 脉脉 压压 （ Central Central Venous Venous PressurePressure，CVPCVP） 上上腔腔或或下下腔腔静静脉脉接接近近右右心心房房部部位位测测得得的的压压力力，如如测测量量正正确确与与平平均均右右房房压压一一致致。平均压的正常值平均压的正常值55mmHgmmHg（6-12cmH6-12cmH2 2O O）。）。47如如有有下下述述心心肺肺异异常常，CVPCVP的的升升降降不不能能作作为为指指导补液及评定左心功能的依据。导补液及评定左心功能的依据。左室壁的顺应性减退，如心肌梗塞；左室壁的顺应性减退，如心肌梗塞；胸腔内压上升
64、，如张力性气胸或积液；胸腔内压上升，如张力性气胸或积液；急性肺循环障碍伴有急性左心衰竭，如急性急性肺循环障碍伴有急性左心衰竭，如急性肺梗塞；肺梗塞；急性心包积液；急性心包积液；慢性阻塞性肺部疾病。如病人的心肺功能正慢性阻塞性肺部疾病。如病人的心肺功能正常，常，CVPCVP的升降可作为补液时的参考，此外，的升降可作为补液时的参考，此外，测定测定CVPCVP可以用于换算全身及肺循环阻力。可以用于换算全身及肺循环阻力。489 9肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（Pulmonary Artery Wedge Pulmonary Artery Wedge PressurePressure，PAWPPAWP）PAW
65、PPAWP是是将将导导管管顶顶端端嵌嵌塞塞到到肺肺动动脉脉分分支支内内测测得得的的压压力力，这这种种压压力力是是从从肺肺毛毛细细血血管管逆逆行行而而来来的的压压力力，因因此此也也称称肺肺毛毛细细血血管管静静脉脉压压。平平均均肺肺动动脉脉嵌嵌压压（MPAPMPAP）与与平平均均左左房房压压（MLAPMLAP）基基本本一一致致。平平均均压压的的正正常常值值为为8-8-1212mmHgmmHg。在在血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压（PCOPPCOP）正正常常的的情情况况下下（20-2520-25mmHgmmHg），MPAWPMPAWP与与心心源性肺水肿有一致性关系。见表源性肺水肿有一致性关系。见表2 2
66、。49表表2-2-MPAPMPAP与肺充血或肺水肿的关系与肺充血或肺水肿的关系平均肺动脉压水平平均肺动脉压水平平均肺动脉压水平平均肺动脉压水平心源性肺充血或肺水肿程度心源性肺充血或肺水肿程度心源性肺充血或肺水肿程度心源性肺充血或肺水肿程度 18 30 30mmHgmmHg出现肺水肿出现肺水肿出现肺水肿出现肺水肿50必须强调必须强调MPAPMPAP与与PCOPPCOP二者压差的重要性。二者压差的重要性。健康健康人人PCOPPCOP与与MPAPMPAP的压差为的压差为8-178-17mmHgmmHg，差值如差值如88mmHgmmHg可以增加肺间质脱水程可以增加肺间质脱水程度；差值如度；差值如888
67、无无无无4-74-7轻度轻度轻度轻度0-40-4重度重度重度重度01919无无无无17-1817-18轻度轻度轻度轻度13-1613-16中度中度中度中度1313重度重度重度重度531010右房压右房压（RightRight Atrial Atrial Pressure Pressure，RVPRVP）平均压的正常值平均压的正常值55mmHgmmHg，测定值的意测定值的意 义义同同CVPCVP。1111右室压（右室压（Right Ventricle PressureRight Ventricle Pressure，RVPRVP）正正常常值值为为20-25/0-520-25/0-5mmHgmmH
68、g。右右心心衰衰竭竭时时舒舒张末压上升。一般情况下无重要意义。张末压上升。一般情况下无重要意义。541212肺动脉压（肺动脉压（Pulmonary Artery Pulmonary Artery PressurePressure，PAPPAP）平均压的正常值平均压的正常值1515mmHgmmHg。如无明显的心肺功能异常，肺动脉舒张末压如无明显的心肺功能异常，肺动脉舒张末压（PAEDPPAEDP）与肺动脉嵌压（与肺动脉嵌压（PAWPPAWP）密切相密切相关。二者之差多关。二者之差多3PAWP6mmHgPAEDPPAWP6mmHg以以上，即提示有原发或继发性肺循环障碍。监上，即提示有原发或继发性肺
69、循环障碍。监测时要记录二者差值。测时要记录二者差值。5513.13.血管阻力血管阻力（Vascular ResistanceVascular Resistance，VRVR）不不论论全全身身还还是是局局部部的的血血管管阻阻力力，都都是是血血液液动动力力学学综综合合因因素素作作用用的的结结果果。临临床床上上通通常常以以体体循循环环阻阻力力（SVRSVR）为为监监测测左左心心室室后后负负荷荷的的主主要要指指标标；肺肺循循环环阻阻力力（PVRPVR）为监测右心室后负荷的指标。为监测右心室后负荷的指标。56全身血管阻力（全身血管阻力（SVRSVR）：）：SVR=80SVR=80（MAP-CVPMAP-
70、CVP）/CI/CI。正常值：正常值：1750-26001750-2600dyne.sec/cmdyne.sec/cm5 5.m.m2 2。肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）PVR=80PVR=80（MPAP-MPAWPMPAP-MPAWP）/CI/CI。 正常值：正常值：45-22545-225dyne.sec/cmdyne.sec/cm5 5.m.m2 2。5714.14.前负荷（前负荷（PreloadPreload）：）：在心肌细胞水平，前负荷可表示为心室舒在心肌细胞水平，前负荷可表示为心室舒张末期心肌纤维伸展的长度；在完整心脏张末期心肌纤维伸展的长度；在完整心脏水平，前负荷可表示为
71、心室舒张末容量水平，前负荷可表示为心室舒张末容量（EDVEDV）或心室舒张末或心室舒张末压（压（EDPEDP）。）。前负前负荷与心肌收缩力及心博量（荷与心肌收缩力及心博量（SVSV）有密切有密切关系。关系。58在后负荷相对恒定情况下在后负荷相对恒定情况下心脏收缩期的心肌收缩力，决定于心室心脏收缩期的心肌收缩力，决定于心室舒张末期心肌纤维伸展的长度，在一定限舒张末期心肌纤维伸展的长度，在一定限度内，心肌纤维伸展的长度越长，心肌收度内，心肌纤维伸展的长度越长，心肌收缩力越大；缩力越大；心脏收缩期的心博量决定于心室舒张末心脏收缩期的心博量决定于心室舒张末容量（前负荷）。在一定限度内，心室舒容量（前负
72、荷）。在一定限度内，心室舒张末容量越大，心博量越多。张末容量越大，心博量越多。59如无二尖瓣膜病，在心室舒张期左室和如无二尖瓣膜病，在心室舒张期左室和左房及肺静脉形成直接连通的腔道，因左房及肺静脉形成直接连通的腔道，因而，左室舒张末压和平均左房压及肺毛而，左室舒张末压和平均左房压及肺毛细血管静脉压（即细血管静脉压（即PAWPPAWP）基本一致。所基本一致。所以，前负荷可用以，前负荷可用PAWPPAWP表示。如无心瓣膜表示。如无心瓣膜病、无肺循环异常，左心及右心功能基病、无肺循环异常，左心及右心功能基本一致的情况下，前负荷也可用本一致的情况下，前负荷也可用CVPCVP表示。表示。6015.15.
73、后负荷（后负荷（AfterloadAfterload）：）：在完全心脏水平，后负荷可表示为心室收在完全心脏水平，后负荷可表示为心室收缩时的室壁张力，在外周血管水平，后负缩时的室壁张力，在外周血管水平，后负荷可表示为左室向主动脉内射血的阻抗，荷可表示为左室向主动脉内射血的阻抗，这种阻抗大致可表示为动脉压或这种阻抗大致可表示为动脉压或SVRSVR。后后负荷与动脉压及心博量有密切关系。因为，负荷与动脉压及心博量有密切关系。因为，压压压压 力力力力= = = = 流流流流 量量量量 阻阻阻阻 力力力力 （动脉压）（动脉压）（动脉压）（动脉压） （心博量）（心博量）（心博量）（心博量） （后负荷）（后负
74、荷）（后负荷）（后负荷）61可见：可见：心心博博量量相相对对恒恒定定时时，后后负负荷荷（阻阻力力）下下降降，动动脉脉压压随随之之下下降降；后后负负荷荷（阻阻力力）增增加加，动动脉压随之上升；脉压随之上升；在在前前负负荷荷相相对对恒恒定定时时，如如心心功功能能正正常常，后后负负荷荷在在一一定定限限度度内内增增加加，心心博博量量不不减减少少；如如心心功功能能不不良良时时，后后负负荷荷在在一一定定限限度度内内增增加加，心心博博量量将将根根据据心心功功能能不不良良的的程程度度而而轻轻度度或或重重度减少。后负荷可用度减少。后负荷可用MAPMAP或或SVRSVR表示。表示。6216.16.心肌收缩力（心肌
75、收缩力（ControctilityControctility）：）：在前负荷相对恒定的情况下，心脏工作效在前负荷相对恒定的情况下，心脏工作效能的变化，即是心脏收缩力的变化。能的变化，即是心脏收缩力的变化。63根据根据StarlingStarling定律，心室的前负荷越大，心室定律，心室的前负荷越大，心室所做的功也越大。（下图为左心功能曲线）所做的功也越大。（下图为左心功能曲线）A ACB BPAWPPAWPPAWPPAWPLVSWILVSWILVSWILVSWI曲线曲线A A、B B、C C代表代表了不同心脏功能状了不同心脏功能状态下心功能点随态下心功能点随PAWPPAWP变化的移动变化的移动
76、轨迹。轨迹。64心心 脏脏 超超 声声 技技 术术在心功能监测中的应用在心功能监测中的应用王永强v在血流动力学的压力、流量、容积三方面的参在血流动力学的压力、流量、容积三方面的参在血流动力学的压力、流量、容积三方面的参在血流动力学的压力、流量、容积三方面的参数中，通过数中，通过数中，通过数中，通过Swan-Swan-Swan-Swan-GanzGanzGanzGanz导管和临床常规测量可导管和临床常规测量可导管和临床常规测量可导管和临床常规测量可以获得压力和流量方面的参数，但容积方面的以获得压力和流量方面的参数，但容积方面的以获得压力和流量方面的参数，但容积方面的以获得压力和流量方面的参数，但
77、容积方面的参数一直是临床血流动力学监测中的一个难题。参数一直是临床血流动力学监测中的一个难题。参数一直是临床血流动力学监测中的一个难题。参数一直是临床血流动力学监测中的一个难题。测量心室容积有多种方法，主要包括心室造影、测量心室容积有多种方法，主要包括心室造影、测量心室容积有多种方法，主要包括心室造影、测量心室容积有多种方法，主要包括心室造影、核素扫描、核素扫描、核素扫描、核素扫描、CTCTCTCT及核磁共振等方法。及核磁共振等方法。及核磁共振等方法。及核磁共振等方法。66v这些方法虽有较高的准确性，但操作较为复杂，这些方法虽有较高的准确性，但操作较为复杂，这些方法虽有较高的准确性，但操作较为
78、复杂，这些方法虽有较高的准确性，但操作较为复杂，短时间内重复操作的可行性不大。故临床上难短时间内重复操作的可行性不大。故临床上难短时间内重复操作的可行性不大。故临床上难短时间内重复操作的可行性不大。故临床上难以应用于危重病人的持续监测。近年来，由于以应用于危重病人的持续监测。近年来，由于以应用于危重病人的持续监测。近年来，由于以应用于危重病人的持续监测。近年来，由于心脏超声技术的发展，经食管心脏超声检查的心脏超声技术的发展，经食管心脏超声检查的心脏超声技术的发展，经食管心脏超声检查的心脏超声技术的发展，经食管心脏超声检查的出现及准确度的提高，同时超声检查的无创性出现及准确度的提高，同时超声检查
79、的无创性出现及准确度的提高，同时超声检查的无创性出现及准确度的提高，同时超声检查的无创性和在短时间内的可重复性使得这种检查方法更和在短时间内的可重复性使得这种检查方法更和在短时间内的可重复性使得这种检查方法更和在短时间内的可重复性使得这种检查方法更适用于危重病人的监测。适用于危重病人的监测。适用于危重病人的监测。适用于危重病人的监测。67应用超声技术对心室容积进行测量是基于应用超声技术对心室容积进行测量是基于将心室腔假设成为一个近似的体积，应用将心室腔假设成为一个近似的体积，应用计算机自动三维成像技术使得假设的体积计算机自动三维成像技术使得假设的体积与实际的心室腔更为接近。与实际的心室腔更为接
80、近。68在心室容积测量的基础上，可获得另一个非常重在心室容积测量的基础上，可获得另一个非常重在心室容积测量的基础上，可获得另一个非常重在心室容积测量的基础上，可获得另一个非常重要的血流动力学参数要的血流动力学参数要的血流动力学参数要的血流动力学参数心室射血分数（心室射血分数（心室射血分数（心室射血分数（EFEFEFEF）。）。）。）。EFEFEFEF是指心室的每搏输出量占心室舒张末容积的比例，是指心室的每搏输出量占心室舒张末容积的比例，是指心室的每搏输出量占心室舒张末容积的比例，是指心室的每搏输出量占心室舒张末容积的比例，计算公式为：计算公式为：计算公式为：计算公式为：EF=EF=EF=EF=
81、（EDV-ESVEDV-ESVEDV-ESVEDV-ESV）/EDV/EDV/EDV/EDV式中式中式中式中EDVEDVEDVEDV为心室舒张末容积，为心室舒张末容积，为心室舒张末容积，为心室舒张末容积，ESVESVESVESV为心室收缩末容为心室收缩末容为心室收缩末容为心室收缩末容积。从式中可以看出，射血分数是一个容积比率积。从式中可以看出，射血分数是一个容积比率积。从式中可以看出，射血分数是一个容积比率积。从式中可以看出，射血分数是一个容积比率指标，从容积的角度反映心室的射血功能。指标，从容积的角度反映心室的射血功能。指标，从容积的角度反映心室的射血功能。指标，从容积的角度反映心室的射血功
82、能。69心输出量和心室射血分数都是反映心室射血能心输出量和心室射血分数都是反映心室射血能心输出量和心室射血分数都是反映心室射血能心输出量和心室射血分数都是反映心室射血能力的指标，但反映问题的角度有着明显的不同。力的指标，但反映问题的角度有着明显的不同。力的指标，但反映问题的角度有着明显的不同。力的指标，但反映问题的角度有着明显的不同。例如例如例如例如：当心肌收缩力下降时，心室可能会表现：当心肌收缩力下降时，心室可能会表现：当心肌收缩力下降时，心室可能会表现：当心肌收缩力下降时，心室可能会表现为心室扩大，而每搏输出量不变或增加，如果为心室扩大，而每搏输出量不变或增加，如果为心室扩大，而每搏输出量
83、不变或增加，如果为心室扩大，而每搏输出量不变或增加，如果此时测量射血分数，发现虽然心输出量没有减此时测量射血分数，发现虽然心输出量没有减此时测量射血分数，发现虽然心输出量没有减此时测量射血分数，发现虽然心输出量没有减少，但射血分数已经明显下降。所以对于心输少，但射血分数已经明显下降。所以对于心输少，但射血分数已经明显下降。所以对于心输少，但射血分数已经明显下降。所以对于心输出量来说，射血分数是一个非常有效的补充指出量来说，射血分数是一个非常有效的补充指出量来说，射血分数是一个非常有效的补充指出量来说，射血分数是一个非常有效的补充指标。标。标。标。70在反映心脏射血功能方面，两者的作用可以互在反
84、映心脏射血功能方面，两者的作用可以互在反映心脏射血功能方面，两者的作用可以互在反映心脏射血功能方面，两者的作用可以互补，但不能相互替代。左心室射血分数的测量补，但不能相互替代。左心室射血分数的测量补，但不能相互替代。左心室射血分数的测量补，但不能相互替代。左心室射血分数的测量方法是首先应用心脏超声技术测量出左心室的方法是首先应用心脏超声技术测量出左心室的方法是首先应用心脏超声技术测量出左心室的方法是首先应用心脏超声技术测量出左心室的容积，包括舒张末容积和收缩末容积，根据前容积，包括舒张末容积和收缩末容积，根据前容积，包括舒张末容积和收缩末容积，根据前容积，包括舒张末容积和收缩末容积，根据前述公
85、式即可算出射血分数。左心室射血分数的述公式即可算出射血分数。左心室射血分数的述公式即可算出射血分数。左心室射血分数的述公式即可算出射血分数。左心室射血分数的正常值为正常值为正常值为正常值为0.55-0.700.55-0.700.55-0.700.55-0.7071心脏超声技术除了对心室容积进行监测外，直心脏超声技术除了对心室容积进行监测外，直心脏超声技术除了对心室容积进行监测外，直心脏超声技术除了对心室容积进行监测外，直观地反映心室壁的运动状态是心脏超声监测的观地反映心室壁的运动状态是心脏超声监测的观地反映心室壁的运动状态是心脏超声监测的观地反映心室壁的运动状态是心脏超声监测的另一特点。心室壁
86、的运动异常，特别是阶段性另一特点。心室壁的运动异常，特别是阶段性另一特点。心室壁的运动异常，特别是阶段性另一特点。心室壁的运动异常，特别是阶段性运动障碍，是反映心肌局部血流灌注的敏感指运动障碍，是反映心肌局部血流灌注的敏感指运动障碍，是反映心肌局部血流灌注的敏感指运动障碍，是反映心肌局部血流灌注的敏感指标。心室壁的运动异常与冠状动脉部分受阻有标。心室壁的运动异常与冠状动脉部分受阻有标。心室壁的运动异常与冠状动脉部分受阻有标。心室壁的运动异常与冠状动脉部分受阻有关。心室壁运动障碍可分为运动减弱、无运动关。心室壁运动障碍可分为运动减弱、无运动关。心室壁运动障碍可分为运动减弱、无运动关。心室壁运动障
87、碍可分为运动减弱、无运动和矛盾运动。和矛盾运动。和矛盾运动。和矛盾运动。72应用超声技术进行血流动力学监测时应用超声技术进行血流动力学监测时应注意以下问题：应注意以下问题：1. 1. 1. 1.测量时一定要获得标准部位的图像，以便重复进行。测量时一定要获得标准部位的图像，以便重复进行。测量时一定要获得标准部位的图像，以便重复进行。测量时一定要获得标准部位的图像，以便重复进行。2. 2. 2. 2.功能监测对图象的标准性要求较高，长轴切面一定要功能监测对图象的标准性要求较高，长轴切面一定要功能监测对图象的标准性要求较高，长轴切面一定要功能监测对图象的标准性要求较高，长轴切面一定要 尽可能获得心室
88、的最大长轴，短轴切面要与长轴垂直。尽可能获得心室的最大长轴，短轴切面要与长轴垂直。尽可能获得心室的最大长轴，短轴切面要与长轴垂直。尽可能获得心室的最大长轴，短轴切面要与长轴垂直。3. 3. 3. 3.心内膜边缘的描计是功能监测的关键之一。心内膜边缘的描计是功能监测的关键之一。心内膜边缘的描计是功能监测的关键之一。心内膜边缘的描计是功能监测的关键之一。4. 4. 4. 4.同一时间点的测量应选择在同一心动周期。同一时间点的测量应选择在同一心动周期。同一时间点的测量应选择在同一心动周期。同一时间点的测量应选择在同一心动周期。5. 5. 5. 5.心脏超声技术与心室造影相比，往往会低估心室容积。心脏
89、超声技术与心室造影相比，往往会低估心室容积。心脏超声技术与心室造影相比，往往会低估心室容积。心脏超声技术与心室造影相比，往往会低估心室容积。6. 6. 6. 6.在肺部过度通气，如肺气肿或机械通气的危重病人，在肺部过度通气，如肺气肿或机械通气的危重病人，在肺部过度通气，如肺气肿或机械通气的危重病人，在肺部过度通气，如肺气肿或机械通气的危重病人， 或在肥胖及胸廓畸形的病人，心脏超声往往难以得到或在肥胖及胸廓畸形的病人，心脏超声往往难以得到或在肥胖及胸廓畸形的病人，心脏超声往往难以得到或在肥胖及胸廓畸形的病人，心脏超声往往难以得到 理想的图像。经食管超声技术对这种情况可能会有帮理想的图像。经食管超
90、声技术对这种情况可能会有帮理想的图像。经食管超声技术对这种情况可能会有帮理想的图像。经食管超声技术对这种情况可能会有帮 助。助。助。助。73 虽然现在可以应用计算机辅助测量及图像虽然现在可以应用计算机辅助测量及图像的再造，使得图像更为逼真，测量更显容的再造，使得图像更为逼真，测量更显容易，但最初测量的准确性仍然是非常重要易，但最初测量的准确性仍然是非常重要的，否则在计算机的计算或成像的过程中的，否则在计算机的计算或成像的过程中也同样会将误差放大，使标准的准确性下也同样会将误差放大，使标准的准确性下降。降。74胃肠黏膜胃肠黏膜pHpH值的测量值的测量临床上所说的临床上所说的临床上所说的临床上所说
91、的pHipHipHipHi是指黏膜是指黏膜是指黏膜是指黏膜pHpHpHpH值（值（值（值（intramucosalintramucosalintramucosalintramucosal pHpHpHpH），），），），常以测量胃黏膜或结肠黏膜的常以测量胃黏膜或结肠黏膜的常以测量胃黏膜或结肠黏膜的常以测量胃黏膜或结肠黏膜的pHpHpHpH值为代值为代值为代值为代表。测量表。测量表。测量表。测量pHipHipHipHi是通过间接测量胃肠腔内的二氧化是通过间接测量胃肠腔内的二氧化是通过间接测量胃肠腔内的二氧化是通过间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压和动脉血中的碳酸氢根浓度来完成的，碳分压和动脉血中的碳
92、酸氢根浓度来完成的，碳分压和动脉血中的碳酸氢根浓度来完成的，碳分压和动脉血中的碳酸氢根浓度来完成的，根据根据根据根据Henderson-Henderson-Henderson-Henderson-HasselbalchHasselbalchHasselbalchHasselbalch公式计算出公式计算出公式计算出公式计算出pHipHipHipHi。测测测测量量量量PhIPhIPhIPhI主要基于两个假设，一个是胃肠道黏膜的主要基于两个假设，一个是胃肠道黏膜的主要基于两个假设，一个是胃肠道黏膜的主要基于两个假设，一个是胃肠道黏膜的最表层组织内的二氧化碳分压与胃肠道内的二最表层组织内的二氧化碳分压
93、与胃肠道内的二最表层组织内的二氧化碳分压与胃肠道内的二最表层组织内的二氧化碳分压与胃肠道内的二氧化碳分压成平衡状态；另一个是动脉血中的氧化碳分压成平衡状态；另一个是动脉血中的氧化碳分压成平衡状态；另一个是动脉血中的氧化碳分压成平衡状态；另一个是动脉血中的碳酸氢根浓度与组织中的碳酸氢根浓度相同，碳酸氢根浓度与组织中的碳酸氢根浓度相同，碳酸氢根浓度与组织中的碳酸氢根浓度相同，碳酸氢根浓度与组织中的碳酸氢根浓度相同，且组织中与血浆中有相同的弥散度。且组织中与血浆中有相同的弥散度。且组织中与血浆中有相同的弥散度。且组织中与血浆中有相同的弥散度。75PhIPhIPhIPhI用特殊的导管测得。测量胃用特殊
94、的导管测得。测量胃用特殊的导管测得。测量胃用特殊的导管测得。测量胃pHipHipHipHi导管是一种导管是一种导管是一种导管是一种三腔的导管，可以用于三腔的导管，可以用于三腔的导管，可以用于三腔的导管，可以用于pHipHipHipHi的测量和常规的胃肠的测量和常规的胃肠的测量和常规的胃肠的测量和常规的胃肠减压引流。导管为减压引流。导管为减压引流。导管为减压引流。导管为16161616Fr FrFr Fr，其长度为其长度为其长度为其长度为122122122122cMcMcMcM，在距在距在距在距顶端顶端顶端顶端46464646cmcmcmcm、56cm56cm56cm56cm、66cm66cm6
95、6cm66cm和和和和76767676cmcmcmcm处分别标有刻处分别标有刻处分别标有刻处分别标有刻度。在距导管顶端大约度。在距导管顶端大约度。在距导管顶端大约度。在距导管顶端大约11.411.411.411.4cmcmcmcm处有一用特殊材处有一用特殊材处有一用特殊材处有一用特殊材料制成的水囊，囊壁允许二氧化碳自由通过。料制成的水囊，囊壁允许二氧化碳自由通过。料制成的水囊，囊壁允许二氧化碳自由通过。料制成的水囊，囊壁允许二氧化碳自由通过。同向水囊的管腔的近端开口处有三通开关。在同向水囊的管腔的近端开口处有三通开关。在同向水囊的管腔的近端开口处有三通开关。在同向水囊的管腔的近端开口处有三通开
96、关。在置入置入置入置入pHipHipHipHi导管之前，首先用生理盐水将水囊内的导管之前，首先用生理盐水将水囊内的导管之前，首先用生理盐水将水囊内的导管之前，首先用生理盐水将水囊内的气体完全排空，再将生理盐水抽空，用三通开气体完全排空，再将生理盐水抽空，用三通开气体完全排空，再将生理盐水抽空，用三通开气体完全排空，再将生理盐水抽空，用三通开关锁闭水囊，防止有气体混入。关锁闭水囊，防止有气体混入。关锁闭水囊，防止有气体混入。关锁闭水囊，防止有气体混入。76用常规的方法经鼻将导管的前端送入胃腔内。用常规的方法经鼻将导管的前端送入胃腔内。用常规的方法经鼻将导管的前端送入胃腔内。用常规的方法经鼻将导管
97、的前端送入胃腔内。并经并经并经并经x x x x线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将线检查证实导管的水囊确实在胃腔内。将2. 2. 2. 2.5 5 5 5mlmlmlml室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后室温生理盐水经三通开关注入水囊，之后关闭三通开关，并开始计算平衡时间。平衡时关闭三通开关，并开始计算平衡时间。平衡时关闭三通开关，并开始计算平衡时间。平衡时关闭三通开关，并开始计算平衡时间。平衡时间以不少于间以不少于间以不少于间以不少于303030
98、30分钟为宜。平衡时间结束后用注分钟为宜。平衡时间结束后用注分钟为宜。平衡时间结束后用注分钟为宜。平衡时间结束后用注射器缓慢抽出射器缓慢抽出射器缓慢抽出射器缓慢抽出1 1 1 1mlmlmlml囊内液体，经三通开关推掉，囊内液体，经三通开关推掉，囊内液体，经三通开关推掉，囊内液体，经三通开关推掉，然后抽出囊内所剩液体，并用橡皮塞封闭注射然后抽出囊内所剩液体，并用橡皮塞封闭注射然后抽出囊内所剩液体，并用橡皮塞封闭注射然后抽出囊内所剩液体，并用橡皮塞封闭注射器。立即将所取囊内生理盐水用血气监测仪检器。立即将所取囊内生理盐水用血气监测仪检器。立即将所取囊内生理盐水用血气监测仪检器。立即将所取囊内生理
99、盐水用血气监测仪检查二氧化碳分压。查二氧化碳分压。查二氧化碳分压。查二氧化碳分压。77测得胃肠道黏膜二氧化碳分压后可应用测得胃肠道黏膜二氧化碳分压后可应用下列公式计算下列公式计算pHipHipHipHi=6.1+log=6.1+log1010（HCOHCO- -3 3/PCO/PCO2 2K0.03K0.03）公式中的公式中的公式中的公式中的HCOHCOHCOHCO- - - -3 3 3 3为动脉血碳酸氢根浓度，为动脉血碳酸氢根浓度，为动脉血碳酸氢根浓度，为动脉血碳酸氢根浓度，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2为为为为胃肠道黏膜二氧化碳分压，胃肠道黏膜二氧化碳分压，胃肠道黏膜二氧化碳分压
100、，胃肠道黏膜二氧化碳分压，K K K K为校正系数。将经为校正系数。将经为校正系数。将经为校正系数。将经pHipHipHipHi导管测量的胃肠道黏膜二氧化碳分压及同时导管测量的胃肠道黏膜二氧化碳分压及同时导管测量的胃肠道黏膜二氧化碳分压及同时导管测量的胃肠道黏膜二氧化碳分压及同时测量的动脉血测量的动脉血测量的动脉血测量的动脉血HCOHCOHCOHCO- - - -3 3 3 3代入公式即可算出代入公式即可算出代入公式即可算出代入公式即可算出pHipHipHipHi。78PHiPHiPHiPHi是反映缺氧的重要指标之一。所谓缺氧，实是反映缺氧的重要指标之一。所谓缺氧，实是反映缺氧的重要指标之一。
101、所谓缺氧，实是反映缺氧的重要指标之一。所谓缺氧，实际上应该指组织细胞的缺氧。但由于直接测量组际上应该指组织细胞的缺氧。但由于直接测量组际上应该指组织细胞的缺氧。但由于直接测量组际上应该指组织细胞的缺氧。但由于直接测量组织细胞本身的氧代谢是一个复杂的过程，在一定织细胞本身的氧代谢是一个复杂的过程，在一定织细胞本身的氧代谢是一个复杂的过程，在一定织细胞本身的氧代谢是一个复杂的过程，在一定时期内难以成为临床危重病人监测的方法，所以，时期内难以成为临床危重病人监测的方法，所以，时期内难以成为临床危重病人监测的方法，所以，时期内难以成为临床危重病人监测的方法，所以，对缺氧的治疗和监测往往多注重整体氧输送
102、的提对缺氧的治疗和监测往往多注重整体氧输送的提对缺氧的治疗和监测往往多注重整体氧输送的提对缺氧的治疗和监测往往多注重整体氧输送的提高，如动脉氧分压是否正常，等等。但整体氧输高，如动脉氧分压是否正常，等等。但整体氧输高，如动脉氧分压是否正常，等等。但整体氧输高，如动脉氧分压是否正常，等等。但整体氧输送的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到送的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到送的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到送的提高并不能代表在组织细胞水平的氧合得到改善，并不代表局部器官的血液灌注得以改善。改善，并不代表局部器官的血液灌注得以改善。改善，并不代表局部器官的血液灌注得以改善。改善，并
103、不代表局部器官的血液灌注得以改善。临床上非常需要一种可以监测组织细胞氧合状态临床上非常需要一种可以监测组织细胞氧合状态临床上非常需要一种可以监测组织细胞氧合状态临床上非常需要一种可以监测组织细胞氧合状态的方法。虽然在组织细胞水平直接对氧进行监测的方法。虽然在组织细胞水平直接对氧进行监测的方法。虽然在组织细胞水平直接对氧进行监测的方法。虽然在组织细胞水平直接对氧进行监测并反馈性指导临床治疗目前难以实施，并反馈性指导临床治疗目前难以实施，并反馈性指导临床治疗目前难以实施，并反馈性指导临床治疗目前难以实施，79但是，对缺氧时组织出现氧债，无氧代谢加强，但是，对缺氧时组织出现氧债，无氧代谢加强，但是，
104、对缺氧时组织出现氧债，无氧代谢加强，但是，对缺氧时组织出现氧债，无氧代谢加强，组织酸中毒的特点进行监测，可以反映组织氧组织酸中毒的特点进行监测，可以反映组织氧组织酸中毒的特点进行监测，可以反映组织氧组织酸中毒的特点进行监测，可以反映组织氧利用的状态。胃肠道由于自身功能和结构的特利用的状态。胃肠道由于自身功能和结构的特利用的状态。胃肠道由于自身功能和结构的特利用的状态。胃肠道由于自身功能和结构的特点是体内血液灌注较为丰富的器官，同时也是点是体内血液灌注较为丰富的器官，同时也是点是体内血液灌注较为丰富的器官，同时也是点是体内血液灌注较为丰富的器官，同时也是对缺血、缺氧较为敏感的器官。有人发现，在对
105、缺血、缺氧较为敏感的器官。有人发现，在对缺血、缺氧较为敏感的器官。有人发现，在对缺血、缺氧较为敏感的器官。有人发现，在机体发生缺氧时，胃肠道黏膜首先受到缺氧的机体发生缺氧时，胃肠道黏膜首先受到缺氧的机体发生缺氧时，胃肠道黏膜首先受到缺氧的机体发生缺氧时，胃肠道黏膜首先受到缺氧的损害，整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠道损害，整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠道损害，整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠道损害，整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠道黏膜的缺氧最后被缓解。黏膜的缺氧最后被缓解。黏膜的缺氧最后被缓解。黏膜的缺氧最后被缓解。80这样，监测胃肠道的这样，监测胃肠道的pHipHi不仅反映了器官不仅反映
106、了器官局部的氧合状态，也反映了全身的缺氧情局部的氧合状态，也反映了全身的缺氧情况。所以，对胃肠道况。所以，对胃肠道pHipHi进行监测有明确进行监测有明确的必要性。同时胃肠道的监测可以应用基的必要性。同时胃肠道的监测可以应用基本无创的方法进行，为临床的监测提供了本无创的方法进行，为临床的监测提供了可行性。可行性。81监测监测pHipHi通过无创的方法反映了组织细胞通过无创的方法反映了组织细胞的氧合状态。胃肠道黏膜组织的酸中毒强的氧合状态。胃肠道黏膜组织的酸中毒强烈提示组织缺氧的存在或整体的氧输送不烈提示组织缺氧的存在或整体的氧输送不能满足局部组织对氧的需求。多家报道证能满足局部组织对氧的需求。
107、多家报道证明明了了pHipHi对危重病人预后的实际意义，有对危重病人预后的实际意义，有人提出应把人提出应把pHipHi作为检验复苏是否有效的作为检验复苏是否有效的指标。指标。82由于测量由于测量pHIpHI首先需要测量胃肠道黏膜的首先需要测量胃肠道黏膜的二氧化碳分压，然后根据动脉血中的碳酸二氧化碳分压，然后根据动脉血中的碳酸氢根浓度并应用氢根浓度并应用Henderson-Henderson-HasselbalchHasselbalch公公式计算出式计算出pHipHi，在这个计算过程中增加了在这个计算过程中增加了假设成分，所以，有人直接应用胃肠道黏假设成分，所以，有人直接应用胃肠道黏膜的二氧化碳
108、分压或胃肠道二氧化碳分压膜的二氧化碳分压或胃肠道二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压的差值作为监测指标，与动脉二氧化碳分压的差值作为监测指标，也发现了良好的监测效果。也发现了良好的监测效果。83氧输送及组织灌注氧输送及组织灌注人体所需要的氧从大气到组织细胞的过程包括：人体所需要的氧从大气到组织细胞的过程包括：人体所需要的氧从大气到组织细胞的过程包括：人体所需要的氧从大气到组织细胞的过程包括：肺脏的吸入、血液的携带、循环的输送、组织肺脏的吸入、血液的携带、循环的输送、组织肺脏的吸入、血液的携带、循环的输送、组织肺脏的吸入、血液的携带、循环的输送、组织细胞的摄取和利用几个方面等。由于氧在组织细胞的摄取和
109、利用几个方面等。由于氧在组织细胞的摄取和利用几个方面等。由于氧在组织细胞的摄取和利用几个方面等。由于氧在组织中不能被储存的特点，组织细胞每时每刻都需中不能被储存的特点，组织细胞每时每刻都需中不能被储存的特点，组织细胞每时每刻都需中不能被储存的特点，组织细胞每时每刻都需要不断的氧供给。这就使得纠正组织缺氧不仅要不断的氧供给。这就使得纠正组织缺氧不仅要不断的氧供给。这就使得纠正组织缺氧不仅要不断的氧供给。这就使得纠正组织缺氧不仅成为支持性治疗的主要目标，也成为评价器官成为支持性治疗的主要目标，也成为评价器官成为支持性治疗的主要目标，也成为评价器官成为支持性治疗的主要目标，也成为评价器官功能及指导临
110、床治疗的主要手段。因此，对氧功能及指导临床治疗的主要手段。因此，对氧功能及指导临床治疗的主要手段。因此，对氧功能及指导临床治疗的主要手段。因此，对氧输送（输送（输送（输送（oxygen deliveryoxygen deliveryoxygen deliveryoxygen delivery，DODODODO2 2 2 2）及其相关指标的及其相关指标的及其相关指标的及其相关指标的监测在危重病人的治疗中具有极其特殊的意义。监测在危重病人的治疗中具有极其特殊的意义。监测在危重病人的治疗中具有极其特殊的意义。监测在危重病人的治疗中具有极其特殊的意义。84一、基本概念一、基本概念大气中的氧经过肺脏的通
111、气和弥散功能进入血大气中的氧经过肺脏的通气和弥散功能进入血大气中的氧经过肺脏的通气和弥散功能进入血大气中的氧经过肺脏的通气和弥散功能进入血液，在血液中，氧主要是与血红蛋白结合的形液，在血液中，氧主要是与血红蛋白结合的形液，在血液中，氧主要是与血红蛋白结合的形液，在血液中，氧主要是与血红蛋白结合的形势存在于红细胞内，每克血红蛋白可结合势存在于红细胞内，每克血红蛋白可结合势存在于红细胞内，每克血红蛋白可结合势存在于红细胞内，每克血红蛋白可结合1.341.341.341.34mlmlmlml的氧。如果血红蛋白浓度为的氧。如果血红蛋白浓度为的氧。如果血红蛋白浓度为的氧。如果血红蛋白浓度为1501501
112、50150g/Lg/Lg/Lg/L，那那那那么，么，么，么，100100100100mlmlmlml动脉血中可结合动脉血中可结合动脉血中可结合动脉血中可结合20202020mlmlmlml的氧。氧在血的氧。氧在血的氧。氧在血的氧。氧在血液中的另一种存在方式是以物理溶解的状态，液中的另一种存在方式是以物理溶解的状态，液中的另一种存在方式是以物理溶解的状态，液中的另一种存在方式是以物理溶解的状态，在标准状态下，氧在全血中的溶解系数为在标准状态下，氧在全血中的溶解系数为在标准状态下，氧在全血中的溶解系数为在标准状态下，氧在全血中的溶解系数为0.0220.0220.0220.022ml/mlml/ml
113、ml/mlml/ml。在动脉氧分压为在动脉氧分压为在动脉氧分压为在动脉氧分压为100100100100mmHgmmHgmmHgmmHg时每时每时每时每100100100100mlmlmlml的血液中溶解的氧仅为的血液中溶解的氧仅为的血液中溶解的氧仅为的血液中溶解的氧仅为0.30.30.30.3mlmlmlml。85血液中物理溶解的氧数量甚微，几乎可以忽略血液中物理溶解的氧数量甚微，几乎可以忽略血液中物理溶解的氧数量甚微，几乎可以忽略血液中物理溶解的氧数量甚微，几乎可以忽略不计，但在氧的交换过程中却起着十分重要的不计，但在氧的交换过程中却起着十分重要的不计，但在氧的交换过程中却起着十分重要的不计
114、，但在氧的交换过程中却起着十分重要的作用。在肺部，氧进入血液首先以物理溶解的作用。在肺部，氧进入血液首先以物理溶解的作用。在肺部，氧进入血液首先以物理溶解的作用。在肺部，氧进入血液首先以物理溶解的状态提高氧分压，之后才进一步与血红蛋白结状态提高氧分压，之后才进一步与血红蛋白结状态提高氧分压，之后才进一步与血红蛋白结状态提高氧分压，之后才进一步与血红蛋白结合；相反，在组织中首先是溶解状态的氧从血合；相反，在组织中首先是溶解状态的氧从血合；相反，在组织中首先是溶解状态的氧从血合；相反，在组织中首先是溶解状态的氧从血液中逸出，血液的氧分压下降，然后，结合状液中逸出，血液的氧分压下降，然后，结合状液中
115、逸出，血液的氧分压下降，然后，结合状液中逸出，血液的氧分压下降，然后，结合状态的氧从血红蛋白中分离出来补充溶解状态的态的氧从血红蛋白中分离出来补充溶解状态的态的氧从血红蛋白中分离出来补充溶解状态的态的氧从血红蛋白中分离出来补充溶解状态的氧。由此可见，溶解状态的氧决定着结合状态氧。由此可见，溶解状态的氧决定着结合状态氧。由此可见，溶解状态的氧决定着结合状态氧。由此可见，溶解状态的氧决定着结合状态的氧，而结合状态的氧是氧在血液中的主要运的氧，而结合状态的氧是氧在血液中的主要运的氧，而结合状态的氧是氧在血液中的主要运的氧，而结合状态的氧是氧在血液中的主要运输方式。输方式。输方式。输方式。86DODO
116、DODO2 2 2 2所表达的是在单位时间内由左心室送往全身所表达的是在单位时间内由左心室送往全身所表达的是在单位时间内由左心室送往全身所表达的是在单位时间内由左心室送往全身组织氧的总量；或者说是单位时间动脉系统所组织氧的总量；或者说是单位时间动脉系统所组织氧的总量；或者说是单位时间动脉系统所组织氧的总量；或者说是单位时间动脉系统所送出氧的总量。送出氧的总量。送出氧的总量。送出氧的总量。DODODODO2 2 2 2的表达方式为：的表达方式为：的表达方式为：的表达方式为： DODODODO2 2 2 2=CICaO=CICaO=CICaO=CICaO2 2 2 2式中的式中的式中的式中的CIC
117、ICICI为心脏指数，为心脏指数，为心脏指数，为心脏指数，CaOCaOCaOCaO2 2 2 2为动脉血氧含量。为动脉血氧含量。为动脉血氧含量。为动脉血氧含量。CaOCaOCaOCaO2 2 2 2主要取决于动脉血氧饱和度（主要取决于动脉血氧饱和度（主要取决于动脉血氧饱和度（主要取决于动脉血氧饱和度（SaOSaOSaOSaO2 2 2 2）和血和血和血和血红蛋白（红蛋白（红蛋白（红蛋白（HbHbHbHb）含量。可以认为含量。可以认为含量。可以认为含量。可以认为DODODODO2 2 2 2主要受循环主要受循环主要受循环主要受循环系统系统系统系统（CICICICI）、）、）、）、呼吸系统（呼吸系
118、统（呼吸系统（呼吸系统（SaOSaOSaOSaO2 2 2 2）和血液系统和血液系统和血液系统和血液系统（HbHbHbHb）的直接影响。正常人在静息状态下的的直接影响。正常人在静息状态下的的直接影响。正常人在静息状态下的的直接影响。正常人在静息状态下的DODODODO2 2 2 2约为约为约为约为500-700500-700500-700500-700ml.minml.minml.minml.min-1-1-1-1. . . .（m mm m2 2 2 2）-1-1-1-1。87在微循环水平，血液中所携带的一部分氧被组在微循环水平，血液中所携带的一部分氧被组在微循环水平，血液中所携带的一部分氧
119、被组在微循环水平，血液中所携带的一部分氧被组织细胞摄取，动脉血中的氧含量逐渐减少，动织细胞摄取，动脉血中的氧含量逐渐减少，动织细胞摄取，动脉血中的氧含量逐渐减少，动织细胞摄取，动脉血中的氧含量逐渐减少，动脉血也逐渐演变成为静脉血。在这个过程中，脉血也逐渐演变成为静脉血。在这个过程中，脉血也逐渐演变成为静脉血。在这个过程中，脉血也逐渐演变成为静脉血。在这个过程中，组织细胞实际消耗氧的量称为氧耗量（组织细胞实际消耗氧的量称为氧耗量（组织细胞实际消耗氧的量称为氧耗量（组织细胞实际消耗氧的量称为氧耗量（VOVOVOVO2 2 2 2），），），），可以用可以用可以用可以用DODODODO2 2 2 2
120、与静脉系统带回右心的氧量的差值表与静脉系统带回右心的氧量的差值表与静脉系统带回右心的氧量的差值表与静脉系统带回右心的氧量的差值表示。示。示。示。 VOVOVOVO2 2 2 2=CI=CI=CI=CI（CaOCaOCaOCaO2 2 2 2-CVO-CVO-CVO-CVO2 2 2 2）其中其中其中其中CVOCVOCVOCVO2 2 2 2为混合静脉血的氧含量。在正常情况为混合静脉血的氧含量。在正常情况为混合静脉血的氧含量。在正常情况为混合静脉血的氧含量。在正常情况下下下下VOVOVOVO2 2 2 2应该与组织的氧需量相等。应该与组织的氧需量相等。应该与组织的氧需量相等。应该与组织的氧需量相
121、等。88一旦出现一旦出现一旦出现一旦出现VOVOVOVO2 2 2 2小于氧需量，则表示发生了组织缺小于氧需量，则表示发生了组织缺小于氧需量，则表示发生了组织缺小于氧需量，则表示发生了组织缺氧。应注意氧。应注意氧。应注意氧。应注意VOVOVOVO2 2 2 2与组织氧需量是不同的两个概念。与组织氧需量是不同的两个概念。与组织氧需量是不同的两个概念。与组织氧需量是不同的两个概念。组织细胞摄取氧的能力的大小对组织细胞摄取氧的能力的大小对组织细胞摄取氧的能力的大小对组织细胞摄取氧的能力的大小对VOVOVOVO2 2 2 2有较大的影有较大的影有较大的影有较大的影响。反映组织氧摄取能力的主要指标为氧摄
122、取响。反映组织氧摄取能力的主要指标为氧摄取响。反映组织氧摄取能力的主要指标为氧摄取响。反映组织氧摄取能力的主要指标为氧摄取率（率（率（率（O O O O2 2 2 2extextextext） O O O O2 2 2 2ext=(CaOext=(CaOext=(CaOext=(CaO2 2 2 2-CVO-CVO-CVO-CVO2 2 2 2)CaO)CaO)CaO)CaO2 2 2 2100%100%100%100%在静息状态下在静息状态下在静息状态下在静息状态下VOVOVOVO2 2 2 2约为约为约为约为120-160120-160120-160120-160ml.minml.minm
123、l.minml.min-1-1-1-1.(m.(m.(m.(m2 2 2 2) ) ) )-1-1-1-1。相应的相应的相应的相应的O O O O2 2 2 2extextextext为为为为22%-30%22%-30%22%-30%22%-30%。89混合静脉血实际上是经过全身各部分组织代谢后混合静脉血实际上是经过全身各部分组织代谢后混合静脉血实际上是经过全身各部分组织代谢后混合静脉血实际上是经过全身各部分组织代谢后的血液。在氧代谢方面混合静脉血的氧含量代表的血液。在氧代谢方面混合静脉血的氧含量代表的血液。在氧代谢方面混合静脉血的氧含量代表的血液。在氧代谢方面混合静脉血的氧含量代表着经过组织
124、代谢后循环血液中所剩余的氧。最佳着经过组织代谢后循环血液中所剩余的氧。最佳着经过组织代谢后循环血液中所剩余的氧。最佳着经过组织代谢后循环血液中所剩余的氧。最佳的混合静脉血标本应当来自肺动脉血。对于缺氧，的混合静脉血标本应当来自肺动脉血。对于缺氧，的混合静脉血标本应当来自肺动脉血。对于缺氧，的混合静脉血标本应当来自肺动脉血。对于缺氧，临床上首先想到进行动脉血气分析检查，了解动临床上首先想到进行动脉血气分析检查，了解动临床上首先想到进行动脉血气分析检查，了解动临床上首先想到进行动脉血气分析检查，了解动脉血氧分压和氧含量。在有足够的心输出量的情脉血氧分压和氧含量。在有足够的心输出量的情脉血氧分压和氧
125、含量。在有足够的心输出量的情脉血氧分压和氧含量。在有足够的心输出量的情况下，这部分氧含量代表了身体可以输送到各部况下，这部分氧含量代表了身体可以输送到各部况下，这部分氧含量代表了身体可以输送到各部况下，这部分氧含量代表了身体可以输送到各部分组织中氧的量。在危重病人，尤其是处于休克分组织中氧的量。在危重病人，尤其是处于休克分组织中氧的量。在危重病人，尤其是处于休克分组织中氧的量。在危重病人，尤其是处于休克状态的危重病人，缺氧实际上是指组织缺氧。动状态的危重病人，缺氧实际上是指组织缺氧。动状态的危重病人，缺氧实际上是指组织缺氧。动状态的危重病人，缺氧实际上是指组织缺氧。动脉的氧含量正常或升高并不能
126、除外组织缺氧的存脉的氧含量正常或升高并不能除外组织缺氧的存脉的氧含量正常或升高并不能除外组织缺氧的存脉的氧含量正常或升高并不能除外组织缺氧的存在。在。在。在。90因为，组织缺氧的同时还受到循环系统对因为，组织缺氧的同时还受到循环系统对组织的灌注情况、血红蛋白含量、组织的组织的灌注情况、血红蛋白含量、组织的氧摄取率、组织的氧耗量、组织的需氧量、氧摄取率、组织的氧耗量、组织的需氧量、氧解离状态、细胞的氧利用情况等多种因氧解离状态、细胞的氧利用情况等多种因素影响。所以，混合静脉血的氧含量可以素影响。所以，混合静脉血的氧含量可以被认为在很大程度上反应了这些因素共同被认为在很大程度上反应了这些因素共同作
127、用的结果。如果将动脉血气和混合静脉作用的结果。如果将动脉血气和混合静脉血气结合起来进行分析，则对组织缺氧可血气结合起来进行分析，则对组织缺氧可以有更全面的了解。以有更全面的了解。91Swan-Swan-GanzGanz导管不仅进一步完善了血流动导管不仅进一步完善了血流动力学的临床应用，而且，由于可以容易地力学的临床应用，而且，由于可以容易地获取混合静脉血标本，为进一步了解氧在获取混合静脉血标本，为进一步了解氧在体内的运转和代谢过程并真正使体内的运转和代谢过程并真正使DODO2 2及其及其相关指标用于临床奠定了基础。相关指标用于临床奠定了基础。92二、二、DO2 2 2 2与与VO2 2 2 2
128、的相关性的相关性组织器官功能的维持需要不断地氧的供给，这组织器官功能的维持需要不断地氧的供给，这组织器官功能的维持需要不断地氧的供给，这组织器官功能的维持需要不断地氧的供给，这些氧来自于些氧来自于些氧来自于些氧来自于DODODODO2 2 2 2。在正常生理情况下，当在正常生理情况下，当在正常生理情况下，当在正常生理情况下，当DODODODO2 2 2 2大大大大于一定范围时，于一定范围时，于一定范围时，于一定范围时，VOVOVOVO2 2 2 2与与与与DODODODO2 2 2 2及血流量之间无任何及血流量之间无任何及血流量之间无任何及血流量之间无任何相关性；而当相关性；而当相关性；而当相
129、关性；而当DODODODO2 2 2 2小于这个值时小于这个值时小于这个值时小于这个值时，VOVOVOVO2 2 2 2随随随随DODODODO2 2 2 2的变的变的变的变化而变化，化而变化，化而变化，化而变化，VOVOVOVO2 2 2 2与与与与DODODODO2 2 2 2之间有明确的相关性。在之间有明确的相关性。在之间有明确的相关性。在之间有明确的相关性。在组织需氧量恒定的情况下，组织需氧量恒定的情况下，组织需氧量恒定的情况下，组织需氧量恒定的情况下，DODODODO2 2 2 2的临界值等于组的临界值等于组的临界值等于组的临界值等于组织的需氧量。当织的需氧量。当织的需氧量。当织的需
130、氧量。当DODODODO2 2 2 2高于临界值时，高于临界值时，高于临界值时，高于临界值时，VOVOVOVO2 2 2 2呈呈呈呈DODODODO2 2 2 2非非非非依赖性；而当依赖性；而当依赖性；而当依赖性；而当DODODODO2 2 2 2低于临界值时，低于临界值时，低于临界值时，低于临界值时，VOVOVOVO2 2 2 2呈呈呈呈DODODODO2 2 2 2依赖依赖依赖依赖性。性。性。性。93不同病人的不同病人的不同病人的不同病人的VOVOVOVO2 2 2 2或者同一病人在不同状态下的或者同一病人在不同状态下的或者同一病人在不同状态下的或者同一病人在不同状态下的VOVOVOVO2
131、 2 2 2可以是不同的，这种现象给临床病人的判断带来可以是不同的，这种现象给临床病人的判断带来可以是不同的，这种现象给临床病人的判断带来可以是不同的，这种现象给临床病人的判断带来一定的困难。一定的困难。一定的困难。一定的困难。氧输送与氧耗量的相关性从理论上解释了机体的氧输送与氧耗量的相关性从理论上解释了机体的氧输送与氧耗量的相关性从理论上解释了机体的氧输送与氧耗量的相关性从理论上解释了机体的氧供与全身组织的氧耗之间的关系，并可以间接氧供与全身组织的氧耗之间的关系，并可以间接氧供与全身组织的氧耗之间的关系，并可以间接氧供与全身组织的氧耗之间的关系，并可以间接地反应组织的缺氧。应当认为，对氧输送
132、及其相地反应组织的缺氧。应当认为，对氧输送及其相地反应组织的缺氧。应当认为，对氧输送及其相地反应组织的缺氧。应当认为，对氧输送及其相关指标的理解从理论上将对组织缺氧的监测具体关指标的理解从理论上将对组织缺氧的监测具体关指标的理解从理论上将对组织缺氧的监测具体关指标的理解从理论上将对组织缺氧的监测具体量化，并直接应用于对临床治疗的指导。量化，并直接应用于对临床治疗的指导。量化，并直接应用于对临床治疗的指导。量化，并直接应用于对临床治疗的指导。94对氧输送与氧耗量的这种相关性的解释是建立在对氧输送与氧耗量的这种相关性的解释是建立在对氧输送与氧耗量的这种相关性的解释是建立在对氧输送与氧耗量的这种相关
133、性的解释是建立在组织氧需量恒定的基础上的。如果组织的氧需量组织氧需量恒定的基础上的。如果组织的氧需量组织氧需量恒定的基础上的。如果组织的氧需量组织氧需量恒定的基础上的。如果组织的氧需量发生变化，不仅会影响氧输送的临界值，而且会发生变化，不仅会影响氧输送的临界值，而且会发生变化，不仅会影响氧输送的临界值，而且会发生变化，不仅会影响氧输送的临界值，而且会影响这种双项相关性与组织缺氧的关系。机体的影响这种双项相关性与组织缺氧的关系。机体的影响这种双项相关性与组织缺氧的关系。机体的影响这种双项相关性与组织缺氧的关系。机体的组织具有对缺氧的适应性，如当骨骼肌缺氧时，组织具有对缺氧的适应性，如当骨骼肌缺氧
134、时，组织具有对缺氧的适应性，如当骨骼肌缺氧时，组织具有对缺氧的适应性，如当骨骼肌缺氧时，出现疲劳，活动减少，氧需量也随之减少；肾小出现疲劳，活动减少，氧需量也随之减少；肾小出现疲劳，活动减少，氧需量也随之减少；肾小出现疲劳，活动减少，氧需量也随之减少；肾小球滤过率下降时，肾小管重吸收所做的功也减少，球滤过率下降时，肾小管重吸收所做的功也减少，球滤过率下降时，肾小管重吸收所做的功也减少，球滤过率下降时，肾小管重吸收所做的功也减少，氧需量也随之减少。从而，减少的氧耗量可能仍氧需量也随之减少。从而，减少的氧耗量可能仍氧需量也随之减少。从而，减少的氧耗量可能仍氧需量也随之减少。从而，减少的氧耗量可能仍
135、然等于氧需量，并不出现组织缺氧。然等于氧需量，并不出现组织缺氧。然等于氧需量，并不出现组织缺氧。然等于氧需量，并不出现组织缺氧。95因此，氧耗量与氧输送的依赖性实际上是氧因此，氧耗量与氧输送的依赖性实际上是氧需量和氧输送的依赖性。氧输送与氧耗量的需量和氧输送的依赖性。氧输送与氧耗量的相关性主要反应的是整个机体的状态，而不相关性主要反应的是整个机体的状态，而不一定代表局部组织或器官的氧合状态。氧输一定代表局部组织或器官的氧合状态。氧输送及相关指标不反映组织细胞水平的氧利用送及相关指标不反映组织细胞水平的氧利用情况，不是纠正组织缺氧的最终指标。另外，情况，不是纠正组织缺氧的最终指标。另外，数据计算
136、本身也可能会影响氧输送与氧耗量数据计算本身也可能会影响氧输送与氧耗量之间的相关性。之间的相关性。96在危重病人的临床监测中，我们所提及的缺氧在危重病人的临床监测中，我们所提及的缺氧在危重病人的临床监测中，我们所提及的缺氧在危重病人的临床监测中，我们所提及的缺氧应该是指组织缺氧。由上述有关氧输送的理论应该是指组织缺氧。由上述有关氧输送的理论应该是指组织缺氧。由上述有关氧输送的理论应该是指组织缺氧。由上述有关氧输送的理论可知，对于缺氧的诊断与监测仅靠动脉血气是可知，对于缺氧的诊断与监测仅靠动脉血气是可知，对于缺氧的诊断与监测仅靠动脉血气是可知，对于缺氧的诊断与监测仅靠动脉血气是远远不够的。远远不够
137、的。远远不够的。远远不够的。DODODODO2 2 2 2及其相关指标的临床应用使得及其相关指标的临床应用使得及其相关指标的临床应用使得及其相关指标的临床应用使得对危重病人缺氧的监测和认识向组织水平又迈对危重病人缺氧的监测和认识向组织水平又迈对危重病人缺氧的监测和认识向组织水平又迈对危重病人缺氧的监测和认识向组织水平又迈进了一大步。把提高进了一大步。把提高进了一大步。把提高进了一大步。把提高DODODODO2 2 2 2作为支持性治疗的目标，作为支持性治疗的目标，作为支持性治疗的目标，作为支持性治疗的目标，可以有效地协调在多个器官支持性治疗中所出可以有效地协调在多个器官支持性治疗中所出可以有效
138、地协调在多个器官支持性治疗中所出可以有效地协调在多个器官支持性治疗中所出现的矛盾。但同时应当看到，现的矛盾。但同时应当看到，现的矛盾。但同时应当看到，现的矛盾。但同时应当看到，DODODODO2 2 2 2实际上反应了实际上反应了实际上反应了实际上反应了整个机体的氧供给情况，而整体的整个机体的氧供给情况，而整体的整个机体的氧供给情况，而整体的整个机体的氧供给情况，而整体的DODODODO2 2 2 2不一定反不一定反不一定反不一定反应在组织水平上氧的改变。应在组织水平上氧的改变。应在组织水平上氧的改变。应在组织水平上氧的改变。97维持循环功能的主要目标是保证组织的灌维持循环功能的主要目标是保证组织的灌注，满足组织细胞对氧的需求。注，满足组织细胞对氧的需求。PHiPHi能够反能够反映组织水平上氧利用的真实改变，是判断映组织水平上氧利用的真实改变，是判断组织灌注较为敏感的指标。但是，单纯监组织灌注较为敏感的指标。但是，单纯监测测pHipHi的变化对如何实施具体的临床治疗，的变化对如何实施具体的临床治疗，目前尚缺乏反馈性直接指导意义。与此同目前尚缺乏反馈性直接指导意义。与此同时，对时，对DODO2 2及相应指标的监测可具体地指导及相应指标的监测可具体地指导临床治疗，但不一定达到组织水平。临床治疗，但不一定达到组织水平。98
