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1、甲状腺疾病的外科治疗甲状腺疾病的外科治疗昆明医学院第二附属医院外科昆明医学院第二附属医院外科昆明医学院第二附属医院外科昆明医学院第二附属医院外科李立春李立春李立春李立春甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺血管甲状腺血管甲状腺血管甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状腺神经甲状腺神经甲状腺神经甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状软骨颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图甲状腺解剖图甲状腺解剖图甲状腺血管解剖
2、图甲状腺血管解剖图甲状腺淋巴示意图甲状腺淋巴示意图甲状腺的主要疾病甲状腺的主要疾病n n结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿n n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤n n甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎n n甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌常用辅助检查常用辅助检查n n甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能n n自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体n n影像学影像学影像学影像学T4,T3T4,T3和和和和rT3rT3的分子结构的分子结构的分子结构的分子结构常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果常见甲状腺疾病甲状腺功
3、能检测结果 项目项目项目项目病种病种病种病种T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSHTGTGTMTM甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能亢进亢进亢进亢进 或或或或甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能减低减低减低减低 或或或或 或或或或 或或或或 或或或或 甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺炎併甲状腺炎併甲状腺炎併甲状腺炎併甲亢甲亢甲亢甲亢 甲状腺炎併甲状腺炎併甲状腺炎併甲状腺炎併甲减甲减甲减甲减 影像学影像学核素扫描（核素扫描（核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声甲状腺超声甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺CTCT甲亢患者SPECT，双侧甲状
4、腺呈热结节显像甲状腺核素扫描核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义热结节热结节热结节热结节甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）温结节温结节温结节温结节甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤凉结节凉结节凉结节凉结节甲状腺囊腺瘤、乳头状癌甲状腺囊腺瘤、乳头状癌甲状腺囊腺瘤、乳头状癌甲状腺囊腺瘤、乳头状癌冷结节冷结节冷结节冷结节甲状腺囊肿、甲状腺癌甲状腺囊肿、甲状腺癌甲状腺囊肿、甲状腺癌甲状腺囊肿、甲状腺癌二维超声图像显示肿大
5、的甲状腺 甲状腺超声甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺CTCTCTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 甲状腺常见疾病甲状腺常见疾病 外科治疗外科治疗结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿手术治疗指征手术治疗指征手术治疗指征手术治疗指征： 治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗可考虑手术治疗可考虑手术治疗可考虑手术治疗压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨
6、后甲状腺肿巨大者巨大者巨大者巨大者继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢恶变恶变恶变恶变手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：甲状腺次全切除甲状腺次全切除甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n分分分分 类类类类原发性甲亢原发性甲亢原发性甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤高功能腺瘤高功能腺瘤 n n手术指征手术指征手术指征手术指征高功能腺瘤继发甲亢高功能腺瘤继发甲亢高功能腺瘤继发甲亢高功能腺瘤继发甲亢中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢腺体大有压迫症状者腺体大有压迫症状者腺体大有压迫症状者腺
7、体大有压迫症状者内科治疗无效或复发内科治疗无效或复发内科治疗无效或复发内科治疗无效或复发甲状腺左叶甲状腺左叶右叶和峡部右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性肿大手术禁忌手术禁忌手术禁忌手术禁忌青少年青少年青少年青少年 症状轻者症状轻者症状轻者症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术术前准备术前准备术前准备术前准备一般准备：一般准备：一般准备：一般准备：uu喉镜检查喉镜检查喉镜检查喉镜检查uuEKGEKGuuBMRBMR测定测定测定测定 药物准备药物准备药物准备药物准备uu碘剂碘剂碘剂碘
8、剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 3 3滴滴滴滴 tid tid 逐日加逐日加逐日加逐日加1 1滴滴滴滴 23 23周周周周uu抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（抗甲状腺药物加碘剂（12w12w）或加）或加）或加）或加心得安心得安心得安心得安uu碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安心得安心得安 20-40-60mg 20-40-60mg q6hq6h 说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂手术及注意事项手术及注意事项手术及注意
9、事项手术及注意事项麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留6868克克克克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。主要并发症主要并发症主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息
10、呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 uu临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息uu原因：出血、血肿压迫原因：出血、血肿压迫原因：出血、血肿压迫原因：出血、血肿压迫 喉头水肿喉头水肿喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤uu急救：床边，清除血肿，或气管切开急救：床边，清除血肿，或气管切开急救：床边，清除血肿，或气管切开急救：床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套床边备切开包和手套床边备切开包和手套床边备切开包和手套喉返神经损伤喉返
11、神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤uu手术操作损伤手术操作损伤手术操作损伤手术操作损伤pp一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑pp两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开困难需做气管切开困难需做气管切开困难需做气管切开pp暂时性：暂时性：暂时性：暂时性：3636月内恢复月内恢复月内恢复月内恢复pp永久性永久性永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤uu内支内支内支内支 感觉支感觉支感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳喝水呛咳喝水呛咳 u
12、u外支外支外支外支 运动支运动支运动支运动支 音调降低音调降低音调降低音调降低 甲状旁腺误伤、误切甲状旁腺误伤、误切甲状旁腺误伤、误切甲状旁腺误伤、误切uu手足抽搐uu治疗pp限制含磷高的食品限制含磷高的食品限制含磷高的食品限制含磷高的食品pp10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml 1020ml 静推静推静推静推pp口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙口服葡萄糖酸钙 24 24克克克克 tid tid pp加服加服加服加服VitDVitD3 3 5 5万万万万1010万万万万U/ U/ 日日日日pp甲状旁腺移植甲状旁腺移植甲状旁腺移植甲状旁腺移植 甲亢危象甲亢危
13、象甲亢危象甲亢危象uu临床表现临床表现临床表现临床表现pp术后术后术后术后12123636小时内发生高热，脉快而弱小时内发生高热，脉快而弱小时内发生高热，脉快而弱小时内发生高热，脉快而弱（每分钟（每分钟（每分钟（每分钟120120次以上）次以上）次以上）次以上）pp病人烦燥、谵妄，甚至昏迷病人烦燥、谵妄，甚至昏迷病人烦燥、谵妄，甚至昏迷病人烦燥、谵妄，甚至昏迷pp常有呕吐和水泻常有呕吐和水泻常有呕吐和水泻常有呕吐和水泻 uu治治治治 疗疗疗疗 pp1010GSGS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、滴注，减少甲状腺素的释放。保持
14、水、电解质及酸硷平衡电解质及酸硷平衡电解质及酸硷平衡电解质及酸硷平衡pp 受体阻滞剂或抗交感神经受体阻滞剂或抗交感神经受体阻滞剂或抗交感神经受体阻滞剂或抗交感神经pp氢化考地松，每日氢化考地松，每日氢化考地松，每日氢化考地松，每日200200400400毫克，分次滴注毫克，分次滴注毫克，分次滴注毫克，分次滴注pp镇静剂：鲁米那镇静剂：鲁米那镇静剂：鲁米那镇静剂：鲁米那100100毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂毫克或冬眠合剂号半量，号半量，号半量，号半量，肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射pp复方碘溶液复方碘溶液复方碘溶液复方碘溶液 3 35 5毫升，口服毫升，口服毫升，口服毫升，口服
15、,q 6,q 68 h8 h，紧急，紧急，紧急，紧急时可用时可用时可用时可用1010碘化钠碘化钠碘化钠碘化钠5 51010毫升加入毫升加入毫升加入毫升加入500500毫升。毫升。毫升。毫升。pp降温：配合冬眠药物物理降温，至降温：配合冬眠药物物理降温，至降温：配合冬眠药物物理降温，至降温：配合冬眠药物物理降温，至3737左右左右左右左右pp吸氧吸氧吸氧吸氧pp心衰心衰心衰心衰 毛地黄制剂，速尿毛地黄制剂，速尿毛地黄制剂，速尿毛地黄制剂，速尿术后复发术后复发术后复发术后复发uu未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不
16、未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。够，至残留的腺体过多；其他因素。够，至残留的腺体过多；其他因素。够，至残留的腺体过多；其他因素。uu以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。腺体切除过多致甲状腺功能减退腺体切除过多致甲状腺功能减退腺体切除过多致甲状腺功能减退腺体切除过多致甲状腺功能减退uu粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低
17、动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低uu治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素手术操作示意图手术操作示意图甲状腺腺瘤诊断诊断诊断诊断根据病史、体检、同位素扫描及根据病史、体检、同位素扫描及根据病史、体检、同位素扫描及根据病史、体检、同位素扫描及“B”“B”型超声等诊型超声等诊型超声等诊型超声等诊断断断断单发结节。大部分病人无任何症状单发结节。大部分病人无任何症状单发结节。大部分病人无任何症状单发结节。大部分病人无任何症状病理上分为滤泡状腺瘤和乳头
18、状囊性腺瘤两种病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常周围甲状腺组织不正常周围甲状腺组织不正常周围甲状腺组织不正常手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 腺瘤切除或次全切治疗腺瘤切除或次全切治疗腺瘤切除或次全切治疗腺瘤切除或次全切治疗甲状腺癌(thyroid cancer)诊断诊断诊断诊断无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬无痛性肿块
19、、增长迅速、结节坚硬无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。与周围组织固定。与周围组织固定。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、吞咽困难、吞咽困难、吞咽困难、HornerHorner综合征综合征综合征综合征髓样癌产生髓样癌产生髓样癌产生髓样癌产生5-5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等羟色胺致腹泻、心悸、脸红等羟色胺致腹泻、心悸、脸红等羟色胺致腹
20、泻、心悸、脸红等细针抽吸活检细针抽吸活检细针抽吸活检细针抽吸活检FNABFNAB可以帮助诊断可以帮助诊断可以帮助诊断可以帮助诊断细针抽取活检示意图细针抽取活检示意图鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）治疗治疗治疗治疗髓样癌治疗髓样癌治疗髓样癌治疗髓样癌治疗uu恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌uu手术切除或同时进行颈淋巴结清扫手术切除或同时进行颈淋巴结清扫手术切除或同时
21、进行颈淋巴结清扫手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗未分化癌治疗未分化癌治疗uu一般不用手术治疗一般不用手术治疗一般不用手术治疗一般不用手术治疗uu外照射治疗外照射治疗外照射治疗外照射治疗uu化疗化疗化疗化疗 可选用阿霉素可选用阿霉素可选用阿霉素可选用阿霉素 手术操作手术操作甲状腺手术的五种主要方式甲状腺手术的五种主要方式甲状腺手术的五种主要方式甲状腺手术的五种主要方式甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术甲状腺全切
22、除术甲状腺全切除术甲状腺全切除术甲状腺全切除术甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术适应证适应证适应证适应证uu原发性甲状腺机能亢进原发性甲状腺机能亢进原发性甲状腺机能亢进原发性甲状腺机能亢进uu结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进uu结节性甲状腺肿双叶多发结节结节性甲状腺肿双叶多发结节结节性甲状腺肿双叶多发结节结节性甲状腺肿双叶多发结节uu多发性甲状腺腺瘤多发性甲状腺腺瘤多发性甲状腺腺瘤多发性甲状腺腺瘤手术操作图手术操作
23、图甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术甲状腺癌改良根治术适应证适应证适应证适应证uu甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移pp行患侧甲状腺及峡部全切行患侧甲状腺及峡部全切行患侧甲状腺及峡部全切行患侧甲状腺及峡部全切pp健侧甲状腺部分切除健侧甲状腺部分切除健侧甲状腺部分切除健侧甲状腺部分切除pp及保留颈内静脉及保留颈内静脉及保留颈内静脉及保留颈内静脉pp胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术甲状腺全切除术甲状腺全切除术甲状腺全切除术甲状腺全切除术适
24、应证适应证适应证适应证uu冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全切除术切除术切除术切除术uu单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡部全切及健侧甲状腺部分切除术部全切及健侧甲状腺部分切除术部全切及健侧甲状腺部分切除术部全切及健侧甲状腺部分切除术腔镜甲状腺全切除术腔镜甲状腺全切除术腔镜甲
25、状腺全切除术腔镜甲状腺全切除术甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术术后处理术后处理术后处理术后处理uu按头颈外科术后一般处理按头颈外科术后一般处理按头颈外科术后一般处理按头颈外科术后一般处理uu麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉返神经者返神经者返神经者返神经者pp注意术后声门水肿及呼吸困难的可注意术后声门水肿及呼吸困难的可注意术后声门水肿及呼吸困难的可注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性能性能性能性pp常规做好随时进行气管切开术准备常规做好随时进行气管切开术准备常规做好随时进行气管切开术准备常规做好随时进行气管切开术准备pp术后术后术后术后24244848小时，夜间应加强监护小时，夜间应加强监护小时，夜间应加强监护小时，夜间应加强监护 禁禁
