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1、 2012-08-12 安全管理培训8/13/20241主讲内容主讲内容一、事故的相关概念介绍二、经典的事故致因理论三、事故原因分析、整改措施四、著名企业安全管理经验借鉴8/13/20242(一)事故的相关概念安全事故：国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定2001.4.21生产安全事故：中华人民共和国安全生产法2002.11.1 一、事故的相关概念一、事故的相关概念事故的相关概念事故的相关概念事故的分类事故的分类事故的特征事故的特征事故发展的阶段事故发展的阶段事故构成要素分析事故构成要素分析8/13/202431、生产安全事故生产安全事故：事故是在人们生产活动过程中突然发生的、违反人们意志
2、的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。 人人 物物 环环 管管8/13/202442、未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希法则（l）未遂事故未遂事故是指有可能造成严重后果,但由于其偶然因素,实际上没有造成严重后果的事件。 图 31 海因里希法则示意图8/13/20245表31事故类型及伤害严重度8/13/20246表32某钢铁公司伤亡事故情况8/13/20247(2)二次事故二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。所谓外部事件,是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以说是造成重大损失的根源,绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发了二
3、次事故造成的。8/13/20248(3)非工作事故即员工在非工作环境中,如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等诸方面活动中发生的人身伤害事故。8/13/20249（二）事故的分类根据事故发生后造成后果的情况,在事故预防工作中把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。1、按事故类别分类国标企业职工伤亡事故分类(GB6441-1986)按致害原因将事故类别分为20类，见下表8/13/202410表3-3按致害原因的事故分类8/13/2024118/13/2024122、按伤害程度分类在伤亡事故统计的国家标准GB6441-1986中,把受伤害者的伤害分成3类。(1)轻伤。损失工作日低于10
4、5d的失能伤害。(2)重伤。损失工作日等于或大于105d的失能伤害。(3)死亡。发生事故后当即死亡,包括急性中毒死亡,或受伤后在30d内死亡的事故。死亡损失工作日为6000d。8/13/2024133、按事故严重程度分类为了研究事故发生原因,便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理,国务院有关部门将事故按严重程度细分为6类。(1)轻伤事故。只发生轻伤的事故。（2）重伤事故。发生了重伤但是没有死亡的事故(3)死亡事故。一次事故中死亡12人的事故。(4)重大死亡事故。一次事故中死亡39人的事故。(5)特大死亡事故。一次事故中死亡10人及10人以上的事故。(6)特别重大死亡事故。符合下列情况之一者的事故
5、。8/13/202414(6)特别重大死亡事故。符合下列情况之一者的事故。民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上,或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。其他性质特别严重产生重大影响的事故。8/13/2024154、按事故经济损失程度分类根据国标企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)的
6、规定,将事故分成以下4类:（1）一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。（2）较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。（3）重大损失事故。经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。（4）特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。8/13/202416(三)事故的特征(1)事故的因果性 (2)事故的偶然性、必然性和规律性(3)事故的潜在性8/13/202417(四) 事故的发展阶段事故发展四阶段论孕育阶段成长阶段爆发阶段持续阶段8/13/202418(五) 事故构成要素分析（4M要素）(1)人要素(Man)(2)物要素(Machine)(3)环境要素(Mediu
7、m)(4)管理要素(Management)8/13/202419二、几种经典的二、几种经典的事故致因理论事故致因理论介绍介绍u单因素事故致因理论u事故因果连锁理论u流行病学理论u系统理论u两类危险源理论从大量典型事故的本质从大量典型事故的本质原因的原因的分析分析中提炼出的中提炼出的事故机理和事故模型。事故机理和事故模型。8/13/2024201 1、单因素事故致因理论、单因素事故致因理论1919年英国的格林伍德（MGreenwood）和伍兹（HWood）1926年纽伯尔德（Newboid）以及1939年法默（Farmer）所谓事故频发倾向，是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。减少事故发
8、生的手段主要体现在两个方面8/13/2024212 2、事故因果连锁理论、事故因果连锁理论事故因果连锁理论的基本观点是：事故是由一连串因素以因果关系依次发生，就如链式反应的结果。其代表性理论主要有:海因里希事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论8/13/202422p海因里希（HWHeinrich）工业事故预防p该理论的核心思想：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。p提出了“事件链”（chainsofevents）这一重要概念，即伤害与各原因之间具有连锁关系。p海因里希认为事故连锁过程受以下五个因素的影响：海因里希事故因果连锁理论海因里希事故因果连锁理论8/13
9、/2024231）遗传及社会环境（M）：遗传及社会环境是遗传及社会环境是造成人的缺点的原因造成人的缺点的原因。遗传因素可使人具有鲁莽、固执、遗传因素可使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可妨碍人的安全素质培养，助粗心等不良性格；社会环境可妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展，这种因素是因果链上最基本的因素。长不良性格的发展，这种因素是因果链上最基本的因素。2）人的缺点（P）：人的缺点包括鲁莽、固执、人的缺点包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等个体性格上的先天缺点，以及缺乏过激、神经质、轻率等个体性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天缺点。安全生产知识和技术等后天缺点。3
10、）人的不安全行为或物的不安全状态（H）：事故的直接原因事故的直接原因 。4）事故（D）5）伤害（A）：直接由事故产生的财产损害或人身直接由事故产生的财产损害或人身伤害伤害 。8/13/2024248/13/2024253、流行病学理论、流行病学理论 流行病学理论是一门研究流行病的传染源、传播途径及预防的科学。1949年葛登（Gorder）提出了事故致因 的 流 行 病 学 理 论 （ EpidemiologicalTheory）：工伤事故与流行病的发生相似，与人员、设施及环境条件相关，有一定的分布规律，往往集中在一定时间和一定地点发生。葛登主张用流行病学方法研究事故原因。8/13/202426
11、葛登主张用流行病学方法研究事故原因。即研究当事人的特征；环境特征和媒介特征。并把“媒介”定义为促成事故的能量，即构成事故伤害的来源。流行病学理论对于水利水电工程施工伤亡事故的分析具有借鉴意义，据调查统计研究，水利水电工程施工触电事故也有类似流行病的一些特征，就季节而言，水利水电工程施工企业的触电事故一般发生在第二、三季度，其中以69月份为最多。8/13/2024274 4、系统理论、系统理论系统理论是多个事故致因理论的集合。事故致因的系统理论的共同特征：系统的思想，采用了系统论、控制论和信息论的方法。8/13/202428系统理论通常用模型结构表达各原因因素之间的相互作用与关系。较具代表性的系
12、统理论有：能量转移理论、瑟利事故模型及其扩展、轨迹交叉理论和动态变化理论等。8/13/202429轨迹交叉理论轨迹交叉理论20世纪60年代末70年代初日本劳动省提出了“轨迹交叉理论”(Orbit IntersectingTheory)，并构建了系列模型来描述这一理论，如下图所示。轨迹交叉理论的基本思想是：根据轨迹交叉理论谈预防事故的方法：8/13/202430管理缺陷管理缺陷不安全状态不安全状态不安全行为不安全行为起因物起因物施害物施害物物（包括环境）物（包括环境）物（包括环境）物（包括环境）事故事故人人8/13/2024315 5、两类危险源理论、两类危险源理论（1）第一类危险源定义：系统中
13、存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，是事故发生的前提，是事故发生过程中能量与危险物质释放的主体。实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。8/13/202432常见的第一类危险源如下：1）产生、供给能量的装置、设备；2）使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所3）能量载体；4）一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；5）一旦失控可能发生能量突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；6）危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；7）生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；8）人
14、体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。8/13/202433（2）第二类危险源定义：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性，第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大。8/13/202434（3）危险源与事故一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓
15、事故。另一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。8/13/202435事故致因理论共识事故致因理论共识1）事故是个原因复杂的随机事件。2）产生伤害事故的物质基础是失控转移释放的能量。3）产生事故的原因是多层次的。4）产生事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。5）人与物的运动都是在环境（自然环境与社会环境）中运行的。6）人、机（物）、环境都是受管理因素支配，管理失误是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。8/13/202436三、事故原因分析、整改措施（一）事故原因分析（二）整改措
16、施8/13/202437（一）事故原因分析1、事故原因的认识过程2、事故调查程序3、事故调查注意事项4、事故直接、间接原因分析8/13/2024381、事故原因的认识过程时期（上世纪）关于事故原因的认识对策风险控制开发前“上帝之手”；生产的固有后果减轻后果风险控制时期“有事故倾向的工人”工人的选择与教育海因里希时期“多米诺骨牌理论”减少物、人的不安全因素二战期间人不适合工作（前方的服役和后方的工厂）人员筛选；改善工厂条件五十、六十年代机械设备的缺陷改进机械设备的机构与控制七十年代工作环境及工作场所条件的缺陷法规、标准、规则八十年代管理系统疏忽、机能不良等改进系统设计九十年代管理体系缺陷；风险识
17、别、评价与控制改进管理体系，进行风险控制8/13/2024392、事故调查程序8/13/202440 受伤部位受伤部位 受伤性质受伤性质 起因物起因物 致害物致害物 伤害方式伤害方式 不安全状态不安全状态 不安全行为不安全行为 设计及技术上的问题设计及技术上的问题教育培训教育培训 方面的问题方面的问题管理上的问题管理上的问题 机械、设备、物质或环境的不安机械、设备、物质或环境的不安 全状态全状态 人的不安全行为人的不安全行为 人证材料人证材料 物证材料物证材料 事实材料事实材料 其它材料其它材料整理、阅读调查材料料整理、阅读调查材料料确定事故的直接原因确定事故的直接原因按七项内容进行分析按七项
18、内容进行分析确定事故的间接原因确定事故的间接原因 主要责任、直接责任、领导责任主要责任、直接责任、领导责任确定事故责任者确定事故责任者提出处理意见及防范措施提出处理意见及防范措施8/13/2024413、事故调查注意事项(1)调查什么，怎样调查（5W1H法）何时(When)事故发生的时间。何人(Who)肇事者、受害者的姓名。何处(Where)事故发生的地点及场所。进行什么作业(What)具体的作业名称，作业安排。存在什么不安全状态或不安全行为(Which)作业过程中及事故发生时存在的物的不安全状态及人的不安全行为。事故是怎样发生的(How)描述从作业开始到事故发生的经过。8/13/202442
19、(2) 注意倾听不同意见，防止先入为主的干扰。注意倾听不同意见，防止先入为主的干扰。(3) 注意人证材料的真实性及证人的心理因素。注意人证材料的真实性及证人的心理因素。 (4) 重视科学鉴定。重视科学鉴定。8/13/2024434、事故原因分析（1）直接原因分析人的不安全行为物的不安全状态（2）间接原因分析8/13/202444（1）事故的直接原因所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。8/13/2024451）物的不安全状态方面的原因(l)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。无防护防护不当(2)设备、
20、设施、工具附件有缺陷设计不当,结构不合安全要求强度不够设备在非正常状态下运行维修、调整不良(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷个人防护用品、用具缺少,指无个人防护用品、用具；缺陷指所用防护用品、用具不符合安全要求。(4)生产(施工)场地环境不良照明光线不良通风不良作业场所狭窄作业场所杂乱交通线路的配置不安全。操作工序设计或配置不安全地面滑贮存方法不安全环境温度、湿度不当8/13/2024462)人的不安全行为方面的原因(一)操作错误、忽视安全、忽视警告。（1）未经许可开动、关停、移动机器。（2）开动、关停机器时未给信号。（3）开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等。（4）忘记关闭设备。（5）忽
21、视警告标志、警告信号。（6）操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作)。（7）奔跑作业。（8）供料或送料速度过快。8/13/202447（9）机器超速运转。（10）违章驾驶机动车。（11）酒后作业。（12）客货混载。（13）冲压机作业时,手伸进冲压模。（14）工件紧固不牢。（15）用压缩空气吹铁屑。（16）其他。8/13/202448(二)造成安全装置失效。（1）拆除了安全装置。（2）安全装置堵塞、失掉了作用。（3）因调整的错误造成安全装置失效。（4）其他。(三)使用不安全设备。（1）临时使用不牢固的设施。（2）使用无安全装置的设备。（3）其他。8/13/202449(四)手代替工具操作。（
22、1）用手代替手动工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夹具固定,手持工件进行加工。(五)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。8/13/202450(六)冒险进入危险场所。（1）冒险进入涵洞。（2）接近漏料处(无安全设施)。（3）采伐、集材、运材、装车时未离开危险区。（4）未经安全监察人员允许进入油罐或井中。（5）未做好准备工作就开始作业。（6）冒进信号。（7）调车场超速上下车。（8）易燃易爆场所有明火。（9）私自搭乘矿车。（10）在绞车道行走。（11）未及时了望。8/13/202451(七)攀、坐不安全位置,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩等。(八)在起吊物下作业、停留。
23、(九)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。(十)有分散注意力的行为。8/13/202452(十一)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。（1）未戴护目镜或面罩。（2）未戴防护手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽、呼吸帽。（5）未佩戴呼吸护具。（6）未佩戴安全带。（7）未戴工作帽。（8）其他。8/13/202453(十二)不安全装束。（1）在有旋转零部件的设备旁作业时穿肥大服装。（2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。（3）其他。(十三)对易燃易爆危险品处理错误。8/13/2024542、事故的间接原因事故的间接原因,则是指使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事
24、故的间接原因技术上和设计上有缺陷学校教育的原因社会历史原因管理上有缺陷精神的原因身体的原因教育培训不够8/13/202455（二）整改措施1、是否贯彻落实了有关安全生产法律、法规和技术标准；2、是否制定了较完善的安全管理制度及操作规程、合理的安全技术防范措施；3、安全管理制度及操作规程、安全技术防范措施执行是否到位；4、安全教育培训和宣贯是否到位，职工的安全意识是否到位；5、执法力度是否到位；6、企业负责人是否重视安全生产工作；7、安全生产条件是否到位；8、是否存在腐败和官僚现象；9、是否落实了有关“三同时”的要求；10、是否有合理有效的事故应急救援预案等。8/13/202456四、著名企业安
25、全管理经验借鉴1、背景介绍2、前田公司安全管理的演变历史3、前田公司对安全管理的思路4、前田公司安全管理三大重要项目8/13/2024571.背景介绍是一家以水电开发为主的公司，1953-1960年建设了日本最大的水电站-田子仓(38万干瓦时)，当时施工高峰劳动力达5000人/日左右。8/13/2024582.前田公司安全管理的演变历史(1)死伤件数(2)死亡件数(3)改革体制引进综合质量管理活动引进隐患预知活动从三现主义(现场、现物、现实)考虑与行动8/13/202459(4)安全管理活动的变迁20世纪70年代以前，安全管理是从死亡事故中学习的时代70年-90年代，安全管理主要是从重伤事故中
26、学习的时代从70年到80年代，为减轻经济负担而抓安全管理80年到90年代，到了不减少事故就拿不到工程的时代1990年-2000年，安全管理从未遂事故中学习的时代社会对安全管理的要求强烈，到了多发事故的企业在日本社会不接受的地步。8/13/2024603.前田公司对安全管理的思路(1)企业领导对安全的想法与态度“安全是公司的良心”“质量和安全是公司的生命”“没有原因的事故是不存在的”。要有追根到底的意思。为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?反复五次。提高安全意识。“人人都是社长”“没有安全就没有工作”8/13/202461(2)安全管理的基本态度(工地的安全管理)对于责任-“从他人责任转为自己的责任”“下一个工序是客人”(3)实施安全管理的具体事项实施安全教育互检和相互提醒预知危险活动8/13/2024624、前田公司安全管理三大重要项目(1)普遍进行作业前的碰头会(2)整理、整顿(3)端整着装8/13/2024638/13/202464 本讲座至此结束，本讲座至此结束， 谢谢各位学员的参与谢谢各位学员的参与! !中铁十八局建安公司中铁十八局建安公司中铁十八局建安公司中铁十八局建安公司高胜国高胜国高胜国高胜国8/13/202465
