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1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)1 CONTENTCOPD的定义、发病情况COPD的病因与发病机制COPD的临床表现、辅助检查COPD的诊断依据、严重程度分级、分期COPD的鉴别诊断COPD的并发症COPD的治疗（稳定期、急性加重期）COPD的预防2 一、概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是以持续气流受限为特征的可防、可治的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。正常正常COPD3 COPD与慢性支气管炎
2、、阻塞性肺气肿密切相关慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿（Obstructive Emphysema)：指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。4 注意如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、
3、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。5 慢阻肺的发病情况COPD目前居全球死亡原因的第4位。2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。截止至2016年底，在我国，COPD患病率占40岁以上人群的86%。6 二、慢阻肺的病因及发病机制吸烟（smoking)职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等；大气污染(air pollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯气等；感染(infection)，病毒、细菌和支原体等；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他因素，机体内在因素、自主神经功能失调、营养等
4、突变；7 8 慢阻肺的病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低9 病理学10 病理学电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现11 病理学电子显微镜下，不吸烟者呈现光滑连续的内皮表面轻度慢阻肺患者，内皮表面存在明显内皮细胞剥脱112 病例分型13 病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细
5、血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭14 临床表现（CLINICAL SITUATION)慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾症状症状15 16 临床表现（CLINICAL SITUATION)视诊：桶状胸；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。体征17 辅助检查肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检
6、查18 辅助检查肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。19 辅助检查肺功能检查RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍主要表现为阻塞性通气功能障碍。20 FEV1/FVC70%；最大通气量（MVV）和FEV140%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50, Vmax25)预计值70%，V50/V252.5阻塞性
7、通气功能障碍21 辅助检查X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。22 辅助检查-CT检查CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。23 辅助检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。24 诊断（DIAGNOSIS)慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。慢性支气管炎的临床分型 单纯型和喘息型25 诊断（DIAGNOSIS)COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出
8、现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。26 症状评估呼吸困难症状0级 剧烈活动时出现呼吸困难1级 平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难2级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或停下休息3级 平地行走100米左右或数分钟后停下 来喘气4级 严重呼吸困难不能离家或在穿衣服时即出现呼吸困难mMRC问卷问卷 mMRC分级分级27 慢阻肺严重程度分级分级特征GOLD1级：轻度FEV1/FVC70%、FEV180%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰GOLD2级：中度FEV1/FVC70%,50%FEV180%预计值
9、,有或无慢性咳嗽、咳痰、气促GOLD3级：重度FEV1/FVC70%,30%FEV150%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰、气促GOLD4级：极重度FEV1/FVC70%,FEV130%预计值，或50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象mMRC问卷问卷-呼吸困难问卷呼吸困难问卷GOLD分级分级-肺功能评估肺功能评估（Global initiative for chronic obstructive lung disease）28 COPD的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核支气管肺癌其它原因所致的气腔扩张疾病-肺气肿其他引起劳力性气促的疾病各类心脏病29 鉴别诊断-支气管哮喘喘息型COPD支气管哮喘发病
10、年龄个人或家族过敏史主要临床特征多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状30 注意某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状或者气流不可逆受限时，将被归入COPD；31 鉴别诊断-支气管扩张反复咳嗽、咳痰或咯血固定湿罗音CT或胸片改变32 鉴别诊断-肺结核低热、盗汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像学改变33 鉴别诊断-支气管肺癌咳嗽痰血胸痛肺内占位34 并发症慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低
11、氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全气胸35 稳定期COPD综合指标体系进行病情评估（包括症状评估，肺功能评估，急性加重风险评估）作出综合性评估制定稳定期治疗方案36 治疗（THERAPY)-稳定期治疗治疗目标：防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗37 COPD稳定期治疗药物治疗支气管舒张剂：稳定期的主要用药： 2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等； 抗胆碱能药：异丙托
12、溴铵；茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱。祛痰药：氨溴索等。其他药物：疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂。38 COPD稳定期治疗非药物治疗长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率： 指标：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO2 5070mmHg或SaO22级LAMA+LABAC组高风险症状少GOLD3-4级2次0-1级ICS+LAMA或LAMA D组高风险症状多GOLD3-4级2次2级ICS+LAMA或LAMA SABA:短效2受体激动剂；SAMA;短效抗胆碱能药物；LAMA长效2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。 急性加重风险评估上一年
13、发生急性加重2次FEV1%pred50%急性加重风险增加41 治疗急性加重期的治疗1、确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。42 治疗急性加重期的治疗2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张剂：同稳定期4、控制性低浓度吸氧：氧浓度2830%5、抗生素：当有感染征象时，根据药敏选择抗生素6、糖皮质激素：可考虑强的松3040mg/d，或静注甲基强的松龙，连续57天7、并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰等见相关章节43 l有使用指征的情况下，抗生素可以缩短恢复时间和
14、住院时间，降低早期复发和治疗失败风险，治疗疗程应为5-7天。l抗生素的选择常需根据当地的细菌耐药情况决定。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间，40mg强的松口服，治疗疗程应不大于5-7天。雾化吸入布地奈德可替代口服激素治疗部分患者。l吸入短效2受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂为急性加重治疗的首选支气管扩张剂。l静脉甲基黄嘌呤类药物（茶碱/氨茶碱）有显著的副作用，不推荐应用于急性加重患者。短效支气管扩张剂糖皮质激素其他抗生素氧疗：根据患者血氧情况调整并维持氧饱和度为88%-92%。经鼻导管高流量吸氧机械通气GOLD2018慢阻肺急性加重的治疗推荐GOLD 2018 44 预防戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染45 复习题46 谢谢！47
