第二五章抗高血压药

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1、第二五章抗高血压药抗高血抗高血压药Antihypertention drugs 第第2525章章学学习内容内容概概 论 血血压和高血和高血压第一第一节 抗高血抗高血压药物分物分类第二第二节 常用的抗高血常用的抗高血压药物物第三第三节 其它其它经典抗高血典抗高血压药物物概概 论 血血压和高血和高血压血血压(blood pressure(blood pressure，BP)BP)的形成的形成动脉血脉血压是血液在是血液在动脉内流脉内流动时对单位面位面积动脉管壁的脉管壁的侧压力。力。动脉血脉血压一般指主一般指主动脉脉压力。由于大力。由于大动脉中的血脉中的血压落差小，所以通常将上落差小，所以通常将上臂臂

2、测得的肱得的肱动脉血脉血压代表代表动脉血脉血压。影响血影响血压形成的因素形成的因素血血压=心心输出量出量 x 外周阻力外周阻力 心心输出量：心率、每搏出量：心率、每搏输出量、回心血量等出量、回心血量等 外周阻力：血管的外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等度以及血液的粘滞度等神经调节：交感神经肾素系统体液调节：血血压调节的各因素的各因素参与血参与血压调节的器官：的器官：心、血管、心、血管、脑、肾脏神神经调节血血压的短期的短期调节压力感受性反射力感受性反射动脉血脉血压颈动脉脉窦主主动脉弓脉弓迷走神迷走神经交感神交感神经心心输出量出量外周阻力外周阻力血血压化学感受性反射化学感受性反射氧分氧分压C

3、O2 H+ 化学感受器激活化学感受器激活心血管中枢心血管中枢兴奋血血压血压明显下降时体液体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）内皮素（endothelin, ET）血管内皮舒张因子（endothelium derived relaxing factor, EDRF）缓激肽和血管舒张素心钠素（atrial natriuretic polypeptide, ANP）肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统（RAAS）肾素素血管血管紧张素素I(AngI)I(AngI) 无活性无活性血管血管紧张素素II(II(AngII) ) 最最强缩血管活性物血管活性物质 之一之一血管血管紧张素素IIII

4、II 缩血管血管较弱，合成弱，合成释放放醛固固酮作用作用较强。肾近近球球细胞胞合合成成和和分分泌泌的的酸酸性蛋白性蛋白酶。催催化化血血管管紧张素的生成。素的生成。促促进肾小管小管对Na+的重吸收的重吸收增加增加细胞外液胞外液量量血管血管紧张素素醛固固酮（RAAS）肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统（RAAS）血血压升高升高高血高血压指在安静静息状指在安静静息状态下，体下，体动脉血脉血压持持续高于正常范高于正常范围,即：即： 收收缩压18.7kPa(140mmHg) 和和/或或 舒舒张压12.0kPa(90mmHg)。分型：分型： 1) 按病因分：按病因分：原原发性高血性高血压 , 继发性

5、高血性高血压 ; 2) 按病情按病情进展快慢分：展快慢分：缓进型高血型高血压；急；急进型高血型高血压； 3) 按血按血压高度及靶器官高度及靶器官损害程度分害程度分： 轻度（度（1级），中度（），中度（2级），重度（），重度（3级）；）； 原原发性高血性高血压发病率高病率高全球：全球：我国：我国：约1.1亿人患高血人患高血压强调综合治合治疗!药物治物治疗( (降降压药为主主, ,终身治身治疗) )非非药物治物治疗( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危控制危险因素因素) )一一 非非药物治物治疗: 1 戒烟戒烟: 是高血是高血压患者患者预防防预防心血管疾病及非心血管防心血管疾病及非心血

6、管 疾病的最有效生活方式改疾病的最有效生活方式改变措施措施. 2 减减轻体重体重: 肥胖的高血肥胖的高血压患者患者,其体重减其体重减轻5kg即能即能 降低血降低血压3 节制制饮酒酒: HBP患者患者,摄入乙醇量入乙醇量 50g/d4 限制限制钠盐: HBP患者患者应低于低于6g/d5 增加体力活增加体力活动:轻度运度运动可降低收可降低收缩压46mmHg6 避免心理因素和避免心理因素和环境境压力力7 其它其它: 注意注意补充充钙 钾 镁及及纤维素或素或鱼肝油等肝油等营养物养物质药物治物治疗应合理合理应用，原用，原则上上应该降降致病人耐受的最大水平致病人耐受的最大水平, ,一般至少一般至少140/

7、90mmhg140/90mmhg。二二 药物治物治疗第二第二节 抗高血抗高血压药分分类1. 利尿利尿药：氢氯噻嗪2. 交感神交感神经抑制抑制药 中枢性抗高血中枢性抗高血压药：可：可乐定等定等 神神经节阻断阻断药：美加明等：美加明等 抗去甲抗去甲肾上腺素能神上腺素能神经末梢末梢药：利血平、胍乙：利血平、胍乙啶等等 肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药 受体阻断受体阻断药：普：普萘洛洛尔等等 受体阻断受体阻断药：酚妥拉明、酚：酚妥拉明、酚苄明等明等 1受体阻断受体阻断药：哌唑嗪等等 和和 受体阻断受体阻断药：拉：拉贝洛洛尔3. 肾素素-血管血管紧张素系素系统抑制抑制药 血管血管紧张素素I转化化酶抑制抑

8、制药（ACEI）：）：卡托普利等卡托普利等 血管血管紧张素素受体（受体（AT1）阻断）阻断药：氯沙坦等沙坦等 肾素抑制素抑制药：雷米克林等：雷米克林等4. Ca2+通道阻滞通道阻滞药：硝苯地平等：硝苯地平等5. 血管血管扩张药 直接舒直接舒张血管血管药：肼屈屈嗪、硝普、硝普钠 钾通道开放通道开放药：吡那地：吡那地尔等等一一线降降压药利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂ACEIACEI钙拮抗拮抗剂1 1受体阻滞受体阻滞剂(new)(new)血管血管紧张素素受体阻断受体阻断药一一线抗高血抗高血压药 (掌握掌握)视频”高血压的病理生理和药物分类”第三第三节 常用的抗高血常用的抗高血压药物物【抗高血抗高血压作

9、用作用】1 1 降降压作用温和、持久，无耐受性，但作用作用温和、持久，无耐受性，但作用较弱。弱。2 2 单独使用独使用对重症高血重症高血压效果效果较差。差。2 2 对立位、卧位均有降立位、卧位均有降压作用，作用，2-42-4周达最大周达最大疗效。效。3 3 长期用期用药可降低心、可降低心、脑血管并血管并发症的症的发病率和病死病率和病死 率，提高生活率，提高生活质量。量。4 4 与与扩血管血管药或交感神或交感神经抑制抑制药合用具有合用具有协同或相加同或相加 作用，并作用，并对抗抗这些些药物所致的水、物所致的水、钠潴留。潴留。一一 利尿利尿药 1 1 初期：排初期：排钠利尿，利尿，细胞外液和血容量

10、减少而降胞外液和血容量减少而降压 2 2 长期：血容量已恢复，仍有降期：血容量已恢复，仍有降压作用作用(3-4w)(3-4w)。 长期利尿使体内缺期利尿使体内缺钠，小，小动脉壁脉壁细胞内少胞内少NaNa，经NaNa - Ca - Ca 2+2+交交换，使，使细胞内胞内Ca Ca 2+2+减少，血管平滑肌舒减少，血管平滑肌舒张 细胞内胞内Ca Ca 2+2+减少使血管平滑肌减少使血管平滑肌对NANA等血管活性物等血管活性物质反反 应性下降，血管性下降，血管张力减弱，血力减弱，血压下降。下降。 诱导动脉壁脉壁产生生扩血管物血管物质（激（激肽、前列腺素），、前列腺素），血管血管扩张，血，血压下降下降

11、注意：食注意：食盐摄入量与降入量与降压效果相关（限效果相关（限钠）【作用机制作用机制】限制限制钠盐提高利提高利尿尿药的降的降压效果效果【药物与物与应用用】1.氢氯噻嗪：单独使用：治独使用：治疗轻度高血度高血压。剂量量应尽尽 量小（量小（12.525mg/d、1次次/d）与其它降与其它降压药合用：治合用：治疗中、重度高血中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者。尤其适合伴有心力衰竭的患者1 电解解质紊乱：主要紊乱：主要为低血低血钾（第一周）。（第一周）。2 升高升高肾素活性，激活素活性，激活RAAS系系统，不利于降，不利于降压。3 代代谢紊乱：增加血胆固醇、甘油三紊乱：增加血胆固醇、甘油三酯

12、和低密度脂蛋白，升和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸高血糖和尿酸血脂异常、血糖高的血脂异常、血糖高的HBP不宜但用本不宜但用本类药物。物。不良反不良反应：剂量相关量相关补钾或和或和补钾利利尿尿药合用合用合用合用受体阻断受体阻断剂注意事注意事项：每天早晨同一每天早晨同一时间服服药，以减少夜尿、持，以减少夜尿、持续疗效。效。服服药开始开始阶段，会有多尿段，会有多尿现象。象。漏服漏服药应立即立即补服一次，但一天内不要成倍服用。服一次，但一天内不要成倍服用。定期定期监测血血钾并注意其他并注意其他电解解质紊乱的症状。紊乱的症状。多食高多食高钾食物（香蕉、橘子汁）食物（香蕉、橘子汁）高效利尿高效利尿药利尿作用

13、利尿作用强，降，降压作用作用强，不降低，不降低肾血流量血流量作用作用时间短（短（ 23次次/d ）不良反）不良反应大大用于高血用于高血压合并合并肾衰、或者心力衰竭，衰、或者心力衰竭，严重水重水肿和高血和高血压危象危象保保钾利尿利尿药：用于使用利尿用于使用利尿药出出现低血低血钾时（25%）。）。 二二 钙拮抗拮抗药 抗高血抗高血压常用二常用二氢吡吡啶类 作用机制作用机制基本作用是抑制基本作用是抑制细胞外胞外Ca2+内流内流阻滞阻滞L型型电压依依赖性性钙通道通道胞内胞内Ca2+松弛血管平滑松弛血管平滑肌肌降低外周血管阻力降低外周血管阻力明明显抑制血管抑制血管对NA及血管及血管紧张素素的反的反应性（

14、高血性（高血压大鼠）大鼠）抑制内皮素抑制内皮素诱导的的肾血管的收血管的收缩逆逆转左心室肥厚左心室肥厚抗高血抗高血压优点点选择性性扩张小小A A，主要，主要 外周血管阻力外周血管阻力不降低心、不降低心、脑、肾血流量，且增加心血流量，适合合血流量，且增加心血流量，适合合并有以上并有以上脏器病器病变的高血的高血压患者患者预防和逆防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌缺血心肌降降压同同时不影响血脂、血糖、尿酸及不影响血脂、血糖、尿酸及电解解质等代等代谢耐受性好；抗耐受性好；抗动脉粥脉粥样硬化作用硬化作用适合老年性高血适合老年性高血压病人：此病人：此类病人多有高容量、低病

15、人多有高容量、低肾素素现象，并有大象，并有大动脉脉顺应性的降低性的降低 抗高血抗高血压缺点缺点反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血血浆肾素活性；合用素活性；合用受体阻断受体阻断药，ACEI/ARBs可减可减轻此反此反应，并增加其降，并增加其降压作用作用;硝苯地平的硝苯地平的扩血管作用血管作用较强，故常有，故常有头痛，面痛，面部潮部潮红等等;硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine 心痛定）心痛定）作用特点作用特点血血压越高，降越高，降压效果越明效果越明显；对正常人无降正常人无降压作用作用可口服、舌下含服，起效快，持效可口服、舌下含服，起效快，持效6

16、-8h降降压同同时不降低重要器官血流量不降低重要器官血流量可逆可逆转高血高血压患者心肌肥厚，患者心肌肥厚，对缺血心肌有保缺血心肌有保护作用作用不引起脂不引起脂质代代谢与葡萄糖耐量改与葡萄糖耐量改变舒舒张血管，反射性引起心力血管，反射性引起心力、心率、心率、肾素素（加用（加用受体阻断受体阻断药）临床床应用用轻、中、重度高血、中、重度高血压降降压急急剧，血，血压波波动大，持大，持续时间短，易引起心率短，易引起心率增快、心悸。增快、心悸。建建议： 使用新型二使用新型二氢吡吡啶类药物或是其物或是其缓释剂或控或控释剂并并与其他降与其他降压药合用。合用。使用地使用地尔硫啅、硫啅、维拉帕米拉帕米不良反不良反

17、应 血管舒血管舒张头痛、痛、头晕、脸部潮部潮红、低血、低血压 心率增快、心悸，踝部水心率增快、心悸，踝部水肿（非水（非水钠潴留所致）潴留所致）药物物选择硝苯地平硝苯地平( (短效，短效，轻、中、重度高血、中、重度高血压) )尼群地平尼群地平( (中效，中效，轻、中、重度高血、中、重度高血压) )氨氨氯地平地平( (长效，效，轻、中度高血、中度高血压) )三三 肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药受体阻断受体阻断药 1受体阻断受体阻断药抗抗抗抗高高高高血血血血压压药药物物物物分分分分类类受体阻断受体阻断药 代表代表药：普：普萘洛洛尔 、阿替洛、阿替洛尔、卡、卡维地洛地洛降降压作用特点作用特点口服起效

18、口服起效缓慢，作用温和、慢，作用温和、缓慢、持久，中等慢、持久，中等强度度 动脉脉压，1520%不引起体位性低血不引起体位性低血压 肾素分泌素分泌不易不易产生耐受性生耐受性降降压时伴有心率伴有心率，心，心输出量出量。脑肾受体阻断受体阻断（普（普萘洛洛尔）心心降降压机制：机制：阻断心阻断心脏1受体受体心率心率心收心收缩力力心心输出量出量阻断阻断肾1受体受体肾素分泌素分泌 RAAS系系统 血管血管扩张血血压阻断交感神阻断交感神经突突触前膜触前膜 2受体受体正反正反馈作用作用 NA释放放阻断中枢阻断中枢受体受体外周交感神外周交感神经功能功能血管血管扩张血血压视频”普萘洛尔的降压机制”临床床应用用轻、

19、中度高血、中度高血压轻度度: 口服口服单用（一用（一线药物）物）中、重度高血中、重度高血压 利尿利尿药，+血管血管扩张药, +ACEI/ARB高高肾素型高血素型高血压心排出量偏高型高血心排出量偏高型高血压伴心伴心动过速、心速、心绞痛、心律失常、痛、心律失常、脑血管病的高血血管病的高血压疗效效较好好不作不作为老年性高血老年性高血压患者首患者首选因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病不良反不良反应眩眩晕、恶心、腹泻、皮疹心、腹泻、皮疹四肢冰冷、雷四肢冰冷、雷诺现象。象。延延缓使用胰使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等

20、症状、改症状、改变血脂（血脂（轻而短而短暂）。）。长期用期用药停停药综合症。合症。降低降低肾血流量，降低血流量，降低肾小球小球滤过率率缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘运运动耐量下降耐量下降高血高血压合并糖尿合并糖尿病患者不宜病患者不宜选用用停停药逐逐渐减量减量高血高血压合并合并肾病病患者慎用患者慎用心功能不全、心功能不全、窦性心性心动过缓、重度、重度房室房室传导阻滞、支气管哮喘禁用阻滞、支气管哮喘禁用其他其他 -blockers拉拉贝洛洛尔Labetalol: 、 -blockers降降压时血管血管扩张，外周阻力明，外周阻力明显下降下降容易容易发生直立性低

21、血生直立性低血压卡卡维地洛地洛 Carvedilol 非非选择性性blockersblockers具有血管具有血管扩张性能性能 ( (与阻断与阻断 1 1有关有关) )药物物选择：普普萘洛洛尔( (非非选择性性受体阻断受体阻断药，轻、中、重度高、中、重度高血血压) )阿替洛阿替洛尔( (1 1受体阻断受体阻断药，轻、中、重度高血、中、重度高血压) )卡卡维地洛地洛( (、受体阻断受体阻断药，轻、中度高血、中度高血压) ) 1-受体阻断受体阻断药哌唑嗪 prazosin特拉特拉唑嗪 terazosin多沙多沙唑嗪 doxazosin哌唑嗪prazosin药理作用机制理作用机制高度高度选择性阻断血

22、管平滑肌突触后膜性阻断血管平滑肌突触后膜 1 1受体受体, ,舒舒张小小动脉和静脉脉和静脉对突触前膜突触前膜 2 2受体无作用受体无作用, ,不影响其不影响其负反反馈功能功能药理作用特点理作用特点降降压时不引起心率加快，不引起心率加快，对心排出量无明心排出量无明显影响影响对肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率无影响，不影响率无影响，不影响肾素分泌素分泌, , 可可应用于用于肾功不全功不全口服吸收快，口服吸收快，30min30min起效，持起效，持续6-10h6-10h，对正常人血正常人血压无影响无影响问题:为什么降什么降压作用作用优于酚妥拉明等于酚妥拉明等 受体阻断受体阻断剂?选择性阻断突触后膜

23、性阻断突触后膜 1 1受体受体哌唑嗪外周小外周小动脉脉扩张BP外周小外周小动脉脉扩张突触后膜突触后膜 1 1受体阻断受体阻断酚妥拉明酚妥拉明非非选择性阻断性阻断 受体受体BP突触前膜突触前膜 2 2受体阻断受体阻断取消神取消神经末梢末梢NANA释放放负反反馈反射性反射性兴奋突触突触前膜前膜 NA释放增加放增加视频”哌唑嗪降压机制”临床床应用用1 适用于各种适用于各种类型的高血型的高血压。不影响心。不影响心输出量和出量和肾血流量，是一血流量，是一类疗效效较好且不良反好且不良反应较少的抗高血少的抗高血压药。2 与利尿与利尿药和和受体阻断受体阻断剂和用增和用增强降降压效果。效果。3 适于中度高血适于

24、中度高血压及并及并发肾功障碍者，与利尿功障碍者，与利尿药和用效果更好和用效果更好。不良反不良反应一般反一般反应鼻塞、口干、嗜睡等鼻塞、口干、嗜睡等首首剂效效应部分病人首次部分病人首次给药出出现严重体位性低血重体位性低血压，出，出现头痛、痛、心悸、出汗、甚至心悸、出汗、甚至晕厥等症状。厥等症状。避免方法：首次避免方法：首次剂量减量减为0.5 mg并在并在临睡前服用。睡前服用。四四 肾素素血管血管紧张素系素系统抑制抑制药血管血管紧张素素转化化酶（ACE）抑制）抑制药：卡托普利：卡托普利血管血管紧张素素受体阻断受体阻断药：氯沙坦沙坦肾素抑制素抑制药：雷米克林：雷米克林肾素素-血管血管紧张素素-醛固固

25、酮系系统（RAAS）肾素素血管血管紧张素素I(AngI)I(AngI) 无活性无活性血管血管紧张素素II(II(AngII) ) 最最强缩血管活性物血管活性物质 之一之一血管血管紧张素素IIIIII 缩血管血管较弱，合成弱，合成释放放醛固固酮作用作用较强。肾近近球球细胞胞合合成成和和分分泌泌的的酸酸性水解蛋白性水解蛋白酶。催催化化血血管管紧张素的生成。素的生成。促促进肾小管小管对Na+的重吸收的重吸收增加增加细胞外液胞外液量量血管血管紧张素原素原醛固固酮（RAAS）视频”转化酶抑制剂的降压机制”血管血管扩张血血压下降下降血管血管紧张素原素原肾素素Ang I(Ang II）血管血管收收缩AngI

26、 转化化酶ACEIAng受体（受体（AT1受体受体）阻断）阻断剂降解降解缓激激肽血血压升高升高醛固固酮Na+重吸收重吸收细胞外液量增加胞外液量增加ACEI血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂肝肝脏(Ang III）+AT1受体受体血血压升高升高血管血管紧张素素转化化酶（ACE）抑制）抑制药 Angiotensin Converting Enzyme IngibitorsAngiotensin Converting Enzyme Ingibitors，ACEIACEI卡托普利（卡托普利（Captopril, 巯甲丙脯酸）甲丙脯酸） 依那普利（依那普利（Enalapril） 雷米普利（雷米普利（Ra

27、mipril） 赖诺普利（普利（Lysinopril） 培培哚普利（普利（Perindopril）作用特点作用特点ACEI类药物扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速，短期长期均有效。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。降低AngII和醛固酮水平，水钠潴留。减轻心脏前后负荷，改善心功能。改善高血压合并糖尿病患者肾功能副作用小，不伴有心率加快。卡托普利卡托普利 Captopril，开搏通，开搏通 临床床应用用1. 1. 一一线药物。各型高血物。各型高血压，重度高血，重度高血压合用利尿合用利尿药。2. 2. 治治疗肾性高血性高血压。3. 3. 治治疗合并糖尿病及胰合并糖尿病及胰

28、岛素抵抗素抵抗. .4. 4. 治治疗左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞 的高血的高血压患者患者 不良反不良反应(发生率较低，病人耐受良好) 低血低血压（2%）：）：应从小量开始从小量开始 刺激性干咳（刺激性干咳（15%），因肺血管激），因肺血管激肽、PGs所致所致 高血高血K+、血管神、血管神经性水性水肿 引起胎儿引起胎儿颅盖和肺盖和肺发育不全，生育不全，生长迟缓，严重者死亡重者死亡 ACEI可引起皮疹、味可引起皮疹、味觉、嗅、嗅觉缺缺损、白、白细胞缺乏等胞缺乏等临床床评价价可可较好改善高血好改善高血压病患者生活病患者生活质量量可减少与高血可减少

29、与高血压并并发脑卒中卒中可提高心力衰竭患者的生存率可提高心力衰竭患者的生存率作用于作用于肾小球出球微小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治脉，减少蛋白漏出，故可治疗和和预防蛋白尿防蛋白尿可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖素抗性，有助于糖尿病高血尿病高血压治治疗能改善左心室的能改善左心室的“重构重构”，提高生存率，提高生存率降降压的同的同时可使心室肥厚逆可使心室肥厚逆转。ACEIACEI是抗高血是抗高血是抗高血是抗高血压药压药物治物治物治物治疗疗的一个重大的一个重大的一个重大的一个重大进进步！步！步！步！AT-1 受体阻断受体阻断剂Antagonists o

30、f angiotensin Antagonists of angiotensin receptor receptor血管血管紧张素素受体（受体（AT）分型：分型：AT-1和和AT-2。与与G 蛋白相关的蛋白相关的AT-1受体介受体介导Ang的血管收的血管收缩、促促肾上腺分泌和上腺分泌和释放儿茶酚胺、放儿茶酚胺、醛固固酮并影响水并影响水盐代代谢等作用；等作用； AT-2受体功能受体功能还不完全清楚。不完全清楚。血管血管扩张血血压下降下降血管血管紧张素原素原肾素素Ang I(Ang II）血管血管收收缩AngI 转化化酶洛沙坦洛沙坦降解降解缓激激肽血血压升高升高醛固固酮Na+重吸收重吸收细胞外液量

31、增加胞外液量增加肝肝脏(Ang III）+ AT1受体受体作用原理作用原理Ang受体（受体（AT1受体）阻断受体）阻断药从受体水平阻断从受体水平阻断Ang的生成的生成洛沙坦洛沙坦LosartanLosartan 高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳而不耐受的高血压临床床应用用五、交感神五、交感神经抑制抑制药中枢性抗高血中枢性抗高血压药可可乐定定 Clonidine甲基多巴甲基多巴 Methyldopa莫索尼定莫索尼定 Moxonidine中枢神中枢神经系系统兴奋性神性神经元元 受体受体NA抑制性神抑制性神经元元 2受体受体ISO外周交感神外周交感神经血管血管血血压心率心率（1）舒张小动脉

32、，降低外周血管阻力（2）减弱心功能，减少心输出量（3）扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率 无影响（3）抑制胃肠蠕动和分泌（4）镇静（激动中枢2受体）可可乐定定 (clonidine)(clonidine)药理作用理作用降降压作用机制作用机制 中枢机制中枢机制 延延脑孤束核次一孤束核次一级抑制性神抑制性神经元突触后膜元突触后膜 2 2受体受体 延髓腹外延髓腹外侧核吻核吻侧端端I I1 1- -咪咪唑啉受体啉受体外周交感神外周交感神经活性活性血血压 外周机制外周机制 激活外周交感神激活外周交感神经末梢突触前膜末梢突触前膜 2 2受体受体NA释放放 血血压 增增强交感神交感神经末梢末梢NANA释放

33、放的的负反反馈调节 （1）2受体阻断剂育亨宾，阻断 （2）1受体阻断剂哌唑嗪，不阻断作用机制作用机制激激动中枢中枢 2 2受体受体和咪和咪唑啉受体，外周交感神啉受体，外周交感神经活活动激激动外周交感神外周交感神经突触前膜突触前膜 2受体受体，负反反馈抑制抑制NA血血压下降下降激激动外周血管平滑肌上的外周血管平滑肌上的1受体，血管收受体，血管收缩 临床床应用用l 治治疗中度高血中度高血压l 合并合并溃疡病的高血病的高血压l 肾性高血性高血压l 常常见嗜睡、口干嗜睡、口干l 久用使久用使肾小球小球滤过率降低，致率降低，致水水钠潴留潴留而减弱而减弱 降降压作用作用 l 久用突然停久用突然停药可出可出

34、现交感神交感神经功能亢功能亢进现象，象， 如血如血压骤升、心悸、出汗升、心悸、出汗l 嗜睡嗜睡不良反不良反应合并利尿合并利尿药恢复恢复给药给予予 受体阻断受体阻断剂酚妥拉明酚妥拉明神经节阻断药美加明咪噻芬 阻断交感神经节：降压 阻断副交感神经节：副作用 应用于治疗其他药物无效的重度高血压或高血压危相肼屈嗪米诺地尔二氮嗪硝普钠六、血管六、血管扩张药药理作用理作用 直接扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于收缩压。 临床床应用用 常与受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度高血压。肼屈嗪 hydralazinehydralazine 较多反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心肌耗氧量，提高肾素活性

35、，引起水钠潴留。 减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎不良反不良反应二氮嗪： 扩张血管，治疗高血压危象、高血压脑病硝普钠： 作用速效、强效、短效，直接作用于血管平滑肌，扩张小动、静脉，治疗高血压危象比二氮嗪用得多，但需调整滴注速度，避光。轻度高血压 （1）控制体重 低盐饮食 限制饮酒 适当运动 （2）氢氯噻嗪 （3）氢氯噻嗪+普萘洛尔中度高血压在已用药物的基础上加服可乐定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平抗高血抗高血压药的的应用原用原则一、根据病情一、根据病情选用用药物物 重度高血压：加服或改用胍乙啶、米诺地尔

36、高血压危象及高血压脑病 血管扩张药：硝普钠、二氮嗪 肾上腺能受体阻断剂：拉贝洛尔、哌唑嗪 血管扩张剂：肼屈嗪 交感神经抑制剂：可乐定 强效利尿药：呋噻米 钙通道阻滞剂：合并心功能不全合并心功能不全支气管哮喘支气管哮喘氢氯噻嗪卡托普利卡托普利哌唑嗪受体阻断受体阻断剂尤其适合伴有心力衰竭的患者尤其适合伴有心力衰竭的患者伴有左心室肥厚、充血性心伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞力衰竭、急性心肌梗塞治治疗慢性心功能不全慢性心功能不全缓慢性心律失常、慢性心律失常、急性心衰急性心衰支气管哮喘支气管哮喘二、根据并二、根据并发症症选用用药物物合并消化性合并消化性溃疡可可乐定定利舍平利舍平抑制胃抑制胃

37、肠蠕蠕动和分泌和分泌长期期单用易引起胃用易引起胃溃疡等等不良反不良反应合并合并肾功不良功不良卡托普利卡托普利钙通道阻滞通道阻滞剂（硝苯地平）（硝苯地平） -甲基多巴甲基多巴蛋白尿减少，改善蛋白尿减少，改善肾功能功能降低降低肾血管阻力血管阻力增加增加肾小球小球滤过率率明明显扩张肾血管血管合并潜在糖尿病合并潜在糖尿病卡托普利卡托普利钙通道阻滞通道阻滞剂 1受体阻断受体阻断剂改善高血改善高血压合并糖合并糖尿病患者尿病患者肾功能功能降低降低肾血管阻力增加血管阻力增加肾小球小球滤过率率改善高血改善高血压合并糖尿病合并糖尿病患者患者肾功能功能肾血流量、血流量、肾小球小球滤过率，率，肾素活性、糖素活性、糖代

38、代谢无明无明显影响影响噻嗪类利尿利尿药代代谢型不良反型不良反应：高血糖：高血糖合并精神抑郁者合并精神抑郁者利血平利血平可可乐定定长期期单用易引起抑郁症用易引起抑郁症镇静（静（激激动中枢中枢2受体）受体）伴伴窦性心性心动过速速普普萘洛洛尔阻断心阻断心脏1受体心率受体心率高血高血压危象危象高血高血压脑病病硝普硝普钠（静滴）（静滴）速效、速效、强效效老年性高血老年性高血压直立性低血直立性低血压利尿利尿药（大（大剂量）量）可可乐定定甲基多巴甲基多巴认知功能障碍知功能障碍三 保护靶器官心肌肥厚心肌肥厚肾小球硬化小球硬化小小动脉重构脉重构左心室肥厚左心室肥厚猝死猝死室性心律失常室性心律失常心肌缺血心肌缺血

39、冠心病冠心病加速加速肾病末病末期期进程程ACE抑制抑制剂AT1受体阻断受体阻断剂钙通道阻滞通道阻滞剂不同病人或同一病人在不同病程时所需剂量不同，耐受性不同。应注意调整。四、四、剂量个体化量个体化 不宜将作用机制相同的同类药联合应用，难于提高疗效，会加重不良反应 可乐定甲基多巴 血容量 降压 利血平呱乙啶 心率 心动过缓 可乐定利尿药 血容量 利尿药纠正五五 联合用合用药抗高血抗高血压药物的物的应用原用原则高血高血压病的治病的治疗目的目的控制血控制血压于正常水平，减少致死性及非致死性并于正常水平，减少致死性及非致死性并发症的症的发生，延生，延长病人生命。病人生命。确切平确切平稳持持续降降压长期用

40、期用药根据病情、根据病情、药物特点及合并症物特点及合并症选药联合用合用药剂量个体化量个体化根据根据“最好最好疗效最少不良反效最少不良反应”的原的原则，选择最最佳佳剂量。量。高血高血高血高血压压并并并并发发其他病症其他病症其他病症其他病症时时的的的的选药选药思考思考题1. 1. 抗高血抗高血压药物的分物的分类可分可分为哪几哪几类？每？每类各各举 一代表一代表药。2. 2. 简述述氢氯噻嗪、普、普萘洛洛尔、硝苯地平、卡托普、硝苯地平、卡托普 利、利、哌唑嗪、可、可乐定的抗高血定的抗高血压作用机理及作用机理及临 床床应用。用。3. 3. 为什么什么肼屈屈嗪等血管等血管扩张药很少很少单用于抗高血用于抗高血 压病而需与利尿病而需与利尿药及及 - -受体阻断受体阻断药合用？合用？