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1、向有志于学习循证医学的向有志于学习循证医学的同学们致敬！同学们致敬！王剑王剑 教授教授 预防医学教研室预防医学教研室lLord Kelvin，1815，英英国国皇皇家家科科学学院院院院长长: “任任何何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” lCharles H. Duel，1889，美美国国国国家家专专利利局局局局长长: “所有可能发明的东西都已被发明了。所有可能发明的东西都已被发明了。”lIBM公公司司前前总总裁裁：全全世世界界个个人人电电脑脑的的最最大大需需求求是是台。台。lGrover Cleveland，1905，美美国国总总统统: “任任何何有有
2、理理性性、负责任的妇女决不会参加选举。负责任的妇女决不会参加选举。”医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 -胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌l法法国国胸胸腔腔杂杂志志上上的的文文章章所所指指出出：胡胡萝萝卜卜、红红薯薯、甜甜瓜瓜以以及及菠菠菜菜、甘甘蓝蓝等等食食物物可可以以保保护护你你的的肺肺，尤尤其其对对于于吸吸烟烟或或经经常常吸吸二二手手烟烟的的人人来来说说，这这些些食食物物能能够够减减缓缓肺肺部部功功能
3、能退退化化，起起到到让让肺肺更更年年轻轻的的作用。作用。l美美国国一一项项研研究究证证实实：每每天天吃吃两两根根胡胡萝萝卜卜，可可使使血血液液中中的的胆胆固固醇醇含含量量降降低低10-20%；每每天天吃吃三三根根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效则对预防心脏病和肿瘤有一定功效l美美国国国国家家癌癌症症研研究究所所期期刊刊的的研研究究报报告告说说，那那些些定定期期服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的病病人人心心脏脏病病和和癌癌症症死死亡亡率率并并没没有有明明显显减减少少。研研究究中中选选择择了了19939名名服服用用-胡胡萝萝卜卜素素补补充充剂剂的的妇妇女女和和19937名妇女服用安慰剂。随
4、访四年后，名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症癌症心脏病心脏病发作发作死于心血管死于心血管疾病疾病378378424214143693695050121219891989年，一项研究结果：年，一项研究结果： 在产科使用的在产科使用的226226种种措施措施中中 50%50% 缺乏缺乏随机随机对照试验的对照试验的证据证据 在有随机对照试验证据的措施中在有随机对照试验证据的措施中 4 40%0% 有效有效的的 6 60% 0% 无效甚至无效甚至有害有害的的 正如哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授所说的话：在十年内，你们现在学习的知识有一在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的
5、，更糟糕的是我们半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。不知道哪一半是错的。 举例举例病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。提出问题q慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。q因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预防措施最好？寻找证据关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal
6、variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”. 检索了中国医院数字图书馆， Cochrane图书馆，EMbace, PubMed等电子信息资源。 结 果(1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率- 4.4% 首次出血的病死率- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG) 1.6kPa(12mmHg) (2) 预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析（4项RCT）: 出
7、血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析（ 20项临床试验）： 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析（ 5项临床试验）: 首次出血 的OR( 95CI) 为0.36 (0.260.50) ，NNT 为4.1。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）: 排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74) ，NNT：11。死亡率降低
8、的 OR 0.75( 0.571.06) 。证据评价 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。 补： 实验性研究的原则：随机、对照、重复、盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。防止初次出血的发生（结论）：防止初次出血的发生（结论）：1.受体阻滞剂: 首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗，受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。证据的应用 该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索的试验结果可以应用到该患者身上。
9、 医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。 最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。讨论这样的医疗实践在目前的医院多见吗？目前的医疗实践大致是什么情况？将来你做临床医生，你愿意这样做吗？这是一个很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医学的思想和以往的经验医学实践有着大大的不同。循证医学定义循证医学定义 循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际医学临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学的实践应包括三个组成部分循证医学的实践应包括三个组成部分：病人、病人、医生、发掘和掌握当前研究的最佳证据医生、发掘和掌握当
10、前研究的最佳证据 核心思想是：任何医疗决策和临床实践的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。 关键词临床实践是指应用临床技能和经验，医师能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断以及可能进行的治疗措施的利与弊。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学证据的循证医学证据的可靠性可靠性分类分类一一级级：按按照照特特定定病病种种的的特特定定疗疗法法收收集集所所有有质质量量可可靠靠的随机对照试验后所作的系统评价或的随机对照试验后所作的系统评价或MetaMeta分析；分析；二级：单个的样本量足
11、够的随机对照试验结果；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：前瞻性队列研究和病例对照研究；三级：前瞻性队列研究和病例对照研究；四级：病例回顾和临床经验；四级：病例回顾和临床经验；五级：个人的主观意见；五级：个人的主观意见；六级：动物试验和离体的实验室研究；六级：动物试验和离体的实验室研究；该定义明确了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量临床结果和生命质量。循证医学的思想在当
12、前医疗纠纷不断、医患关系日益紧张的今天，更有着特殊的意义，因为循证实践充分考虑了患者的利益。如果我们很好贯彻循证思想，真正让病人参与到医疗决策中来的时候，这个医患联盟才是牢不可破的。循证医学循证医学 临床医生临床医生 （求新寻证） （生病就医） 最佳证据最佳证据 （科学决策） 病人病人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学实践示意图循证医学循证医学“三要素三要素”狭义狭义广义广义当前最佳临床研究证据以事实为根据循证决策医生的临床经验和技能不断补充新证据与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）后效评价实践效果止于至善传统医学与循证医学的区别传统医学与循证医学的区别 循证医学的兴起和发
13、展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。 (1)临床证据的来源不同临床证据的来源不同 传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。(2)评价结果的指标不同评价结果的指标不同 即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力
14、、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。(3)对临床医生的要求不同对临床医生的要求不同 传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法，强调利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的支持系统保证其系统与全面。 (4)临床决策依据不同临床决策依据不同 传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。传
15、统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。 一般而言，临床经验有三个不同层面，一是进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检、与病人的沟通；二是综合判断及决策能力；三是关于干预效果的经验积累，这部分是原始的、未经严谨科学验证的证据，也是循证医学着重要研究的。临床经验也是证据，特别是在最好的证据不存在的情况下。因此，临床经验是做好循证实践的基础，但要反对仅仅满足于经验之上的实践，强调开展科学研究，对临床经验加以整理、分析。(5)治疗方案的选择不同治疗方案的选择不同 传统模式以疾病和医生为中心，病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心，考虑病
16、人自己的愿望和选择。 (6)卫生资源配置和利用不同卫生资源配置和利用不同 传统模式很少考虑成本效益问题，循证医学则将“成本效益分析”作为临床决策的一个重要证据。 比较类别比较类别传统医学传统医学循证医学循证医学证据来源据来源实验室研究室研究临床床试验收集收集证据据不系不系统、不全、不全面面系系统、全面、全面评价价证据据不重不重视重重视判效指判效指标中中间指指标终点指点指标诊治依据治依据基基础研究研究最佳最佳临床研究床研究证据据医医疗模式模式疾病疾病/医生医生为中中心心患者患者为中心中心循证医学产生的背景循证医学产生的背景 第一、疾病谱的改变。第一、疾病谱的改变。20世纪中叶，随着经济社会发展和
17、医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。病因的多样化使得（疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同）医疗实践的复杂化，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗 。证据的需求大大增加。第二、随机对照试验第二、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT) 。 到目前为止，RCT是评价临床疗效的最有效的方法，其结果可信度最高。大规模的临床随机对照试验
18、（RCT）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，也是循证医学证据的主要来源（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 （2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者
19、很快就气喘吁吁”。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多
20、个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。 （9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。 问题是-但是，尽管使用的都是RCT，不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项RCT都号称是最高级
21、别的证据，都是权威专家做出来的。面对各不相同的结果，临床医师应该相信谁？第三、第三、Meta分析。分析。Meta分析是1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量。后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。Meta分析是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献全面系统的评价称之为“系统分析” （Systematic Review, SR） ，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。20世纪80年代之后，Meta分析逐步被引入临床随机对照试验，Meta分析取得一大批成果并
22、作为可靠的证据，使循证医学有证可循。可以说，Meta分析是对现有信息的最佳利用：1、可以在节省研究经费和时间的情况下，增加样本含量，获取更多的信息，提高检验效能；2、可定性定量分析多个同类分析的分歧和与原因，便于作出更科学的结论；3、Meta分析是对文献的再分析、评定和评价，可能引出新见解，回答单个研究尚未提及或回答不了的问题，寻求新的假说。例如：对于中青年女性高血压进行降压治疗，不一定有利；Meta分析毕竟属于二次分析，存在大量混杂偏倚、发表偏倚以及方法本身的缺陷，应正确认识。第四、计算机和网络技术。第四、计算机和网络技术。计算机和网络技术是20世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、
23、国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段。第五、临床流行病学。第五、临床流行病学。流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟，不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术，也被临床各学科开展研究所青睐。临床流行病学成为循证医学的基础，也为开展循证医学保证了高质量证据的来源。第六、传统医学模式存在缺陷第六、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）仅仅依据病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人基本不参与决策第七、卫生资源匮乏与人类健康需求不断第七、卫生资源匮乏与人类健康需求不
24、断增长之间的矛盾日益突出增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品（3）医疗需求的不断增长，例如90岁高龄的老人进行关节置换术。第八、层出不穷的临床医学研究成果与医务第八、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷，特别是高等教育基本是失败的，从办学理念、办学方式、管理模式等，反映出政府对于教育理解之浮浅。第九、临床医学研究方法及相关技术的飞速第九、临床医学研究方法及相关技术的飞
25、速发展发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术 循证医学产生的标志循证医学产生的标志Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425 -加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组（Evidence-based medicine Working Group）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实
26、践模式正在兴起。循证医学先驱人物循证医学先驱人物（）（）Archie Cochrane 英国医师主要著作及贡献：Archie Cochrane 1909-1988）1971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。” -疗效与效益，健康服务中的随想1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验
27、的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。” 1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。（）David Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：1980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床
28、问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1 Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM （ 1997 2000）3 Evidence-based medicine: What it is and what it isnt BMJ 1996, 312:71-72 （3） Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochra
29、ne协作网的创始人Iain Chalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration, CC） ；2003年- James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价循证医学的脚印！循证医学的脚印！1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的
30、发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-Based Surgery、Evidence-Based Internal Medicine、Evidence-Based Gynecology & Obstetrics、Evidence-Based Pediatrics、Evidence-Based N
31、ursing； （3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-Based Health Care、Evidence-Based Diagnosis、Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBMEBHCEBP关注：医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果，重视信息加
32、工和第三方评价 由循证医学发展出的相关概念由循证医学发展出的相关概念 循证保健(Evidence-Based Healthcare, EBHC) 强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。与EBM的不同是最好证据用于病人群体和人群，而后者只限于病人个体。由循证医学发展出的相关概念由循证医学发展出的相关概念循证实践(Evidence-based practice, EBP)发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。最终目的为决策者提供一种思想方法，即用当前最佳研究成果来指定临床和保健决策，以减少甚至消除无效、不恰当
33、、昂贵和可能有害的实践活动。循证实践(Evidence-based practice, EBP)的个步骤提出问题；检索文献寻找相关证据；严格评价这些证据的真实性和用途；在实践中使用这些证据；自我评价；评价证据应用证据发现证据循证医学循证保健个体病人病人组和群体健康管理中的循证实践应用证据循证临床指南www.guideline.gov, www.nice.org.uk, www.nzgg.org.nz, www.g-i-, www.agreetrust.org/docs/AGREE-Instrument-Translations/AGREE-Instrument-Chinese.pdf 社区预防
34、服务指南自我评估以评价证据为例，实际工作中，对某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评价并写出一个简短、标准的总结，称CATs(Critically Appraised Topics)CATs的构成临床循证实例门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：（1）提出问题 对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，
35、强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章最有价值。结果提示对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。
36、严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。（3）评价证据 用防治性研究防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据 此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访为什么提倡实施循证医学为什么提
37、倡实施循证医学 WHO已开始运用循证医学的方法制定基本药物目录和基本医疗措施；澳大利亚每年根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南，其医疗服务咨询委员会通过卫生技术评估，为国家的医疗决策提供依据；英国卫生技术协调评估中心负责全英卫生技术评估的总体规划，指导国家卫生研究的质量和方向。循证医学在我国实施的意义主要体现在医疗实践、医学教育和临床科研等领域科学的卫生决策科学的卫生决策 卫生部已借鉴循证医学的原理和方法，成立了卫生技术准入管理处，颁布卫生技术准入管理办法，对费用高、影响大、有争议的重要卫生技术实行准入管理。国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家计划生育委员会等卫生行政管理部门也积极学
38、习和引进循证医学，探索用其提高国家药品政策、计划生育政策的科学性，促进中医药现代化建设。同时，循证医学对于帮助建立并完善标准化国家卫生资源数据库，实现基础数据实时采集、深度挖掘与二次开发，亦有重大现实和历史意义。规范医药行业市场规范医药行业市场 循证医学以其凡事以证据说话、不断更新和后效评价的科学态度，为管理者提供清晰的管理思路和方法，用证据指导实践，对新药研发、生产、评价和不良反应监测，尤其对推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌有着极高的参考价值。 提高医疗服务的水平和质量提高医疗服务的水平和质量 我国幅员辽阔，医疗服务地域性差异明显，卫生资源配置不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素
39、质和水平存在差异。普及循证医学知识可在基本不增加医疗费用的前提下，通过不断更新和提高医生的临床知识和专业技能来改善医疗服务质量，使政府、公众最终受益。 对公众普及医学知识对公众普及医学知识 随着循证医学最佳证据的普及，一方面使患者和公众可方便获得浅显易懂的医学研究结论，减少“有病乱投医”现象，保证其知情选择权；另一方面，提高国民健康意识，将有助于政府和医院实现从以治病为主到以防病为主的战略转变，保障患者的知情选择权，促进医患相互理解。 促进医生自律维权促进医生自律维权 全球医学文献的信息爆炸，使得医学知识的淘汰和更新速度加快，何处寻证、以何为证使繁忙的临床医生无所适从。循证医学不仅教会临床医生
40、如何鉴别和评价文献质量，而且帮助他们参与循证协作网工作，制作系统评价，并将其结论传播给更多的临床医生，为其临床实践及高效率用证提供支持。这已在许多发达国家成功实现，如今正在通过中国循证医学中心与中国医师协会的战略合作变成现实。 证据来源证据来源原始研究证据原始研究证据PubMed数据库数据库Embase数据库数据库( (Embase Database) )中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库( (Chinese Biomedical Literature Database，CBM) )中国循证医学中国循证医学/Cochrane中心数据库中心数据库( (Chinese Evidence-
41、Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) ) CEBM/CCD是由中国循证医学是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究注册注册( (The National Research Register，NRR) ) NRR是一个由英是一个由英国国立卫生服务部（国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。的在研
42、或新近完成的临床试验的数据库。 证据来源证据来源二次研究数据库二次研究数据库 CochraneCochrane图书馆图书馆(Cochrane Library(Cochrane Library，CL)CL)OvidOvid循证医学数据库循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（数据库（National Institutes of Health National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Consensus Statements and Technol
43、ogy Assessment StatementsAssessment Statements， NIHCS & TASNIHCS & TAS） 由美国由美国NIHNIH的医学应用研究事务所的医学应用研究事务所(Office of (Office of Medical Applications of Research,OMAR)Medical Applications of Research,OMAR)制制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。作，是一个关于卫生技术评估的数据库。 证据来源证据来源期刊期刊 循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊
44、，由双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。联合主办。美国内科医生学院杂志联合（美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club） 双双月刊，由月刊，由ACP和美国内科协会（和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。联合主办。Bandolier 单月刊，由单月刊，由NHS主办。主办。循证护理杂志循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，季刊，由英国皇家护士学院和由英国皇家护士学院和BMJ联
45、合主办联合主办循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由英国出版。季刊，由英国出版。 证据来源证据来源指南指南国立指南国立指南库（库（National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse NGCNGC）循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（与质量机构（Agency for Healthcare Research and Agency for Healthcare Research and Quality
46、AHRQQuality AHRQ）、）、美国医学会（美国医学会（American Medical American Medical Association,AMAAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans, AAHPAmerican Association of Health Plans, AAHP）联合制作。联合制作。 指南（指南（GuidelinesGuidelines） 经过严格评价筛选的临床实践经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（指南数据库。由英国牛津
47、医学科学研究院（Institute Institute of Health Sciences,IHSof Health Sciences,IHS）制作。制作。 部分循证医学数据库部分循证医学数据库Healthcare Series美国临床医生事实型数美国临床医生事实型数据库据库 Ovid循证医学数据库：循证医学数据库：Clinical Evidence、 ACP Journal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Ab
48、stracts of Reviews of Effects(DARE)等。等。循证医学的网络资源循证医学的网络资源 循证医学在线循证医学在线： http:/ library users groupCochrane library users group： http:/http:/www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htmwww.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm NIH NIH所属临床对照实验站：所属临床对照实验站：http:/http:/clinicaltrials.govclinicaltrials.gov/ / 中国循证医学中心：中国循证医学中
49、心：http:/http:/www.chinacochrane.orgwww.chinacochrane.org/ / CochraneCochrane协作网：协作网：http:/www.cochrane.org/index0.htmhttp:/www.cochrane.org/index0.htmCochraneCochrane用户网：用户网：http:/http:/www.informedhealthonline.org/item.aspxwww.informedhealthonline.org/item.aspx EBM onlineEBM online：http:/http:/ / 循证医学的网络资源循证医学的网络资源Cochrane图书馆(http:/ TRIP Database 网站http:/ Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.ukCRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm)
