危险化学品的生产产品申报表

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1、危险化学品的生产产品申报表申请书填写说明申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、 本申请书封面申请编号、申请日期、 受理编号、 受理日期由受理人填写， 其余各项由申请企业填写。其中： 经办人是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；联系是指经办人的。三、本申请书中隶属企业、申请单位、取证单位按以下情形分别填写：1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写申请单位和申请单位意见栏；有隶属企业的，还需填写隶属企业栏。2、 不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写申请单位、取证单位和申请单位意见、取证单位意见栏；申请单位有隶属

2、企业的，还需填写隶属企业栏。3、中央直截了当治理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证， 填写申请单位、 申请单位意见及隶属企业栏；分公司、 子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。四、 本申请书表格中成立日期栏，填写批准成立的日期；隶属企业、申请单位、取证单位的名称栏，填写工商登记名称；企业类型栏，按照关于划分企业登记注册类型的规定 国统字 1998200号划分的企业登记注册类型填写。五、 本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入 危险化学品名录 的危险化学品， 化学品名称填写应符合 化学命名原那么 (1980)的中文化学名

3、； 危险物资编号应按危险化学品名录 填写。六、 本申请书中生产能力填写该产品年设计生产量；投产日期填写该产品生产系统正式投产的日期；验收文号填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。七、 本申请书中危险化学品的生产工艺系统简况栏，工艺系统简况是指产品所使用的生产工艺及要紧生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的要紧危险因素和要紧生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。八、本申请书中危险化学品的生产原料登记表栏的生产原料，应填写要紧原料。九、 本申请书中危险化学品贮罐、仓库区差不多情形表栏，在厂区的位置填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；所处功能区在工业区、农业区

4、、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源爱护区、文物爱护区中选择填写。十、 本申请书中申请 危险化学品生产企业安全生产许可证自我评判表， 内容必须如实、全部填写，表中是与否和有与无的内容，只需填写是或否及有或无；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。十一、 本申请书表格中审查意见、正本载明内容、 副本载明内容由发证机关填写。危险化学品的生产产品申报表危险化学品的生产产品申报表序序号号12序序号号品品名名丙烯酸烘漆以下空白危险物资危险物资编编号号危险货危险货生产能力生产能力物编号物编号( (吨吨/ /年年) )3364650150投投 产产日日 期期2001-2-21

5、2001-2-21验验 收收文文 号号无无备注备注丙烯酸氨基清烘漆 33646危险化学品的中间产品申报表危险化学品的中间产品申报表品品名名无由该中间产品生产的最由该中间产品生产的最终产品品名终产品品名备备注注危险化学品的生产工艺系统简况危险化学品的生产工艺系统简况产品名称产品名称设计单位设计单位最终产品最终产品中间产品中间产品丙烯酸烘漆无/丹阳市化工医药设计研究所 技术来源技术来源工艺系统简况工艺系统简况 ( (工艺流程简图和要紧设备情形工艺流程简图和要紧设备情形): ):羟基丙烯酸树脂溶剂研磨助剂溶剂高速分散检测过滤成品包装工艺名称预混分散FL12型高速分散机SK40型砂磨机砂磨ZM型卧式砂

6、磨机要紧设备FL150型高速分散机要紧危险因素火灾、爆炸、中毒火灾、爆炸、中毒危险化学品的生产工艺系统简况危险化学品的生产工艺系统简况产品名称产品名称设计单位设计单位最终产品最终产品中间产品中间产品丙烯酸氨基清烘漆无/丹阳市化工医药设计研究所 技术来源技术来源工艺系统简况工艺系统简况 ( (工艺流程简图和要紧设备情形工艺流程简图和要紧设备情形): ):丙烯酸树脂颜料溶剂氨基树脂助剂溶剂搅拌、预混、研磨、分散调漆搅拌分散检测成品包装过滤工艺名称预混分散FL12型高速分散机SK40型砂磨机砂磨ZM型卧式砂磨机要紧设备FL150型高速分散机要紧危险因素火灾、爆炸、中毒火灾、爆炸、中毒危险化学品的生产

7、原料登记表危险化学品的生产原料登记表序序号号123456品品名名羟基丙烯酸树脂丙烯酸树脂氨基树脂二甲苯乙酸正丁酯环己酮以下空白危险货危险货物编号物编号/33645335353213033590年消耗年消耗量量( (吨吨) )42.586272410.253日常最大日常最大储量储量( (吨吨) )110.6110.4备备注注危险化学品贮罐区差不多情形登记表危险化学品贮罐区差不多情形登记表贮贮 罐罐 区区 名名 称称在厂区的位置在厂区的位置贮罐区面积贮罐区面积 (m(m2 2) )贮罐个数贮罐个数 ( (个个) )序序号号容积容积(m(m3 3) )无无所处环境功能区所处环境功能区无防护堤所围面积

8、防护堤所围面积 (m(m2 2) )无无-投产时刻投产时刻( (年年) )无无贮贮罐罐形形状状有无防护堤有无防护堤无有无消防通道有无消防通道两罐间最小间距两罐间最小间距 (m)(m)贮贮罐罐形形式式安安装装形形式式-贮存物质贮存物质名名称称两罐间最大间距两罐间最大间距 (m)(m)最大贮最大贮量量 (t)(t)物物质质状状态态进出料进出料方方式式贮贮罐罐消防泡沫管道消防泡沫管道压力压力(MPa)(MPa)-消防人员消防人员专职专职人数人数-消消防防情情形形检检消防水管道消防水管道直径直径(cm)(cm)无有无防爆有无防爆隔爆设施隔爆设施有无防雷检测有无防雷检测要紧消防设施设备要紧消防设施设备：

9、无压力压力直径直径(MPa)(MPa)(cm)(cm)-兼职兼职人数人数-要紧防爆隔爆设施：要紧防爆隔爆设施： 无-无无何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测-检测周期检测周期检测周期检测周期检测周期检测周期-无无测测有无防静电检测有无防静电检测监监有无安全附件检测有无安全附件检测控控有无监控系统有无监控系统情情有无报警装置有无报警装置形形要紧气体检测仪器：无要紧气体检测仪器：无重重大大危险源危险源情情况况是否构成重大危险源是否构成重大危险源重大危险源是否评估重大危险源是否评估重大危险源是否备案重大危险源是否备案监控探头数量监控探头数量 ( (个个) )报警探头数量报警探

10、头数量 ( (个个) )无要紧装置是否全部安装监控设施要紧装置是否全部安装监控设施无要紧装置是否全部安装报警设施要紧装置是否全部安装报警设施无无无重大危险源个数重大危险源个数 ( (个个) )分布在哪几号贮罐分布在哪几号贮罐重大危险源是否有事故应急预案重大危险源是否有事故应急预案在何部门备案在何部门备案无无年年月月日日备案时刻备案时刻危险化学品仓库区差不多情形登记表危险化学品仓库区差不多情形登记表仓库区名称仓库区名称在厂区所处位置在厂区所处位置库区面积库区面积( (mm2 2) )序序号号面面 积积(m(m2 2) )危险化学品仓库厂区东面192库库 房房形形 式式所处环境功能区所处环境功能区

11、1量量( (t t) )工业区投产投产 时时刻刻( (年年) )库房个数库房个数( (个个) )库库 房房结结 构构贮存贮存 物品物品名名称称相邻库房最小间距相邻库房最小间距( (mm) )最大最大 贮贮物物 品品状状 态态进出进出 货货方方 式式库库房房情情形形1192单层二甲苯、 乙酸正丁酯、 环己酮、 丙烯酸树混凝土脂、 氨基树脂等原料和产品油漆消防人员消防人员7.7液态汽车2001-02-21消消 防防 水水 管管 道道要紧消防设施设备：要紧消防设施设备：消消防防情情形形直径直径(cm)(cm)压力压力(MP(MPa)a)消消 防防 栓栓数量数量 ( (个个) )专职专职兼职兼职MT3

12、5型手提式灭火器 1个； MFZ8型手提式灭火器 4人数人数人数人数个;MFZ4型手提式灭火器 4个;室外消防栓 SS100/1.6 1只，室内消防栓 DN653只100.3有4/1有无防爆有无防爆隔爆设施隔爆设施有无防雷检测有无防雷检测要紧防爆隔爆设施：要紧防爆隔爆设施：火灾、爆炸环境内照明、开关、插座等电气全部防爆有有无何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测何部门检测镇江市防雷设施检测所丹阳检测站镇江市防雷设施检测所丹阳检测站无2 2检测周期检测周期检测周期检测周期检测周期检测周期是是半年半年无检检测测有无防静电检测有无防静电检测有无安全附件检测有无安全附件检测监监无监控探头数

13、量监控探头数量 ( (个个) )控控有无监控系统有无监控系统有报警探头数量报警探头数量 ( (个个) )情情有无报警系统有无报警系统形形要紧气体或物质检测设备：要紧气体或物质检测设备：2 2个可燃气体报警仪个可燃气体报警仪是否存在重大危险源是否存在重大危险源重大危险源是否评估重大危险源是否评估重大危险源是否备案重大危险源是否备案否重要场所是否全部安装监控设施重要场所是否全部安装监控设施重要场所是否全部安装报警设施重要场所是否全部安装报警设施重重大大危险源危险源情情况况重大危险源分布在哪几号库房重大危险源分布在哪几号库房重大危险源是否有事故应急预案重大危险源是否有事故应急预案在何部门备案在何部门

14、备案市安监局市安监局备案时刻备案时刻申请申请 危险化学品生产企业安全生产许可证危险化学品生产企业安全生产许可证 自我评判表自我评判表序号序号1 12 23 34 4项目项目安全生产安全生产责责 任任 制制规章制度规章制度操作规程操作规程安全治理安全治理机构设置机构设置从业人员从业人员自自我我评评价价内内容容是否按照国家有关规定建立、健全是否以企业文件形式正式公布是否按照国家有关规定建立、健全是否以企业文件形式正式公布是否按照国家有关规定建立、健全是否以企业文件形式正式公布是否设置安全生产治理机构配备的专职安全生产治理人员数量要紧负责人和安全生产治理人员是否取得安监部门的资质证书特种作业岗位数量

15、特种作业人员取得资格证书数量新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格是否依法参加工伤保险为从业人员缴纳工伤保险费的人数是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内厂房、 作业场所和安全设施、设备、 工艺是否符合有关法律、法规、 规章和标准的规定是否在车间、 库房等作业场所设置相应的监测、防火、 防爆、 防雷、 防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期爱护和保养生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志特种设备是否按照国家有关规定

16、进行定期检测、检验是否采纳和使用国家明令剔除、禁止使用的工艺、设备有无职员宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内生产、 储存危险化学品的车间、仓库与职员宿舍保持的安全距离是否符合规定生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、 医院、 车站、 码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少m构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少 m危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定评判结果评判结果5 5安全教

17、育安全教育和培训和培训6 67 7工伤保险工伤保险规划与规划与布布局局是是是是是是是1是11是是是4是未定是是是是/否无是是300/是厂房与厂房与作业场所作业场所8 8和安全设和安全设施、设备施、设备与工艺与工艺9 9安全距离安全距离1010安全防护安全防护距离距离 危险化学品生产企业安全生产许可证危险化学品生产企业安全生产许可证 审查意见审查意见发发证证机机关关审审查查意意见见(盖章)年月日 危险化学品生产企业安全生产许可证危险化学品生产企业安全生产许可证 载明内容载明内容正正本本载载内内容容企业名称注册地址发证日期要紧负责人企业类型年月日证书编号 (苏)WH安许证字年月日至年月日明明证书有效期许可范畴企业名称注册地址发证日期要紧负责人企业类型年月日证书编号 (苏)WH安许证字年月日至年月日产 品 名 称年生产能力 (吨)产 品 名 称年生产能力 (吨)副副证书有效期本本载载明明内内容容许可范畴