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1、绵竹市第二人民医院绵竹市第二人民医院核心制度考核细则核心制度考核细则核心制度考核要点1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置及抢救工作；首诊负责制(10 分） 3、危急急诊先抢救再办理入院手续;4、危急重病人转诊必须有医护人员护送5、转诊病例需先会诊再转诊。1、各级医师按照规定次数或时限查房；三级查房（10 分)2、查房内容符合要求3、查房规范，人员齐全 ,站位正确，准备充分;4、保护患者隐私和知情权。1、科有讨论制度;考核方法1、 接诊病人不及时扣 1 分,推诿病人扣2 分2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2 分扣分得分3、因办理手续或缴费
2、耽误抢救扣2 分4、无人护送扣 2 分5、未会诊直接转诊扣 1 分1、随机抽查手术和非手术各式病历 5份，1 份不合格扣 1 分，超过2 份扣 2分2、查房内容不合格每 1 份扣 2 分3、 跟查各科各一次房,不符合规定的扣2 分4、违反规定扣 1-2 分1、检查讨论登记本，未严格执行扣 5分，记录不认真扣 2 分疑难病例讨论制度2、讨论人员,准备、程序、记录符合要 2、抽查疑难病例病历 1 份，1 份不合格扣 1 分（10 分）求；3、按照规定四类情况进行病例讨论。3、其他不符合要求每项扣12 分1、专科会诊,申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确,到位及时；2、急会诊及时到位1、抽查各科有
3、会诊病历 10 份,检查会诊申请与记录,到位时间， 不合格扣 1-3分2、检查外出会诊登记本，不符合要求扣 1-3 分会诊制度院外会诊核台账和病历,不符合者每（10 分）3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、份扣 2 分4、院外会诊申请符合要求5、医师外出会诊遵守相关规定。1、按医院规定进行术前讨论术前讨论制度(10分）2、严格执行手术审批制度4、抽查2 名医师，急会诊不到位每份扣 2 分1、抽查手术病历 10 份，1 份术前未讨论扣 5 分2、 、查登记本，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣 5 分,记录不全扣 12 分。3、内容记录不合格,1 份扣 1 分3、讨论人员
4、、程序、内容、记录格式符合要求手术分级1、各级医生按照手术分级管理进行手管理制度术申请、报批(10 分)2、各级医师按手术权限控制手术1、抽取 10 份手术病历，了解手术医生资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分2、超范围开展手术每例扣5 分死亡病例讨论制度2、一周内及时讨论（10 分）3、讨论程序，记录格式符合要求1、有院内抢救组织，并能及时启动2、有危重病例管理和报告制度危重病人3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流抢救制度程合理（10 分）4、抢救指征明确，效果评价适度,有依据5、各种记录及时，详细分级护理制度(10分）参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、根据本科室和工
5、作环节严格执行查对制度2、有定期检查3、有持续改进和整改措施1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度交接班制2、危重病例重点交接班度(10 分）3、医护人员提前到岗进行交接班4、规定时间内完成交接班记录1、建立病历质量管理组织病历书写基本规范与管理制度（10分)手术安全核查制度(10 分）2、按计划进行病历质量考核活动3、有各级医生病历质量培训计划并实施4、病历质量有合理的奖惩制度挂钩5、病历的归档管理1、按规定内容及流程实施核查1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣 5 分3、记录不规范扣 2 分1、查科室急救相关组织 ,抽查相关人员，不合格扣 5 分2、抽查危重病例病
6、历5 份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录一致，1 份不合格扣 2 分；2、检查病历5 份，讨论不及时扣3 分3、难治危重病人未按程序报告扣2 分4、其他不合格，每项扣1 分1、抽查各科病历 5 份，1 份不合格扣2 分1、执行不规范扣 2 分2、其他每项缺项扣 2 分3、无措施扣 2 分无记录扣 1 分1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣 2 分查对制度(10 分）2、危重病例交接班不符合规定扣2 分3、其他不符合规定扣每项扣1 分1、无组织扣 2 分2、未进行扣 2 分，记录不全扣 1 分3、未实施扣 2 分，记录不全扣 1 分4、奖
7、惩未落实扣 2 分5、未按规定时限归档扣3 分1、未按规定内容及流程核查扣4 分2、三方确定人在手术安全核查表2、未签字或签字不全扣3 分上分别签名3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣 3 分1、未审批开展扣 10 分2、未按规定总结扣 5 分新技术和1、开展新技术、新项目必须审批新项目准2、开展新技术、新项目安规定进行总入 制 度 ；结（10 分)危急值报1、按规定进行危急值登记告 制 度 ；按规定时限进行处理（10 分）1、未按要求登记扣 5 分2、未按规定时限处理扣5 分抗菌药物分级管理制度；(10分）临床用血审 核 制度。 （10分)信息安全管理制度（10）科室有抗菌药物管理小组并开展工作按级使用抗菌药物抗菌药物使用前送检率达标科室有临床用血管理小组并开展工作按规定进行审批各种用血相关记录完善计算机安全管理网络使用人员行为规范网络硬件的管理软件及信息安全1、未开展工作扣 4 分2、存在越级使用抗菌药物扣3 分3、送检率未达标扣 3 分1、未开展工作扣 4 分2、未按规定审批扣 3 分3、一处记录不完善扣 3 分每违反一项扣 5 分检查时间：年月日检查组员：
