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1、2014年（年（AHA/ASA） 脑卒中和短暂性脑缺血脑卒中和短暂性脑缺血发作发作预防指南解读预防指南解读美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）/ /美国卒中协会美国卒中协会（ASAASA）为医疗保健专业人员的指导方针）为医疗保健专业人员的指导方针AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1Kernan et al， Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA.Stroke. 2014;45:01-77.AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1指南简介指南简介 20142014年年5 5月月1 1日，美国心脏协会和美国
2、卒中协会（日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASAAHA/ASA）发布了发布了20142014年卒中和短暂性脑缺血发作（年卒中和短暂性脑缺血发作（TIATIA）二级预防指南，）二级预防指南，该指南是对该指南是对20112011年版本的进一步更新，全文在线发表于年版本的进一步更新，全文在线发表于StrokeStroke杂志。杂志。 美国每年新增的缺血性卒中患者超过美国每年新增的缺血性卒中患者超过6969万，每年有近万，每年有近2424万之万之多罹患短暂性脑缺血发作（多罹患短暂性脑缺血发作（TIATIA）。平均来说，缺血性卒中或）。平均来说，缺血性卒中或TIATIA患者，未来每年缺血性卒中复
3、发风险为患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%-4%3%-4%。鉴于脑卒。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或而减低缺血性卒中或TIATIA患者卒中的复发率。患者卒中的复发率。 美国神经病学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。美国神经病学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。 由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准。由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准。 与与20112011年卒中相比，年卒中相比，20142014年卒中指南的更新意见如下。年卒中指南的更新意见如下。AHAA
4、SA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1 20142014版本新增版本新增睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停和和主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块部分，部分，而糖尿病部分扩展到而糖尿病部分扩展到糖尿病前期糖尿病前期。新版本强调了。新版本强调了生活方式生活方式以及以及肥胖肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。方式的修正可以降低血管风险。 新增新增营养营养部分内容，并对部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACC
5、PAHA/ACCP指南指南相一致。相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南也被大幅度改写。指南中去掉了中去掉了弥漫性血管角质瘤弥漫性血管角质瘤FabryFabry病病章节，因为本病非常章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。 新版指南认为新版指南认为临床无症状的脑卒中临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入是二次预防的关键切入点以及预防点，而点以及预防点，而脑成像脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊
6、断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比版相比版相比版相比的变化的变化的变化的变化高血压高血压高血压高血压缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，初始发病几天内，未患者，初始发病几天内，未经治疗的血压经治疗
7、的血压140/90 mmHg140/90 mmHg时，启动降压治时，启动降压治疗。但对血压疗。但对血压140/90 mmHg140/90 mmHg患者来说，启用降患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别压治疗的效果不明确。（推荐类别IIbIIb类，证据类，证据等级等级C C级）级）阐明启动高血阐明启动高血压治疗的参数压治疗的参数对缺血性卒中或对缺血性卒中或TIATIA时间较长，并进行过高压时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（应恢复降压治疗。（I I类，证据等级类，证据等级A A级）级）恢复降压治疗恢复降压
8、治疗的参数的参数降压目标因人而异，但是实现血压降压目标因人而异，但是实现血压140/90 140/90 mmHgmmHg的目标是合理的。（的目标是合理的。（IIaIIa类，证据等级类，证据等级B B级）。对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理级）。对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压的降压目标是：收缩压130mmHg130mmHg。（。（IIbIIb类，类，证据等级证据等级B B级）级）修订了降压目修订了降压目标值标值AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的变化版相比的变化版相比的变
9、化版相比的变化血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高强度他汀类药物的强化降脂作用。高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于推荐其用于LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL，伴，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（病（ASCVDASCVD）证据的缺血性卒中）证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者；以减少卒中或心血管患者；以减少卒中或心血管事件风险（事件风险（I I类，类，B B级）。级）。本次修订同本次修订同20132013年年ACC/AHAACC/AHA胆固醇胆固醇治疗指南一致治疗指南一致推荐高强度他汀类药物用于推荐高强度他汀类药物用于LDL-LDL-C10
10、0mg/dL,C100mg/dL,无其他临床无其他临床ASCVDASCVD证据的缺血性卒中或证据的缺血性卒中或TIATIA患者；以患者；以减少卒中或心血管事件风险（减少卒中或心血管事件风险（I I类，类，C C级）。级）。补充内容和补充内容和20132013年年ACC/AHAACC/AHA胆固醇胆固醇治疗指南一致但治疗指南一致但LDL-C100mg/dLLDL-C70%70%，或经导管成像，或经导管成像/ /无创性成像显无创性成像显示示50%50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率，围手术期卒中或死亡风险的预期率6%7070岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血
11、管治疗的患者来说，同于血管治疗的患者来说，同CASCAS相比，相比，CEACEA改善预改善预后效果更好。对年轻患者来说，后效果更好。对年轻患者来说，CASCAS与与CEACEA的围手的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（侧卒中的发生风险相当（IIaIIa类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像（外段颈动脉循环进行长期随访成像（IIIIII类类,B,B级）。级）。新增建议新增建议对复发或进展的同侧缺血
12、性症状及远端颈动脉闭对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉调查颈外动脉/ /颈内动脉颈内动脉EC/IC EC/IC 旁路的用处（旁路的用处（IIbIIb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的变化版相比的变化版相比的变化版相比的变化颅内颅内颅内颅内动脉动脉动脉动脉粥样粥样粥样粥样硬化硬化硬化硬化1. 1.对主要颅内动脉重度狭窄（对主要颅内动脉重度狭窄（7
13、0%-99%70%-99%）的近期卒中或）的近期卒中或TIATIA患者患者（3030天以内），推荐阿司匹林联用天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d75mg/d的氯吡格雷治疗的氯吡格雷治疗9090天天（bb类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议2. 2.对主要颅内动脉中度狭窄（对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%50%-69%）的卒中或）的卒中或TIATIA患者，单患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西洛他唑的用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西洛他唑的证据均不充分（证据均不充分（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议3. 3.主要颅内动脉狭窄（主要颅内
14、动脉狭窄（50%-99%50%-99%）的卒中或）的卒中或TIATIA患者，推荐维持患者，推荐维持收缩压收缩压140mmHg140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（及高强度的他汀类药物的使用（ 类，类，B B级）。级）。同同2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆固胆固醇治疗指南一致新建议醇治疗指南一致新建议从从IIbIIb类变为类变为I I类类4. 4.主要颅内动脉重度狭窄（主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%50%-69%）的卒中或）的卒中或TIATIA患者，不建患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（ 类，
15、类，B B级）。级）。新增建议新增建议5. 5.主要颅内动脉重度狭窄（主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%70%-99%）的卒中或）的卒中或TIATIA患者，不建患者，不建议议WingspanWingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和生卒中和TIATIA的患者来说（的患者来说（类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议6. 6.主要颅内动脉重度狭窄（主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%70%-99%）的卒中或）的卒中或TIATIA患者，单独患者，单独使用血管成形术或除使用血管成形术或除WingspanWingspan支架外的
16、其他支架置入术，效果支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（未知，仍需进行试验研究的（bb类，类，C C级）。级）。从从50%-99%50%-99%改为狭窄程改为狭窄程度度70%-99%70%-99%7. 7.主要颅内动脉重度狭窄（主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格）通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压雷治疗、维持收缩压140mmHg140mmHg及高强度的他汀类药物的使用及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或后，复发的卒中或TIATIA患者单独使用血管成形术或除患者单独使用血管成形术或除WingspanWingspan支架外的其他支架
17、置入术，效果未知，仍需进行试验研究的支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议8. 8.主要颅内动脉重度狭窄（主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治）以及阿司匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除WingspanWingspan支架外支架外的其他支架术，效果未知，仍需进行试验研究（的其他支架术，效果未知，仍需进行试验研究（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容201
18、42014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比变化版相比变化版相比变化版相比变化房颤房颤房颤房颤AFAF对无其他明显病因的急性缺血性卒中或对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIATIA的患者，在发病的患者，在发病6 6个个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约月内建议进行，针对房颤的心律监测（约3030天）（天）（aa类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议维生素维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）（）（ 类，证据等级类，证据等级A A级）、阿哌沙班级）、阿哌沙班（ 类，证据等级类，证据等级A A级）和达比加群（级）和达比加群（ 类，证据等级类，证据等级B B级）均级）
19、均可用于非瓣膜性可用于非瓣膜性AFAF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行患者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKAVKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括肾功能及既往床特征：包括肾功能及既往INRINR控制范围）。控制范围）。1. 1.阿哌沙班和达比加阿哌沙班和达比加群为的新推荐；群为的新推荐；2. 2.关于药物选择的新关于药物选择的新文字文字利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（利伐沙班推荐用于非瓣膜
20、性房颤患者卒中复发的预防（aa类类B B级）。级）。新增建议新增建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或用于所有缺血性卒中或TIATIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CADCAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（架的患者是合理的（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议房颤伴缺血性卒中或房颤伴缺血性卒中或TIATIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使的患者，不能应用
21、口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的治疗（用单独阿司匹林的治疗（ 类，类，A A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的级）。阿司匹林联用氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（治疗，也可能是合理的（bb类，类，B B级）。级）。1. 1.从从20112011版本改写版本改写2. 2.由由类推荐类别变为类推荐类别变为bb类类大多伴房颤的大多伴房颤的TIATIA或卒中患者，应在神经学症状出现或卒中患者，应在神经学症状出现1414天内开始口天内开始口服抗凝剂治疗（服抗凝剂治疗（aa类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积
22、梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到1414天后开始口服抗天后开始口服抗凝剂的治疗。（凝剂的治疗。（aa类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议应用应用WATCHMANWATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIATIA患者效果尚不明确（患者效果尚不明确（bb类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版变化版变化版变化版变化心梗心梗心梗心梗或或或
23、或栓塞栓塞栓塞栓塞有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA，且通过超声心动图或其它影像学，且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示：急性前壁检查方法显示：急性前壁STST段抬高型心肌梗死，没有左段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑使用者，可考虑使用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR：2.52.5，范围：，范围：2.0-2.0-3.03.0之间）之间）3 3个月。（个月。（bb类，类，C C级）级）新增建议新增建议TIATIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血或缺血性卒中，并且有急性
24、心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数40%40%，并且因非出血性不良事件不能耐受，并且因非出血性不良事件不能耐受VKAVKA治疗的治疗的患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWHLMWH）、达）、达比加群或利伐沙班作为比加群或利伐沙班作为VKAVKA的替代，进行的替代，进行3 3个月的治个月的治疗；从而预防疗；从而预防TIATIA或卒中的复发（或卒中的复发（bb类，类，C C级）级）新增建议新增建议心肌心肌心肌心肌病病病病对窦性心律的缺血性卒中或对窦性心律的缺血性卒中或TIAT
25、IA，通过超声心动图或其，通过超声心动图或其它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行患者，推荐进行VKAVKA抗凝治疗抗凝治疗33个月（个月（ 类，类，C C级证级证据）。据）。新增建议新增建议置入人工左室辅助设备的卒中或置入人工左室辅助设备的卒中或TIATIA患者，在无重要禁患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），使用忌症时（活动性消化道出血），使用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR：2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0之间）是合理的（之间）是合理的（aa类，类，C C级）。级）。新增建议
26、新增建议对窦性心律的缺血性卒中或对窦性心律的缺血性卒中或TIATIA患者，并发扩张型心肌患者，并发扩张型心肌病（左心室射出分数病（左心室射出分数35%35%）、限制型心肌病、人工左）、限制型心肌病、人工左心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受VKAVKA治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防，其效果尚不明确（卒中复发的预防，其效果尚不明确（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版
27、建议版建议版建议同同同同20112011版相比的变化版相比的变化版相比的变化版相比的变化瓣膜性瓣膜性瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病心脏病心脏病有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIATIA伴伴AFAF的患者，建议进行的患者，建议进行VKAVKA长期治疗（长期治疗（INRINR：目标值值为：目标值值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）（）（ 类，类，A A级）。级）。1. 1.去掉了无去掉了无AFAF患者患者2. 2.从从20112011年的年的aa类类2 2推荐推荐类别改为类别改为 类类有风湿性二尖瓣病变而无有风湿性二尖瓣病变而无AFAF或其它病
28、因的缺血性卒中或或其它病因的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，长期长期VKAVKA治疗（治疗（INRINR：目标值值为：目标值值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）可能会代替）可能会代替抗血小板治疗（抗血小板治疗（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议，关注无，关注无AFAF的的患者患者有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或有风湿性二尖瓣病的缺血性卒中或TIATIA的患者；在充足的患者；在充足VKAVKA治疗情治疗情况下，可考虑联用阿司匹林的治疗（况下，可考虑联用阿司匹林的治疗（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议有二尖瓣钙化的但无有二尖瓣钙化的但无AFAF
29、的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，建议使用抗血小患者，建议使用抗血小板治疗（板治疗（ 类，类，C C级）。级）。由由bb类推荐类别改为类推荐类别改为I I类类针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或针对二尖瓣脱垂而无房颤或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，建议使用抗血小板药进行抗凝治疗（建议使用抗血小板药进行抗凝治疗（ 类，类，C C级）。级）。由由bb类推荐类别改为类推荐类别改为I I类类人工人工人工人工心瓣膜心瓣膜心瓣膜心瓣膜有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或有人工主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIATIA病史的患者，建议病史的患者，建议使用
30、使用VKAVKA治疗（治疗（INRINR：目标值值为：目标值值为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）（）（ 类，类，B B级）。级）。新版修改后重点关注主新版修改后重点关注主动脉瓣动脉瓣有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIATIA病史的患者，建议使病史的患者，建议使用用VKAVKA治疗（治疗（INRINR：目标值值为：目标值值为3.03.0；范围：；范围：2.5-3.52.5-3.5）（）（ 类，类，C C级）。级）。1. 1.新版修改后重点关注二新版修改后重点关注二尖瓣；尖瓣；2. 2.修改了二尖瓣相关的修改了二尖瓣相关的IN
31、RINR目标值目标值有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或有人工二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIATIA病史的患病史的患者，如果其出血风险较低，则建议使用者，如果其出血风险较低，则建议使用VKAVKA联用阿司匹林联用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天进行治疗（天进行治疗（ 类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或有生物二尖瓣或主动脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或TIATIA病史的患病史的患者，如瓣膜置换者，如瓣膜置换3-63-6个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林个月后无抗凝治疗指征时，建议使用阿司匹林75
32、-75-100mg/100mg/天长期治疗（天长期治疗（ 类，类，C C级）。级）。新指南推荐优先使用阿新指南推荐优先使用阿司匹林抗凝司匹林抗凝AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的版相比的版相比的版相比的变化变化变化变化抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板治疗治疗治疗治疗对小缺血性卒中或对小缺血性卒中或TIATIA患者发病患者发病2424小时内，建议小时内，建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗9090天（天（bb类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议有缺血性卒中
33、或有缺血性卒中或TIATIA及房颤与冠心病病史的患及房颤与冠心病病史的患者，使用者，使用VKAVKA联用抗血小板治疗从而降低缺血性联用抗血小板治疗从而降低缺血性心脑血管事件的效果尚不明确（心脑血管事件的效果尚不明确（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化斑块斑块斑块斑块有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者，建议使用抗血小板药进行治疗（患者，建议使用抗血小板药进行治疗（ 类，类，A A级）。级）。新增建议新增建议有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中有主动脉弓粥样硬
34、化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者，建议使用他汀药物进行治疗患者，建议使用他汀药物进行治疗 类，类，B B级）。级）。新增建议新增建议有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者，华法林抗凝治疗同抗血小板药治疗相比，患者，华法林抗凝治疗同抗血小板药治疗相比，疗效尚不清楚（疗效尚不清楚（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议4.4.主动脉弓斑块剥脱术，并不推荐用于卒中的二主动脉弓斑块剥脱术，并不推荐用于卒中的二级预防（级预防（类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容
35、内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的版相比的版相比的版相比的变化变化变化变化卵圆孔卵圆孔卵圆孔卵圆孔未闭未闭未闭未闭（PFOPFO）缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA伴伴PFOPFO，并且未进行抗凝治疗的，并且未进行抗凝治疗的患者，建议进行抗血小板治疗（患者，建议进行抗血小板治疗（ 类，类，B B级）。级）。由由IIaIIa类推荐类别类推荐类别改为改为I I类类缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA伴伴PFOPFO以及静脉源栓塞，为抗凝以及静脉源栓塞，为抗凝治疗指征，取决于卒中特征（治疗指征，取决于卒中特征（ 类，类，A A级）。级）。当抗凝治疗为禁忌症
36、时，使用下腔静脉过滤器当抗凝治疗为禁忌症时，使用下腔静脉过滤器也是合理的（也是合理的（aa类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议. .原因不明的缺血性卒中或原因不明的缺血性卒中或TIATIA伴卵圆孔未闭患者伴卵圆孔未闭患者的患者，如果没有深部静脉血栓（的患者，如果没有深部静脉血栓（DVTDVT）的）的证据，现有证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵证据，现有证据并不推荐进行卵圆孔未闭封堵术（术（类，类，A A级）。级）。由由IIbIIb类推荐类别类推荐类别改为改为类类有有PFOPFO及及DVTDVT的患者，依据的患者，依据DVTDVT复发风险，可以复发风险，可以考虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术（考
37、虑经导管设备的卵圆孔未闭封堵术（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的版相比的版相比的版相比的变化变化变化变化同型半胱同型半胱同型半胱同型半胱氨酸血症氨酸血症氨酸血症氨酸血症不建议对新发缺血性卒中或不建议对新发缺血性卒中或TIATIA患者，进行高同型半胱患者，进行高同型半胱氨酸血症的常规筛查（氨酸血症的常规筛查（类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议新发缺血性卒中新发缺血性卒中/TIA/TIA伴有轻、中度高同型半胱氨酸血症伴有轻、中度高同型半胱氨
38、酸血症的成年患者，补充叶酸、维生素的成年患者，补充叶酸、维生素B6B6和维生素和维生素B12B12可安全可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未显示出卒中预防的降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未显示出卒中预防的作用（作用（类，类，B B级）。级）。从从IIbIIb类推荐类别改类推荐类别改为为类类高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者进行易栓状态筛查的效果目前未患者进行易栓状态筛查的效果目前未知（知（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，根患者首次发作后，若凝血试验异常，根据临床及异常情况，
39、进行抗凝治疗（据临床及异常情况，进行抗凝治疗（bb类，类，C C级）。级）。大量措词的修改从大量措词的修改从IIa IIa 类推荐级别改为类推荐级别改为 IIbIIb类类缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（ 类，类，A A级证据）。级证据）。描述更加坚定的推描述更加坚定的推荐抗血小板治疗的荐抗血小板治疗的环境环境AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的版相比的版相比的
40、版相比的变化变化变化变化抗磷脂抗抗磷脂抗抗磷脂抗抗磷脂抗体体体体无抗磷脂抗体综合征其它症状以及可以解释缺血无抗磷脂抗体综合征其它症状以及可以解释缺血性事件病因（动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤）性事件病因（动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤）的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，不建议进行抗磷脂抗患者，不建议进行抗磷脂抗体的常规检测（体的常规检测（类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议有抗磷脂抗体但不满足抗磷脂抗体综合征标准的有抗磷脂抗体但不满足抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，建议使用抗血小板药物患者，建议使用抗血小板药物治疗（治疗（ 类，类，B B级）。
41、级）。阐明推荐抗血小阐明推荐抗血小板药进行抗凝的板药进行抗凝的环境环境符合抗磷脂抗体综合征标准缺血性卒中或符合抗磷脂抗体综合征标准缺血性卒中或TIATIA患患者，如果尚未进行抗凝治疗，则可以建议使用抗者，如果尚未进行抗凝治疗，则可以建议使用抗血小板药进行治疗（血小板药进行治疗（ 类，类，A A级）。级）。新增建议新增建议镰状细胞镰状细胞镰状细胞镰状细胞病病病病伴镰状细胞病的缺血性卒中或伴镰状细胞病的缺血性卒中或TIATIA患者，建议进患者，建议进行慢性输血从而将血红蛋白行慢性输血从而将血红蛋白S S降低至总血红蛋白降低至总血红蛋白的的30%30%以下（以下（ 类，类，B B级）。级）。从从 I
42、Ia IIa 类推荐级别类推荐级别变为变为 I I类类AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的变化版相比的变化版相比的变化版相比的变化妊娠妊娠妊娠妊娠1. 1.对于高危状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或对于高危状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIATIA妊娠患者，妊娠患者，可考虑下述方法：可考虑下述方法：a a：妊娠期间每日：妊娠期间每日2 2次进行次进行LMWHLMWH注射，调整剂量使注射后注射，调整剂量使注射后4 4小时可以达到厂商推荐的抗小时可以达到厂商推荐的抗-Xa-Xa峰值，或：峰值，或：b
43、bb b：妊娠期间皮下注射剂量调整的普通肝素（：妊娠期间皮下注射剂量调整的普通肝素（UFHUFH），），12h/12h/次；以保证中位次；以保证中位aPTTaPTT至少是对照组的两倍或将抗至少是对照组的两倍或将抗-Xa-Xa肝肝素水平维持在素水平维持在0.35-0.7U/mL0.35-0.7U/mL，或：，或：c cc c：先使用：先使用UFHUFH或或LMWHLMWH直到第直到第1313周，随后使用维生素周，随后使用维生素K K 拮拮抗剂抗剂VKAVKA替代，直至分娩再重新应用替代，直至分娩再重新应用UFHUFH或或LMWHLMWH（aa类，类，C C级）。级）。描述更加详细从而和描述更加详
44、细从而和最近的一项声明一致最近的一项声明一致2. 2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA妊娠患者，因高危状态接受调整剂量的妊娠患者，因高危状态接受调整剂量的LMWHLMWH治疗，若计划分娩，则引产或剖宫产前停用治疗，若计划分娩，则引产或剖宫产前停用LMWH24hLMWH24h是合理的（是合理的（aa类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议3. 3.妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，应根据临床情况妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，应根据临床情况在妊娠早期进行在妊娠早期进行UFHUFH、LMWHLMWH治疗或不治疗的选择治疗或不治疗的选择（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议4.
45、 4.在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，怀孕的前在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，怀孕的前三个月后低剂量阿司匹林（三个月后低剂量阿司匹林（50150 mg50150 mgd d）是合理的）是合理的（IIaIIa类；类；B B级证据）。级证据）。修订建议修订建议修订建议修订建议哺乳哺乳哺乳哺乳妊娠期外需要接受抗凝治疗的高危状态的患者，在哺乳期妊娠期外需要接受抗凝治疗的高危状态的患者，在哺乳期推荐应用华法林、推荐应用华法林、UFHUFH或或LMWHLMWH是合理的（是合理的（aa类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议妊娠期外抗血小板治疗风险较低的患者，在哺乳其可考虑妊娠期外抗血
46、小板治疗风险较低的患者，在哺乳其可考虑使用低剂量阿司匹林（使用低剂量阿司匹林（bb类，类，C C级）。级）。新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1内容内容内容内容20142014版建议版建议版建议版建议同同同同20112011版相比的版相比的版相比的版相比的变化变化变化变化颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血后抗凝治后抗凝治后抗凝治后抗凝治疗疗疗疗1.1.脑出血后抗血栓治疗依赖于复发性脑出血的风脑出血后抗血栓治疗依赖于复发性脑出血的风险和病人的总体状况，动脉或静脉血栓相关栓险和病人的总体状况，动脉或静脉血栓相关栓塞的风险决定了抗栓治疗，因此必须对每个病塞的风险决定了抗栓
47、治疗，因此必须对每个病人个体化治疗。一个相对较低复发脑出血的风人个体化治疗。一个相对较低复发脑出血的风险的患者会出现相应神经系统的整体功能偏低，险的患者会出现相应神经系统的整体功能偏低，抗血小板剂可用于预防缺血性脑卒中（抗血小板剂可用于预防缺血性脑卒中（IIbIIb类；类；B B级）。级）。2.2.病人需要恢复或开始抗凝治疗急性脑出血，蛛病人需要恢复或开始抗凝治疗急性脑出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下血肿，最佳时机是不网膜下腔出血，或硬膜下血肿，最佳时机是不确定的。然而，对大多数患者来说，适宜的时确定的。然而，对大多数患者来说，适宜的时间间11周（周（IIbIIb类；类；B B级）级）3.3.出
48、血性脑梗塞的患者，根据临床具体情况和抗出血性脑梗塞的患者，根据临床具体情况和抗凝治疗的指示，可考虑继续抗凝治疗（凝治疗的指示，可考虑继续抗凝治疗（IIbIIb类；类；C C级）。级）。无明显修改无明显修改高风险人高风险人高风险人高风险人群的特殊群的特殊群的特殊群的特殊建议建议建议建议1.1.对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督是改善高危人群健康、促进行实施情况进行监督是改善高危人群健康、促进行为、减少卒中医疗差距的基础（为、减少卒中医疗差距的基础（I I类；类；C C级）。级）。2.2.推荐展开以医院为基础的自发的质量监督和改推荐展开以医院为基础的自发的质量监督和改进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定的卒中二级预防循证指南的依从性（的卒中二级预防循证指南的依从性（I I类；类；C C级）级）新增建议新增建议AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)1
