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1、严重创伤病人的麻醉南华大学附二医院麻醉科刘坤月5日严重创伤病人的麻醉优秀多！急！多！急！重！杂！重！杂！痛！饱！痛！饱！月5日严重创伤病人的麻醉优秀麻醉医生可以做什么！1 1、监测监测- -体体查查（听）（听）- -评评估（系估（系统统回回顾顾）设计设计方方 案！案！ 我我我我们们是是是是 艺术艺术家！我家！我家！我家！我们们是素描高手！是素描高手！是素描高手！是素描高手！22、采取相、采取相应应治治疗疗措施增措施增强强生命器官功能；生命器官功能；33、选择选择合适的麻醉方法和麻醉合适的麻醉方法和麻醉药药；44、术术中中进进行必要的，及行必要的，及时纠时纠正异常的器官功能；正异常的器官功能；5
2、5、积积极防治极防治术术后并后并发发症。症。评估判断预处理月5日严重创伤病人的麻醉优秀一、严重创伤病人的病情评估1 1、ASAASA病情病情评评估分估分级级；2 2、闭闭合性合性颅脑损伤颅脑损伤的的伤伤情情评评分与分型；分与分型； 格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷记记分法（分法（Glasgow coma score scaleGlasgow coma score scaleGlasgow coma score scaleGlasgow coma score scale，GCSGCSGCSGCS） 伤伤情分型情分型: : 轻轻,1315,1315分分, ,意意识识障碍障碍2066小小时时或或伤伤后后24
3、24小小时时内意内意识识情况情况恶恶化再次昏迷。化再次昏迷。3 3、心肝脾肺、心肝脾肺肾肾！脑脑！CrashCrash！月5日严重创伤病人的麻醉优秀3、创伤评分(TS)A AGCSGCS换换算成算成5 5级评级评分分,GCS:14,GCS:14 1515为为5 5分分,11,11 1313为为4 4分分,8,8 1010为为3 3分分,5,5 7 7为为2 2分分,3,3 4 4为为1 1分分; ;B B呼吸呼吸频频率率( (次次/ /分分):):20242024为为4 4分分,2535,2535为为3 3分分,35,35为为2 2分分,10, 90mmHg90mmHg为为4 4分分, , 7
4、0897089 mmHg mmHg为为3 3分分, , 50695069 mmHg mmHg为为2 2分分, , 049049 mmHg mmHg为为1 1分分, ,无无为为0 0分分; ;E E毛毛细细血管再充盈血管再充盈试验试验: :正常正常为为2 2分分, ,延延迟为迟为1 1分分, ,无反无反应为应为0 0分分; ; TS=A+B+C+D+E TS=A+B+C+D+E 分分值值越小越小, ,创伤创伤程度越重。程度越重。月5日严重创伤病人的麻醉优秀月5日严重创伤病人的麻醉优秀月5日严重创伤病人的麻醉优秀(3) (3) 肝功能肝功能评评估估ChildChild肝功能分肝功能分级级法（法（1
5、9641964）ChildChildPUghPUgh改良肝功能改良肝功能计计分分分分级级法（法（19731973）计计分分 1 1分分2 2分分 3 3分分 血清胆血清胆红红素（素（umolumolL L） 34.234.2 34.2 34.251.351.3 51.351.3 血清清蛋白（血清清蛋白（g gL L） 3535 30 30353530 30 凝血凝血酶酶原原时间时间延延长长（S S） 4 4 4 46 66 6 腹水腹水 无无 少中少中 明明显显 脑脑病病 无无 轻轻 中重中重 注：注：积积分分5757分分为为A A级级，810810分分为为B B级级；11151115分分为为
6、C C级级。 月5日严重创伤病人的麻醉优秀（4）肾功能评估尿常尿常规规血血浆浆白蛋白白蛋白* *血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）* *内生肌内生肌酐酐清除率清除率尿尿浓缩试验浓缩试验酚酚红红排泌排泌试验试验月5日严重创伤病人的麻醉优秀（5）失血量的估计失血量、失液量的估失血量、失液量的估计计和血容量的和血容量的补补充是充是严严重重创伤创伤病病人人围术围术期期处处理的重点理的重点问题问题之一。之一。 肝肝肾肾破裂、大血管破裂、大血管损伤损伤、骨盆骨折、股股骨折、骨盆骨折、股股骨折、颅脑颅脑、胸部及广泛皮肤撕胸部及广泛皮肤撕伤伤出血量可达出血量可达10005000ml10005000ml，肠肠梗
7、阻早梗阻早期期肠肠腔腔积积液即达液即达1500 ml1500 ml，发发展到展到绞绞笮笮时时可达可达40006000ml40006000ml。严严重失血病人重失血病人重失血病人重失血病人现现在主在主在主在主张张DCSDCSDCSDCS！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞！尽早栓塞! ! ! !例如骨盆骨折！例如骨盆骨折！例如骨盆骨折！例如骨盆骨折！产产后后后后大出血等等！尽早抗凝大出血等等！尽早抗凝大出血等等！尽早抗凝大出血等等！尽早抗凝药药使用！使用！使用！使用！7 7 7 7因子！因子！因子！因子！月5日严重创伤病人的麻醉优秀个人个人对创伤病人病人评估的估的认识n n完整的病史梳理，受伤前可以做
8、什么！n n受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤n n受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理的代偿状况！n n入室的体查、监护仪指标及入院检查结果。n n制定麻醉复苏的方案！月5日严重创伤病人的麻醉优秀三、麻醉三、麻醉前前的急救及治的急救及治疗1 1、监测监测（ARTART、ABLABL、crlcrl）2 2、确保气道通、确保气道通畅畅及供氧（快及供氧（快诱导诱导方法方法方法方法插管）插管）3 3、确保静脉通路通、确保静脉通路通畅畅及迅速及迅速补补足血容量足血容量4 4、纠纠正代正代谢谢性酸中毒（性酸中毒（7.15-7.207.15-7.20不用碳酸不用碳酸氢钠氢钠）5 5、解除病人疼痛、解除病
9、人疼痛月5日严重创伤病人的麻醉优秀四、麻醉四、麻醉处理原理原则1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇镇痛、痛、镇镇静静药药物物 抗胆碱抗胆碱药药物物 昏迷或危重病人免用或麻醉昏迷或危重病人免用或麻醉过过程中酌用程中酌用 小量，小量，经经静脉静脉月5日严重创伤病人的麻醉优秀（2）麻醉选择 1 1）全身麻醉）全身麻醉 应应避免采用在某些情况下不宜用的避免采用在某些情况下不宜用的药药物：物： 氯氯胺胺酮酮 琥珀胆碱琥珀胆碱 氧化氧化亚亚氮氮 硫硫喷喷妥妥钠钠月5日严重创伤病人的麻醉优秀麻醉麻醉诱导关关键键是控制气道，防止胃内容物返流和是控制气道，防止胃内容物返流和误误吸吸1 1、 放置粗胃管
10、吸引放置粗胃管吸引2 2、 H H2 2受体拮抗受体拮抗剂剂3 3、 表面麻醉清醒插管表面麻醉清醒插管?4 4、 压压迫迫环环状状软软骨骨月5日严重创伤病人的麻醉优秀麻醉麻醉维持持多种麻醉多种麻醉药药复合复合+ +肌松肌松药药的平衡麻醉的平衡麻醉长时间长时间手手术术可采用可采用浅全麻浅全麻辅辅助助神神神神经经阻滞或局麻阻滞或局麻阻滞或局麻阻滞或局麻最好有麻醉深度的监测！此时麻醉不仅治标甚至可以治本的功效！BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!月5日严重创伤病人的麻醉优秀2 2）椎管内麻醉）椎管内麻醉 椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳
11、定其血流动力学的代偿能力。动力学的代偿能力。3 3）部位麻醉）部位麻醉 适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐量降低。量降低。月5日严重创伤病人的麻醉优秀六、术后并发症防治 1 1、DICDIC 2 2、ARDSARDS 3 3、ARFARF月5日严重创伤病人的麻醉优秀术中可能遇到的问题 1 1、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各、体温降低：特别易发生于多处伤病人。应注意从各方面保持体温和减少体热的丢失。方面保持体温和减少体热的丢失。 2 2、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血因子不、大量输血：常可出现稀释性血小板减少、凝血
12、因子不足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、足、凝血时间延长、离子钙浓度降低等。需适当补充血小板、凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血因子，依据离子钙浓度补充钙剂。保持正常体温对保持凝血功能正常非常重要。凝血功能正常非常重要。 3 3、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好 4 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于肺部的脂肪栓塞。肺部的脂肪栓塞。月5日严重创伤病人的麻醉优秀小小结病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！麻醉！病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！麻醉！
13、No！外科！外科！No!No!1、团队合作与观念意识的协调是根本！、团队合作与观念意识的协调是根本！2、外科手术只是复苏的一部分，不是治、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗的终结疗的终结!3、麻醉医师只做一件事复苏！、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾矛盾中找中找到属于自己的路！到属于自己的路！*作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，相信奇迹！一线希望尽百倍努力！相信奇迹！一线希望尽百倍努力！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！月5日严重创伤病人的麻醉优秀DCS起源于海事舰艇起源于海事舰艇“受伤受伤”！1983年用纱布填塞大出血患者，
14、获得年用纱布填塞大出血患者，获得成功。成功。1993年传统的手术处理腹腔大出血病年传统的手术处理腹腔大出血病人人9个活个活1个个11% DCS下手术同类病人下手术同类病人13人存活了人存活了10个个77%2001年阿富汗战争一名美国士兵采用年阿富汗战争一名美国士兵采用DCS方法经历方法经历15次手术活过来了，在次手术活过来了，在新英格兰杂志发表。新英格兰杂志发表。月5日严重创伤病人的麻醉优秀为什么要什么要DCS致死三联征：致死三联征：1、低温、低温2、酸中毒、酸中毒3、凝血功能障碍、凝血功能障碍月5日严重创伤病人的麻醉优秀DCS流程流程院前复苏院前复苏OR(DCS)ICU（resuciatation）OR（repair anotomy）ICU月5日严重创伤病人的麻醉优秀DCA&DCR复苏的新理念：1、控制性低血压2、转变促凝治疗理念3、尽早用血制品1：1：14、改善内皮功能内皮功能完整性月5日严重创伤病人的麻醉优秀
