《正确评价核苷类抗病毒的优选与优化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《正确评价核苷类抗病毒的优选与优化治疗（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、正确评价核苷类药物抗正确评价核苷类药物抗乙肝病毒乙肝病毒优选与优化治疗策略优选与优化治疗策略2演讲内容演讲内容优化治疗的概念优化治疗的概念优选治疗的概念优选治疗的概念对初始联合治疗的看法对初始联合治疗的看法如何看待优化和优选如何看待优化和优选3演讲内容演讲内容优化治疗的概念优化治疗的概念优选治疗的概念优选治疗的概念对初始联合治疗的看法对初始联合治疗的看法如何看待优化和优选如何看待优化和优选2010 2010 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南优化治疗的起源优化治疗的起源中国指南中国指南优化治疗的起源优化治疗的起源专家共识专家共识核苷核苷( (酸酸) )类似物抗病毒治疗慢性乙型肝炎的优化策
2、略类似物抗病毒治疗慢性乙型肝炎的优化策略; ;临床肝胆病杂志，临床肝胆病杂志，20112011，7(4):340-3427(4):340-优化治疗的概念值得商榷优化治疗的概念值得商榷n“优优化化治治疗疗策策略略是是指指根根据据患患者者基基线线的的特特点点，如如ALTALT水水平平、病病毒毒载载量量等等选选择择适适当当的的药药物物，并并通通过过在在治治疗疗过过程程中中对对患患者者应应答答的的监监测测，对对早早期期病病毒毒学学应应答答欠欠佳佳者者及及时时调调整整治治疗疗方方案案，以达到更佳的长期疗效以达到更佳的长期疗效”核苷核苷( (酸酸) )类似物抗病毒治疗慢性乙型肝炎的优化策略类似物抗病毒治疗
3、慢性乙型肝炎的优化策略; ;临床肝胆病杂志，临床肝胆病杂志，20112011，7(4):340-3427(4):340-优化治疗的起源优化治疗的起源RoadmapRoadmapKeeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(12):1315-1341未涉及初始未涉及初始未涉及初始未涉及初始选药选药选药选药对对RoadmapRoadmap的评价的评价n有一定循证医学证据支撑有一定循证医学证据支撑n方向指引，减少偏差方向指引，减少偏差n比较适合于治疗乙肝经验不足的医生比较适合于治疗乙肝经验不足的
4、医生n不同核苷类药物，抗病毒效果和耐药特征不同，改变治疗不同核苷类药物，抗病毒效果和耐药特征不同，改变治疗方案的时间决策点不同方案的时间决策点不同n对疾病本身的复杂性考虑欠周对疾病本身的复杂性考虑欠周q依从性仅仅是影响疗效的一个方面依从性仅仅是影响疗效的一个方面q肝脏基础疾病肝脏基础疾病q其他基础疾病其他基础疾病n忽视了临床思维的严谨性与灵活性的结合忽视了临床思维的严谨性与灵活性的结合n“预测预测”的效果也是不尽如人意的的效果也是不尽如人意的LdT&LAMLdT&LAM治疗治疗2424周周HBV DNA3logHBV DNA3log，2 2年耐药年耐药率依然较高率依然较高治疗24周时血清 HB
5、V DNA 水平HBeAgHBeAg(+)(+)HBeAgHBeAg(-)(-)203 146 57 63 83 79 115 175 178 157 18 20 16 24 10 23 n=发生发生耐药的患者比例（耐药的患者比例（% %）4252930212206092441455650560102030405060704 4替比夫定拉米夫定Lai CL, et al. 57th Annual Meeting of AASLD 2006; Abstract 91. 24W24W治疗治疗HBV DNAHBV DNA达达300-1000cps/ml,300-1000cps/ml,后续后续耐药率仍
6、高耐药率仍高Liaw YF, Antiviral Therapy, 2009(14):13-11演讲内容演讲内容优化治疗的概念优化治疗的概念优选治疗的概念优选治疗的概念对初始联合治疗的看法对初始联合治疗的看法如何看待优化和优选如何看待优化和优选n2009 AASLD 2009 AASLD 指南指南q由由于于长长期期使使用用中中的的高高耐耐药药发发生生率率，不不主主张张优优先先考考虑虑拉拉米米夫夫定定和和替替比比夫定，除非打算短期使用夫定，除非打算短期使用q推荐将推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗病毒药物作为一线抗病毒药物n2009 EASL20
7、09 EASL指南指南qETVETV和和TDFTDF由由于于其其是是强强效效病病毒毒抑抑制制剂剂，且且对对耐耐药药突突变变具具有有高高基基因因屏屏障障，因此可以用于一线抗病毒单药治疗方案因此可以用于一线抗病毒单药治疗方案qADVADV更更贵贵，抗抗病病毒毒效效果果差差，耐耐药药率率高高；LdTLdT强强效效抑抑制制病病毒毒，但但是是低低耐耐药药基基因因屏屏障障，耐耐药药发发生生率率高高；LAMLAM价价廉廉，但但是是单单药药治治疗疗有有很很高高的的耐耐药药发生率发生率q具具有有最最理理想想耐耐药药数数据据的的最最强强效效抑抑制制病病毒毒作作用用的的药药物物，即即TDFTDF和和ETVETV应应
8、作为一线抗病毒药物使用作为一线抗病毒药物使用欧美指南的欧美指南的“一线用药一线用药” 实际上就是优选，实际上就是优选，明确的是该选什么明确的是该选什么, 不该选什么不该选什么优选治疗的起源优选治疗的起源欧美指南欧美指南代偿期肝硬化代偿期肝硬化AASLD AASLD 2009 2009 对于代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，由于干扰素有可能加重肝衰竭导对于代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，由于干扰素有可能加重肝衰竭导致失代偿，因此最好给予核苷（酸）类似物，又考虑到这类患者需要致失代偿，因此最好给予核苷（酸）类似物，又考虑到这类患者需要长期治疗，因此建议首选长期治疗，因此建议首选ETVETV或或TDFTDFE
9、ASL EASL 2009 2009 在进展期失代偿肝病，干扰素可能增加肝衰竭和肝硬化失代偿的危险，在进展期失代偿肝病，干扰素可能增加肝衰竭和肝硬化失代偿的危险，仅适用于肝功能代偿很好的患者，使用诸如仅适用于肝功能代偿很好的患者，使用诸如TDFTDF或或ETVETV这类强效耐药率这类强效耐药率很低的很低的NUCsNUCs特别合适。由于地区政策，如果必须使用拉米夫定，那么特别合适。由于地区政策，如果必须使用拉米夫定，那么应联合阿德福韦或替诺福韦应联合阿德福韦或替诺福韦失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化AASLD AASLD 2009 2009 一经诊断成立即选用低耐药和抑制病毒能力强的核苷类药物，单用
10、一经诊断成立即选用低耐药和抑制病毒能力强的核苷类药物，单用ETVETV或或TDFTDF是合适的，如果使用是合适的，如果使用LAMLAM或或LdTLdT，应初始联合，应初始联合ADVADV或或TDFTDFEASLEASL2009 2009 抗病毒治疗比较复杂，比较紧急，应考虑肝脏移植，为防止病情加重，抗病毒治疗比较复杂，比较紧急，应考虑肝脏移植，为防止病情加重，即使病毒量低，也要选择强效低耐药如即使病毒量低，也要选择强效低耐药如ETVETV或或TDFTDF这样的这样的NUCsNUCs抗病毒，抗病毒，3-63-6个月抗病毒治疗后可望改善病情个月抗病毒治疗后可望改善病情优选治疗的起源优选治疗的起源欧
11、美指南欧美指南中国指南也提出优选，但是通过中国指南也提出优选，但是通过“如果如果”二字表明是二字表明是有条件的优选，有条件的优选，符合中国国情符合中国国情优选治疗的起源优选治疗的起源中国指南中国指南优选治疗的概念优选治疗的概念个人看法个人看法n优优选选治治疗疗是是在在实实施施抗抗病病毒毒治治疗疗之之前前，应应该该对对患患者者的的病病情情做做充充分分的的评评估估，包包括括年年龄龄、HBV DNA水水平平、血血清清丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶（ALT）浓浓度度、HBV基基因因型型、肝肝脏脏基基础础疾疾病病、合合并并其其他他基基础础疾疾病病等等，然然后后选选择择合适的初始治疗药物合适的初始治疗药物n优选
12、是个体化治疗的第一步，也是关键的一步优选是个体化治疗的第一步，也是关键的一步缪晓辉 中国中国实用内科用内科杂志志 2011, 31(6):424-4262011, 31(6):424-426 16演讲内容演讲内容优化治疗的概念优化治疗的概念优选治疗的概念优选治疗的概念对初始联合治疗的看法对初始联合治疗的看法如何看待优化和优选如何看待优化和优选优化治疗的必要性优化治疗的必要性n优化治疗包括：优化治疗包括：q治疗应答不佳的优化治疗应答不佳的优化q发生耐药以后的优化发生耐药以后的优化挽救治疗挽救治疗q对最初欠合理的治疗方案进行调整对最初欠合理的治疗方案进行调整q部分核苷类药治疗有效仍可在治疗中调整方
13、案部分核苷类药治疗有效仍可在治疗中调整方案n优化治疗是必须的，但是：优化治疗是必须的，但是：18资料和方法：资料和方法：患者患者2727例，例，LAMLAM治疗治疗3 3年以上年以上，HBV DNAHBV DNA 2.6log cps/ml2.6log cps/ml分为两组：一组继续分为两组：一组继续LAMLAM治疗，另一组换为治疗，另一组换为ETVETV治疗治疗治疗时间：治疗时间：2 2年年观察内容：病毒学突破（观察内容：病毒学突破（VBTVBT）和肝炎突破（）和肝炎突破（breakthroughbreakthrough hepatitis hepatitis，BTHBTH）Kentaro
14、Matsuura, et al: Hepatology Research.2011;41:505-19Kentaro Matsuura, et al: Hepatology Research.2011;41:505-511患者流向图患者流向图20转换为转换为ETV后后2年没有病毒学突破年没有病毒学突破Kentaro Matsuura, et al: Hepatology Research.2011;41:505-21结结 论论nLAMLAM治疗后治疗后3 3年，如果没有发生耐药突变，可以转换为年，如果没有发生耐药突变，可以转换为ETVETVn尽管有耐药突变，但是两组均没有发生肝炎突破（尽管有耐
15、药突变，但是两组均没有发生肝炎突破（break-break-through hepatitisthrough hepatitis，BTHBTH）n继续继续LAMLAM治疗组，治疗组，2 2年后病毒学突破为年后病毒学突破为6/156/15（40%40%），转换），转换为为ETVETV组为组为0 0n即使即使LAMLAM治疗治疗3 3年有效，继续用药仍可发生耐药突变，路线年有效，继续用药仍可发生耐药突变，路线图无法涵盖这一信息图无法涵盖这一信息Kentaro Matsuura, et al: Hepatology Research.2011;41:505-优化治疗的必要性优化治疗的必要性n优化治疗
16、包括：优化治疗包括：q治疗应答不佳的优化治疗应答不佳的优化q发生耐药以后的优化发生耐药以后的优化挽救治疗挽救治疗q对最初欠合理的治疗方案进行调整对最初欠合理的治疗方案进行调整q部分核苷类药治疗有效仍可在治疗中调整方案部分核苷类药治疗有效仍可在治疗中调整方案n优化治疗是必须的，但是：优化治疗是必须的，但是：1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4
17、. Snow-LVDpart A, et al. AASLD Oct 31Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. D.J. Tenney, et al 恩替卡韦 MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE THROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL 2009 annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226
18、, 2009, Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.LAM1ETV* *5 5LdT2,3ADV1TDF4 第72周时HBV DNA 400 copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,6 * 耐药的累积概率; 初治HBeAg (+) ; 初治 HBeAg(-); N/A 无法获得第第3年年1.2%55%11%第第4年年1.2%71%18%第第2年年1%0%46%3%25%第第1年年1%0%23%0%5%第第5年年80%29%1.2%第第6年年 72 周周1.2%耐药发生率
19、低，无需优化耐药发生率低，无需优化应答不佳率高，必须优化应答不佳率高，必须优化Lampertico P. Journal of Hepatology, 2009(50):644-25随意更改方案，不是优化随意更改方案，不是优化James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-26研究背景研究背景James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153n早期获得理想的病毒抑制可以降低耐药变异的危险早期获得理想的病毒抑制可以降低耐药变异的危险nETVETV强强效效低低耐耐药药，理理论论上上，一一旦旦获获得得病病毒毒抑
20、抑制制，转转换换为为相相对弱效的对弱效的LAMLAM当可维持疗效当可维持疗效n由由于于慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎需需要要长长期期治治疗疗，从从经经济济学学角角度度考考虑虑，“先强效后弱效先强效后弱效”是一种选择是一种选择27试验设计：试验设计：病人流向病人流向James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153试验设计：试验设计：病人特征病人特征转转换换治治疗疗后后4 4、1212、2424、4848、7272、9696周周分分别别检检测测HBV HBV DNADNA和和生化指标生化指标28结果出乎意料结果出乎意料James Fungus,et al
21、: Hepatology. 2011;53:1148-1153nETV-ETVETV-ETV组在所有观察时间段维持疗效，未发生耐药变异组在所有观察时间段维持疗效，未发生耐药变异nETV-LAMETV-LAM组组在在12-9612-96周周之之间间，有有6 6例例（6/25,34%6/25,34%）发发生生了了病病毒反弹，毒反弹，HBV DNAHBV DNA水平大于最低检测限水平大于最低检测限nETV-LAMETV-LAM组组发发生生病病毒毒反反弹弹的的6 6例例中中, ,有有3 3例例检检出出耐耐LAMLAM突突变变位位点，点，2 2例为例为M204I,1M204I,1例为例为M204VM20
22、4Vn结论：对结论：对ETVETV的早期理想应答者转换为的早期理想应答者转换为LAMLAM并不并不 能减轻经济负担能减轻经济负担再转换为恩替卡韦？再转换为恩替卡韦？29耐耐LAMLAM之后换药，累积耐药率逐年上升之后换药，累积耐药率逐年上升耐药发生率（耐药发生率（% %）4301651%！DJ.Tenney,et al. APASL 2008 abstract PL02Colonno,et al AASLD 挽救治疗不当，很难优化挽救治疗不当，很难优化Journal of Hepatology 2010,53:449-LAMrADVrETV vs LAM+ADVJournal of Hepat
23、ology 2010,53:449-454nN=91(LAMrN=91(LAMr换用换用ADVADV后出现后出现ADVrADVr) )nLAM+ADV:41LAM+ADV:41例例nETV(1.0mg/d)ETV(1.0mg/d)：5050例例n治疗时间：治疗时间：1212月月nHBV DNAHBV DNA检测：检测：PCR(AbbottPCR(Abbott) (LLQ) (LLQ：15 IU/ml)15 IU/ml)HBV DNA Reduction (log10 cp/ml)Months of TreatmentLAM+ADV（n=41）ETV（n=50）P0.01-1.491.78-3.
24、472.13Journal of Hepatology 2010,53:449-454结果结果结果结果LAM+ADVN=41ETV N=50P值HBV DNA下降M6-1.261.48-3.082.160.01M12-1.491.78-3.472.130.01M6时无病毒学应答21(51.2%)8(16.0%)0.01M6病毒学应答完全应答3(7.3%)7(14.0%)0.01部分应答3(7.3%)18(36.0%)M12病毒学应答完全应答5(12.2%)11(22.0%)1.5ALT1.5倍倍ULN, HBV DNA:10ULN, HBV DNA:104 410105 5cps/mlcps/
25、ml可以考虑可以考虑ADVADV治疗治疗优选治疗举例优选治疗举例(2)(2)n患者，患者，肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期，伴顽固性腹水伴顽固性腹水，腹水白腹水白蛋白量蛋白量10g/L,HBV DNA:105ULN, ALT5ULN, HBV HBV DNA: DNA: 10106 6cps cps /ml/ml建议建议IFNIFN不主张首不主张首选任何选任何NUCNUC优选治疗举例优选治疗举例(6)(6)n患者，患者，男性，男性，4040岁，岁，ALT200U/L,HBV DNAALT200U/L,HBV DNA：10106 6 cps/ml, cps/ml,其父亲、叔叔均在其父亲、叔叔均在50
26、50岁左右因岁左右因HCCHCC死亡死亡建议建议IFN+IFN+强强效效NUCNUC优选治疗举例优选治疗举例(7)(7)n患者，患者，男男，3535岁，岁，ALTULN, HBV DNA:10ALTULN, HBV DNA:107 7-10-108 8cpscps /ml /ml，BMIBMI：3030首先减肥首先减肥然后再抗然后再抗病毒病毒优选治疗举例优选治疗举例(8)(8)n患患者者，女女性性，2020岁岁，ALT10ULN, ALT10ULN, 3 3个个月月内内HBV HBV DNADNA由由10108 8cps/mlcps/ml降至降至10105 5cps/mlcps/ml建议随访建
27、议随访观察观察HBsAgHBsAg自发清除率：亚洲自发清除率：亚洲0.12-2.38%0.12-2.38%Chia-Ming Chu，Yun-Fan Liaw Antiviral therapy,2010;15:133-优选治疗举例优选治疗举例(8)(8)n患患者者，女女性性，2020岁岁，ALT10ULN, ALT10ULN, 3 3个个月月内内HBV HBV DNADNA由由10108 8cps/mlcps/ml降至降至10105 5cps/mlcps/ml建议随访建议随访观察观察 “不选不选”才是才是“优选优选”？53演讲内容演讲内容优化治疗的概念优化治疗的概念优选治疗的概念优选治疗的概
28、念对初始联合治疗的看法对初始联合治疗的看法如何看待优化和优选如何看待优化和优选关于初始联合治疗关于初始联合治疗n初始联合治疗是初始联合治疗是优化治疗优化治疗吗？吗？n初始联合治疗是初始联合治疗是优选治疗优选治疗吗？吗？LAM+ADVLAM+ADV初始联合初始联合 vs.vs. LAMLAM单药治疗单药治疗HBeAgHBeAg(+)(+)患者患者患者患者基线特征基线特征基线基线LAM+PLACLAM+PLACN=57N=57LAM+ADV LAM+ADV N=54N=54年龄年龄3636（18-7918-79）3333（18-6318-63）男性（男性（% %）4242（74%74%）4545（
29、83%83%）白种人白种人2121（37%37%）1717（31%31%）亚洲人亚洲人3535（61%61%）3636（67%67%）HBeAgHBeAg（+ +）5454（95%95%）5252（96%96%）HBV DNA log HBV DNA log copies/mlcopies/ml9.179.17（4.4-11.14.4-11.1）8.878.87（6.5-116.5-11）ALTALT2*ULN5*ULN5*ULN17/56(30%)17/56(30%)12/53(23%)12/53(23%)Sung et al. Journal of Hepatology 48(2008)7
30、28-治疗治疗104104周，周，LAM+ADVLAM+ADV组的血清学应答组的血清学应答不优于不优于LAM+PLACLAM+PLAC组组LAM+PLACN=57LAM+ADVN=54基线基线HBV DNA log copies/ml9.17(4.4-11.1)8.87(6.5-11.0)104 copies/ml 52周周20/56(52%)31/53(58%)104周周14/56(25%)23/53(43%)200 copies/ml52周周23/56(41%)21/53(40%)104周周8/56(14%)14/53(26%) HBeAg 消失消失52周周12/54(22%)6/52(1
31、2%)104周周13/54(24%)10/52(19%)HBeAg 血清学转换血清学转换52周周9/54(17%)5/52(10%)104周周11/54(20%)7/52(13%)LAM+ADVLAM+ADV初始联合治疗初始联合治疗104104周周YMDDYMDD变异率变异率仍高达仍高达15%15%YMDDYMDD变异变异LAM+PLACLAM+PLACN=57N=57LAM+ADVLAM+ADVN=54N=545252周周10/51(20%)10/51(20%)5/58(9%)5/58(9%)104104周周15/35(43%)15/35(43%)6/41(15%)6/41(15%)治疗治疗
32、104周结果显示：拉米夫定周结果显示：拉米夫定+阿德福韦联合治疗不能完全防止对拉米夫定耐药阿德福韦联合治疗不能完全防止对拉米夫定耐药Sung et al. Journal of Hepatology 48(2008)728-1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-LVDpart A, et al. AASLD Oct 31Nov
33、4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. D.J. Tenney, et al 恩替卡韦恩替卡韦 MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE THROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL 2009 annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226, 2009, Copenhagen, Denmark, Oral Pre
34、sentation 1761.LAM1ETV* *5 5LdT2,3ADV1TDF4 第72周时HBV DNA 400 copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,6 * 耐药的累积概率; 初治HBeAg (+) ; 初治 HBeAg(-); N/A 无法获得第第3年年1.2%55%11%第第4年年1.2%71%18%第第2年年1%0%46%3%25%第第1年年104HBVDNA 10463636060ALT U/LALT U/LHBV DNAHBV DNA不可测不可测HBV DNAHBV DNA下降下降安全性安全性研究结论
35、研究结论n初初始始联联合合治治疗疗（LAM+ADVLAM+ADV）与与ETVETV单单药药治治疗疗相相比比，在在取取得得完完全全应应答答方方面面的的疗疗效效是是相相似似的的；在在联联合合治治疗疗组组HBV HBV DNADNA下下降降得更快些得更快些n两两组组肾肾小小球球滤滤过过率率基基本本相相似似，但但是是LAM+ADVLAM+ADV联联合合组组血血磷磷下下降比较明显，因而长期治疗的安全性问题必须予以重视降比较明显，因而长期治疗的安全性问题必须予以重视对于初始联合治疗的对于初始联合治疗的5个困惑个困惑1.既然联合用药不能提高治疗效果，为何要联合？既然联合用药不能提高治疗效果，为何要联合？2.
36、既然联合用药不能降低耐药发生，为何要联合？既然联合用药不能降低耐药发生，为何要联合？3.既然联合用药可能会降低依从性，为何要联合？既然联合用药可能会降低依从性，为何要联合？4.既然联合用药可能会增加副作用，为何要联合？既然联合用药可能会增加副作用，为何要联合？5.既然联合用药不能降低医疗费用，为何要联合？既然联合用药不能降低医疗费用，为何要联合？总总 结结n优化和优选都体现了个体化治疗的原则优化和优选都体现了个体化治疗的原则n对于对于目前或者今后可能需要优化的患者，应继续实施优化目前或者今后可能需要优化的患者，应继续实施优化策略策略n对于初治患者，则要高度重视优选对于初治患者，则要高度重视优选n优选的药物实际上更多的是优选的药物实际上更多的是“一线药物一线药物”。n“优选优选”优于优于“优化优化”n某些初始联合治疗方案，既不某些初始联合治疗方案，既不“优选优选”，也非，也非“优化优化”，需慎重！需慎重！良好的开端良好的开端 成功的一半？成功的一半？nYesYes，古人的说法，古人的说法nNoNo，初始使用恩替卡韦，成功，初始使用恩替卡韦，成功98.8%98.8%！n开端不良，成功开端不良，成功20%20%！
