医院感染流程图所有

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1、 多重耐药菌监测、报告、处置流程实施部门 感染管理科 流程编号:1 单元 临床科室 检验科 临床科室 感染管理科 节点 A B C D A B C D E F G H I J H 病人(感染性疾病) 病原学送检 检验科微生物室 细菌阴性 多重耐药菌 非多重耐药菌 普通病人诊治 检验科出具检验报告单并标注 临床科室 实施接触隔离措施 病人标本复查3 次阴性 解除隔离措施 填写多重耐药菌监测报告、处置表 感 染 管理 科 指导 、 监督、检查 细菌培养 细菌阳性 外科手术部位感染监测标准操作流程 实施部门 感染管理科 流程编号:2 单元 外科科室 A B C D E F G 目标监测人群 接受以下

2、手术的住院患者： 1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术 2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术 3、 单纯乳房切除重建术、乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术 4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术 5、 全髋关节置换术 采样指征 随访 填写切口调查数据表 手术后 发热，T38、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、 术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染 住院期间无感染症状 术后随访 30 天 （有移植物的手术随访 1 年） 随访结果 到医院就诊 标本采样做涂片和培养 怀疑感染 无切口感染 培养病菌 涂片白细胞 培养病菌

3、 涂片白细胞 培养病菌 涂片白细胞 培养病菌 涂片白细胞 确认感染 做好记录 1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流 2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记 数据整理和分析 1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表 2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进 3、 每 3 个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生 中心静脉导管相关血液感染（CRBSI）监测标准操作流程

4、实施部门 感染管理科 流程编号:3 单元 临床科室 检验科 感染管理科 节点 A B C A B C D E F G H 1、住进 ICU 超过 48h，转出 ICU48h 内 2、发热，体温38，寒颤或低血压，1 岁的患者体温48h的ICU 患者和转出ICU24h 试验室数据分析和质量控制 实验室痰涂片结果： 鳞状上皮细胞25 个/LF 口 咽部 污染 ，退 回重留 标 本合格 ，进 行培养 1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌结果较为可靠 2、痰液与血液或胸水中分离相同病原体，有诊断意义 3、痰中的病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判

5、断是否为VAP 1、 感染科专职人员每天到 ICU 收集登记 VAP 病人记录表和日常记录表，观察与感染有关的因素 2、ICU 经过培训的责任护士协助感管科人员进行数据的登记 1、每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表 2、每月小结，找出不足，及时改正 3、每 3 个月得出 VAP 率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议 标本 2h内及时送检避免培养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者暂存4冰箱， 但不得超过24h 否 是 导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程 实施部门 感染管理科 流程编号 单元 临床科室 感染管理科 节点 A B A B C D E 统计导尿管使用

6、率及其相关感染率，并将监控结果反馈给 ICU，并及时与临床沟通，给予合理建议。 1、住进 ICU 超过 48h，转出 ICU48h 内。 2、感染前 7d 内留置了导尿管。 3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温38，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。 4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。 临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查；ICU 护士填写 ICU 患者日志 根据临床症状、 体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。 如果判断为泌尿道感染： 1、病程记录，根据药敏结果用药。 2、报告医院感染监控专职人员。 尿培养采集方法： 1、中段尿：使用肥

7、皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿 10-15ml。 2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。 住进 ICU 留有导尿管患者 医院感染监控专职人员每周到 ICU 收集数据，同时观察与感染有关的因素。 统计导尿管使用率及其相关感染率， 并将监控结果反馈给ICU， 并及时与临床沟通，给予合理建议。 医院感染病例监测处理流程 实施部门 感染管理科 流程编号 单元 感染管理科 节点 A A B C D E F G H I J 确诊医院感染病历。 填写医院感染病例登记表 按医院感染暴发流行应急预案处理 病房或病案室提供病人动态月报表

8、 来自各科的 感染报表卡 查阅每日微生物 阳性结果 其它途径获得 感染报告 资料记录 疑似病例 追踪 非医院感染 医院感染暴发流行 散发病例 突发公共卫生事件 各病区 1、 查阅每日的体温表 2、 查阅各种药物治疗单 3、 查阅检验报告阳性的病历 4、 查阅医护交班本 5、 查阅病历 6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料 7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人 常规敏感菌感染 （非传染病） 特殊 耐药菌 属传染病类 按医院感染突发事件应急预案处理 临床科室 对症处理 1、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。 2、指导科室做好特殊耐药

9、菌病人隔离、 设立隔离标识、 注意个人防护及做好相应消毒工作。 专职人员收集资料 追踪科室对提出措施及方案的执行情况 报告医院领导 反馈临 床科室 1、 按传染病相关规定处理 2、 做好消毒隔离工作 手术部位感染监测规范及操作流程 涂片白细胞- 涂片白细胞+ 阴性 阳性 登记线索：交班本、手术记录、 医嘱单、麻醉单 发热T38； 切口发红， 有分泌物； 切口敷料有脓液、脓血渗透；提 前拆线引流 ；术后24小时后仍用抗菌药物；医生 诊断切口感 染（临床诊断） 标本采样（涂片、培养） 住院期间无感染症状 手术结束后， 医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表， 观察切口情况， 查阅病历、 询问医师

10、，观察换药情况 术后随访 30 天（有植入物者 手术随访 1 年） 目标监测人群-接受以下手术的住院患者： 1.胆囊切除或和胆管手术 2.结肠、直肠切除术 3.阑尾切除术 4.疝手术 5.乳房切除术 6.剖宫产等 7.子宫切除术附件切除术 8.全髋置换术 未找到病原菌 找到病原菌 无切口感染 随访结果 a医院感染监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。 b目标监测科室负责护士协助提供手术患者的情况、手术数据的登记、患者入出院宣教。 c.患者入院时登记出院后的联系方式，

11、手术后填写登记表时核对电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。 d.随时干预监测中存在的问题，对出院病历资料进行完善。 怀疑感染 实验室诊断 做好记录 通知医院感染 监控专职人员 到医院就诊 呼吸机相关肺炎监测流程 1、住 ICU 超过 48 小时，转出 ICU48h 小时内 2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音 3、有全身感染的症状，如体温上升，白细胞上升或下降 临床医师填写相关检查和检验申请， 如痰培养、 胸部 X 线检查、 血常规或血培养，并做好病程记录。ICU 护士填写 ICU 患者日志 痰培养采集方法：ICU 护士戴无菌手套，按吸痰方法

12、将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检 临床医师根据患者症状、体征、实验室报告及胸部 X 线检查结果判断是否为呼吸机相关肺炎（VAP） 每 3 个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议 如果是 VAP，根据微生物学监测结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录 12 位医院感染监控专职人员每周 23 次到 ICU 收集登记数据，同时观察与感染有关的因素 住进 ICU 使用了呼吸机的患者 医院院内感染爆发处理流程 临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3 例以上） 报

13、告感染管理 科 院感科核实流行或爆发 临床科室发现感染病例 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发 报告院领导和有关上级部门 发生以下情形时逐级上报： 5 例以上医院感染爆发 由于医院感染爆发直接导致患者死亡 由于医院感染爆发导致 3 人以上人身损害后果 对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查 发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 的要求进行报告 10 例以上的医院感染爆发事件 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或严重后

14、果的医院感染 同时查找感染源 隔离病人 查找引起感染源的因素 对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查 制定控制措施 包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等 分析调查资料 写出调查报告，总结经验，制定防范措施 对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。 分析流行或爆发的原因， 推测可能的传染源、 感染途径或感染因素， 结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断 导尿管相关泌尿道感染监测流程 根据患者症状、体征、实验室报告判断是否为泌尿道感染（CA-UTI) 如果判断为泌尿道感染，做好病程记录，并报告医院感染监控专职人

15、员，根据药敏结果选择用抗菌药物 每 3 个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时改正，并将监测结果反馈给 ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，给予合理建议 尿培养采集方法： 1、中段尿： 使用肥皂、 清水清洗外阴、 撑开外阴或翻转包皮， 收集中段尿 1015ml 2、留置导尿患者：络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管 10ml 送检 临床医师填写检查检验申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。ICU护士填写 ICU 患者日志 住进 ICU 有导尿管插管者 住 ICU 超过 48 小时，转出 ICU48 小时内 1、感染前七天内留

16、置了导尿管 2、出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温38，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征 3、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征 医院感染监控专职人员每周 23 次到 ICU 收集登记数据，同时观察与感染有关的因素 新生儿病房医院感染监测流程 通知医院感染监控专职人员和主管医师， 提示医师填写培养申请单， 医师首先判断是否仍有保留的必要性。 按导管保留与否分别采用不同的采集方法送检实验室，室内放置不得超过 12h，实验室提供结果 经培训过的医院感染监控专职人员每天固定时间收集登记高危新生儿数据，同时观察与感染有关的因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染

17、 是否存在感染征象，特别是呼吸机相关感染和脐/中心静脉插管相关感染。管床护士每 4 小时观察，若发现以上疑似情况 所有住在新生儿病房（含 NICU）的新生儿和转出新生儿病房（含 NICU）48小时的新生儿，指定人员填写新生儿或 NICU 新生儿日志 1、每天由感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理 2、每 3 个月做小结，得出相关感染率，找出不足，及时改正 3、定期召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议 医疗废弃物处理流程 1、 目的 规范医疗废弃物处置，将操作收集运输处理及处置废弃物的危险减至最小，将其对环境的有害作用减至最小，防止医源性感染、血源性感染、致病性微生物扩散、保障人员身体健康

18、。 2、 废弃物的定义和分类 （1）化学废物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蚀性的或刺激性的物质如汞式血压计、氧化剂、致癌物等。 （2）医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 （见附录 1） 感染性废物：具有生物毒性细菌、病毒代谢产物，孢子，活/减毒疫苗；送实验室做化验的标本；科研和实验室产生、储藏的培养物/皿；废弃的血液；被血液/体液污染的物品。 病理性废物：医疗或病理实验室产生的人体、动物或组织标本。 损伤性废物：主要包括注射针、刀片和破碎的玻璃器皿等。 药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 （3）放

19、射性废物：对人体健康和环境存在危害程度的化学药品和放射源光线。 （4）生活废物：除化学、医疗和放射性废物外的其他废物。 3、 主要职责 （1）各废弃物产生部门负责人负责员工培训、监督、指导。 （2）废弃物产生部门员工负责废弃物分类、包装及前期处理。 （3）后勤保障部、外委物业负责除放射性废物外的所有医院废物的院内收集、运送、贮存、处置。 （4）放射科负责放射性废物的处理和安全监测。 （5）设施安全管理委员会负责对全院废弃物处理流程监督管理。 4、 废弃物处理原则 （1）按照危险性最大优先处理原则分类处理不同种类的废物。危险性从大到小排列如下： 放射性废物 化学废物 医疗废物：包括生物毒性废物和

20、锐性废物 生活废物 （2）各种废弃物须分开放置在合适的容器内： 所有废弃样本、其他生物性材料、腐蚀性、易燃性、有毒废弃物应弃置于专用的有生物危害标记的用于处置危险废弃物的容器内。生物废弃物容器的充满量不能超过容器的设计容量。 损伤性废物应直接弃置于耐扎容器内，利器盒装入黄色垃圾袋密封丢弃。 （3）所有弃置的实验室废弃物 （包括感染性废弃物） 在从实验室取走之前应使其达到生物学安全，经过消毒达到生物学安全后，装入黄色垃圾袋，粘贴生物危害标记，置于适当密封、有盖且防漏容器中储存，并按指定路线运送至医院废弃物收集处。 （4）实验区域内所有医疗废弃物均使用黄色塑料袋包装， 普通废物袋为黑色。 袋子套在

21、垃圾桶内（垃圾桶有盖且防漏） ，袋子内废弃物达到 2/3 容积后，用封口胶封紧袋口后，方可取出。如袋子有泄漏，应再套一个或多个袋子，确保无废弃物漏出。 （5）各部门垃圾清空后，由本部门工人负责每日用 1:100 施康对垃圾桶进行擦洗或清洗。 （6）物业清洁部主管负责对垃圾分类处理及垃圾的储存、转运、登记，并做好自查。所有交接由经办人签名，资料至少保存 3 年，医院感染管理科定期进行督查。 5、 废弃物处理流程 （1）放射性废物处理 短半衰期固体放射性废物分类放置于专用铅屏蔽箱内， 采用放置法处理， 空容器定期厂家回收。 短半衰期放射性废液采用稀释法及放置法处理，有专用储水衰变池。 注射或服用放

22、射性药物的病人使用专用卫生间，下水系统通储水衰变池。 其他放射性废物收集在大小合适并加盖密封的容器中。 （2）化学废物处理（具体方法参见危险化学品管理制度 ） 。 （3）感染性、损伤性、病理性废物的处理 收集在大小合适、内衬有黄色袋子，并加盖的容器中； 容器内废物存放以不影响盖子的密闭性为宜； 存放在安全的地方，无关人员未经许可不得进入； 对于病理废物如人体、动物或组织标本，则应焚烧； 胎盘娩出后立即放入有盖防漏的容器中， 应病人或家属的请求， 在确定产妇乙肝三系阴性，家属在病历上签名后，可给予他们。否则，应焚烧。 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先应就地进行高压灭菌处理

23、，然后按感染性废物收集处理。 未被污染的除去针头的针筒、输液器应分别放入套有黄色垃圾袋的黄色转运箱中。 口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、棉签等按医疗废物处理。 （4）医疗废液处理 产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 （5）损伤性废物的处理 废弃后的注射器的针头与输液器的针头等利器、 被血液和体液污染的注射器与输血器等必须用专门指定的锐器容器收集，由清洁部专人进行统一调换。 容器必须随时盖上，防刺破，防漏； 任何锐器容器送处理时必须封闭； 当容器盛满 3/4 时，必须由清洁部或专门指定人员更换。 连同锐器盒一

24、起焚烧处理。 （6）生活垃圾处理 各部门生活垃圾统一放置在内衬有黑色塑料袋的容器中， 由物业清洁部门定期清空。 玻璃类生活垃圾出于安全考虑必须分开收集。 清洁部运送时， 应连同运送袋一起或直接将垃圾倒入专用运输车中运送， 尽量避免垃圾中的锐器割裂或刺伤。 6、 废弃物运送流程 （1）各楼层的诊室、病房、实验室将产生的医疗废物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，并将垃圾袋放在污物室的医疗废物垃圾桶内。 （2）医疗废物收集员每日对诊室、病房、实验室产生的废弃物收集两次。先将垃圾袋口扎紧、称重，袋口张贴标签，标签应包含以下内容： （1）日期/时间； （2）来源；（3）重量。 （3）化学危险品的包装及标签方法

25、参见危险化学品管理制度 。 （4）收集员将废弃物装入专用的封闭式垃圾运输车， 按指定路线收集并运送至医院医疗废物收集站。 （5）运送过程需封闭（袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣） ，不要让污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。 （6）将医疗废物整齐地堆放在收集站内， 并且将各科室收集的废物垃圾登记至 废物记录单 ，双方交接、签字确认。 （7）每天收集任务完成后，用 2000mg /L 有效氯消毒液对收集车进行擦拭消毒。 7、 废弃物外溢应急处理流程 （1）一旦发生医疗/化学废物流失、泄露、扩散和意外事故（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物） ，造成环

26、境污染的，立即向后勤保障部、院感科、保卫科以及主管院长报告。 （2）确定流失、 泄漏、扩散的医疗废物的类别、 数量、发生时间、 影响范围及严重程度。 （3）组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、 扩散的现场进行处理； 必要时请专业公司协助处理。 （4）采取适当的安全处置措施， 对泄漏物及受污染的区域、 物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染； （5）对感染性废物污染区域进行消毒时， 消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 （6）及时追堵医疗废物流失的渠道。 （7）如发生放射性废物泄漏， 立即报告市疾病控制中心和环卫局，

27、 帮助进行调查和处置。 （8）寻找医疗废物流失的原因、流程、类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。及时整改，并采取有效的防范措施。 （9）对有关人员作相应的责任评估，并进行严格培训，规范操作，注意环节质量，杜绝该类事件的发生。 8、废弃物暂存地管理 （1）远离医疗区、食品加工区、人员活动区的单独库房，医疗废物贮存的时间不得超过2 天。 （2）库房必须有防鼠、防蝇、防蟑螂等安全措施。 （3）医疗废物必须装入专用转运箱方可入库，入库时应核对转运箱数，并登记。出库时必须核对回收人员的胸牌、车辆等，并索取盖有回收公司公章的回收清单，并保存以备核查。 （4）库内严禁堆放杂物，每日清扫，保持库内外卫生

28、。 （5）暂存地应粘贴医疗废物标志。 （6）转运箱必须叠放整齐，最高堆放不得超过 5 箱，严禁转运箱倒置。 （7）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 9、员工防护 （1）处置医疗/化学废弃物人员需遵守医疗废物管理规章制度，熟悉本岗位的职责。定期进行健康检查。 （2）有关人员在接触、处置、运送医疗/化学废弃物时，必须穿戴防护用品，如口罩、橡胶手套，必要时戴帽子、防护眼罩。工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行消毒和清洗。防护用品破损时，必须及时予以更换。 （3）院感办提供有关医疗废物处理方面的信息，并对员工进行相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。 医务

29、人员锐器伤处理的标准控制流程 锐器伤对医务人员健康的潜在威胁不可忽视。 由锐器伤所造成的职业暴露而引发血源感染的危险日趋严重， 有报告锐器伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径。 现制订我院医务人员锐器伤处理的标准操作规程，望遵照执行。 锐器伤的概念：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。 一、伤口紧急处理：1.立即挤出伤口部位的血。2.用流动水冲洗。3.安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口。 二、报告：1.报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告） 。2.登记锐器伤表格，并请部门负责人签字后送交感染管理科。3.感染管理科与医务科、护理部共

30、同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在 4h 内完成评估和处置 三、随访：1.首先确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV 等） ，如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。根据具体情况提供相应的免费化验单、疫苗（乙肝疫苗） 、药物（防艾药物由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、双汰芝、茚地那韦等等） 。2.追踪和随访： 感染管理科负责督促锐器伤当事人按时进行疫苗接种和化验， 并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访，随访时间见流程图。3.医院和有关知情人应为事故当事人严格保密，不得向无关人员泄露事故当事人的情况。4.在锐器伤处理过程中，防保科和感染管理科要为锐器伤当事

31、人提供咨询。 四、伤口评估：如果病人情况确定，则分类处理。 1.病人为 HBsAg (+) 受伤医务人员 HBsAg(+)或 Anti-HBs(+)或 Anti-HBc (+)不需注射疫苗或HBIG； 受伤医务人员HBsAg(-)或Anti-HBs(-) 未注射疫苗24小时内注射HBIG并注射疫苗刺伤后 6 个月， 一年监测 GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc 2.病人为 HCV 抗原 (+) 受伤者 HCV 抗原（-）3 个月后取血查 HCV anti 肝功能 3.病人为 HIV 抗体(+) 受伤医务人员 HIV 抗体(-) 经过评估后可立即服用预防用药并进行医学

32、观察一年：刺伤后 1 个月、2 个月、3 个月、6 个月查 HIV 抗体 暴露级别的评估 暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染的器械 是 否 其它潜在传染性物质 血液或含血液体 暴 露 的 类 型 不需预防性治疗 粘膜或可能有损伤的皮肤 暴露量 量小 暴露时间短 1 级暴露 量大 暴露时间长 2 级暴露 只沾染完整的皮肤 刺、割伤皮肤 不需PEP*危险度 低危 如：表皮 擦伤、针刺等 高危 如： 伤口较深、仪器上可见血液等 2 级暴露 3 级暴露 确定 HIV 暴露源头严重程度 （分为轻度、重度和不明） 根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案（表

33、） 表 职业暴露后预防性用药的处理方案 暴露级别 暴露源级别 预防性用药推荐处理方案 1 不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定 1 2 使用基本用药程序（1） 2 1 使用基本用药程序 2 2 使用强化用药程序（2） 3 1或2 使用强化用药程序 不明 暴露源级别不明 使用基本用药程序 *PEP:HIV/AIDS 的职业暴露后预防（Postexposure Prophylaxis，PEP）应包括急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与保密。 注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg，每日3次，

34、或每次300mg， 每日2次） +拉米夫定 （每次150mg每日2次） ， 连续使用28d。 或双汰芝 （AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。 （2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h及饭后2h服用） ，均使用常规治疗剂量。 如病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察 HIV阴性 HIV阳性 暴露源的HIV情况 无需PEP 暴露源不明 HIV暴露源级别1（轻度） 暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高） 暴露源的HIV滴度高（有症状、CD4计数低） HIV暴露源级别2（重度） HIV暴露源级别不明 锐器伤处理操作流

35、程图 预防性用药方案， 4h 内实施， 不超过 24 h 当天、4 周、8 周、12 周及第 6 月随访和咨询 记录整个过程， 分析原因并提出改进措施 发生锐器伤 伤口紧急处理 报告部门负责人 报告感染管理科 针刺伤员工抽血并化验 相关科、院感科紧急评估其级别 锐器无污染乙肝、丙肝、HIV 病毒 抽血，密切观察随访 锐器污染或可能污染乙肝、丙肝、HIV 病毒 暴露源 HIV 阳性 暴露源 HBsAg 阳性 24 小时内注射HBIG并注射疫苗 当天、第 3 月、6 月随访暴露源 抗HCV阳性 当天、第 3 周、3月、6 月随访和咨 中心静脉导管相关血流感染监测流程 住进 ICU 有中心静脉插管者

36、 住 ICU 超过 48 小时，转出 ICU48 小时内 1、 发热，体温38，寒颤和/或低血压，1 岁的患者体温37 2、 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑 3、 沿导管的皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化因素） 通知医院感染监控专职人员和主管医师， 提示医师填写培养申请， ICU护士填写ICU患者日志 医师首先判断导管是否有保留的必要性， 按导管保留与否分别采用不同的送检方法 拔除导管：2个外周静脉血， 导管尖端5cm 或整根 1、 手清洁： 无明显污染时， 使用速干乙醇消毒液消毒双手 2、 血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 秒 3、 抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘） ，待干 60 秒 4、 采血量：每瓶 10 毫升 保留导管 外周静脉血1 份 中心静脉血1 份 阴性报告 临床医师根据微生物学监测结果判断是否为 CR-BSI 阳性，涂片，镜检报告；提供最终鉴定药敏报告 实验室提供培养结果 医院感染监控专职人员每天安排固定时间到 ICU 收集登记数据，同时观察与感染有关的因素 送化验，室温放置不超过 12 小时 1、每天由医院感染监控专职人员记录数据进行整理。 2、每 3 个月小结，找出不足，及时改正。 3、每 3 个月得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率， 并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。 病程记录、护理记录