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1、 危重病人的危重病人的 胃肠外营养支持胃肠外营养支持 营养支持的目的营养支持的目的营养支持是危重病人治疗的重要组成部分营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能 调整生理功能，促进病人康复调整生理功能，促进病人康复 降低危重病人的死亡率降低危重病人的死亡率 代谢支持代谢支持 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构 和功能
2、，不因不当的营养供给加重对人体器官和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官 和功能的损害和功能的损害 代谢支持应用原则代谢支持应用原则 代代谢谢支支持持底底物物由由碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混混合合组成组成 减减少少葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%的的NPCNPC由由脂脂肪肪乳乳剂剂提提供供，以以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用 蛋蛋白白质质的的供供给给增增至至2 23 3g gKgKg-1-1d d-1-1或或氮氮的的摄摄入入量量提高至提高至0.30.30.350.35g gKgKg-1-1d d-1-1 提供的提供的NPC35k
3、calNPC35kcalKgKg-1-1d d-1-1; ;热氮为热氮为100:1100:1营养支持的时机营养支持的时机初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持初步纠正内稳态失衡后尽早给予代谢支持 在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并在严重应激状态下，机体内亢进的分解代谢并 不能为外源性的营养支持所改变不能为外源性的营养支持所改变 在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的在应激早期提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱代谢紊乱 营养支持的基本原则营养支持的基本原则 对病人不伤害对病人不伤害 提供充足的蛋白质提供充足的蛋白质 尽可能经胃肠道进行营养支持尽可能经胃肠道进行营养支持 营养支持的途径营
4、养支持的途径 胃胃肠内营养（肠内营养（ENEN，TENTEN） 胃胃肠外营养（肠外营养（PN, TPN)PN, TPN) TPN(Total Parenteral Nutretion)TPN(Total Parenteral Nutretion)即即“完全胃完全胃肠肠外营养外营养”，亦称为，亦称为“人工胃肠人工胃肠”( (Artificial Artificial Gut)Gut)判定病人是否需要判定病人是否需要PNPN支持支持 是否能使用胃肠道是否能使用胃肠道 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 病人的胃肠功能是否紊乱病人的胃肠功能是否紊乱 病人有无胃肠
5、外营养支持的禁忌症病人有无胃肠外营养支持的禁忌症危重病人的能量消耗危重病人的能量消耗基础能量消耗：基础能量消耗：Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式; 20-30; 20-30KcalKcalKgKg-1-1d d-1 -1 ; ; 50 50KgKg13001300KcalKcald d-1 -1 、 6060KgKg15001500KcalKcald d-1 -1 、 70 70KgKg17001700KcalKcald d-1 -1 、 8080KgKg19001900KcalKcald d-1 -1 代谢能量消耗：代谢能量消耗：= =基础能量消耗基础能量
6、消耗临床校正系数临床校正系数 体温升高体温升高1 +12% 1 +12% 骨折骨折/ /创伤创伤 +10 +1030%30% 严重感染严重感染/ /脓毒血症脓毒血症 +10 +1030% 30% 大范围手术大范围手术( (新近新近) +10) +1030% 30% ARDS ARDS +20% +20% 烧伤烧伤 +50 +50150%150%每天热量总需求每天热量总需求：代谢能量消耗代谢能量消耗(30(3035 35 KcalKcalKgKg-1-1d d-1 -1 ) )PNPN的营养素成分的营养素成分“全合一全合一”的内容的内容 三大营养 三小营养 水、胰岛素、肝素水、胰岛素、肝素 三大
7、营养三大营养1.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%， 无水蛋白质无水蛋白质6.25g，含氮含氮1g2.葡萄糖葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡非蛋白质热卡3.脂肪乳剂脂肪乳剂 三小营养三小营养1.1.电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.必须微量元素必须微量元素8 8种：碘、锌、硒、铜、钼、种：碘、锌、硒、铜、钼、 铬、钴、铁铬、钴、铁3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种 水：水：3040mlKg-1d-1 胰岛素：胰岛素： 控制血糖控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成促进糖原、脂肪
8、、蛋白质合成 肝素：肝素： 预防静脉导管血栓形成预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除加速血浆中乳糜微粒的清除其他组分其他组分葡萄糖的供给葡萄糖的供给1.1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗2.2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）（糖节氮）糖储备极少糖储备极少葡萄糖依赖组织葡萄糖依赖组织糖供应充足时，糖转变为脂肪糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖糖供应中断时，脂肪不能转变为糖3.3.提供能量，提供能量，4 4Kcal/gKcal/g4.4.适当的糖供给量适当的糖供给量葡萄糖最大
9、氧化速度葡萄糖最大氧化速度正常：正常：5 5mgmgkg/minkg/min 应激：应激：3 3mgmgkg/minkg/min 应按糖耐量决定供给量，应激时从应按糖耐量决定供给量，应激时从3 35 5g gKgKg-1-1d d-1-1 开始，逐渐增加，约占开始，逐渐增加，约占NPCNPC的的60%60%70%70%5.5.监测血糖：监测血糖：6 68mmol/L8mmol/L脂肪乳剂的供给脂肪乳剂的供给1.补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）2. 脂肪族激素的前体物质脂肪族激素的前体物质 优点优点: : 较高的热量密度较高的热量密度 满
10、足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求 等渗性等渗性3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量）混合制剂，提供能量9Kcal/g 10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂1 1ml=ml=1 1KcalKcal4.推荐量：推荐量：1 12 2g gKgKg-1-1d d-1-1(NPC(NPC的的303040%40%） 2024小时持续缓慢滴注小时持续缓慢滴注5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血功能脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血功能 障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁用障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁用6.监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平
11、氨基酸的供给氨基酸的供给1.合成蛋白质合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素) 合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质(嘌呤嘌呤,嘧啶等嘧啶等)2.提供能量，提供能量，4 4Kcal/gKcal/g3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾 负担负担4.氨基酸的供给量：氨基酸的供给量：1.51.52.52.5g gKgKg-1-1d d-1-1 0.20.20.250.25g gKgKg-1-1d d-1-1( (以氮以氮计计) )5.氨基酸制剂的种类：氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基
12、酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液6.热氮比：热氮比：100100150150：1 1白蛋白的供给白蛋白的供给n静脉输入白蛋白，无营养学意义静脉输入白蛋白，无营养学意义n 扩充血容量扩充血容量n 提高血清白蛋白提高血清白蛋白n 结合游离胆红素结合游离胆红素白蛋白的供给白蛋白的供给外源性血清白蛋白不能代表营养状态改善，外源性血清白蛋白不能代表营养状态改善，也也不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的时升高是虚
13、假的血糖的控制血糖的控制n 血糖正常控制良好葡萄糖氧化利用正常血糖正常控制良好葡萄糖氧化利用正常n免疫功能免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率n 外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充 1 .不一定要补充外源性胰岛素不一定要补充外源性胰岛素 .补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 .高血糖的后果高血糖的后果 高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全 血糖的控制血糖的控制n 血糖的控制目标血糖的控制目标: :6 68mm
14、ol/L8mmol/Ln 控制原则控制原则: n 对危重患者尽早测定血糖对危重患者尽早测定血糖n 血糖血糖 8mmol/L，IV RI，2U/hn 血糖血糖 12.2mmol/L，IV RI，3U/hn 测血糖测血糖Q2h，要求，要求1224h达标达标n 血糖血糖3次达标，可改为次达标，可改为Q4h n 血糖高于控制目标，但相邻两次测定值下降大于血糖高于控制目标，但相邻两次测定值下降大于 n 2mmol/L，RI量不变量不变 血糖血糖 12.2mmol/L ，RI增加增加12U/h 血糖血糖8mmol/L ，RI增加增加0.51U/h 血糖血糖68mmol/L，RI量不变量不变 血糖血糖46m
15、mol/L，RI减减0.51U 血糖血糖2.84mmol/L，RI停止停止 血糖小于血糖小于2.8mmol/L，RI停止，停止，IV 20%GS 20ml 餐前餐前1/2h 血糖血糖 8mmol/L，RI增加增加12U/h 餐前餐前1/2h 血糖血糖 12.2 mmol/L，RI增加增加23U/h 电解质的供给电解质的供给n钾：钾：6060150150mmol/d; KCl 4.5mmol/d; KCl 4.51111g,g,通常给通常给3 34g4gn钠：钠：8080100100mmol/d; NaCl 4.7mmol/d; NaCl 4.75.85.8g,g,通常通常4 45g5gn氯：氯
16、：8080100100mmol/dmmol/dn钙：钙：5 51010mmol/d; mmol/d; 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2.12.14.34.3g,g,通常通常2 2g gn镁：镁：8 81212mmol/d; MgSOmmol/d; MgSO4 4 2 23g,3g,通常通常2.52.5g gn磷：磷：10103030mmol/d; mmol/d; 格利福斯格利福斯1010mlml含磷含磷1010mmol,mmol,n 20% 20%脂肪乳含磷脂肪乳含磷7.57.5mmolmmol微量元素的供给微量元素的供给n 微量元素制剂（安达美）是成人静脉营养微量元素制剂（安达美）是成人静脉营养必不
17、可少的组成部分之一，用以满足成人每日必不可少的组成部分之一，用以满足成人每日对微量元素的生理需要对微量元素的生理需要, ,安达美安达美 1010mlml 能满足成能满足成人每天对铬、铜、铁、人每天对铬、铜、铁、锰锰、钼、硒、锌、钼、硒、锌、氟氟和和碘的基本或中等的需要。碘的基本或中等的需要。维生素的供给维生素的供给n 水溶性维生素制剂（水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含佳林或水乐维他）含 Vit1、Vit2 、烟酰胺、烟酰胺、 Vit6、泛酸、泛酸、 Vit、生物素、叶、生物素、叶酸、酸、 Vit12 ，大多数成人和体重在，大多数成人和体重在10kg以上的儿童，以上的儿童，每日需要量为每日
18、需要量为1瓶，危重症病人可达瓶，危重症病人可达2至至4瓶。瓶。n 脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满足成人每日对脂溶性足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的的生理需要，成人和生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量岁以上儿童每日用量1安瓿。安瓿。 免疫营养免疫营养 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍有免疫功能的低下或障碍 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应
19、答功能，维持定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等，称之为免疫营养功能等，称之为免疫营养已应用到临床的营养素已应用到临床的营养素n 谷氨酰胺谷氨酰胺n 精氨酸精氨酸n -3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸n 左旋毒碱左旋毒碱n 核苷和核苷酸核苷和核苷酸n 膳食纤维膳食纤维谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutamineGlutamine）n 体内含量最丰富的非必需氨基酸体内含量最丰富的非必需氨基酸n 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多
20、其他生物是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物n 分子的前体分子的前体n 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用n 是生长迅速细胞的主要能源物质是生长迅速细胞的主要能源物质 应激状态时，是条件必需氨基酸应激状态时，是条件必需氨基酸 具有重要的免疫调节作用具有重要的免疫调节作用 外源性外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能比率，增强机体的免疫功能 肠外途径提供肠外途径提供L-Gln和和Gln-双肽双肽(0.20.20.50.5g gKgKg-1-1d d-1-1)
21、 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡 谷氨酰胺制剂（谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：多蒙特或力太）：1.52.0ml/Kg-1d-1 ； 每每100ml含含N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺 20g 精氨酸（精氨酸（Arginine)Arginine)n 具有营养及免疫调节双重作用具有营养及免疫调节双重作用n 营养作用营养作用 精精氨氨酸酸是是半半必必需需氨氨基基酸酸，在在儿儿童童及及有有严严重重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充 应应激激状状态态下下外外源源性性精精氨氨酸酸可可通通过过
22、刺刺激激生生长长激激素素，胰胰岛岛素素、胰胰高高血血糖糖素素、催催乳乳素素、IGF-1等等分分泌泌，促促进进机机体体蛋蛋白白合合成成，减减少少尿尿氮氮排排泄泄，从而改善氮平衡从而改善氮平衡 免疫调节作用免疫调节作用 精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细细胞、巨噬细胞活性和胞活性和IL-2分泌活性及分泌活性及IL-2受体活性，改善受体活性，改善TPN的肠粘膜形的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力 肠外或肠内途径提供肠外或肠内途径提供15152020g/dg/d精氨酸可促进蛋白精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能营养支持现代模式营养支持现代模式 TENTEN是危重病人营养支持的最佳模式是危重病人营养支持的最佳模式 TPNTPN是营养支持的不得已模式是营养支持的不得已模式 EN+PNEN+PN是营养支持的妥协模式是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式也是今后一段时间的主要实用模式
