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1、烧伤病人的护理常规 一一般护理常规: 1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等,以安排不同的病床。 2.根据病情或医嘱每 24 小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次,并记录。 3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。 4.建立静脉输液通道,按医嘱迅速补液及用药。 5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。 6.给予高热量、高蛋白饮食,少量多餐。 7.保持室温,夏季 2628,暴露疗法时可提高至 32,有条件者可用空调。 8.发热 39以上的病人,给予物理降温或按医嘱药物降温。 9.烧伤面积敷料应及时更换,定时翻身,每 2 小时 1 次,防止受压,保持创面枯燥。
2、 10.做好心理护理,鼓励病人战胜疼痛,积极配合治疗。 二休克期的护理: 1.住单人房间,专人护理,严格隔离制度,以防交叉感染。 2.了解病情及有无其他复合伤,以便抓住主要矛盾,进行抢救。 3.取半卧位,卧无菌床铺,并注意保暖。 4.保持呼吸道通畅,尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。 5.建立有效静脉通道,补充血容量,纠正水、电解质失调,必要时静脉切开,确保液体疗法的实施。 6.密切观察病情变化,注意对各种治疗液体疗法的实施。 (1) 体温、脉搏、呼吸每 3060 分钟测量 1 次,当收缩压低于 12Kpa90mmHg ,脉压差小于 3Kpa22.5mmHg ,体温过高或过低
3、,脉搏在 120 次/分以上,均应做出适当处理。 (2) 注意神志变化,成人烦躁不安或神志冷淡、反响迟钝,言语无力,小儿惊慌不安、抑郁,多为休克表现,应加快输液速度。 (3) 烦渴是血容量缺乏的早期表现,此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息,应及时调整输液速度。 (4) 观察创面渗出情况,周围是否红润,受压。 7.留置导尿管,成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后, ,开始记录每小时尿量、比重、PH 值。 8.注意五官的护理,及时去除分泌物,减少创面污染时机。双耳烧伤后禁止受压,以免引起耳软骨炎。 9.保持各种管道通畅,防止脱落及分泌
4、物阻塞。 10.进行各种治疗护理操作时,动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激,以防增加病人的痛苦。 11.做好输液护理: (1) 合理安排输液方案,第一个 24 小时,要求在前 8 小时输入胶晶体总量的 1/2,后16 小时再平均输入余量, 以后每日输液总量应于 24 小时内平均输入。 对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量,成人每日增加 20003000ml。为保护肾功能,应早给碱性药物,其半量用于前8 小时输入,并间断给予利尿剂。 (2) 输液速度以尿量监测为参考,一般维持尿量在 3050ml/h,但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者,尿量应偏高,保持在50ml/h 以上。
5、 (3) 计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。 三感染期护理: 1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化,预防败血症的发生。 (1) 体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关,可适当通风,降低室温或暂时关闭烤灯。 (2) 观察脉搏,最好听心音,一般应在120140 次/分。如体温、脉搏出现别离现象,提示病情危重。 (3) 呼吸增快到 30 次/分以上时且不规律,应保持呼吸道通畅,准备抢救物品与器械。 2.观察精神状态,假设出现谵妄、幻觉、烦躁不安等,必要时使用平安带,按医嘱给镇静药物。 3.病人出现恶心、呕吐、便血等现象,应禁食或使用胃肠减压。 4
6、.熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理,有精神障碍者禁卧翻身床。 5.保持各管道的通畅,如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理,注意无菌,防止脱出。 6.密切观察创面变化,定时翻身及更换体位,预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。 7.加强营养护理,协助营养科制定出高营养食谱,呕吐不能进食者,给予鼻饲流质,以维持营养。 8.病情发生变化时,应及时通知医师,做出相应处理。 四恢复期护理: 1.恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心,医护人员应做好病人的心理护理, 帮助病人坚决信心、 正确对待疾病, 树立正确的人生观。 2.恢复期创面瘙痒而致病人烦恼,影
7、响休息、饮食,故每日用盐水浸浴,用0.1%米他酚酊外涂止痒,同时可防止感染。 3.鼓励病人加强功能锻炼,促进肿胀消退,预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。 4.下肢及其关节烧伤病人, 必须在植皮 23 周创面愈合前方能下床锻炼行走,必要时穿弹力袜或缠弹力绷带,以预防创面出血、起泡和瘢痕增生。 5.指导病人按时复查,如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生,在伤后半年即可行整复手术,成人一般伤后 12 年行整复治疗。 五植皮术: 1.术前护理: 1耐心向病人讲明手术的目的及术后的考前须知,解除病人恐惧、紧张情绪。 2协助病人练习床上排尿,以免术后发生尿潴留。 3剃除供皮区毛发,清创污垢,并用肥皂水及清
8、水清洗干净。 4头区做供皮区时,必须剃除毛发,直至头皮光滑为止、如重复取头皮时,用无菌石蜡油涂敷,使结痂皮软化,然后用镊子轻轻摘除,不需再剃,以免破损出血。 5彻底清洗受皮区周围皮肤,必要时剃除毛发。 6手术日晨禁食,肥皂水灌肠或饮番泻叶 。 7术前一日肌肉注射青霉素。术前 30 分钟注射鲁米那和阿托品,并普鲁卡因皮试。 2.术后护理: 1守护病人至清醒,测体温、脉搏、血压,每2 小时 1 次,直至平稳。 2做好供皮区护理,采用包扎或3 日后半暴露疗法。 包扎疗法:适用于四肢供皮区,包扎过程中应注意有无渗血、跳痛及腥味。 半暴露疗法:适用于头部及躯干部供皮区,应使其枯燥、结痂,必要时用烤灯,防
9、止受压,充分暴露,以防感染。 3做好植皮区护理: 肢体应抬高、固定,注意观察肢端血运,保持包扎敷料清洁、枯燥。 头、面、胸部植皮包扎后,应注意呼吸道通畅,全麻病人要准备吸引器。 下腹部植皮术后,防止因疼痛不敢排尿而致尿潴留,必要时置尿管排尿。 四肢植皮术后,不可在手术肢体扎止血带,以免下肢血肿,造成植皮失败。 翻身时牢固固定病人,以免因病人活动而使皮片移位,造成植皮失败。 术后 3 日,在无菌条件下翻开敷料。检查植皮情况并更换敷料,发现问题及时处理。 臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿,并保持通畅,以免尿湿敷料,引起感染,造成植皮失败。 六创面暴露疗法护理: 1.保持室内一定温
10、度、湿度,紫外线照射病室每日 1 次。 2.采用烤灯照射或热干风机直吹创面。 3.保持创面清洁枯燥, 创面渗出液及时用消毒棉球吸净, 创面有霉菌者用 2%的碘酊涂擦,痂下积脓者应及时剥痂引流。 4.按时翻身,早期 2 小时 1 次,后期 4 小时 1 次。接触创面时戴无菌手套。 5.防止病人骚抓创面,必要时牵动病人双手。 6.已结痂部位应防止其过度活动,以免痂皮皱裂、出血,引起感染。 7.应注意四肢环状焦痂病人末梢循环,必要时切开减压。对躯干环状焦痂病人应注意呼吸变化,备气管切开包。 8.按时涂保痂药物,如磺胺嘧啶银及中草药等,以防感染。 七各部位烧伤护理常规: 1.头面部烧伤护理: 1剃出剩
11、余头发,清洗创面,以后定期剪除清洗。 2经常更换头的位置,防止受压过久而产生褥疮。 3头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人,应使眼睑复位,保护角膜。因口鼻水肿致呼吸困难者,应取半卧位。 4眼部受压,经常用棉签拭去眼分泌物,按时点眼药水、眼药膏。如有角膜烧伤,及时请眼科会诊,协助处理。 5耳廓烧伤时应保持枯燥,防止耳廓受压,及时清洗外耳道分泌物,防 止发生中耳炎及耳软骨炎。 6鼻周围创面保持枯燥,剪去鼻毛,去除鼻腔内分泌物,每日滴入少量无菌油。 7口唇粘膜外翻病人,拭去分泌物,盖湿纱布,加强口腔护理。饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围。 2 四肢烧伤护理: (1) 保持创面及其周围皮肤清洁,修建指
12、趾甲。 (2) 四肢外展,充分暴露创面,保持功能位置,防止足下垂,及时去除创面分泌物,特别是受压部位须抬高患肢,并使用支架。 (3) 包扎者保持外层敷料清洁枯燥,如有浸湿或被大小便污染,应随时更换敷料。观察指趾端血运,包扎松紧要适宜。 (4) 暴露创面应清洁枯燥,注意保痂,预防感染,给深度烧伤手术创造条件。 3.呼吸道烧伤护理: (1) 对呼吸道烧伤的病人,立即做气管切开的准备,备好氧气,吸痰器及抢救药品。 (2) 严格控制补液量, ,注意输液速度,禁止短时间内滴入大量水分,尤其在烧伤 48小时内,以免引起肺水肿。必要时应用利尿剂。 (3) 保持呼吸道通畅。气管切开者除执行气管切开护理常规外,
13、还应注意以下几点: 套管应固定牢固,以防滑脱造成窒息。 鼓励病人咳嗽,翻身拍胸、捶背,及时吸出痰液。 湿化呼吸道,可做蒸汽吸入或超声雾化吸入。 使用人工呼吸器时,及时观察机器运转及呼吸情况,发现问题及时处理。 重度呼吸道烧伤,可给予气管内灌洗以刺激咳嗽,使稠痰及脱落坏死粘膜易吸出。灌洗时备好氧气,做好抢救准备工作。 吸痰要及时,方法要正确,防止反复上下提插式吸痰,以免损伤气管引起出血。 4.会阴部烧伤护理: (1) 剪去阴毛,用生理盐水清洗外阴,用干纱布拭干创面,涂保痂药物,用烤灯保持创面枯燥。 (2) 酌情卧床翻身,小儿卧人字床。双下肢外展,充分暴露创面。床上铺无菌纱布垫,保持枯燥。 (3)
14、 加强大小便护理,便器定时消毒,固定专用,应用时衬垫数层无菌纱布或卫生纸,便后使用 0.5%的碘伏棉球清洁肛门周围及臀部。 (4) 酌情留置导尿管。未置导尿管者,可用消毒尿壶接尿。女病人用女式尿壶,小便后必须行会阴冲洗。 八电烧伤: 1.入院后卧床休息,做心电图观察心脏情况,化验尿有无血细胞及管型,观察有无合并伤。 2.局部行焦痂处理,去污、消毒、无菌包扎应松紧适宜或暴露可涂 2%碘酒 。 3.伤口组织坏死脱落或扩创后的伤口应换药引流,随时观察 伤口周围血管,防止出血,并在床边准备无菌纱布和止血带。 4.抬高患肢,观察局部电性水肿的开展情况及坏死、继发感染等。 5.电烧伤一般常累及不同层次的深部组织,应严密观察病情变化。 6.电烧伤损伤组织广泛,严重者可致残,应做好病人的心理护理。