《消化道出血急症诊治流程课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血急症诊治流程课件（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)急诊急诊诊治流程专家共识诊治流程专家共识第一页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)概述概述u急诊常见病之一急诊常见病之一u潜在危险大潜在危险大u定义定义(dngy)(dngy)：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道( (食管食管, ,胃胃, ,十二指肠十二指肠, , 胰腺胰腺, ,胆道胆道) )的急性出血的急性出血, ,是临床常见急症是临床常见急症u分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃
2、疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1第二页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程概述概述(i sh)(i sh)大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师的职责：正确急诊医师的职责：正确(zhngqu)、迅速、合理地判断和诊治、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急急性上消化道出血急诊诊治流程性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进对患者进行评估、治疗和管理行评估、治疗和管理第三页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程哪些病人应当考
3、虑哪些病人应当考虑(kol)(kol)急性上消化道出血急性上消化道出血急性急性(jxng)上消化道出血（或疑似）上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的患者，以典型症状就诊的患者，容易诊断容易诊断（呕血、黑便或血便，伴（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能有周围循环功能(gngnng)衰竭）衰竭）u 以不典型症状（头晕、以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出积极明确或排除上消化道出血的诊断血的诊断2-4第四页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程紧急评估（即刻
4、紧急评估（即刻(jk)(jk)完成）完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺立即开始心肺(xn fi)复苏复苏5第五页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程紧急紧急(jnj)(jnj)评估评估u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态(zhungti)判断判断uGlassgow评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛
5、能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识意识(y sh)状态评分表（状态评分表（Glassgow 评分）评分）第六页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程紧急紧急(jnj)(jnj)评估评估A. 气道气道B. 呼吸呼吸(hx)C. 循环循环(xnhun)第七页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程紧急处置紧急处置(chzh)(chzh)（2分钟内完成）分钟内完成）
6、u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道肝硬化，食道(shdo)胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血避免加重出血7常
7、常常常规规规规(ch(chnnggggu)u)处处处处理理理理第八页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置u常用复苏液体常用复苏液体(yt)：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；避免仅用生理；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制限
8、制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120 mmHg；脉搏脉搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好转，无明显脱水貌转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用血管活性药物的使用液液液液体体体体(y(yt)t)复复复复苏苏苏苏第九页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置药
9、物治疗是急性上消化道出血药物治疗是急性上消化道出血(ch xi)的首选治疗手段的首选治疗手段病情危重患者病情危重患者，特，特别是初次发病别是初次发病(f bng)，既往病史，既往病史不详患者不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性病因明确之前，可经验性联合用药联合用药9，12，16上消化道大出血及上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张高度怀疑静脉曲张性出血时性出血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况
10、调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗第十页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置常常用用(chn yn)药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物(yow)血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血第十一页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置生长抑素生长抑素14肽肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺抑制胃肠道
11、及胰腺(yxin)肽类激素分泌肽类激素分泌作用作用(zuyng)机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9临床临床应用应用第十二页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置A. 可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23C. 有效预防内镜治疗有效预防内镜治疗(zhlio)后的肝静脉压力梯度（后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高， 从而提高内镜治疗的成
12、功率从而提高内镜治疗的成功率24D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点特点(tdin)生长抑素生长抑素第十三页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置生长抑素用法生长抑素用法(yn f)12用法用法用法用法(yn (yn f)f)首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行快速静脉滴
13、注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达最多可达3次次第十四页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程大出血的紧急大出血的紧急(jnj)(jnj)处置处置生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类
14、似物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物第十五页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程血管血管(xugun)加压素及其类似物加压素及其类似物包括垂体包括垂体(chut)后叶素后叶素血管加压素血管加压素特利加压素特利加压素第十六页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程抑酸药物抑酸药物(yow)uPPI针剂(zhnj)u埃索美拉埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/hu奥
15、美拉奥美拉唑: 80mg bolus 80mg/hu泮妥拉泮妥拉唑u兰索拉索拉唑u雷雷贝拉拉唑uH2RAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高(t go)胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合第十七页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程紧急处理中的其他紧急处理中的其他(qt)(qt)药物药物u抗菌药物抗菌药物(yow)u喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素u对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用第十八页，共三十二页。消化道出
16、血急症诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治急性上消化道大出血急诊诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估第十九页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程二次评估二次评估(pn )(pn )病因评估病因评估(pn )(pn ) 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估评估(pn )判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估(pn )全面评
17、估全面评估(pn )u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏血细胞分析、肝功能、肾脏(shnzng)功能和电解质、功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第二十页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程二次评估二次评估(pn )(pn )u病情严重程度的评估病情严重程度的评估(pn )
18、病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、
19、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度上消化道出血病情严重程度(chngd)分级分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压第二十一页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程二次评估二次评估(pn )(pn )u是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现临床上出现(chxin)下列情况考虑有活动性出血下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出(pi ch)暗红血便，或伴有肠鸣音活跃暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，经快速输液输血，周围循环
20、衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血12345第二十二页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程二次评估二次评估(pn )(pn )u出血出血(ch xi)预后的预后的评估评估第二十三页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程急性上消化道出血患者(hunzh)的Bla
21、tchford评分项目(xingm)检测(jin c)结果评分收缩压mmhg100-10990-9990123血尿素氮mmolL6.5-7.98.0-9.910.0-24.9252346血红蛋白gL男性120-129100-119100女性100-11910013616其他表现脉搏100次min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222第二十四页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程Rockall再出血和死亡危险性评分(png fn)系统变量(binling)评分(png fn)年龄（岁）060160-792803-休克状态无休克心动过速低血压-伴发疾病无-心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭
22、、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无变化Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血第二十五页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程肝硬化肝功能损害(snhi)严重程度的Child-Pugh分级项目(xingm)分数(fnsh)123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmolL）3434-5151白蛋白gl3528-3528凝血酶原时间延长(s)44-66国际标准化比值（INR）1.71.72.32.3第二十六页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程急性上消化道出
23、血急诊急性上消化道出血急诊(jzhn)(jzhn)诊治流程诊治流程急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗+ +内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗第二十七页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程药物药物(yow)(yow)治疗治疗第二十八页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程内镜内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量，应尽量在出血后在出血后2448h内进行；药物与内镜联合内进行；药物与内镜联合(linh)治疗是目前首选
24、治疗是目前首选的治疗方式的治疗方式第二十九页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程治疗后再次治疗后再次(zi c)(zi c)评估评估 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗，转诊专科病转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有
25、肝硬化病史的患者，房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论无论(wln)出血量多少均应住院治疗。出血量多少均应住院治疗。第三十页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置
26、紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术
27、治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急急急性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血急急急急诊诊诊诊诊诊诊诊治治治治( (z zh h n nz zh h ) )流流流流程程程程小小结结第三十一页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程内容(nirng)总结急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识。定义：指屈氏韧带以上(yshng)的消化道(食管,胃,十二指肠,。胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。气道是否通畅，是否丧失气道保护能力。限制性液体复苏与液体控制。药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物。促进血凝块的形成，防止血凝块溶解。小结第三十二页，共三十二页。消化道出血急症诊治流程
