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1、常用护理记录模板一、 脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70 岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力 3 天,于 14 时 30 分抬送 入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力 0 级。病人大便秘结,无褥疮。测体温 37C、脉搏 87 次/分、呼吸 21 次/分、血压 160 / 100mmHg,入院后给予I级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保 持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力 1 级,病人 卧床休
2、息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过 的部位,尤其是骨骼较突岀的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜 疾病的信心,促进康复! 附、肌力分级标准0 级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。1 级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。2 级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。5 级:正常肌力。二、 冠心病1、入院护理记录单:患者入院时 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短
3、,伴恶心、呕吐,2 小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌 酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“ 0.3g、波利维 150mg” 口服及扩管 等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9 C、脉搏76 次/分、呼吸22 次/分、血压 120 / 70m mHg ;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听 诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及 2/6SM 杂音,双 下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心
4、,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单:患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每 15-30 分钟 巡视病房,生命体征正常, 嘱患者卧床休息。给予吸氧 2L/分,给予饮食指导,避免 进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活 动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担以及引起的危害等。三、 慢性支气管炎:1、入院护理记录:患者女,74 岁,因“反复咳嗽、咳痰 10 年,加重半月”,于
5、今日来我院就诊,门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性 咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳岀,无咯血及痰中带血,伴活动过后胸闷、 气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸。测测体温 37C、脉搏 72 次/分、呼吸 22 次/分、血压 130 / 90mmHg 遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应 用。持续 1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予 清谈易消化饮食、用氧安全指导;介绍管床医生、责任护士、医院环境等。2、日常护理记录:患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇、指甲色泽红润,精神一般,遵医嘱
6、用药,指导患戒烟、介绍疾病相关知识。四、 阑尾炎:1、入院护理记患者男,23 岁,主因“转移性右下腹痛 3 小时”,来 我院就诊,门诊检查后以“急性 阑尾炎”收入院,并定于今日 16 时 30 分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者 持续下腹疼痛,为钝痛,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐,肛门,停止排气、排便,无 排尿困难,测 T:38.8 C、P:101 次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。入 院后遵 医嘱给术前准备,同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教,于 16 时 30 分送入手术室, 手术于 17 时 30 分返回病房,神志清,切口敷料干燥无渗血渗液,测 T:37.5C
7、、P86 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg 给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给 止血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应。(导尿管、引流管情况)2、日常护理记录患者手术第二天,神志清,精神一般,诉切口疼痛能忍,肛门已排便排气,鼓励并帮助其下床活动,告知术后早期下床活动的重要性,宣教饮食从流汁到软食到普食。五、 疝气1、入院护理记录:患者男 25 岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块 10 年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日 10: 30 在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清,精神一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面光滑
8、,边界清晰,质地软,挤压时无疼痛,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T368C、P:80 次/分、R:20 次/分、BP110/60mmHg 入院后遵医嘱给术前准备:禁食、备皮、签订手术同意书,送手 术室。患者手术于 11 :30 返回病房,观患者神志清,精神一般,腹部刀口敷料干燥无渗出,测 T37.5C、 P86 次/分、R20 次/分、BP100/60mmH 给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止 血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应。(导尿管、弓 I 流管情况)3、日常护理:患者术后第一天,神志清,精神好,主诉刀口处疼痛,未予以特殊处理,腹部刀
9、口敷料干燥无渗岀,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床休息,治疗遵医嘱执行。六、 胆囊结石1、入院护理记录单:患者女,52 岁,“右上腹疼痛不适 2 月余”步行来检查,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于 今日 14: 30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛,伴有恶心、 呕吐, 呕吐 物为胃内容物, 无呕血,测 T36.7C、P76 次/分,R19 次/分,BP140/90mmHg 右上腹压痛阳性, 无反跳痛及肌紧张,皮肤巩膜无黄染,二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医 生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教,术后早期活动、饮食指导等,协助完善术前检 查,遵医嘱给术
10、前准备,14: 20 送入手术室。患者手术后于 17: 50 返回病房,嗜睡状态,呼之 能应,立即给去枕平卧头偏向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测 T36.3C,P75 次/分,R19 次/分,BP110/60mmHg 腹部手术切口为四孔式,切口敷料包扎好,无渗出,嘱禁 食水,医嘱予抗炎、补液支持治疗。 2、日常护理记录:患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告知术后相关护理及其注意事项,鼓励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部切口张力,用药遵医嘱。七、顺产:1、 入院护理记录单:患者女,27 岁,因“停经 39 周,下腹胀痛伴阴道流血 40 分钟”于今日
11、 14 时 30 分,步行入院。入院时测 T36.7C,P: 84 次/分,R: 20 次/分,BP107/70mmhg 胎动 6 次/分,宫缩不规则。B 超提示:胎位 LOA 胎心音 150 次/分,双顶经 92cm,羊水 5.5cm,胎盘前壁,2-3 级成熟。入院 后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。2、 分勉后护理记录:产妇于 2 : 20 在会阴侧切下分娩一女婴,2: 50 分抱入病房,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无 缺陷,肢体活动自如,测 T36.2C,P: 126 次/分,R: 28 次/分。3 : 05 产妇由产房转入病房,观 产妇神志
12、清,精神一般,按压腹部,阴道约有50ml 血液流出,子宫收缩好,测T36.7C,P: 84次/分,R:20 次/分,BP107/70mmhg 给产后饮食指导,母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24 小时母婴同室等。3、 分勉后护理记录:突岀专科护理(观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等)八、 剖宫产:1、入院护理记录单:患者女,27 岁,因“停经 39 周,下腹胀痛伴阴道流血 40 分钟”于今日 14 时 30 分,步行入院。入院时测 T36.7C,P: 84 次/分,R: 20 次/分,BP107/70mmhg 胎动 8 次/分,宫缩不规则。B超提
13、示:胎位 LOA 胎心音 146 次/分,双顶经 92cm,羊水 5.5cm,胎盘前壁,2-3 级成熟。患者 疤痕子宫,定于 16 时 30 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立即给产妇分娩心理疏导,母乳 喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备,于16: 20 送入手术室,产妇于 16: 45 在手术室产一女婴,17: 00 抱入病房,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观 无缺陷,肢体活动自如,测 T36.2C,P: 126 次/分,R: 28 次/分。17: 30 产妇由手术转入病房, 立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴
14、道 约有 30ml 血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,尿袋约100ml 淡黄色尿液,测 T36.7C,P:24 小时84 次/分,R 20 次/分,BP107/70mmhg 帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。剖宫产护理记录(顺产后改剖宫产):产妇于 2 : 20 出现胎儿宫内窘迫,医嘱于 2 : 50 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立即遵医 嘱给术前准备,于 2 : 40 分送入手术室,产妇于 3: 15 在手术室产一女婴,3: 30 分抱入病房, 哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,测T36.2C,P: 126 次/分,R:
15、 28 次/分。3: 50 产妇由手术转入病房,立即给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料 干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml 血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,尿袋约100ml 淡黄色尿液,测 T36.7C,P: 84 次/分,R:20 次/分,BP107/70mmhg 帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。2、剖宫产术后日常护理记录:产妇术后第一天,神志清楚,生命体征平稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁分泌, 协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料清洁干燥,切口无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底 脐下 2
16、 指,恶露为血性、量少,无异味,尿管已拔除。婴儿头发干燥无异味, 面色正常,口唇红润, 哭声响,皮肤清洁,双下肢活动自如,脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。指导母乳喂养,母婴同室、新生儿护理、个人卫生,饮食给流汁,协助鼓励产妇早期下床活动。3、突岀专科护理(观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。九、 子宫肌瘤:1、入院手术护理记录:患者女,36 岁,因“患者于入院前 3 年外院体检查 B 超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗,门诊检查后收入住院。患者入院时食欲正常、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增24 小时减,月经无明显改变,无尿频、肛门坠胀感,无腹
17、痛,白带正常,无异味,测T36.6CP80 次/分、R20 次/分、BP110/70mmhg 入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍,讲 解有关疾病知识等。医嘱定于今日14: 30 在腰麻下行“剖宫探查术(子宫肌瘤剔除术)”,立即遵医嘱给术前准备,14: 20 送入手术室,手术于 16: 20 分返回病房,立即给去枕平卧位,腰麻后护理, 患者神志清、精神差,面色黄,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,阴道少量血性分泌物,导尿管在位通畅,尿袋约 100ml 淡黄色尿液,测 T36.7C,P: 84 次/分,R:20 次/分,BP100/60mmhg 给心电监 护,遵医嘱给止血、抗炎等
18、药物,输液顺滴无反应。2、日常护理记录:患者术后第一天,切口疼痛,能忍,未做处理。腹部刀口敷料干燥无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱执行。十、卵巢囊肿1、入院护理记录患者女,43 岁,因“查体发现卵巢囊肿 5 天”来院要求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日30 在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”。患者入院时食欲正常、睡眠好,精神好,大小便正常,体重无明显增减,月经无明显改变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛。测T36.6C、P80 次14:/分、R20 次/分、BP110/70mmhg 入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍,讲解有关疾病知识及术后注意事项等。协助完善术前相关检查,遵医嘱给术前准备,室,患者手术后于 17: 50 返回病房,嗜睡状态,呼之能应,立即给去枕平卧头偏向一侧,14: 20 送入手术3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测 T36.3C,P75 次/分,R19 次/分,BP110/60mmHg 腹部手 术切口为四孔式,切口敷料包扎好,无渗岀,嘱禁食水,医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录:患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告知术后相关护理及其注意事项,鼓励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部切口张力,用药遵医嘱。