惠州市实验中学年宏志班申请表

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惠州市实验中学年“宏志班”申请表学生姓名父亲姓名母亲姓名现读学校、班级职业、年龄职业、年龄联系电话低保证号(非低保家庭不需填写)准考证号月收入 ( 元 )月收入 ( 元 )相片家庭主家庭详细住址要是否低保家庭情况家庭困难状况本人承诺,保证以上信息属实!如有虚假,将由本人将承担相应责任。本人签名:年月日户籍所在地村委会或居委会或单位意见签名盖章年月日县(区)教育局或学校意见签名盖章年月日1 / 2实验中学意见签名盖章年月日市教育局意见签名盖章年月日说明:此表一式两份,必须如实填写,与其他材料一起邮寄,并在信封上注明“宏志班”申请材料,请务必于月日前面送或用挂号信邮寄。地址:惠州市惠城区三环南路号惠州市实验中学教务管理中心,邮政编码:联系电话:2 / 2

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