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1、u一年轻初孕妇前来咨询：目前确诊妊娠一年轻初孕妇前来咨询：目前确诊妊娠6 6周，因患有风周，因患有风湿性心脏病，故疑虑重重湿性心脏病，故疑虑重重能否妊娠？能否妊娠？ 妊娠后心脏病是否会加重？对胎儿有否影响？妊娠后心脏病是否会加重？对胎儿有否影响？应注意哪些事项，才能顺利渡过妊娠期？应注意哪些事项，才能顺利渡过妊娠期？ 选择何种分娩方式为好？选择何种分娩方式为好？假如你是大夫，应如何作答假如你是大夫，应如何作答妇产科门诊妇产科门诊8/12/20241complication in pregnancy8/12/20242Cardiac Disease in Pregnancy8/12/20243教
2、学目的教学目的1.了解妊娠合并心脏病时，妊娠与心脏病间相互影响。2.掌握妊娠合并心脏病最易发生心衰的时间。3.熟悉妊娠合并心脏病影响母儿预后的因素、孕前咨询及常见并发症。4.熟悉妊娠合并心脏病的诊断、心功能分级及处理原则 。8/12/20244n妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期 心脏负担加重心脏负担加重 心力衰竭。心力衰竭。n发病率为发病率为1 1 1 14 4 4 4。n种类：种类：孕产妇死因顺位孕产妇死因顺位中第中第2 2位，非直接位，非直接产科死因首位产科死因首位! !先天性心脏病先天性心脏病-居首位，占居首位，占3535-50-50! ! 风湿性心脏病风湿性心脏病-居第二位居第二位
3、! ! 其他其他-8/12/20245妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期1.1.血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加35353535（32323434周达高峰）周达高峰）2.2.心搏出量增加心搏出量增加心搏出量增加心搏出量增加30303030（32323434周）周）3.3.心率加快心率加快心率加快心率加快1010101015151515次次次次分分分分4.4.子宫增大、膈肌上子宫增大、膈肌上子宫增大、膈肌上子宫增大、膈肌上升、血管转位升、血管转位升、血管转位升、血管转位 心脏负担心脏负担最重最重最重最重的时期的时期第一产程：第一产程： 回心血量回心血量(500ml) (500ml) 心
4、排血量心排血量(20(20) ) 平均动脉压平均动脉压(10(10) )第二产程：第二产程： 循环阻力循环阻力第三产程：第三产程：子宫缩小子宫缩小腹压腹压，回心血量骤，回心血量骤减减; ;子宫收缩，回心血子宫收缩，回心血量骤增量骤增 产后产后1 12 2天内天内 1. 1.子宫复旧子宫复旧 2. 2.组织间液回流组织间液回流 循环血量增加循环血量增加 孕孕孕孕32343234周周周周 分娩期分娩期分娩期分娩期 易心衰易心衰易心衰易心衰 产褥期产褥期产褥期产褥期（3d3d）18/12/20246先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病妊娠期
5、高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病围生期心肌病心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎28/12/202471.1.左向右分流型左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见），（非紫绀型）：房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭室缺，动脉导管未闭2.2.右向左分流型（紫绀型）右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼：法洛四联症，艾森曼格综合征格综合征 不宜妊娠不宜妊娠3.3.无分流型无分流型：轻度肺动脉狭窄能安度孕期，：轻度肺动脉狭窄能安度孕期，主动脉主动脉缩窄缩窄 不宜妊娠不宜妊娠8/12/202481. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭
6、窄最多见，视程度不同，预后有很大最多见，视程度不同，预后有很大差异。严重狭窄差异。严重狭窄 肺水肿、心衰肺水肿、心衰 母儿死亡率高母儿死亡率高2.单纯型二尖瓣关闭不全可耐受妊娠单纯型二尖瓣关闭不全可耐受妊娠3.主动脉瓣关闭不全一般可耐受妊娠主动脉瓣关闭不全一般可耐受妊娠4.严重主动脉狭窄应手术矫正后再考虑妊娠严重主动脉狭窄应手术矫正后再考虑妊娠8/12/20249妊高征性心脏病：妊高征性心脏病：冠冠A A痉挛（全身小痉挛（全身小A A痉挛）痉挛）心肌缺血、坏死、水肿、心肌缺血、坏死、水肿、心脏负担增加。心脏负担增加。左心衰竭为主左心衰竭为主，不遗留器质性心脏病变，不遗留器质性心脏病变围生期心肌
7、病：围生期心肌病：产前产前3 3个月个月 产后产后6 6个月之间，个月之间，类似扩张型心肌病改变类似扩张型心肌病改变心肌炎：心肌炎：可发生于妊娠任何阶段可发生于妊娠任何阶段，心功能严重，心功能严重受累者心衰的危险性很大受累者心衰的危险性很大 早产早产 IUGRIUGR 胎儿窘迫胎儿窘迫 胎死宫内胎死宫内 先心病及其他畸形先心病及其他畸形胎胎 儿儿8/12/202410 1 1. .心力衰竭心力衰竭 2 2. .亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 3.3.缺氧和发绀缺氧和发绀 4.4.静脉拴塞和肺拴塞（高凝）静脉拴塞和肺拴塞（高凝）8/12/202411病病 史史 症症 状状体体 征征辅助
8、检查辅助检查辅助检查辅助检查p 妊娠前心脏病史妊娠前心脏病史p 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血临床症状：端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等等; ;p 临床体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张，临床体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张，舒张期或舒张期或级及以上收缩期杂音级及以上收缩期杂音p EKGEKG表现：心律失常，如房颤，传导阻滞表现：心律失常，如房颤，传导阻滞p 胸片：心脏扩大胸片：心脏扩大p 彩超：心脏结构异常彩超：心脏结构异常38/12/202412纽约心脏病协会纽约心脏病协会主观功能量主观功能量客观检查客观检查级：级：一般体力活动不一般体力活动不受限制（无症状）受限制（无症状）级：级：稍受限制（
9、心悸、稍受限制（心悸、轻度气短）轻度气短）级：级：显著受限制，有显著受限制，有心衰史心衰史级：级：不能进行任何活不能进行任何活动，休息时有心衰表现动，休息时有心衰表现A A级：无心血管病级：无心血管病B B级：属轻度心血管病级：属轻度心血管病C C级：属中度心血管病级：属中度心血管病D D级：属重度心血管病级：属重度心血管病8/12/202413 1.1. 轻微活动后胸闷、心悸、气短轻微活动后胸闷、心悸、气短; ; 2. 2. 休息时休息时P 110P 110分、分、R 20R 20分分; ; 3. 3. 夜间胸闷，需坐起呼吸或到窗口呼吸新夜间胸闷，需坐起呼吸或到窗口呼吸新 鲜空气鲜空气; ;
10、 4. 4. 肺底部少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。肺底部少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。8/12/202414非孕期：非孕期：非孕期：非孕期：根据病情决定是否妊娠。根据病情决定是否妊娠。孕期：孕期：孕期：孕期：不宜妊娠者不宜妊娠者- 终止妊娠；终止妊娠；可以妊娠者可以妊娠者-加强监护。加强监护。 可以妊娠者：可以妊娠者：心功能心功能级，无级，无心衰史，无并发症心衰史，无并发症 不宜妊娠者：不宜妊娠者：心功能心功能级，有级，有心衰史、肺动脉高压、心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心右向左分流、严重心律失常等律失常等 妊娠耐受力判断妊娠耐受力判断48/12/202415继续妊娠应注意继续妊娠应注意
11、2020周，周，1 1次次/2/2周；周；20 20 周，周，1 1次次/ /周；周；有早期心衰征象应立即住院。有早期心衰征象应立即住院。孕期顺利者，应在孕期顺利者，应在36363838周住院。周住院。加加加加强强强强产产产产前前前前检检检检查查查查 充分休息充分休息, ,加强营养，加强营养，4 4个月后限盐。个月后限盐。 防治加重心脏负担的疾病。防治加重心脏负担的疾病。 （感染，贫血，心律失常，妊高征等）（感染，贫血，心律失常，妊高征等） 动态观察心脏功能动态观察心脏功能 治疗心力衰竭治疗心力衰竭防防防防治治治治心心心心衰衰衰衰8/12/202416 1 1. .药物浓度相对偏低药物浓度相对
12、偏低 2 2. .不主张预防性使用洋地黄不主张预防性使用洋地黄 3 3. .及时停药及时停药 4.4.严重心衰时一边控制心衰，一边剖宫产。严重心衰时一边控制心衰，一边剖宫产。原则原则减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体 交换、增加心肌收缩力、减轻心脏前后负荷。交换、增加心肌收缩力、减轻心脏前后负荷。8/12/202417pp 剖宫产：剖宫产：剖宫产：剖宫产：可放宽剖宫产指征，胎儿偏大，可放宽剖宫产指征，胎儿偏大，产道条件不佳及心功能产道条件不佳及心功能级级者。者。pp 阴道分娩：阴道分娩：阴道分娩：阴道分娩：心功能心功能 级，胎儿不级，胎儿不大，胎位
13、正常，宫颈条件良好时。大，胎位正常，宫颈条件良好时。妊娠晚期提前妊娠晚期提前选择分娩方式选择分娩方式8/12/202418 1.1.产后产后3 3日内，尤其日内，尤其24h24h内仍是发生心衰的内仍是发生心衰的 危险时期，需充分休息、抗感染。危险时期，需充分休息、抗感染。 2.2.心功能心功能 IIIIII级者不宜哺乳。级者不宜哺乳。 3.3.不宜再妊娠者，在产后一周行绝育术。不宜再妊娠者，在产后一周行绝育术。8/12/202419 1 1. .一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；或延至分娩后再行心脏手术； 2 2. .必要
14、时可行瓣膜置换和瓣膜切开术，孕期进行必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术，孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的； 3 3. .抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令，它可通抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令，它可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。儿出血的危险。8/12/202420学学 习习 重重 点点1. 妊娠合并心脏病易发生心衰的时妊娠合并心脏病易发生心衰的时间及原因间及原因2. 妊娠合并早期心衰的诊断妊娠合并早期心衰的诊断3. 妊娠合并心脏病的防治原则妊娠合并心脏病的防治原则8/12/202421作业作业1.哪些心脏病患者不宜妊娠，或在孕哪些心脏病患者不宜妊娠，或在孕早期需行治疗性人流？早期需行治疗性人流？2. 妊娠合并早期心衰如何诊断妊娠合并早期心衰如何诊断?3. 妊娠合并心脏病诱发心衰的时间及妊娠合并心脏病诱发心衰的时间及其原因？其原因？8/12/202422
