成都大学医护学院外科教研室王利平课件

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1、神木神木(shn m)(shn m)职教中心职教中心-孟改兰孟改兰胆道疾病胆道疾病(jbng)(jbng)的护的护理理第一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道解剖胆道解剖(jipu)(jipu)生理生理第二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道解剖胆道解剖(jipu)(jipu)生理生理l l胆道系统胆道系统: : 包括肝内胆管包括肝内胆管(dngun)(dngun)、肝外胆管、肝外胆管(dngun)(dngun)、胆囊及、胆囊及Oddi括约肌。括约肌。l l肝内胆管肝内胆管: :l l毛细胆管毛细胆

2、管小叶间胆管小叶间胆管肝段胆管肝段胆管肝叶胆管肝叶胆管肝内左、右肝管肝内左、右肝管FF左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。支。第三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道解剖胆道解剖(jipu)(jipu)生理生理第四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平第一节第一节 胆石病和胆道感胆石病和胆道感染病人染病人(bngrn)(bngrn)的护理的护理(cholelithiasis)第五

3、页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l l成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约男女之比约男女之比约男女之比约1:3;1:3;1:3;1:3;随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。随年龄增长差别缩小。 4F征征:Female, Forty, Fat , Fetationl l近年来，胆囊结石多于胆管结

4、石，胆固醇结石多于胆近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石色素结石色素结石色素结石 。l l自然人群发病率自然人群发病率自然人群发病率自然人群发病率10%10%。l l约约约约20%20%40%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检胆囊结石可终生没有症状，仅在体检胆囊结石可终生没有症状，仅在体检胆囊结石可终生没有症状，仅在体检(tjin)(tjin)、手术或尸检时偶然发现，即所谓、手术或尸检时偶然发现，即所谓、手术或尸检时偶然发现，即所谓、手术或尸检时偶然发现，即所谓“ “ 静止结石静止

5、结石静止结石静止结石” ”，故实际发病率较临床为高。故实际发病率较临床为高。故实际发病率较临床为高。故实际发病率较临床为高。第六页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆石病因胆石病因l l胆道感染:l l大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌产产产产生生生生(chnshng)(chnshng)-葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖醛醛醛醛酸酸酸酸酶酶酶酶，将将将将胆胆胆胆汁汁汁汁中中中中结结结结合合合合胆胆胆胆红红红红素素素素水水水水解解解解成成成成游游游游离离离离胆胆胆胆红红红红素素素素，与与与与钙钙钙钙结结结结合合合合成成成成不不不不溶溶溶溶于于于于水水水水的胆红素

6、钙，沉淀后即成为胆色素结石。的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。l l感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。l l菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。l l代谢因素:胆胆胆胆汁汁汁汁中中中中胆胆胆胆盐盐盐盐、卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂、胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇按按按按比比比比例例例例共共共共存存存存。胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇与与与与胆胆胆

7、胆盐盐盐盐之之之之比比比比为为为为1:201:201:301:30，如如如如胆胆胆胆盐盐盐盐、卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂脂脂减减减减少少少少，或或或或胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇增增增增多多多多，当当当当比比比比例例例例低低低低于于于于1:131:13时时时时，胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇便便便便沉沉沉沉淀淀淀淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。第七页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆石的类型胆石的类型(lixng)(lixng) l l胆固醇结石胆固醇结石:l l80%80%位位位位于于于于胆胆胆胆囊囊囊囊内内内内

8、，外外外外观观观观灰灰灰灰黄黄黄黄色色色色，椭椭椭椭圆圆圆圆形形形形，质质质质硬硬硬硬，剖剖剖剖面面面面(pumin)(pumin)呈放射状。呈放射状。呈放射状。呈放射状。X X线不显影。线不显影。线不显影。线不显影。l l胆色素结石胆色素结石: :l l75%75%位位位位于于于于胆胆胆胆管管管管，以以以以胆胆胆胆红红红红素素素素为为为为主主主主。外外外外观观观观棕棕棕棕黑黑黑黑或或或或棕棕棕棕红红红红色色色色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X X线不显影。线不显影。线不显影。线不显影。

9、l l混合性结石混合性结石: :60%60%胆胆胆胆囊囊囊囊、40%40%胆胆胆胆管管管管，由由由由胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇、胆胆胆胆色色色色素素素素和和和和钙钙钙钙盐盐盐盐等等等等混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，混合而成。因含钙盐较多，X X线显影线显影线显影线显影( (阳性结石阳性结石阳性结石阳性结石) )。第八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平、混合结石混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石常见结石剖面示意常见结石剖面示意第九页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科

10、教研室王利平胆石分布胆石分布(fnb)(fnb)l l胆囊结石胆囊结石:l l约占全部约占全部(qunb)(qunb)结石的结石的50%l l肝外胆管结石肝外胆管结石:l l约占全部结石的约占全部结石的20%30%l l肝内胆管结石肝内胆管结石:约占全部结石的约占全部结石的约占全部结石的约占全部结石的20%30%20%30%第十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆石分布胆石分布(fnb)(fnb)第十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasisl l病因病因

11、病因病因: :综合因素所致综合因素所致综合因素所致综合因素所致(su zh)(su zh)，基本因素是，基本因素是，基本因素是，基本因素是代谢因素代谢因素代谢因素代谢因素。l l胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变胆汁成分和理化性质改变 l l促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白促成核因子，分泌粘液糖蛋白l l胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞l l临床表现临床表现临床表现临床表现l l约约约约20%20%40%40%为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。

12、为静止性胆囊结石。为静止性胆囊结石。l l症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现症状性胆囊结石主要表现l l胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状: :进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“ “胃病胃病胃病胃病” ”。第十二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆囊结石胆囊结石FF胆绞痛胆绞

13、痛胆绞痛胆绞痛：进食：进食：进食：进食(jnsh)(jnsh)(jnsh)(jnsh)油腻食物后出现右上腹或上腹剑下油腻食物后出现右上腹或上腹剑下油腻食物后出现右上腹或上腹剑下油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛绞痛绞痛绞痛, , , ,呈阵发性加剧呈阵发性加剧呈阵发性加剧呈阵发性加剧, , , ,并向右肩背部放射并向右肩背部放射并向右肩背部放射并向右肩背部放射, , , ,伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。有时为夜间发作。有时为夜间发作。有时为夜间发作。FFMirizziMirizziMirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征：胆囊管或胆囊颈部较

14、大的结石，因持续：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。FF胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液: : : :胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆囊结石长

15、期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称无色，称无色，称无色，称“白胆汁白胆汁白胆汁白胆汁”。FF其他其他其他其他: : : :继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌第十三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆囊结石胆囊结石l l辅助检查辅助检查l l

16、B B超是首选检查方法超是首选检查方法超是首选检查方法超是首选检查方法l l口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能口服法胆囊造影，可了解胆囊功能l lCTCT、MRIMRI价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用价格昂贵，不宜常规采用l l处理原则处理原则(yunz)(yunz)l l无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石: :观察、随诊观察、随诊观察、随诊观察、随诊l l有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石有症状和并发症的胆囊结石: :胆囊切除术。胆囊切

17、除术。胆囊切除术。胆囊切除术。l l开腹胆囊切除开腹胆囊切除开腹胆囊切除开腹胆囊切除l l腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)(laparoscopic cholecystectomy,LC) 第十四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)切除术切除术第十五页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平电视电视(dinsh)(dinsh)腹腔镜技术腹腔镜技术第十六页，共六十一页。成都大学医护学

18、院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平电视电视(dinsh)(dinsh)腹腔镜技术腹腔镜技术第十七页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除术切除术(LC)游离胆囊游离胆囊提起胆囊提起胆囊第十八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除术切除术(LC)游游离离胆胆囊囊第十九页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除

19、术切除术(LC)钛钛夹夹夹夹闭闭胆胆囊囊管管第二十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除术切除术(LC)钛钛夹夹夹夹胆胆囊囊动动脉脉第二十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆管胆管(dngun)(dngun)结石结石choledocholithiasisl l分类：分类：l l原发性胆管原发性胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)结石结石: :胆管内形成，与肝内感胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关染、胆汁淤积、胆道蛔虫有

20、关, , 胆色素结石为胆色素结石为主。主。l l继发性胆管结石继发性胆管结石: :来于胆囊来于胆囊, , 胆固醇结石为主。胆固醇结石为主。l l肝外胆管结石肝外胆管结石l l肝内胆管结石肝内胆管结石第二十二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝外胆管肝外胆管(dngun)(dngun)结石结石l l病因病因l l胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素胆道感染、异物、梗阻、代谢因素l l继发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石继发性胆管结石l l病理病理: :l l胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻:

21、 : : :一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。一般为不完全性，近端扩张。l l继发感染继发感染继发感染继发感染: : : :脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。l l肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害肝细胞损害: : : :肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁(dnzh)(dnzh)(dnzh)(dnzh)性性性性肝硬化、门脉高压症。

22、肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。肝硬化、门脉高压症。l l胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎: : : :第二十三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝外胆管肝外胆管(dngun)(dngun)结石结石l l临床表现临床表现: 典型表现为典型表现为Charcot三联征三联征。l l腹痛腹痛腹痛腹痛: :右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。剧，可向右肩背放射

23、，常伴恶心、呕吐。剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。l l寒战高热寒战高热寒战高热寒战高热(gor)(gor): :约约约约2/32/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可出现寒战、高热，一般弛张热，体温可出现寒战、高热，一般弛张热，体温可出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达达达达39403940。l l黄疸黄疸黄疸黄疸: :部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。梗阻，黄疸明显，进行性加深。梗阻

24、，黄疸明显，进行性加深。梗阻，黄疸明显，进行性加深。l l体格检查体格检查体格检查体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。被触及，有压痛。被触及，有压痛。被触及，有压痛。第二十四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝外胆管肝外胆管(dngun)(dngun)结石结石l l辅助检查辅助检查l l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:WBC:WBC、 N N；血清胆红素值及；血清胆红素值及；血清胆红素值及；血清胆红素

25、值及1 1分钟胆红素比分钟胆红素比分钟胆红素比分钟胆红素比值值值值 ；血清转氨酶和；血清转氨酶和；血清转氨酶和；血清转氨酶和/ /或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶 ；尿中胆红素；尿中胆红素；尿中胆红素；尿中胆红素 ，尿胆原，尿胆原，尿胆原，尿胆原 或消失或消失或消失或消失(xiosh)(xiosh)；粪中尿胆原；粪中尿胆原；粪中尿胆原；粪中尿胆原 l l影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超、超、超、超、PTCPTC、ERCPERCP、MRCPMRCP、CTCTl l处理原则处理原则处理原则处理原则l l胆总管切开取石、胆总管切开取石、胆总管切开取石、胆总管切开取石

26、、T T形管引流术形管引流术形管引流术形管引流术l l胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术l lOddiOddi括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术l l经十二指肠镜经十二指肠镜经十二指肠镜经十二指肠镜OddiOddi括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术括约肌切开及取石术第二十五页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆总管探查胆总管探查(tn ch)(tn ch)取石取石第二十六页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石l l病因

27、病因l l病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素虫等因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)有关有关l l我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见l l左叶右叶；常合并肝外胆管结石左叶右叶；常合并肝外胆管结石l l病理病理: :具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有l l肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄l l胆管炎胆管炎l l肝胆管癌肝胆管癌第二十七页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石l l临床表现临床表现l l单纯肝内结石单纯肝内

28、结石: :症状不典型症状不典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)，可右上腹持续，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。l l合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石: :与肝外胆管结石相似。与肝外胆管结石相似。l l合并梗阻和继发感染合并梗阻和继发感染: :出现寒战、高热出现寒战、高热, ,甚至急甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。性梗阻性化脓性胆管炎表现。l l体格检查体格检查: :肝不对称性肿大肝不对称性肿大, , 肝区压痛及叩痛。肝区压痛及叩痛。第二十八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平肝内胆管

29、肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石l l辅助检查辅助检查l l影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查：B B超、超、超、超、PTCPTC、CTCT、MRCPMRCPl l处理原则处理原则: :l l高位胆管高位胆管高位胆管高位胆管(dngun)(dngun)(dngun)(dngun)切开及取石术切开及取石术切开及取石术切开及取石术l l胆肠内引流术胆肠内引流术胆肠内引流术胆肠内引流术l l去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶: : : :切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。切除肝叶（段）。l l中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗中西

30、医结合治疗: : : :消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。消炎利胆类中药。l l胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理: : : :经胆道镜取石钳、网篮取石；或激经胆道镜取石钳、网篮取石；或激经胆道镜取石钳、网篮取石；或激经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。光碎石、微爆破碎石后分别取出。光碎石、微爆破碎石后分别取出。光碎石、微爆破碎石后分别取出。第二十九页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道感染胆道感染(gnrn)(gnrn)l l分类分类l l按部位按部位按部位按部位: :

31、: :胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎l l按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过按发病缓急和病程经过: : : :急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性l l病因病因l l梗梗梗梗阻阻阻阻(gngz)(gngz)(gngz)(gngz)因因因因素素素素: : : :胆胆胆胆囊囊囊囊管管管管或或或或胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈机机机机械械械械性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞，胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积，高高高高浓浓浓浓度度度度的的的的胆胆胆胆盐盐盐盐致致致致化化化化学学学学性性性性炎炎炎炎症症症症，继继继继发发发发细细细

32、细菌菌菌菌感感感感染染染染成成成成化化化化脓脓脓脓性性性性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。l l感染因素感染因素感染因素感染因素: : : :主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。第三十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道感染胆道感染(gnrn)(gnrn)化学性因素化学性因素: :高浓度胆盐高浓度胆盐, ,胰液返流进入胆囊。胰液返流进入胆囊。其其他他因因素素: :如如胆胆囊囊动动脉脉血血栓栓形形成成，致致胆

33、胆囊囊缺缺血血坏坏死死(hui s)(hui s)(hui s)(hui s)、穿孔；创伤、手术等。、穿孔；创伤、手术等。 感染与胆石互为因果关系感染与胆石互为因果关系:F胆石症胆石症胆石症胆石症胆道梗阻胆道梗阻胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞细菌繁殖细菌繁殖细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染F胆道反复感染胆道反复感染胆道反复感染胆道反复感染: : : :结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素结石形成的重要因素和促发因素第三十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(

34、jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎acute cholecystitis 急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胆囊炎约胆囊炎约95%95%为结石性胆囊炎。为结石性胆囊炎。l l病因病因l l胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻: : : :结石结石结石结石l l细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染: : : :细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊或淋巴循环进入胆囊或淋巴循环进入胆囊或淋巴循环进入胆囊l l病理病理l l单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎

35、单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎l l化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎l l坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎l l胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔第三十二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎l l临床表现临床表现:好发于好发于好发于好发于4040岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性岁以上，女性多于男性3:13:1。l l腹腹腹腹痛痛痛痛: :脂脂脂脂餐餐餐餐诱诱诱诱发发发发，或或或或夜夜夜夜间间间间发发发发作作作作。突突突突发发发发性性性性右右右右上上上上腹腹

36、腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛，可可可可放放放放射射射射至至至至右右右右肩肩肩肩或或或或右右右右腰腰腰腰背背背背部部部部。结结结结石石石石引引引引起起起起者者者者，持持持持续续续续疼疼疼疼痛痛痛痛阵阵阵阵发发发发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。l l胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状: :食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气l l发发发发热热热热: :轻轻轻轻度度度度发发发发热热热热，通通通通常常常常无无

37、无无畏畏畏畏寒寒寒寒，出出出出现现现现寒寒寒寒战战战战(hnzhn)(hnzhn)高高高高热热热热，表表表表示示示示病情加重或已发生并发症。病情加重或已发生并发症。病情加重或已发生并发症。病情加重或已发生并发症。l l黄黄黄黄疸疸疸疸:10%:10%25%25%有有有有轻轻轻轻度度度度黄黄黄黄疸疸疸疸，黄黄黄黄疸疸疸疸较较较较重重重重且且且且持持持持续续续续，表表表表示示示示有胆总管结石并梗阻可能。有胆总管结石并梗阻可能。有胆总管结石并梗阻可能。有胆总管结石并梗阻可能。第三十三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎

38、胆囊炎体格检查体格检查体征体征FF腹膜刺激征腹膜刺激征: :不同程度、范围不同程度、范围(fnwi)(fnwi)(fnwi)(fnwi)腹膜刺激征。腹膜刺激征。FFMurphyMurphyMurphyMurphy征征征征: :阳性阳性FF胆囊肿大胆囊肿大: :可扪及肿大、有触痛的胆囊可扪及肿大、有触痛的胆囊FF肝区叩痛肝区叩痛FF黄疸黄疸第三十四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎l l辅助检查辅助检查l l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:80%WBC;:80%WBC;血清转氨酶血清转氨酶血清转氨

39、酶血清转氨酶 ，AKP AKP 较常见较常见较常见较常见;1/2;1/2血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素;1/3;1/3血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶 。l l影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超，准确率超，准确率超，准确率超，准确率65%90%65%90%。l l处理原则处理原则l l非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗: :l l禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；l l输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；l l抗生素抗感染；抗生素抗感

40、染；抗生素抗感染；抗生素抗感染；l l维生素维生素维生素维生素K K、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。、解痉止痛对症。l l手术手术手术手术(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗: :胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。胆囊切除术、胆囊造口术。第三十五页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)造瘘术造瘘术第三十六页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平慢性慢性(mn xng)(mn xng)胆囊炎胆囊炎chronic chol

41、ecystitisl l病因病理病因病理l l急性胆囊炎反复发作，长期慢性急性胆囊炎反复发作，长期慢性(mn xng)(mn xng)炎症炎症l l约约70%95%合并胆囊结石合并胆囊结石l l胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失，常与周围组织致密粘连l l胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液囊粘膜分泌粘液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液第三十七页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平慢性慢性(mn xng)(mn xng)

42、胆囊炎胆囊炎l l临床表现临床表现l l平时症状不明显，常被误诊为平时症状不明显，常被误诊为“胃病胃病”l l多数有胆绞痛史多数有胆绞痛史l l厌油脂饮食、腹胀、嗳气厌油脂饮食、腹胀、嗳气l l右上腹部和肩背部隐痛右上腹部和肩背部隐痛l l少有畏寒、高热少有畏寒、高热(gor)(gor)、黄疸、黄疸l l体检体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性征可阳性第三十八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平慢性慢性(mn xng)(mn xng)胆囊炎胆囊炎l l辅助检查辅助检查l lB B超超超超: :胆囊缩小，胆

43、囊壁增厚，排空机能减退或消失。显胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。出结石影更有助于诊断。出结石影更有助于诊断。出结石影更有助于诊断。l l口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影: :不显影。不显影。不显影。不显影。l l纤维胃镜纤维胃镜纤维胃镜纤维胃镜: :鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。鉴别消化性溃疡、胃炎。l l处理原则处理原则l l慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)胆石胆囊炎均应择期手术。胆石胆囊炎均应择

44、期手术。胆石胆囊炎均应择期手术。胆石胆囊炎均应择期手术。第三十九页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎l l急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）l l急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶是同一疾病的不同发展阶段。段。l lAOSC为急性重症型胆管炎（为急性重症型胆管炎（a

45、cute cholangitis of severe type, ACST）。目前在国内书刊）。目前在国内书刊(shkn)(shkn)上上AOSC与与ACST是互为通用的。是互为通用的。第四十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎l l病因病因l l结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他( ( ( (硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等

46、胆肠吻合术后等) ) ) )。l l病理病理 基本病理改变基本病理改变基本病理改变基本病理改变: :胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜胆管充血、水肿、粘膜胆管充血、水肿、粘膜胆管充血、水肿、粘膜(zhn m)(zhn m)上皮糜烂脱落，形成溃疡，上皮糜烂脱落，形成溃疡，上皮糜烂脱落，形成溃疡，上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门病变晚期

47、肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODSMODS。第四十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆

48、管炎梗阻性化脓性胆管炎l l临床表现临床表现:l l胆道疾病史或胆道手术史。胆道疾病史或胆道手术史。l lReynolds五联症五联症:腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。制症状。l l体征体征:体温体温3940以上，脉搏快弱，以上，脉搏快弱，120次次/min以上，血压以上，血压(xuy)(xuy)下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛

49、；有时可扪及肿大胆囊。及肿大胆囊。第四十二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平急性急性(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎l l辅助检查辅助检查l l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:WBC:WBC201020109 9/L,N,/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。胞浆内可出现中毒颗粒。胞浆内可出现中毒颗粒。胞浆内可出现中毒颗粒。BPC,BPCBPC,BPC(1020) 10(1020) 109 9/L/L表示预后严重。凝血酶原表示预后严重。凝血酶原表示预后严重。凝血酶原表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。时间延

50、长，肝、肾功受损。时间延长，肝、肾功受损。时间延长，肝、肾功受损。l l影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:B:B超为主，必要时超为主，必要时超为主，必要时超为主，必要时CTCT、ERCPERCP等。等。等。等。l l处理原则：处理原则： 紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。l l非手术非手术非手术非手术: :胆囊胆囊胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)穿刺置管、穿刺置管、穿刺置管、穿刺置管、PTCDPTCD或或或或ENADENADl l手术手术手术手术: :胆总管切开减压、管引流胆总管切

51、开减压、管引流胆总管切开减压、管引流胆总管切开减压、管引流l l术前准备术前准备术前准备术前准备: :抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K K、吸氧、降温吸氧、降温吸氧、降温吸氧、降温第四十三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平第二节第二节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病（biliary ascariasis）第四十四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l寄生寄生(jshng)

52、(jshng)(jshng)(jshng)于小肠的蛔虫钻入胆道所致。于小肠的蛔虫钻入胆道所致。l l占胆道疾病的占胆道疾病的8%8%1212l l儿童、青年多见儿童、青年多见, ,农村较为多见。农村较为多见。l l处理不当，可引起多种并发症。处理不当，可引起多种并发症。l l临床特点临床特点: :症状体征分离。症状体征分离。 第四十五页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l病因病理病因病理l l蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。l l寄生环境改变寄生环境改变寄

53、生环境改变寄生环境改变: :高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。驱虫不当、手术刺激等。驱虫不当、手术刺激等。驱虫不当、手术刺激等。l lOddiOddi括约肌功能失调括约肌功能失调括约肌功能失调括约肌功能失调（收缩不良）。（收缩不良）。（收缩不良）。（收缩不良）。l l蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起蛔虫钻入的机械刺激，引起OddiOddi括约肌强烈痉挛收缩，出现括约肌强烈痉挛收缩，出现括约肌强烈痉挛收缩，出现

54、括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。l l进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。l l蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。l l蛔虫带入的细菌蛔虫带入的细菌蛔虫带入的细菌蛔虫带入的细菌(xjn)(xjn)导致胆道感染，严重者可引起急性重症

55、胆导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。管炎、肝脓肿等。管炎、肝脓肿等。管炎、肝脓肿等。第四十六页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道蛔虫病所致胆道蛔虫病所致(su zh)(su zh)并发症并发症胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿形成结石形成结石形成结石形成结石胆管炎胆管炎胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎穿孔，胆汁穿孔，胆汁穿孔，胆汁穿孔，胆汁性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血第四十七页，共六十一页。成都大学医护学

56、院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l临床表现临床表现: :症状重，体征轻是本病特点。症状重，体征轻是本病特点。l l症状症状症状症状: : : :l l突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛突发剑突下阵发性钻顶样绞痛, , , ,可向右肩背部放射。可向右肩背部放射。可向右肩背部放射。可向右肩背部放射。l l常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐(u t)(u t)(u t)(u t)（胃内容物或蛔虫）（胃内容物或蛔虫）（胃内容物或蛔虫）（胃内容物或蛔虫）l l疼痛可突然缓解，间歇期如常人。

57、疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。l l合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。l l体征体征体征体征: : : :l l体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。l l并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征

58、。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。第四十八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平胆道蛔虫病胆道蛔虫病l l辅助检查辅助检查l lB B超首选超首选超首选超首选l lERCPERCPl l处理原则处理原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗: :FF解痉止痛解痉止痛解痉止痛解痉止痛: :阿托品、阿托品、阿托品、阿托品、654-2 654-2 或维或维或维或维K K，度冷丁。，度冷丁。，度冷丁。，

59、度冷丁。FF利胆驱虫利胆驱虫利胆驱虫利胆驱虫:30%:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。FF控制感染控制感染控制感染控制感染: :针对大肠杆菌选用针对大肠杆菌选用针对大肠杆菌选用针对大肠杆菌选用(xunyng)(xunyng)抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。FFERCPERCP取虫取虫取虫取虫: :手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗: :胆总管探查取虫胆总管探查取虫胆总管探查取虫胆总管探查取虫+T+T形管引流形管引流形管引流形管引流; ;术后驱蛔。术后驱蛔。术后驱蛔。术后驱蛔。第四十九页，共六十一页。成都大学医护

60、学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)评估评估l l术前评估术前评估l l健康史健康史健康史健康史: :个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史个人史、家族史、既往病史l l身体状况身体状况身体状况身体状况: :l l腹痛腹痛腹痛腹痛: :诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛诱因、性质、部位、程度，有无放射痛l l黄疸黄疸黄疸黄疸: :黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度黄疸有无、出现时间、程度l l辅助检查辅助检查辅助检查

61、辅助检查:B:B超、超、超、超、CTCT、生化等、生化等、生化等、生化等l l心理心理心理心理- -社会状况社会状况社会状况社会状况: :病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况病人及家属对疾病认识，经济状况l l术后评估术后评估术后评估术后评估l l麻醉方式、手术麻醉方式、手术麻醉方式、手术麻醉方式、手术(shush)(shush)种类、手术种类、手术种类、手术种类、手术(shush)(shush)经过经过经过经过l l生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发

62、症生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症l l病人及家属心理反应病人及家属心理反应病人及家属心理反应病人及家属心理反应第五十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)(hl)(hl)问题问题 l l疼痛疼痛疼痛疼痛: :与胆结石梗阻、与胆结石梗阻、与胆结石梗阻、与胆结石梗阻、 Oddi Oddi括约肌痉挛、胆道感染、手括约肌痉挛、胆道感染、手括约肌痉挛、胆道感染、手括约肌痉挛、胆道感染、手术术术术(shush)(shush)创伤有关。创伤有关。创伤有关。创伤有关。 l l体温过高体温过高体温过高体温过高: :与胆道感染、术后炎症

63、反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。与胆道感染、术后炎症反应有关。 l l体液不足体液不足体液不足体液不足: :与与与与T T管引流、管引流、管引流、管引流、 感染性休克有关。感染性休克有关。感染性休克有关。感染性休克有关。 l l营养失调营养失调营养失调营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。与摄入不足及消耗增加有关。与摄入不足及消耗增加有关。与摄入不足及消耗增加有关。 l l皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损: :与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒, ,引流口胆汁渗漏有关

64、。引流口胆汁渗漏有关。引流口胆汁渗漏有关。引流口胆汁渗漏有关。l l焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧: :与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。 l l潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症: :休克、胆道出血、黄疸、胆瘘休克、胆道出血、黄疸、胆瘘休克、胆道出血、黄疸、胆瘘休克、胆道出血、黄疸、胆瘘 、残留结石、残留结石、残留结石、残留结石、肝功能不全等。肝功能不全等。肝功能不全等。肝功能不全等。第五十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都

65、大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)目标目标l l病人疼痛缓解或减轻。病人疼痛缓解或减轻。l l体温恢复正常，感染未发生或得到控制。体温恢复正常，感染未发生或得到控制。l l营养状况得到改善，恶心、呕吐消失。营养状况得到改善，恶心、呕吐消失。l l体液恢复正常，休克得到控制、纠正。体液恢复正常，休克得到控制、纠正。l l焦虑减轻或消失焦虑减轻或消失, 心情舒畅心情舒畅, 配合治疗护理配合治疗护理(hl)(hl)。l l未发生并发症，或并发症得到预防，或并发症未发生并发症，或并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理被及时发现和处理第五十二页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室

66、王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)措施措施l l术前护理术前护理l l一般护理一般护理一般护理一般护理: :低脂饮食。有腹膜炎半卧位、低脂饮食。有腹膜炎半卧位、低脂饮食。有腹膜炎半卧位、低脂饮食。有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压。补禁食、胃肠减压。补禁食、胃肠减压。补禁食、胃肠减压。补充体液纠正水、电解质及酸碱失衡充体液纠正水、电解质及酸碱失衡充体液纠正水、电解质及酸碱失衡充体液纠正水、电解质及酸碱失衡, ,必要时输血、白蛋白等。必要时输血、白蛋白等。必要时输血、白蛋白等。必要时输血、白蛋白等。保肝治疗。高热者降温。保肝治疗。高热者降温。保肝治疗。高热者降温。保肝治疗

67、。高热者降温。l l病情观察病情观察病情观察病情观察: :生命体征、神志、腹部情况、检查结果。生命体征、神志、腹部情况、检查结果。生命体征、神志、腹部情况、检查结果。生命体征、神志、腹部情况、检查结果。l l疼痛护理疼痛护理疼痛护理疼痛护理: :胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。l l防治感染防治感染防治感染防治感染: :遵医嘱应用抗生素。遵医嘱应用抗生素。遵医嘱应用抗生素。遵医嘱应用抗生素。l l改善和维持营养状态：给予高营养物改善和维持营养状态：给予高营养物改善和维持营养状态：给予

68、高营养物改善和维持营养状态：给予高营养物l l术前准备术前准备术前准备术前准备: :测定凝血酶元时间测定凝血酶元时间测定凝血酶元时间测定凝血酶元时间; ;术前术前术前术前3 3天开始天开始天开始天开始(kish)(kish)肌注肌注肌注肌注Vitk;拟行胆肠吻合者拟行胆肠吻合者拟行胆肠吻合者拟行胆肠吻合者, ,术前术前术前术前3 3天开始用肠道制菌剂天开始用肠道制菌剂天开始用肠道制菌剂天开始用肠道制菌剂, ,术前术前术前术前1 1天清洁灌天清洁灌天清洁灌天清洁灌肠肠肠肠; ;胆道蛔虫，术前驱蛔胆道蛔虫，术前驱蛔胆道蛔虫，术前驱蛔胆道蛔虫，术前驱蛔; ;备皮、合血等。备皮、合血等。备皮、合血等。

69、备皮、合血等。l l心理护理心理护理心理护理心理护理: :解释、说明治疗方法、目的、意义。解释、说明治疗方法、目的、意义。解释、说明治疗方法、目的、意义。解释、说明治疗方法、目的、意义。第五十三页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)措施措施l l术后护理术后护理l l一般护理一般护理一般护理一般护理: :半卧位半卧位半卧位半卧位, ,禁食、补液禁食、补液禁食、补液禁食、补液; ;胆肠吻合应持续胃肠减压胆肠吻合应持续胃肠减压胆肠吻合应持续胃肠减压胆肠吻合应持续胃肠减压; ;胃胃胃胃肠功能恢复后肠功能恢复后肠功能恢复后肠功能恢复后,

70、 ,进流质进流质进流质进流质,35,35天后低脂饮食。天后低脂饮食。天后低脂饮食。天后低脂饮食。l l病情观察病情观察病情观察病情观察: :生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏(shn lu)(shn lu)、黄疸程度及消退情况，。黄疸程度及消退情况，。黄疸程度及消退情况，。黄疸程度及消退情况，。l l防治感染防治感染防治感染防治感染: :遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素, ,体温正常为止。体温正常为止。体温正常为止。体温正常为止。l l维持体液平衡维持体液平衡维

71、持体液平衡维持体液平衡: :补充体液，保持内环境稳定。补充体液，保持内环境稳定。补充体液，保持内环境稳定。补充体液，保持内环境稳定。l l引流管护理引流管护理引流管护理引流管护理: :胃管胃管胃管胃管, ,术后术后术后术后2 23 3天，胃肠功能恢复后拔除天，胃肠功能恢复后拔除天，胃肠功能恢复后拔除天，胃肠功能恢复后拔除; ;腹腔腹腔腹腔腹腔引流管引流管引流管引流管, ,一般一般一般一般484872h72h，引流液，引流液，引流液，引流液10ml,10ml,无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征, ,可可可可拔除拔除拔除拔除; ;胆囊造瘘管、胆囊造瘘管、胆囊造瘘管、胆囊造瘘管、T T

72、形引流管形引流管形引流管形引流管2w2w左右拔除。左右拔除。左右拔除。左右拔除。第五十四页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(hl)措施措施l lT形管引流护理 引流目的引流目的引流目的引流目的: : : :引流胆汁引流胆汁引流胆汁引流胆汁; ; ; ;引流残余结石引流残余结石引流残余结石引流残余结石; ; ; ;支撑胆道。支撑胆道。支撑胆道。支撑胆道。 l l妥善固定妥善固定妥善固定妥善固定: :缝合固定于腹壁缝合固定于腹壁缝合固定于腹壁缝合固定于腹壁, ,加用胶布固定。加用胶布固定。加用胶布固定。加用胶布固定。l l保持通畅保持通

73、畅保持通畅保持通畅: :防止受压扭曲和扯脱防止受压扭曲和扯脱防止受压扭曲和扯脱防止受压扭曲和扯脱, ,经常挤压经常挤压经常挤压经常挤压(j y)(j y), ,必要时用必要时用必要时用必要时用生理盐水加庆大霉素生理盐水加庆大霉素生理盐水加庆大霉素生理盐水加庆大霉素8 8万万万万u u低压冲洗。低压冲洗。低压冲洗。低压冲洗。l l观察记录观察记录观察记录观察记录: :胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量( (一般一般一般一般300300500ml/500ml/日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存

74、在问题日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存在问题) )。l l预防感染预防感染预防感染预防感染: :长期置管者，每周更换引流袋长期置管者，每周更换引流袋长期置管者，每周更换引流袋长期置管者，每周更换引流袋1 12 2次次次次; ;带管出院定带管出院定带管出院定带管出院定期冲洗。期冲洗。期冲洗。期冲洗。l l放置时间放置时间放置时间放置时间: :一般一般一般一般2 2周，为支撑吻合口，至少半年。周，为支撑吻合口，至少半年。周，为支撑吻合口，至少半年。周，为支撑吻合口，至少半年。 第五十五页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理护理(hl)(h

75、l)措施措施拔拔拔拔T T管指征管指征管指征管指征: :FF术后术后术后术后2 2周左右周左右周左右周左右; ;FF病人无腹痛，发热、黄疸已消退病人无腹痛，发热、黄疸已消退病人无腹痛，发热、黄疸已消退病人无腹痛，发热、黄疸已消退; ;FF血常规、血清黄疸指数正常血常规、血清黄疸指数正常血常规、血清黄疸指数正常血常规、血清黄疸指数正常; ;FF胆汁引流量胆汁引流量胆汁引流量胆汁引流量200ml,200ml,清亮无沉渣清亮无沉渣清亮无沉渣清亮无沉渣; ;FF经经经经T T管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管

76、无狭窄、无管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残余结石、通畅残余结石、通畅残余结石、通畅残余结石、通畅(tngchng)(tngchng); ;FF抬高或夹闭抬高或夹闭抬高或夹闭抬高或夹闭T T管管管管242436h36h以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，可考虑拔管。疸加重等，可考虑拔管。疸加重等，可考虑拔管。疸加重等，可考虑拔管。拔管方法拔管方法拔管方法拔管方法: :FF拔管前开放引流拔管前开放引流拔管前开放引流拔管前开放引流2 23 3天以排出造影剂天以排出造影剂天以排出造影剂

77、天以排出造影剂; ;FF拔管后窦道用凡士林纱条填塞，拔管后窦道用凡士林纱条填塞，拔管后窦道用凡士林纱条填塞，拔管后窦道用凡士林纱条填塞，1 12 2日自行闭合。日自行闭合。日自行闭合。日自行闭合。第五十六页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理(hl)(hl)措施l l并发症的观察和预防l l黄疸：查看肝功能和保肝，对症(du zhng)(du zhng)护理。l l出血：如持续出血则应手术止血。l l胆漏：引流加营养。第五十七页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnn

78、g)(dnnng)(dnnng)切除术切除术(LC)(LC)护理护理 l l讲解讲解讲解讲解LCLC有关知识，解除心理疑虑。有关知识，解除心理疑虑。有关知识，解除心理疑虑。有关知识，解除心理疑虑。 l l术前置胃管。术前置胃管。术前置胃管。术前置胃管。 l l备皮。备皮。备皮。备皮。 l l术后严观生命体征。术后严观生命体征。术后严观生命体征。术后严观生命体征。 l l观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸(hungdn)(hungdn)、胆汁性腹膜、胆汁性腹膜、胆汁性腹膜、胆汁性腹膜炎及膜腔内出

79、血。炎及膜腔内出血。炎及膜腔内出血。炎及膜腔内出血。 下肢静脉炎下肢静脉炎下肢静脉炎下肢静脉炎: :气腹后下肢静脉回流受阻，气腹后下肢静脉回流受阻，气腹后下肢静脉回流受阻，气腹后下肢静脉回流受阻，经输液后发生。应上肢输液，发生后经输液后发生。应上肢输液，发生后经输液后发生。应上肢输液，发生后经输液后发生。应上肢输液，发生后50%50%硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。硫酸镁湿敷。 肩背肩背肩背肩背酸痛酸痛酸痛酸痛: :二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体并吸氧可二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体并吸氧可二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体并吸氧可二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体

80、并吸氧可减少发生。减少发生。减少发生。减少发生。 l l皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿: :热敷后可消失。热敷后可消失。热敷后可消失。热敷后可消失。第五十八页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平健康健康(jinkng)(jinkng)指导指导l l指导饮食指导饮食:低脂、高糖、高蛋白、高维生素易低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食；消化饮食；l l培养良好卫生习惯培养良好卫生习惯:饭前、便后洗手，预防性饭前、便后洗手，预防性驱虫。驱虫。l l带管出院病人，妥善固定引流管，按时更换带管出院病人，妥善固定引流管，按时更换引流袋，学会观察胆汁引流情况，发

81、现异常引流袋，学会观察胆汁引流情况，发现异常及时及时(jsh)(jsh)就诊。就诊。l l非手术病人应定期检查和服药。非手术病人应定期检查和服药。第五十九页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平护理(hl)(hl)评价l l疼痛是否得到有效控制疼痛是否得到有效控制l l体温是否恢复正常体温是否恢复正常l l营养需求能否维持营养需求能否维持l l体液是否维持正常体液是否维持正常(zhngchng)(zhngchng)l l病人及家属情绪是否稳定，能否配合治疗护理病人及家属情绪是否稳定，能否配合治疗护理l l并发症是否得到预防，或被及时发现和处理并发症是否得

82、到预防，或被及时发现和处理第六十页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平成都大学医护学院外科教研室王利平内容(nirng)总结神木职教中心-孟改兰。钛夹夹胆囊动脉。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。实验室检查:WBC、 N。血清胆红素值及1分钟胆红素比值(bzh)。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。血清转氨酶，AKP 较常见。维持体液平衡:补充体液，保持内环境稳定。妥善固定:缝合固定于腹壁,加用胶布固定。出血：如持续出血则应手术止血。下肢静脉炎:气腹后下肢静脉回流受阻，经输液后发生。并发症是否得到预防，或被及时发现和处理第六十一页，共六十一页。成都大学医护学院外科教研室王利平