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1、多重耐药菌感染的预防与控制 1主要内容：1、多重耐药菌定义2、我院多重耐药菌检出结果3、正确认识多重耐药菌（鲍曼不动杆菌）4、预防与控制措施5、处置流程6、预警管理2对于多重耐药菌，对于多重耐药菌，要真正重视，防止漠然！要真正重视，防止漠然！3什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR
2、SA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（菌（CR-AB）、多重耐药）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。和多重耐药结核分枝杆菌等。4耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多由于过多地使用抗生素，造成细菌的耐药性增加；细菌遇到特地使用抗生素，造成细菌的
3、耐药性增加；细菌遇到特定的条件，产生变异，造成细菌的耐药性增加。定的条件，产生变异，造成细菌的耐药性增加。耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员手、共用物品的接通过医护人员手、共用物品的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播增加。传播增加。5我院多重耐药菌检出结果1-9月共监测多重耐药菌菌株53株，其中19株为院内感染，34株为院外感染。多重耐药菌感染率为：35.85%。6我院多重耐药菌检出结果检出多重耐药菌株数前三位的科室分别是：ICU、外一科、内一科。 7我院多重耐药菌检出结果检出多重耐药菌的标本中，痰液标本占第一位。8我院
4、多重耐药菌检出结果检出多重耐药的病原菌前三位为：鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。9正确正确认识有效控制多重耐有效控制多重耐药菌菌MDRO10 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。 11鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境中，喜湿热，易在潮湿环境中生存。存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，对于住院病人，尤其是对重症监护病房的病人是一种重要的条件致病菌。1213强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、
5、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌 特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活医院环境存活医院环境存活医院环境存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上
6、，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行。感染的流行。不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233914特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播特点二：鲍曼不动杆
7、菌可通过多种途径传播特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染医务工作者医务工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑
8、键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233915特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道
9、和伤口等部位定植道和伤口等部位定植16鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物使用严重基础疾病 大手术后等17主要感染类型主要感染类型 HAP和和VAP血流感染血流感染术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染1819卫计委关于印发卫计委关于印发多重耐药菌医院感染预防与控多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大
10、人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力2021 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏
11、制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施21最新最新MDRO BundleHand Hygiene 手卫生手卫生Contact precautions 接触隔
12、离接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理抗菌药物管理22出现出现MDRO增多甚至泛滥，增多甚至泛滥，我们需要怎么做呢？我们需要怎么做呢？接触传播的隔离接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫
13、生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套隔离、合理安置患者隔离、合理安置患者多重耐药菌主动筛查与去定制多重耐药菌主动筛查与去定制。合理使用抗菌药物等合理使用抗菌药物等23一、隔离患者 1、首选单间隔离，或将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置一起。2、不能单间隔离时，避免将气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。3、两病人床距间隔大于一米，并拉上病床边的围帘，以降低直接接触的机会。4、床旁必须粘贴隔离标识。24二、手卫生二、手卫生25手卫生及防护1、全体人员手卫生是院内感染预防与控
14、制最直接最有效的方法。2、多重耐药菌感染或定植患者床旁配备速干手消毒剂，所有接触性操作后应用及时使用快速手消毒剂；在进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；3、与患者及周围环境有明显接触时，需要加穿隔离衣；所离开患者床旁或房间时脱下防护用品；脱手套、隔离衣后，再次抗菌洗手液或流水洗手。26临床中，容易被污染的物表临床中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/ /旋钮监护仪面板/ /旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘床架和控制器27三、环境、物品1、环境、物体表面包括地面、床栏、床边、床头桌、椅、门把手、洗脸池等经常接触的物体表面每班次用500mg/L
15、含氯液进行清洁、消毒，遇污染时及时消毒并加大消毒液浓度至1000mg/L。（不宜使用更大浓度）2、可重复使用的物品应先清洗、消毒或灭菌后再使用.，一次性物品使用后归医疗废物处置。3、对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具、便器、尿壶等。4、消毒使用的抹布、拖把、桶等工具分开使用，用后消毒，分开晾干。28四、共用设备1、患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。2、轮椅、平车、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒，用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应彻底清洗干净并消毒。3、任何物品
16、从患者房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他患者前，均必须消毒。29尽量减少共用物品尽量减少共用物品听诊器听诊器血压计血压计体温表体温表微量输液泵微量输液泵30五、医疗废物及布类1、床旁或隔离房间医疗废物桶固定、密闭带盖；2、一次性生活用品与一次性医疗用品都视为医疗废物于黄色垃圾袋内；3、被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服，为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应置于双层黄色医疗废物袋，标识明确，交接清楚，并防止运输过程中的污染。4、严禁在诊疗场所进行使用后布类清点。31六、患者转运1、尽可能减少多重耐药感染或定植患者转运，必须去其他部门检查的，先电话告知对方科室，同时检查单上注明“多重耐药菌
17、”标识，如病情需要应有工作人员陪同，并向接收方说明情况，提醒用后的器械设备需清洁消毒；2、多重耐药菌定植患者转科之前应当通知接诊的科室，采取相应预防措施，口头、书面交接清楚；3、需要手术的患者术前检出多重耐药菌，应先电话告知手术室、手术通知单注明，以便手术室安排手术间及物品准备。32七、合理用药1、预防多重耐药菌感染最有利的预防措施就是合理使用抗菌药物降低细菌耐药率。2、感染病例药物治疗应根据药敏实验结果，合理选用抗菌药物。33八、解除隔离多重耐药菌感染患者临床症状好转或治愈，连续3次培养阴性，方可解除隔离。多重耐药菌的检验报告在患者出院后才出示的处理：在出院记录之后单起一页或单独记录一项，写
18、清楚患者于何时出院，多重耐药菌报告于何时出示，电话告知或患者复诊、访视时告知情况并做健康 宣教。34改进措施1、ICU患者入室即进行感染风险评估，评分较高的及时采取措施的进行普遍性预防；2、其他科室每例次按多重耐药菌处理核查清单对照落实执行措施；3、二甲复评前即开始实行多重耐药菌纳入危急值管理。35处置流程36医院感染预警、医院感染预警按从高到低分为一级预警、二级预警、三级预警三种。、医院感染预警按从高到低分为一级预警、二级预警、三级预警三种。（一）有下列情形之一时为三级预警：1、同一科室同时出现2例同部位不同源医院感染。2、科室出现一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或鲍曼不动杆菌感染。3、出现
19、1例不明原因重症院内感染病例。（二）有下列情形之一时为二级预警：1、同一科室同时出现2例同部位、同病原菌的医院感染。2、科室出现1例法定传染病的医院感染。3、科室同时出现2例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或鲍曼不动杆菌感染。4、同一科室同时出现3例以上不同部位不同源医院感染。5、短期内科室出现2例以上不明原因，相同症状重症病例。（三）有下列情形之一时为一级预警：1、短时间内发生3例以上同种同源感染病例或短时间内医院、科室同类感染骤增，罹患率显著高于医院、科室历年院感一般发病水平。2、1例医院感染病例产生较严重后果的情况。3、二级预警采取适当措施仍有新病例出现的情况。37医院感染预警各级预警处理措施：各级预警处理措施：1、三级预警:主管医生心中有数，报告科室主任。科室内部通报，加强消毒工作，隔离耐药菌感染病人；严密监测所有病人，避免出现新发病例，并报院感办备案；院感办进行督查。必要时请相关科室对不明原因患者会诊，完善检查明确诊断。2、二级预警：报告院感办、通报相关科室，加强消毒，隔离耐药菌感染病人和法定传染病感染病人；严密监测其他病人，杜绝出现新发病例，并报告医院感染管理委员会。3、一级预警：报告院感办进行全院内部通报，并请示医院感染管理委员会、院领导批准启动院感暴发处理应急预案。38院感防控，我们任重道远。39
