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1、大肠癌治疗进展大肠癌的流行病学特点n发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三 n发病率与死亡率在我国有上升的趋势n近年来也有年轻化的趋势，并且越富有的地区大肠癌的患病率越高 近年来大肠癌发病率的变化n我国青年型大肠癌所占比例较高，约20，且就诊时多已进入中、晚期n40岁以下中青年大肠癌患者的人数，高出欧美国家410倍青年型大肠癌有以下特点：n（1）中晚期癌多见：约70青年人大肠癌病人在确诊时已有淋巴结转移。n（2）发病年龄越小，肿瘤恶性程度越高，手术存活期越短。n（3）由于癌细胞生长活跃，增生极快，侵犯广泛，所以肠梗阻多见。n（4）腹痛，呕吐症状突出。n（5）肿瘤易出血，故贫血常见。n（6）病理类型多
2、为黏液腺癌，占全部青年大肠癌的50以上 大肠癌手术治疗的进展n侧方淋巴清扫 nTME在直肠癌根治术中的应用1.直肠癌侧方淋巴清扫 包括髂内动脉内侧相和髂内动脉外侧相的清扫两部分 侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文献献报告其转移率为报告其转移率为10%13%10%13%n侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站）下淋巴结（一站）n中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、 髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）髂内、髂外淋
3、巴结、髂间淋巴结（二站）n主淋巴结为髂总淋巴结（三站）主淋巴结为髂总淋巴结（三站）n要先清除髂总动脉血管鞘,再向下清除髂内动脉血管鞘、髂外动脉血管鞘、膀胱侧间隙内的脂肪组织和闭孔淋巴结,直达肛提肌腱弓上方。要清除髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结和部分膀胱下淋巴结。当髂内动脉周围有明显淋巴转移时,还须行臀上动脉和膀胱上动脉分支以下的髂内动脉的合并切除。 TME:即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损,远端系膜切除离肿瘤不少于5cm,远端肠段切除离肿瘤不少于2cmn(1)视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠;n(2)持
4、两层筋膜的完整性,尤其是不应该损伤脏层筋膜;n(3)瘤远端系膜的切除应5cm。自此,在国内外展开了广的讨论与研究,许多学者按TME原则进行了手术,确实术后局部复发率有所降低TME的意义n(1)降低局部复发率。n(2)提高保肛手术成功率。n(3)提高手术后的排尿生殖功能。n(4)提高术后5年生存率。直肠癌手术根治范围扩大所带来的问题n吻合口裂开（漏）的发生率较高约15%n排便控制不佳n排尿及性功能障碍 术后生活质量的改善n低位直肠癌保肛根治术n结肠J形贮袋 n保留盆腔自主神经 低位直肠癌保肛根治术n双吻合技术低位、超低位前切除术n经肛门肛管结肠吻合术(Parks术)n经腹肛门内括约肌切除术(简称
5、内括约肌切除,intersphinctericresection,ISR)nISR手术要点是经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面后,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除,再行结肠肛管吻合,亦称内括约肌全切除(total intersphincteric resection,TISR)。若切除部分内括约肌,称为内括约肌次全切除(subtotal intersphincteric resection, SISR)nTISR适用于肿瘤侵及或超出齿状线者,SISR适用于齿状线上2cm以内的肿瘤。n若肿瘤侵及肛门外括约肌,则可同时切除外括约肌深、浅部,保留皮下部(p
6、artial externalsphincteric resection,ISR plus PESR)。肿瘤远端切除长度至少应达1cm,外周4mm以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR。nBraun报告ISR和APR治疗高、中、低分化直肠癌的5年生存率分别为83%与68%、64%与48%、33%与44%,说明ISR对低分化癌的疗效明显下降。ISR手术并发症率为18%31%。术后肛门括约功能良好者超过80%,Sai to报告为82%,5例轻度便失禁者有3例切除了部分外括约肌。总之,ISR肿瘤根治效果与排便功能令人满意;但由于病例数量较少,随访时间尚短,该术式尚待进一步临床观察证实,其
7、技术有待进一步改进。结肠J形贮袋n结肠J形贮袋是保留肛门直肠切除术后肠道重建的选择术式 nJ形贮袋增加直肠容量,减少排便次数,减少集团排便并可能降低吻合口漏。n结肠J形贮袋的长度应为5cm,以避免排空障碍。n当结肠贮袋不可行时,可选择有或没有近段结肠造口的结肠成形或端侧结肠-直肠吻合 保留盆腔自主神经的手术 n解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 n在脏壁层筋膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 n分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的 后面游离直肠前壁,尽量保持 精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛 盆腔的内脏神经支配n以5-FU（5-氟尿嘧啶）为基础的化疗方案作为治疗晚期大肠癌（ACC）的标准方案已经有几十年了。通过生化调节和联合甲酰四氢叶酸（LV）调整5-FU方案提高治疗效果的尝试，被当作标准化疗方案已经有近二十年 n草酸铂为第三代铂类制剂，作用时间长，副反应较小。 n当前已公认为Oxaliplatin + 5-FU/LV是优于5 FU、LV的结直肠术后辅助治疗方案n口服capecitabine和uracil+ftorafur联合甲酰四氢叶酸可以被认为是一种替代5-FU/LV的有效方案用于ACC的一线治疗。nIrinotecan被广泛接受作为标准的二线治疗药物 大肠癌药物治疗的进展谢 谢
