MDR流行病学课件

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1、 警惕警惕(jngt)(jngt)多重耐药菌多重耐药菌 XXXX院感染管理科院感染管理科院感染管理科院感染管理科第一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学定义定义(dngy)(dngy)n n多重耐药（多重耐药（多重耐药（多重耐药（multidrug-resistant organismmultidrug-resistant organism，MDROMDRO）: :主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。物同时呈现耐药的细菌。物同时呈现耐药的细菌

2、。物同时呈现耐药的细菌。n n泛耐药（泛耐药（extremely-drug resistance，XDR）:指指对除了对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他类抗菌药物之外的所有其他(qt)(qt)抗菌药物抗菌药物种类（每类中至少有种类（每类中至少有1种）不敏感，即只对种）不敏感，即只对1-2类抗类抗菌药物敏感。菌药物敏感。n n全耐药（全耐药（全耐药（全耐药（pandrug-resistantpandrug-resistant，PDRPDR）: :指对目前所有指对目前所有指对目前所有指对目前所有抗菌药物分类中的药物均不敏感。抗菌药物分类中的药物均不敏感。抗菌药物分类中的药物均不敏感。抗菌药物分类

3、中的药物均不敏感。 全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。第二页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学n n常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）细菌）细菌(xjn)(xjn)、耐碳青霉烯类抗菌药、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌物肠杆菌科细菌(xjn)(xjn)（CRE）（如产）（如产型新型新

4、德里金属德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1或产碳青霉或产碳青霉烯酶烯酶KPC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌(xjn)(xjn)）、耐碳青）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、）、多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆和多重耐药结核分枝杆菌等。菌等。第三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌(qijn) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn) Klebsiella pneum

5、oniae(肺炎肺炎(fiyn)克雷伯菌克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌) 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视第四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌 (

6、MRSA)第五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学什么什么(shn me)(shn me)是是MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA）只对现有）只对现有(xin yu)-内酰胺类抗菌药物（青内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内MRSA（CA-MRSA）、医院内（）、医院内（HA-MRSA）。）。第六页，

7、共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学HA-MRSA 是指在医疗护理机构的人员之是指在医疗护理机构的人员之间传播和循环的间传播和循环的MRSA菌株，可出现在医菌株，可出现在医院或医院护理机构内（医院发病）或出院或医院护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。院后发生在社区内（社区发病）。 除对除对-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物(yow)(yow)耐药外，耐药外，还会出现对非还会出现对非-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物(yow)(yow)（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环

8、素类）耐药。素类）耐药。第七页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学HA-MRSA （1）社区发病 是指具备下列至少一项医院内感染危险因素： 1.入院时带有侵入性设备。 2.有MRSA定植(dngzh)(dngzh)或感染病史。 3.在阳性结果之前12月内有手术、住院、透析、或在护理机构长期居住。 （2）医院发病 从入院48小时后患者的正常无菌部位分离出病菌。第八页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学CA-MRSA 分离自社区感染患者的一种分离自社区感染患者的一种分离自社区感染患者的一种分离自社区感染患者的一种MRSAMRSAMRSAMRSA菌株，其细菌耐药及临菌株，其细菌耐药及临菌

9、株，其细菌耐药及临菌株，其细菌耐药及临床特征等与以往床特征等与以往床特征等与以往床特征等与以往HA-MRSAHA-MRSAHA-MRSAHA-MRSA有明显不同。有明显不同。有明显不同。有明显不同。 CA-MRSA CA-MRSA CA-MRSA CA-MRSA易感人群为易感人群为易感人群为易感人群为先前从未直接先前从未直接先前从未直接先前从未直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)或间接接触过医院、疗养院或其他医疗或间接接触过医院、疗养院或其他医疗或间接接触过医院、疗养院或其他医疗或间接接触过医院、疗养院或其他医疗保健场所的健康人，大多对保健场所的健康人，大多对保健场所的健康人，

10、大多对保健场所的健康人，大多对-内酰胺类抗菌药物耐药，而内酰胺类抗菌药物耐药，而内酰胺类抗菌药物耐药，而内酰胺类抗菌药物耐药，而对非对非对非对非-内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑平、磺胺甲噁唑平、磺胺甲噁唑平、磺胺甲噁唑/ / / /甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血主要

11、引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。症。症。症。 诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：1.1.1.1.分离自门诊或入院分离自门诊或入院分离自门诊或入院分离自门诊或入院48484848小时内的患者。小时内的患者。小时内的患者。小时内的患者。2.2.2.2.该患该患该患该患者在者在者在者在1 1 1 1年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构

12、接触史，无手术及透析史。无手术及透析史。无手术及透析史。无手术及透析史。3.3.3.3.无长期留置导管或人工医疗装置。无长期留置导管或人工医疗装置。无长期留置导管或人工医疗装置。无长期留置导管或人工医疗装置。4.4.4.4.无无无无MRSAMRSAMRSAMRSA定植或感染的病史。定植或感染的病史。定植或感染的病史。定植或感染的病史。第九页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学MRSA流行病史流行病史 19611961年年 英国英国(yn u)(yn u)发现首例发现首例MRSAMRSA美国美国 1999200319992003年年ICUICU病房病房MRSAMRSA的流行率由的流行率由5

13、0%50%上升到上升到59.5%59.5%。 国内国内 在在7070年代发现年代发现2009-20102009-2010年年MRSAMRSA检出率检出率51.6%51.6%（卫生部全国细菌耐药监测网）（卫生部全国细菌耐药监测网） MRSA MRSA由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难解决感由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难解决感染性疾病的首位。染性疾病的首位。第十页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学MRSA流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)传染源传染源MRSA定植者和感染者定植者和感染者 应加强对新入院及应加强对新入院及应加强对新入院及应

14、加强对新入院及MRSAMRSAMRSAMRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICUICUICUICU、呼吸病房、呼吸病房、呼吸病房、呼吸病房、血液科和小儿科的病人血液科和小儿科的病人血液科和小儿科的病人血液科和小儿科的病人 传播传播(chunb)(chunb)途径途径接触传播接触传播 (医护人员、器械医护人员、器械传播传播) 医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件

15、应用一次性口罩、帽子、手套，医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染医疗用品要固定，以防院内交叉感染医疗用品要固定，以防院内交叉感染医疗用品要固定，以防院内交叉感染 1 1）1. 1. 摘自摘自摘自摘自CDC. Available at: CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. .2 2）. Boyce

16、 JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6第十一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学易感人群易感人群(rnqn)(rnqn) 长期住院使用(shyng)(shyng)抗生素患者 ICU患者 皮肤病患者 烧伤病房患者 糖尿病(胰岛素依赖型胰岛素依赖型) 长期腹膜透析/血液透析第十二页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学为什么要重视为什么要重视(zhngsh)(zhngsh)MRSA 1.感染率越来越高，且病情严重感染率越来越高，且病情严重2.治疗治

17、疗(zhlio)(zhlio)更加困难更加困难3.感染其他住院病人感染其他住院病人 4.不仅存在于医院，监狱和学校也有出现不仅存在于医院，监狱和学校也有出现第十三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学 MRSA在全球在全球(qunqi)(qunqi)日益播散日益播散ICUICU患者患者患者患者MRSAMRSA感染感染感染感染(gnrn)(gnrn)占院内金葡菌感染占院内金葡菌感染占院内金葡菌感染占院内金葡菌感染(gnrn)(gnrn)的比例，的比例，的比例，的比例，1995-1995-2004*2004*第十四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学感染感染(gnrn)(gnrn)病

18、情严重病情严重n n MRSA MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌是引起不少深部感染的主要致病菌 肺部感染肺部感染 脓毒性关节炎脓毒性关节炎 心内膜炎心内膜炎 败血症等败血症等n n MRSA MRSA能引起许多皮肤、皮肤结构与软组织感染如脓能引起许多皮肤、皮肤结构与软组织感染如脓疱病，烧伤感染，创伤感染疱病，烧伤感染，创伤感染 烫伤烫伤(tngshng)(tngshng)样皮肤综合征样皮肤综合征 中毒性休克综合征中毒性休克综合征(TSS) (TSS) MRSA MRSA引起的感染具有很高的发病率和病死率引起的感染具有很高的发病率和病死率 北京大学北京大学(bi jn d xu)(bi j

19、n d xu)临床药理研究所临床药理研究所 李家泰李家泰第十五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学切断传播切断传播(chunb)(chunb)途径途径n n医务人员的洗手消毒工作为最重要。医务人员的洗手消毒工作为最重要。n n严格隔离也是控制严格隔离也是控制MRSA暴发流行的措施之一。暴发流行的措施之一。n n多数人认为戴手套和执行接触多数人认为戴手套和执行接触(jich)(jich)隔离是可行隔离是可行的。的。n n单人病房也被提倡的，但房间和房间的传播并单人病房也被提倡的，但房间和房间的传播并不常见。不常见。第十六页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学对临床对临床(ln ch

20、un)(ln chun)常用药物的敏感性常用药物的敏感性 敏感(mngn)(mngn)率（%） 耐药率（%）头孢吡肟 14.1 82.1红霉素 9.3 87.8克林霉素 85.9 10.3左氧氟沙星 11.2 86.7利奈唑胺 100.0 0替加环素 100.0 0万古霉素 100.0 0第十七页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学防控措施防控措施(cush)(cush)1.1.对重点科室如对重点科室如ICUICU、血液透析室等，重点人群如心脏、血液透析室等，重点人群如心脏手术患者、老年患者等进行鼻拭子筛查手术患者、老年患者等进行鼻拭子筛查MRSAMRSA，建议，建议对阳性患者进行接触隔

21、离。对阳性患者进行接触隔离。2.2.对重点岗位医护人员，如鼻腔携带对重点岗位医护人员，如鼻腔携带MRSAMRSA，建议短期局，建议短期局部部(jb)(jb)应用抗菌药物。应用抗菌药物。3.制定MRSA监测计划，进行MRSA监测，监测要点：保持监测标准的一致性；保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性；保持与微生物实验室的协作；MRSA监测结果与反馈、通告相关人员。4.4.医务人员培训、环境消毒、手卫生与合理使用抗菌药物医务人员培训、环境消毒、手卫生与合理使用抗菌药物等。等。第十八页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学VRE 耐万古霉素肠球菌(qijn)(qijn)，对万古霉素等糖肽类抗生

22、素获得性耐药的肠球菌(qijn)(qijn)。常见于屎肠球菌(qijn)(qijn)、粪肠球菌(qijn)(qijn)。第十九页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) 1988年在伦敦某医院首次分离。 美国CDC医院监测系统报告VRE已成为第二位的医院感染(gnrn)(gnrn)菌。 我国分离率5%。卫生部全国耐药监测网数据显示，VRE在屎肠球菌检出率1.1%-6.4%，以华北和西南地区较高；在粪肠球菌检出率0.5%-2.6%第二十页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学易感人群易感人群(rnqn)(rnqn)1.严重

23、(ynzhng)(ynzhng)疾病，长期入住ICU病房的患者。2.严重免疫抑制，如肿瘤患者。3.外科胸腹腔大手术后患者。4.侵袭性操作，留置中央导管的患者。5.长期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗的患者。第二十一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学对临床常用对临床常用(chn yn)(chn yn)药物的敏感率药物的敏感率 敏感(mngn)(mngn)率（%） 耐药率（%）氨苄西林 11.0 89.0红霉素 4.0 92.1左氧氟沙星 13.9 82.4利奈唑胺 100.0 0万古霉素 94.7 3.8替考拉宁 97.0 2.3四环

24、素 51.0 46.4磷霉素 73.2 19.1第二十二页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学防控措施防控措施(cush)(cush)1.1.合理掌握万古霉素使用适应症。合理掌握万古霉素使用适应症。2.2.提高临床微生物在检测、报告和控制提高临床微生物在检测、报告和控制VREVRE感染中的作用。感染中的作用。3.加强重点部门的主动监测，尽早发现VRE定植或感染者，并第一时间进行干预。4.告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员和患者在病房内的传播，患者携带护理物品专用。5.5.携带携带VREVRE的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。6.

25、6.接触接触(jich)(jich)隔离、医务人员培训、消毒和手卫生措施。隔离、医务人员培训、消毒和手卫生措施。第二十三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学MDR-ABMDR即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列5 5类抗菌药物中至少类抗菌药物中至少3 3类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有烯类、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）基糖苷类）XDR( (泛耐药泛耐药) )指仅对指仅对1-21-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感种潜在

26、有抗不动杆菌活性的药物敏感（替加环素和（替加环素和/ /或多粘菌素）的菌株或多粘菌素）的菌株PDR（全耐药（全耐药) )指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和菌药物（包括替加环素和/ /或多粘菌素）均耐药的菌株或多粘菌素）均耐药的菌株第二十四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境杆菌类型，易在医院环境(hunjng)(hunjng)存活存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵非发酵(f jio)菌，菌，至今已发现至今已发现33种不同的

27、不动杆菌种不同的不动杆菌属基因型属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占型，占90%以上，同时也是最以上，同时也是最常见的耐药基因型常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件值条件(tiojin)下生存，且能抵下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et

28、al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第二十五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学特点二：鲍曼不动杆菌可通过特点二：鲍曼不动杆菌可通过(tnggu)(tnggu)多种多种途径传播途径传播人体传染源人体传染源人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植患者定植患者定植 皮肤皮肤皮肤皮肤 咽喉咽喉咽喉咽喉 腋窝腋窝腋窝腋窝 腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟 会阴部会阴部会阴部会阴部 消化道消化道消化道消化道感染患者感染患者感染患者感染患者 肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎 血流感染血流感

29、染血流感染血流感染 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者健康护理工作者健康护理工作者 经手传染经手传染经手传染经手传染医疗器械医疗器械医疗器械医疗器械 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机 听诊器听诊器听诊器听诊器 监护仪监护仪监护仪监护仪 静脉泵静脉泵静脉泵静脉泵 支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜 血压计套袖等血压计套袖等血压计套袖等血压计套袖等医院环境医院环境医院环境医院环境 床垫、床头框架床垫、床头框架床垫、床头框架床垫

30、、床头框架 枕头枕头枕头枕头 窗帘窗帘窗帘窗帘 洗涤槽洗涤槽洗涤槽洗涤槽 垃圾桶垃圾桶垃圾桶垃圾桶 电脑键盘等电脑键盘等电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第二十六页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学特点三：鲍曼不动杆菌可在人体特点三：鲍曼不动杆菌可在人体(rnt)(rnt)各部各部位定植位定植呼吸道定植呼吸道定植(dngzh)皮肤皮肤(p f)定植定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现

31、象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951第二十七页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)在人体的定植率高于感在人体的定植率高于感染发生率染发生率Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见鲍曼不

32、动杆菌在人体定植比感染更为常见(chn jin)，在鲍，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此曼不动杆菌易感人群也如此3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951第二十八页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学院内获得鲍曼不动杆菌院内获得鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)的临床影的临床影响响 n n鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡

33、率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重不动杆菌感染，不如说病情严重不动杆菌感染，不如说病情严重不动杆菌感染，不如说病情严重n n一些对照研究显示一些对照研究显示一些对照研究显示一些对照研究显示(xinsh)(xinsh)，鲍曼不动的感染并未增加死亡率，鲍曼不动的感染并未增加死亡率，鲍曼不动的感染并未增加死亡率，鲍曼不动的感染并未增加死亡率n n有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组n n争议依旧争议依旧争

34、议依旧争议依旧3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951第二十九页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学常用于治疗鲍曼不动杆菌感染常用于治疗鲍曼不动杆菌感染(gnrn)(gnrn)的抗菌的抗菌药物药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称药物名称药物名称药物名称优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临

35、床体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于用于用于用于MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的治鲍曼不动杆菌感染的治鲍曼不动杆菌感染的治鲍曼不动杆菌感染的治疗；疗；疗；疗； 鲍曼不动杆菌存在对碳青鲍曼不动杆菌存在对碳青鲍曼不动杆菌存在对碳青鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株 碳青霉烯类药物之间不一碳青霉烯类药物之间不一碳青霉烯类药物之间不一碳青霉烯类药物之间不一定存在完全交叉耐药定

36、存在完全交叉耐药定存在完全交叉耐药定存在完全交叉耐药舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为舒巴坦为舒巴坦为 - -内酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性性性性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂( (如氨苄西林如氨苄西林如氨苄西林如氨苄西林/ /舒巴舒巴舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦) )

37、可用于鲍曼可用于鲍曼可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮并不能增强舒并不能增强舒并不能增强舒并不能增强舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对对对对舒巴坦的耐药性也逐渐增舒巴坦的耐药性也逐渐增舒巴坦的耐药性也逐渐增舒巴坦的耐

38、药性也逐渐增加加加加1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第三十页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学常用于治疗鲍曼不动杆菌感染常用于治疗鲍曼不动杆菌感染(gnrn)(gnrn)的抗的抗菌药物菌药物利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E、替加环素、替加环素药物名称药物名称药物名称药物名称优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点利福平利福平利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性

39、杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对其他抗菌药物对其他抗菌药物对其他抗菌药物对MDRMDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效肺炎或脑膜炎具有很好的疗效肺炎或脑膜炎具有很好的疗效肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该药诱导鲍曼不动杆菌对该药诱导鲍曼不动杆菌对该药诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性物的耐药性物的耐药性物的耐药性，因此在临床使用中，利福平，

40、因此在临床使用中，利福平，因此在临床使用中，利福平，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗一般不作为单药治疗一般不作为单药治疗一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E 多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘

41、菌素临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E E对鲍曼不动对鲍曼不动对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物的，可能与药物的，可能与药物的，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关肺组织穿透力较弱相关肺组织穿透力较弱相关肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性性

42、性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液，替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致导致导致导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的染的染的染的临床研究有限临床研究有限临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感染患，对于重度肺部感染患，对于重度肺部感染患，对于重度肺部感染患者，者，者，者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳常

43、规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第三十一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染(gnrn)(gnrn)的抗菌药物选择：的抗菌药物选择：对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯治疗对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯治疗治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物说明说明说明说明非非非非MDRMDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染首选：首选：首选：首选： - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 根据药敏结果选择根据药敏结

44、果选择根据药敏结果选择根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗其他：根据药敏结果选择其他抗其他：根据药敏结果选择其他抗其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物菌药物菌药物菌药物MDRMDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染首选：首选：首选：首选：碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 菌株对碳青霉烯类敏感菌株对碳青霉烯类敏感菌株对碳青霉烯类敏感菌株对碳青霉烯类敏感其他：舒巴坦其他：舒巴坦其他：舒巴坦其他：舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染首选：多粘菌素首选：多粘菌素首选：多粘菌素首选：多粘

45、菌素E E 对敏感菌株联合利福平治疗对敏感菌株联合利福平治疗对敏感菌株联合利福平治疗对敏感菌株联合利福平治疗 治疗支气管炎或治疗支气管炎或治疗支气管炎或治疗支气管炎或VAPVAP时联合雾化多粘菌素时联合雾化多粘菌素时联合雾化多粘菌素时联合雾化多粘菌素E E治疗治疗治疗治疗 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素E E治疗治疗治疗治疗其他：替加环素其他：替加环素其他：替加环素其他：替加环素 复杂腹腔和皮肤软组织感染复杂腹腔和皮肤软组织感染复杂腹腔和皮肤软组织感染复杂腹腔和皮肤软组织感染( (尤其是多种致病菌

46、混合尤其是多种致病菌混合尤其是多种致病菌混合尤其是多种致病菌混合感染感染感染感染) )时，替加环素可作为首选时，替加环素可作为首选时，替加环素可作为首选时，替加环素可作为首选 治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第三十二页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)感染的感染的给药剂量给药剂量药物名称药物名称药物名称药

47、物名称给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量给药途径给药途径给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8h500mg q6h 1g q6-8hIVIV美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8h500mg q8h 1h q8hIVIV多利培南多利培南多利培南多利培南500mg q8h500mg q8hIVIV舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦6g/6g/天天天天IVIV多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E E500mg/kg/500mg/kg/天天天天 分分分分2-42-4次给药次给药次给药次给药1-31-3百万单位百万单位百万单位百万单位 q8h q8

48、h IV IV吸入吸入吸入吸入替加环素替加环素替加环素替加环素首次给药首次给药首次给药首次给药100mg,100mg,随后随后随后随后50mg q12h50mg q12hIVIV2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984第三十三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学l对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染(gnrn)，亚胺，亚胺培南是治疗的首选培南是治疗的首选l治疗鲍曼不动杆菌感染时，亚胺培南的给药剂治疗鲍曼不动杆菌感染时，亚胺培南的给药剂量可增加至量可增加至3-4g/天天临

49、床临床(ln chun)研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼研究进一步证实了亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的优势不动杆菌感染的优势1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984第三十四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)肺炎肺炎亚胺培南治疗亚胺培南治疗(zhlio)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌VAP患者的临

50、床治愈率达患者的临床治愈率达57%-83%VAP：呼吸机相关：呼吸机相关(xinggun)性肺炎性肺炎临床治愈率临床治愈率(n=14)(n=63)1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第三十五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学l舒巴坦是治疗舒巴坦是治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的二线药物鲍曼不动杆菌感染的二线药物(yow)l治疗治疗MDR鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦的给药剂量需达达6g/天天头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的最大给药剂量舒巴坦的最大给药剂量(jling)不能

51、满足不能满足MDR鲍鲍曼不动杆菌感染治疗所需剂量曼不动杆菌感染治疗所需剂量(jling)1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂注射用头孢哌酮钠说明书：头孢哌酮成人每日剂量量不能超过不能超过9g注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书：舒巴坦每日最大剂量推荐荐(tujin)为为4g临床中常用的头孢哌

52、酮临床中常用的头孢哌酮/舒巴坦，两者的比例为舒巴坦，两者的比例为2:1，在，在头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅头孢哌酮最大给药剂量时，舒巴坦的剂量仅4.5g第三十六页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学以碳青霉烯为基以碳青霉烯为基础的联合治疗可础的联合治疗可作为不动杆菌作为不动杆菌(gnjn)的治疗选择的治疗选择1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratis

53、in P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难目前可有效治疗目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此(ync)常需要不同抗菌药物联合治疗常需要不同抗菌药物联合治疗第三十七页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学鲍曼不动杆菌感染联合治疗鲍曼不动杆菌感染联合治疗(zhlio)(zhlio)方案方案联合治疗方案联

54、合治疗方案联合治疗方案联合治疗方案疗效疗效疗效疗效说明说明说明说明碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+ +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+ +头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E+E+美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南联合治疗的疗效与多粘联合治疗的疗效与多粘联合治疗的疗效与多粘联合治疗的疗效与多粘菌素菌素菌素菌素E E单药治疗相当单药治疗相当单药治疗相当单药治疗相当1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis

55、.2010;23:332339 2.2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79844.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246第三十八页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学碳青霉烯类与头孢哌酮碳青霉烯类与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有曼不动杆菌具有(jyu)(jyu)很好的协同作用很好的协同作用百分比百分比亚胺培南类与头孢哌酮亚胺培南类与头孢哌酮/舒巴坦联合，协同舒巴

56、坦联合，协同(xitng)作用最大，可达作用最大，可达32.5% N=40株株+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246协同协同(xitng)作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好作用：两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好第三十九页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学碳青霉烯类与氨苄西林碳青霉烯类与氨苄西林/舒巴坦联合舒巴坦联合 降低降低(jingd)(jingd)鲍曼不动杆菌感染患者病死率鲍曼不动杆菌感染患者

57、病死率碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦治疗，舒巴坦治疗，MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)菌血症菌血症 患者病死率最低患者病死率最低碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+阿米卡星阿米卡星碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗(zhlio)病死率病死率1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第四十页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学其他其他(qt)(qt)联合用药方案联合用药方案n n碳靑霉烯类碳靑霉烯类+ +利福平利福平n n碳靑霉烯类碳靑

58、霉烯类+ +替加环素替加环素n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+ + + +利福平利福平利福平利福平n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+ + + +替加环素替加环素替加环素替加环素n n碳靑霉烯类碳靑霉烯类碳靑霉烯类碳靑霉烯类+ + + +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ / / /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦n n舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+ + + +利福平利福平利福平利福平 国际呼吸国际呼吸国际呼吸国际呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)杂志杂志杂志杂志 2011 31 2011 31 2011 31 2011 31（21212121）：）：）：）：1646-1646-1646-16

59、46-1648164816481648第四十一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学临床临床(ln chun)(ln chun)防控措施防控措施n n进行进行(jnxng)(jnxng)有效的抗生素管理有效的抗生素管理n n防止医院内交叉感染防止医院内交叉感染n n医护人员正确执行感染控制措施等医护人员正确执行感染控制措施等第四十二页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学MDR-RA 即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列5类抗菌药物中类抗菌药物中3类及以上类及以上(yshng)(yshng)耐药的菌株，耐药的菌株，包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）包括

60、头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有-内内酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）、氨基巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）、氨基糖苷类（如阿米卡星）糖苷类（如阿米卡星）第四十三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu) 铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人的皮肤、呼铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人的皮肤、呼吸道和消化道等部位，是医院感染最常见的条件致病菌。适吸道和消化道等部位，是医院感染最常见的条件

61、致病菌。适宜在潮湿环境中生长宜在潮湿环境中生长(shngzhng)(shngzhng)，氧气湿化瓶、沐浴头，氧气湿化瓶、沐浴头 、牙、牙科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌的污染，常为造成医院科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌的污染，常为造成医院内感染暴发的主要原因。卫生部内感染暴发的主要原因。卫生部20102010年细菌耐药结果显示，年细菌耐药结果显示，铜绿假单胞菌分离率为铜绿假单胞菌分离率为16.7%16.7%，仅次于大肠埃希菌，在革兰，仅次于大肠埃希菌，在革兰氏阴性菌中排第氏阴性菌中排第2 2位。近年来，由于位。近年来，由于-内酰胺类抗菌药物、内酰胺类抗菌药物、免疫抑制剂、肿瘤化疗等药物的广泛

62、使用以及各种侵入性操免疫抑制剂、肿瘤化疗等药物的广泛使用以及各种侵入性操作的增多，该菌引起的医院感染日益突出。作的增多，该菌引起的医院感染日益突出。第四十四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学结构性肺病，应用糖皮质激素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞1*109/l,营养不良长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、机械通气、两周前使用过碳青霉烯类药物、抗菌药物数量多和急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）16是 MDR-PA 感染的独立危险因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌药物(yow)频繁治疗

63、史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物(yow);严重COPD恶化(级COPD);以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植第四十五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (

64、Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有(jyu)强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。第四十六页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学 目前尚缺乏有效杀灭目前尚缺乏有效杀灭目前尚缺乏有效杀灭目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PAMDR-PA 并控制其播散的方法。依据并控制其播散的方法。依据并控制其播散的方法。依据并控制其播散的方法。依据(

65、yj)(yj)临临临临床特点及其耐药机制床特点及其耐药机制床特点及其耐药机制床特点及其耐药机制 , ,MDR-PAMDR-PA 的预防与治疗需要采用综合措施的预防与治疗需要采用综合措施的预防与治疗需要采用综合措施的预防与治疗需要采用综合措施。MDR -PA的预防(yfng)策略消除(xioch)感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。 由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。 主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措

66、施可有效地控制克隆菌株扩散。 尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。强调对菌株分型及按不同类型进行严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。第四十七页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学传统治疗(zhlio)药物新研发(yn f)的抗假单胞菌药物多利培南 (Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem )铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌对对以下以下药药物具有天然耐物具有天然耐药药性性:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林(x ln)，替卡西

67、林(x ln)头孢他定，头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮舒巴坦环丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素类（多粘菌素B,E）药物治疗方案第四十八页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学抗假单胞头孢菌素(tu bo jn s)抗假单胞喹诺酮类抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨基(nj)糖苷类OROROROROROR第四十九页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学多粘菌素头孢他定头孢哌酮舒巴坦磷霉素多粘菌素利福平多粘菌素妥布霉素多利培南第五十页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学产产ESBLs肠杆菌肠杆菌(gnjn)(gnjn)科细菌科细菌 肠杆菌肠杆菌(gnj

68、n)(gnjn)科：多数为条件致病菌，少数为致病科：多数为条件致病菌，少数为致病菌。菌。n n超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）是指能水解第三代头）是指能水解第三代头孢菌素的孢菌素的-内酰胺酶。内酰胺酶。n n主要由广谱主要由广谱-内酰胺酶某些氨基酸位点发生突变而来。内酰胺酶某些氨基酸位点发生突变而来。主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌发现，也可见于肠主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌发现，也可见于肠杆菌属、枸橼柠檬酸菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等杆菌属、枸橼柠檬酸菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等其他肠杆菌科细菌。不动杆菌和铜绿假单胞菌等非发其他肠杆菌科细菌。不动杆菌和铜绿假单胞菌等非

69、发酵菌也可产酵菌也可产ESBLsESBLs。第五十一页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学ESBL菌株流行菌株流行(lixng)(lixng)趋势趋势n n产ESBLs菌株在全球传播。不同国家、地区有不同报道(bodo)(bodo)。产ESBLs的肺克在美国325，比利时31，韩国23，我国1657，大肠检出率为1735.0。n n我院1999年开始ESBLs检测工作。1999年大肠21.5、肺克20.2,2000年:25.2%、26.7%, 2001年：28.8%、31.7%（中国抗生素杂志2003，28（12）:724-726)。呈逐年上升。第五十二页，共五十六页。MDRMDR流行病

70、学流行病学产产ESBLs菌株流行菌株流行(lixng)(lixng)的原因的原因n nESBLs是由质粒介导，在一定条件、范围内细菌可将耐药质粒传递其它细菌。n n药物的选择性压力导致ESBLs菌株不断增加。n n医护人员通过手或使用器械传播。n n患者之间传播。n n正常人携带也是造成ESBLs传播和感染的重要(zhngyo)(zhngyo)因素。第五十三页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n nESBLs质粒常常携带对其它抗生素如庆大、磺胺(hun n)(hun n)等多种耐药基因，表现为多重耐药。n n首选碳青霉烯类抗生素。n n含-内

71、酰胺酶抑制剂的复合抗生素。n n其它药敏试验敏感的抗生素。n n头霉素类抗生素。第五十四页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学防控措施防控措施(cush)(cush)1.加强检测：实验室检测有助于明确产ESBLs细菌感染，便于采取消毒隔离措施。住院患者中常规监测产ESBLs细菌定植，可能有助于产ESBLs肠杆菌科的预防科和管理。2.合理使用抗菌药物。特别第三代头孢菌素经验性用药可导致(dozh)(dozh)更多产生ESBLs细菌的出现。3. 隔离、消毒、手卫生等。第五十五页，共五十六页。MDRMDR流行病学流行病学内容(nirng)总结警惕多重耐药菌 XX院感染管理科。传染源MRSA定植者和感染者。6:1-6。长期腹膜透析/血液透析。5.携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型。严重COPD恶化(级COPD)。1.加强检测：实验室检测有助于明确(mngqu)产ESBLs细菌感染，便于采取消毒隔离措施第五十六页，共五十六页。MDR流行病学