循证医学及系统综述王建华版课件

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1、 “在在10年之内，作为医学生你们学到年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们是哪一半。烦的是没有老师能够告诉你们是哪一半。”Dr Sydney Burwell(前哈佛大学医学院院长前哈佛大学医学院院长)A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统综述证明临

2、床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效有效: 疗效大于副作用疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随缺乏随机机试验证试验证据据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的

3、重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的经验是不可靠的. 医学干预医学干预, 不不管新旧管新旧, 都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干应停止使用无效的干预措施预措施,

4、 预防新的无效措施引入医学实践预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions. 所所有医学干预都应基于严格的研究证据之上有医学干预都应基于严格的研究证据之上.第一节第一节 概概 述述循证医学典范循证医学典范19871987年，年，CochraneCochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而

5、过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。CochraneCochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30305050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能

6、因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。第一节 循证医学第二节 系统综述和meta分析第三节 系统综述的步骤第四节 Meta分析的统计过程第五节 偏倚及其检查 第一节 循证医学简简 史史基本概念基本概念循证医学和系统综述的思想最早可以追溯到循证医学和系统综述的思想最早可以追溯到1717世纪世纪瑞利勋爵（瑞利勋爵（Lord Rayleigh，1842184219191919）最早描述这样一）最早描述这样一种方法种方法 18981898年

7、年Gould进一步明确进一步明确19041904年年Pearson首次提出数据合并的概念首次提出数据合并的概念 2020世纪世纪2020年代，年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的介绍了对若干独立试验结果的P P值进值进行合并的方法行合并的方法 一、简一、简 史史19551955年年, ,首次对治疗的有效率进行首次对治疗的有效率进行Meta分析的文分析的文章发表章发表19761976年年, ,英国心理学家英国心理学家Glass首次将合并统计量的首次将合并统计量的文献综合研究称为文献综合研究称为Meta分析分析 2020世纪世纪7070年代年代, , Chalmers医生经过医生经过101

8、0年的努力，年的努力，对产科常规使用的对产科常规使用的226226种诊疗方法进行了系统综述，种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕由此开启了循证医学的序幕循证医学循证医学 任何临床决策都要根据当前临床科研任何临床决策都要根据当前临床科研的最佳证据、医生的经验和病人的意愿而的最佳证据、医生的经验和病人的意愿而制定。制定。二、基本概念二、基本概念循证医学实践的步骤1. 提出问题，即提出问题，即PICO 法。法。2. 研究证据的来源与检索，包括一次文献、二次文研究证据的来源与检索，包括一次文献、二次文献、灰色文献等。献、灰色文献等。3. 严格评价证据，用临床流行病学或循证医学的标严格评价

9、证据，用临床流行病学或循证医学的标准评价文献，真实性、重要性和实用性。准评价文献，真实性、重要性和实用性。4. 应用证据指导决策应用证据指导决策5. 后效评价后效评价 循证医学的核心 证据的质量是循证医学的核心。高质量证据的质量是循证医学的核心。高质量的随机对照试验及其系统评价成为判断疗的随机对照试验及其系统评价成为判断疗效的金标准。需要指出的是，循证医学不效的金标准。需要指出的是，循证医学不等同于随机对照试验和系统综述。等同于随机对照试验和系统综述。 治疗性研究证据的质量分级治疗性研究证据的质量分级一级：收集所有质量可靠的一级：收集所有质量可靠的RCT后做出的系统评价或后做出的系统评价或ME

10、TA 分析结果，大样本多中心随机对照实验。分析结果，大样本多中心随机对照实验。二级：单个大样本的二级：单个大样本的RCT结果。结果。三级：有对照但未用随机方法分组的研究，病例对照研究和三级：有对照但未用随机方法分组的研究，病例对照研究和队列研究。队列研究。四级：无对照的系列病例观察。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见、描述性研究、病例报告。五级：专家意见、描述性研究、病例报告。第二节第二节 系统综述和系统综述和meta分析分析系统综述系统综述 全面收集全世界所有有关研究，全面收集全世界所有有关研究，用统一的标准进行严格评价，筛选用统一的标准进行严格评价，筛选合格的文献进行综合，得出较可

11、靠合格的文献进行综合，得出较可靠的结论。的结论。 针对某个主题进行的二次研究针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行的全部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据是循证决策的良好依据2.什么是Meta-分析？ The principle of meta-analysis图1 变异程度不同的两个总体其样本平均值与样本含量之间的关系（左：血红蛋白；右：血小板计数）理想状态 我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果

12、他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。实际情况不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别， 选择的实验对象有所不同， 研究结果不一定都能发表到专业杂志上。 因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results. Meta Meta分析是运用定量

13、方法去概括（总结）多个研分析是运用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价究结果的系统评价 Evidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineDavid SackettDavid Sackett等，等，第第247247页的定义。页的定义。定义定义 以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析优点优点 几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表

14、研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力 区别区别 经过统计分析的研究结果经过统计分析的研究结果(Meta分析分析) 分析单位分析单位 原始数据原始数据(一般统计分析一般统计分析) Meta分析分析海量信息需要整合海量信息需要整合避免避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁连接新旧知识的桥梁为什么要进行系统综述和为什么要进行系统综述和Meta分析分析与传统文献综述的区别与传统文献综述的区别 传统文献综述的缺陷传统文献综述的缺陷主观综合主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤缺乏共同

15、遵守的原则和步骤注重统计学是否注重统计学是否“有意义有意义”等价对待每篇文献，无权重等价对待每篇文献，无权重定性而非定量定性而非定量系统综述和系统综述和Meta分析的功能分析的功能定量综合定量综合提供系统的、可重复的、客观的综合方法提供系统的、可重复的、客观的综合方法通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值致性，改善效应估计值回答原各研究未提出的问题回答原各研究未提出的问题系统综述与Meta分析的关系系统综述并非必须对纳入研究进行统计学合并（系统综述并非必

16、须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）分析）是否做是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性分析需要视纳入研究是否有足够的相似性Meta分析也并非一定要做系统综述，因为其本质是一种统计分析也并非一定要做系统综述，因为其本质是一种统计学方法学方法包含有对具同质性的多个研究进行包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统综述称为分析的系统综述称为定量系统综述定量系统综述如果纳入研究不具有同质性，则不进行如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行分析，而仅进行描述性的系统综述，此类系统综述称为定性系统综述描述性的系统综述，此类系统综述称为定性系统综述综述综述Meta-分

17、析分析系统综述系统综述第三节第三节 系统综述的步骤和方法系统综述的步骤和方法提出问题，拟定研究计划提出问题，拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库分析资料分析资料总结报告总结报告 明确研究目的明确研究目的 提出检验假设提出检验假设 特殊注意的亚组特殊注意的亚组 确定和选择研究的方法和标准确定和选择研究的方法和标准 提取和分析资料的方法和标准提取和分析资料的方法和标准一、拟定研究计划一、拟定研究计划 原则原则 多途径、多渠道、最大限度多途径

18、、多渠道、最大限度 途径途径 利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意 未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文二、收集资料二、收集资料 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索检索大量的文献检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系

19、统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析分析三、根据入选标准选择合格的研究三、根据入选标准选择合格的研究 方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度偏倚的程度精确度（随机误差的程度）精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度一般用可信限的宽度来表示来表示外部真实性研究结果外推的程度外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估 随机对照试验随机对照试验( (RCT) )的方法学质量考察的方法学质量考察: : 受试者分组是否真正随机受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏随机方案是否隐藏是否详细说明

20、入选标准是否详细说明入选标准组间基线是否可比组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因报告失访原因是否采用意向分析法（是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果）分析结果患者的依从性（患者的依从性（compliance）如何）如何按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用用meta分析软件分析软件MetaView或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库注意注意对计量资料必

21、须注明单位对计量资料必须注明单位比较的两组有比较的两组有 x 和和S；计数资料要使用相同的率来；计数资料要使用相同的率来表示表示双重录入双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库五、提取信息，填写过录表，建立数据库通常两组间比较时通常两组间比较时 连续变量连续变量 平均差值平均差值 率差率差（rate difference） 二分变量二分变量 比值比比值比（OR） 相对危险度相对危险度（RR）六、分析资料六、分析资料 可以用直观的图示方法表示可以用直观的图示方法表示 七、总结报告七、总结报告研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该研究在

22、其大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计) ) )第四节第四节 Meta分析的统计过程分析的统计过程 1. 1.计算每个研究的效应量及方差计算每个研究的效应量及方差 2. 2.计算每个研究效应量的权重计算每个研究效应量的权重 3. 3.异质性检验异质性检验 4. 4.计算合并效应量计算合并效应量 5. 5.合并效应量的可信区间合并效应量的可信区间 6. 6.合并效应量的检验合并效应量的检验1.1.单个研究的统计量单个研究的统计量 (1) (1)分类变量可选择的统计量分类变量可选择的统计量 比值比，相对危险度，率差。比值比

23、，相对危险度，率差。 (2) (2)数值变量可选择加权均数差（数值变量可选择加权均数差（WMDWMD） 或标准化均数差（或标准化均数差（SMDSMD）为统计量。）为统计量。 2. 2. 计算每个研究的权重计算每个研究的权重将较多的权重分配给能使我们获得较多将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究，这些研究具有：信息的研究，这些研究具有：较多的研究对象较多的研究对象较多的临床事件较多的临床事件较低的变异较低的变异权重与变异呈反变关系权重与变异呈反变关系Study ID低温组低温组死亡数死亡数对照组对照组死亡数死亡数权重权重Clifton 19921/51/52.4Clifton 19938/

24、238/2220.0Hirayama 19944/125/1013.4Jiang 19966/2314/2433.5Marion 19979/3910/4223.6Meissner 19983/123/137.1重要性重要性 Meta分析重要的环节，按统计原理，只有同质的资料分析重要的环节，按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之则不能。才能进行合并或比较等统计分析，反之则不能。 因此，因此，Meta分析分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析。过程需要对多个研究的结果进行异质性分析。产生异质性的原因产生异质性的原因 研究设计不同研究设计不同 试验条件不同试验条件不同 试

25、验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同 协变量的存在协变量的存在注注 意意 资料的资料的“可合并性可合并性”3 3、异质性检验、异质性检验I2及计算 在在Revman4.2Revman4.2及以后的软件中，出现了新的异及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即质性指标，即I I2 2。其计算公式如下：。其计算公式如下：式中的式中的Q Q为异质性检验的卡方值为异质性检验的卡方值 ，K K为纳入为纳入MetaMeta分析的研究个数。分析的研究个数。I2的意义 在在RevmanRevman中，中，I I2 2可用于衡量多个研究结果间异可用于衡量多个研究结果间异质性程

26、度大小的指标。这个指标用于描述由各个质性程度大小的指标。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质性）占总变异的百分比。性）占总变异的百分比。 在在CochraneCochrane系统评价中，只要系统评价中，只要I I2 2不大于不大于5050，其异质性可以接受。其异质性可以接受。4.多个实验效应的合并 将多个独立研究的结果合并成某个单一的效应将多个独立研究的结果合并成某个单一的效应量量, ,即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。研究的综合效应。合并统计量的两种统计模型 固

27、定效应模型（固定效应模型（fixed effect modelfixed effect model）: :若多个若多个研究具有同质性（无异质性）时，可使用固定效应研究具有同质性（无异质性）时，可使用固定效应模型。模型。 随机效应模型（随机效应模型（random effect modelrandom effect model）：若多）：若多个研究不具有同质性时，先对异质性原因进行处理，个研究不具有同质性时，先对异质性原因进行处理，若异质性分析与处理后仍无法解决异质性时，可使若异质性分析与处理后仍无法解决异质性时，可使用随机效应模型。用随机效应模型。5.合并效应量的检验 用假设检验（用假设检验（h

28、ypothesis testhypothesis test）的方法检验）的方法检验多个独立研究的总效应量（效应尺度）是否具有多个独立研究的总效应量（效应尺度）是否具有统计学意义，其原理与常规的假设检验完全相同。统计学意义，其原理与常规的假设检验完全相同。 两种方法：两种方法： u u检验（检验（Z Z检验）检验） 卡方检验（卡方检验（Chi-square testChi-square test） 根据根据Z Z或（或（u u）值或卡方值得到该统计量下概）值或卡方值得到该统计量下概率（率（P P）值。）值。 若若P0.05, P0.05, 多个研究的合并效应量有统计学多个研究的合并效应量有统计学

29、意义；意义； 若若P P0.050.05，多个研究的合并效应量没有统计，多个研究的合并效应量没有统计学意义。学意义。6.合并效应量的可信区间 可信区间（可信区间（confidence interval, CIconfidence interval, CI）是按）是按一定的概率估计总体参数所在的范围（区间）。一定的概率估计总体参数所在的范围（区间）。 在在MetaMeta分析中，常用可信区间进行假设检验，分析中，常用可信区间进行假设检验，9595的可信区间与为的可信区间与为0.050.05的假设检验等价。的假设检验等价。 此外，森林图即是根据各个独立研究的此外，森林图即是根据各个独立研究的959

30、5可可信区间及合并效应量的信区间及合并效应量的9595可信区间绘制的。可信区间绘制的。OR与RR的可信区间 若选择若选择OROR或或RRRR为合并统计量时，其为合并统计量时，其9595的可信的可信区间与假设检验的关系如下：区间与假设检验的关系如下： 若其若其9595CICI包含了包含了1 1，等价于，等价于P P0.05,0.05,即合并即合并统计量无统计学意义。统计量无统计学意义。 若其若其9595CICI的上下限均大于的上下限均大于1 1或均小于或均小于1 1，等价，等价于于P P0.05,0.05,即合并效应量有统计学意义。即合并效应量有统计学意义。WMD和SMD的可信区间 若选择若选择

31、WMDWMD和和SMDSMD为合并统计量时，其为合并统计量时，其9595CICI与与假设检验的关系如下：假设检验的关系如下： 若其若其9595CICI包含了包含了0 0，等价于，等价于P P0.050.05，即合并，即合并统计量无统计学意义。统计量无统计学意义。 若其若其9595CICI的上下限均大于的上下限均大于0 0或均小于或均小于0 0，等价，等价于于P P0.050.05，即合并效应量有统计学意义。，即合并效应量有统计学意义。分类变量的实例分析分类变量的实例分析实例一实例一 抗高血压药物对老年心血管疾病的治疗性研究抗高血压药物对老年心血管疾病的治疗性研究K个研究抗高血压药安慰剂OROR

32、的95CI死亡数 治疗 总数死亡数治疗总数下限上限ANBP 31 293402890.73650.44671.2144HNT 28 10134990.73330.40181.3382Kuramoto 4 449470.42220.11991.4866SHEP-PS 33 433 141080.54040.27821.0499STOP84 8121528150.50330.37790.6703VS 9 3825430.22340.08530.5850合计18917312741401数值变量的实例分析数值变量的实例分析实例二实例二 饮食对痛风的影响研究饮食对痛风的影响研究第个第个研究研究有有饮食食

33、计划划组无无饮食食计划划组P值n1s1n2s211735.009.001824.008.00P0.0531840.002.301932.002.54P0.05合合计50531.单个效应量及方差计算单个效应量及方差计算 目前，数值资料的单个研究，主要使用加权均数差WMD和标准化均数差SMD来描述其效应量。 WMD和SMD的意义和可信区间如同前述。Meta分析的局限性分析的局限性 目前，Meta分析的统计学方法尚不够完善，还不能满足不同资料类型和不同临床设计方案的需要，如多个均数比较、等级资料比较时，仍无成熟的Meta分析方法。第五节第五节 偏倚及其检查偏倚及其检查 偏倚的种类偏倚的种类 偏倚的检

34、查偏倚的检查发表偏倚（发表偏倚（publication bias） 定位偏倚定位偏倚（location biases） 引用偏倚引用偏倚（citation bias） 多次发表偏倚多次发表偏倚（multiplepublication bias） 有偏倚的入选标准有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria） 一、偏倚的种类一、偏倚的种类定义定义 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。产生原因产生原因医学文献中发表偏倚的问题相当严重医学文献中发表偏

35、倚的问题相当严重如果如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效（一）发表偏倚（一）发表偏倚 解决办法解决办法好的好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究应尽最大可能收集未发表的研究先行将所有的先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的应用统

36、计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响大小，评估发表偏倚对研究结果的影响 定定 义义 在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。产生原因产生原因 英语偏倚（英语偏倚（English language bias） 文献库偏倚（文献库偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚 产生原因产生原因支持阳性结果的研究比不支持的

37、研究可能更多地支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用被作为参考文献加以引用杂志的知名度对文章的引用也会产生影响杂志的知名度对文章的引用也会产生影响 （三）引用偏倚（三）引用偏倚产生原因产生原因阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入这就使得这些文章更容易被查到并纳入Meta分析分析中中Meta分析中如果包括重复数据会高估疗效分析中如果包括重复数据会高估疗效 （四）多次发表偏倚（四）多次发表偏倚产生原因产生原因通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查

38、者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除被选择，而阴性结果的研究被排除（五）有偏倚的入选标准（五）有偏倚的入选标准Meta分析检查上述偏倚的最佳途径分析检查上述偏倚的最佳途径 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度检查偏倚的程度漏斗图分析（漏斗图分析（funnel plots）计算失效安全数（计算失效安全

39、数（fail-safe number，Nfs）二、偏倚的检查二、偏倚的检查漏斗图漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析漏斗图分析 1.1.根据图形的不对称程度判断根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无分析中偏倚有无 2.2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实（一）漏斗图分析（一）漏斗图分析图图8-3 8-3 针灸治疗中风的针灸治疗中风的4949个试验的漏斗图分析个试验的漏斗图分析 （Ta

40、ng TL, 1999, 1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如果；如果图形呈现明显图形呈现明显的不对称，表的不对称，表明偏倚可能存明偏倚可能存在在( (见右图见右图) )样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内定义定义 Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才分析中计算需多少阴性研究结果的报告才 能使结论逆转能使结论逆转用途用途 估计发表偏移的程度估计发表偏移的程度P为为0.05和和0.01时计算公式如下时计算公式如下 （二）（二） 失安全数失安全数意义意义 失安全数失安全数 , ,说明说明Meta分析的结果越稳定分析的结果越稳定, ,结论被结论被研究个数研究个数各个独立研究的各个独立研究的值值推翻的可能性推翻的可能性谢谢 谢！谢！