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1、鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区靶区 勾画的指引勾画的指引复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院王孝深王孝深2012年年2月月放疗前准备放疗前准备检查检查 MRI MRI MRI MRI扫描规范扫描规范扫描规范扫描规范：n n扫描序列扫描序列扫描序列扫描序列：轴位：轴位：轴位：轴位: T1: T1、T1T1增强压脂、增强压脂、增强压脂、增强压脂、 T2T2；n n矢状：矢状：矢状：矢状：T1T1；n n冠状：冠状：冠状：冠状：T1T1增强压脂。增强压脂。增强压脂。增强压脂。n n扫描范围扫描范围扫描范围扫描范围：至少从前床突上：至少从前床突上：至少从前床突上：至少从前床突上2CM2CM到胸廓入口到胸
2、廓入口到胸廓入口到胸廓入口放疗前准备放疗前准备关于关于PET-CT经济条件允许的经济条件允许的经济条件允许的经济条件允许的可以进行可以进行可以进行可以进行PET/CT检查，了解检查，了解检查，了解检查，了解颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但为非颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但为非颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但为非颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但为非强制性的。强制性的。强制性的。强制性的。PET-CTPET-CT不可替代不可替代不可替代不可替代治疗前及随访时的鼻咽部治疗前及随访时的鼻咽部治疗前及随访时的鼻咽部治疗前及随访时的鼻咽部MRIMRICT定位扫描的要求定位扫描的要
3、求n n扫描体位扫描体位扫描体位扫描体位：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放在身体两侧。在身体两侧。n n扫描层厚扫描层厚扫描层厚扫描层厚：颅底和鼻咽层厚：颅底和鼻咽层厚3mm3mm，其余部位，其余部位5mm5mmn n扫描范围扫描范围扫描范围扫描范围：颅顶：颅顶锁骨头下锁骨头下2CM2CM三、三、靶区命名靶区命名：n n n n 靶区名称靶区名称定定 义义GTVnx包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位GTV-ln符合诊断标准的颈部转移性淋
4、巴结符合诊断标准的颈部转移性淋巴结CTV1高危的临床靶区，包括高危的临床靶区，包括GTVnx，整个鼻咽粘膜，鼻咽周围，整个鼻咽粘膜，鼻咽周围结构和双侧上颈部的淋巴引流区结构和双侧上颈部的淋巴引流区CTV2低危的临床靶区低危的临床靶区 PTV上述对应各靶区外放上述对应各靶区外放3mm由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，通常将鼻咽由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，通常将鼻咽原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区肿瘤靶区勾画的要求肿瘤靶区勾画的要求n n建议采用CT/MRI融合技术正常组织器官勾画的要求正常组织器官勾画的要求n n危及器官（Organs a
5、t risk, OARs)脊髓、脑干、视神经、视交叉脊髓、脑干、视神经、视交叉脑颞叶、眼球、晶体、口腔、咽缩肌、喉、腮腺、内耳脑颞叶、眼球、晶体、口腔、咽缩肌、喉、腮腺、内耳颌下腺、颞颌关节、气管、垂体、甲状腺、肺尖颌下腺、颞颌关节、气管、垂体、甲状腺、肺尖鼻咽部位的高危CTV1至少包括：前界：上颌窦后壁前缘5mm，（鼻腔侵犯者要包含后组筛窦）侧界：包括整个鼻咽侧壁结构，咽旁脂肪间隙，翼内肌起点， 翼腭窝，翼内板上界：蝶窦和海绵窦下1/2，颅底部分须包括翼腭窝，圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖1/2下界：达口咽上部至C2椎体上1/3平面后界：斜坡前2/3，椎前肌肉，颈椎前缘 不不论论肿肿瘤瘤T分分
6、期期，以以上上是是必必须须包包含含的的结结构构，然然后后根根据据肿肿瘤瘤侵侵犯的范围适当增加相邻的结构犯的范围适当增加相邻的结构鼻咽癌鼻咽癌IMRT颈部颈部CTV范围范围N0: 双侧RP, II a, II b, III, Va单纯咽后（）：双侧RP, II a, II b, III, Va作为高危CTV1， 双侧IV, Vb不给予照射N（）：双侧RP, II a, II b, III, Va为高危CTV1 同侧 IV, Vb为CTV2复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区 上界上界下界下界前界前界后界后界外界外界内界内界a a 颏舌骨肌颏舌骨肌颈阔肌颈阔肌颏联合颏联合舌骨体
7、舌骨体二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘/ /b b 颌下腺上缘颌下腺上缘颈阔肌颈阔肌颏联合颏联合颌下腺后缘颌下腺后缘下颌骨；下颌骨；二腹肌前腹二腹肌前腹颈阔肌颈阔肌外缘外缘a a C1C1上缘上缘上缘上缘舌骨体下缘舌骨体下缘颈内动脉前缘颈内动脉前缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内颈内动脉内缘缘颌下腺后缘颌下腺后缘腮腺腮腺椎旁肌肉椎旁肌肉b b C1C1上缘上缘上缘上缘舌骨体下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内颈内动脉内缘；椎旁肌肉缘；椎旁肌肉 舌骨体下缘舌骨体下缘环状软骨下缘环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘
8、胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内颈总动脉内缘缘斜角肌外缘斜角肌外缘 环状软骨环状软骨胸锁关节胸锁关节胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘颈总动脉内缘下缘下缘上上2cm 2cm 斜角肌外缘斜角肌外缘 舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘锁骨锁骨锁骨锁骨胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘斜方肌前缘颈阔肌颈阔肌肩胛提肌肩胛提肌 甲状软骨下缘甲状软骨下缘胸骨切迹胸骨切迹皮肤；颈阔肌皮肤；颈阔肌气管食管沟气管食管沟甲状腺内缘甲状腺内缘, /, / 胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌前内缘RP RP
9、 颅底颅底舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘舌骨体上缘腭帆提肌腭帆提肌椎前肌肉椎前肌肉颈内动脉内缘颈内动脉内缘体中线体中线上述边界是针对上述边界是针对N0的，对于的，对于N+的要根据淋巴结包膜外侵的情况的要根据淋巴结包膜外侵的情况增加临近的肌肉和结构增加临近的肌肉和结构第一部分第一部分CTV1的勾画的勾画视交叉层面视交叉层面 不用勾画不用勾画CTVCTV垂体层面垂体层面 蝶窦蝶窦/2层面层面 CTV1 CTV1前界：上颌窦后壁连线前前界：上颌窦后壁连线前5mm5mm后界：斜坡后界：斜坡1/21/2外界：翼腭窝，蝶窦侧壁外界：翼腭窝，蝶窦侧壁蝶窦底壁蝶窦底壁 CTV1 CTV1前界：上颌窦后壁连线前
10、前界：上颌窦后壁连线前5mm5mm后界：斜坡后界：斜坡2/32/3外界：翼腭窝，蝶窦侧壁外界：翼腭窝，蝶窦侧壁颅底层面颅底层面 CTV1 CTV1前界：上颌窦后壁连线前前界：上颌窦后壁连线前5mm5mm后界：斜坡后界：斜坡2/32/3外界：翼外板、卵圆孔外界：翼外板、卵圆孔绿色线绿色线PTV-gPTV-g鼻咽顶壁鼻咽顶壁 CTV1 CTV1前界：上颌窦后壁连线前前界：上颌窦后壁连线前5mm5mm后界：斜坡后界：斜坡2/32/3外界：翼外板外缘，卵圆孔，外界：翼外板外缘，卵圆孔，岩骨尖岩骨尖1/21/2红色线红色线GTV, GTV, 绿色线绿色线PTV-gPTV-g鼻咽层面鼻咽层面 红色：红色：
11、红色：红色：GTVGTV绿色：绿色：绿色：绿色：PTV-gPTV-g 蓝色：蓝色：蓝色：蓝色：CTV1CTV1前界：上颌窦后壁连线前前界：上颌窦后壁连线前5mm5mm后界：枕骨后界：枕骨2/32/3外界：翼外板外缘，翼外肌内外界：翼外板外缘，翼外肌内 缘，颈内静脉外缘缘，颈内静脉外缘鼻咽层面鼻咽层面红色：红色：红色：红色：GTVGTV绿色：绿色：绿色：绿色：PTV-gPTV-g蓝色：蓝色：蓝色：蓝色：CTV1CTV1前界：上颌窦后壁连线前界：上颌窦后壁连线后界：枕骨后界：枕骨2/32/3外界：翼外板外缘，翼外肌内外界：翼外板外缘，翼外肌内缘，颈内静脉外缘缘，颈内静脉外缘后颅窝底部层面后颅窝底部
12、层面 CTV1CTV1前界：软腭前界：软腭后界：第一颈椎前缘后界：第一颈椎前缘外界：翼内肌内缘，茎突内缘外界：翼内肌内缘，茎突内缘第一颈椎层面第一颈椎层面 CTV1CTV1前界：咽侧壁，避开悬雍垂前界：咽侧壁，避开悬雍垂后界：颈椎前缘后界：颈椎前缘外界：翼内肌内缘，二腹肌外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺和乳突内缘内缘，腮腺和乳突内缘内界：椎旁肌肉外缘内界：椎旁肌肉外缘第一颈椎下第一颈椎下1/3层面层面 CTV1 CTV1前界：咽侧壁，避开悬雍垂前界：咽侧壁，避开悬雍垂后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌内外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺和胸锁
13、乳突肌内缘，腮腺和胸锁乳突肌内内界：椎旁肌肉的外缘内界：椎旁肌肉的外缘C1/C2椎间盘层面椎间盘层面 CTV1CTV1前界：咽侧壁前界：咽侧壁1/21/2后界：椎体前缘后界：椎体前缘, ,胸锁乳突肌胸锁乳突肌后缘后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘突肌内缘内界：椎旁肌肉外缘内界：椎旁肌肉外缘C2中心层面中心层面 CTV1CTV1前界：颌下腺后缘前界：颌下腺后缘后界：椎体前缘，胸锁乳突后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘肌后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘突肌内缘内
14、界：椎旁肌肉外缘内界：椎旁肌肉外缘颌下腺层面颌下腺层面 CTV1 CTV1前界：颌下腺后缘前界：颌下腺后缘后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘后缘外界：二腹肌内缘，腮腺内缘，外界：二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘胸锁乳突肌内缘内界：咽侧壁，椎旁肌肉外缘内界：咽侧壁，椎旁肌肉外缘舌骨体上缘层面舌骨体上缘层面CTV1CTV1前界：颌下腺后缘前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，内界：肩胛提肌外缘，颈内动脉内缘颈内动脉内缘舌骨体层面舌骨体层面CTV1CTV1前界：颌下腺后缘前界：颌下腺后缘后
15、界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，内界：肩胛提肌外缘，颈内动脉内缘颈内动脉内缘舌骨体下缘层面舌骨体下缘层面CTV1CTV1前界：颌下腺后缘，胸锁乳突肌前界：颌下腺后缘，胸锁乳突肌前缘前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，颈总动脉内界：肩胛提肌外缘，颈总动脉 内缘内缘甲状软骨上缘层面甲状软骨上缘层面CTV1CTV1前界：胸锁乳突肌前缘前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提
16、肌外缘，斜角肌外内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉缘，颈总动脉 内缘内缘甲状软骨下缘层面甲状软骨下缘层面CTV1CTV1前界：胸锁乳突肌前缘前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉缘，颈总动脉 内缘内缘环状软骨层面环状软骨层面CTV1CTV1前界：胸锁乳突肌前缘前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉内缘缘，颈总动脉内缘
17、鼻咽和双上颈部鼻咽和双上颈部CTV1形成整体靶区形成整体靶区I b 区淋巴结照射的指征区淋巴结照射的指征 1.1.I b 存在淋巴结转移存在淋巴结转移2.2.II a, II b 广泛淋巴结转移、融合广泛淋巴结转移、融合3.3.II a淋巴结转移，包膜外侵淋巴结转移，包膜外侵4.4.4.4.鼻咽原发肿瘤侵犯扁桃体、舌根鼻咽原发肿瘤侵犯扁桃体、舌根5.5.鼻咽肿瘤侵犯鼻腔超过1/2对咽后淋巴结的特别说明对咽后淋巴结的特别说明n n咽后淋巴结分为外侧组和内侧组咽后淋巴结分为外侧组和内侧组n n但内侧组咽后淋巴结转移极其罕见，绝大多数为但内侧组咽后淋巴结转移极其罕见，绝大多数为外侧组淋巴结转移外侧组
18、淋巴结转移n n是否将内侧组包含在是否将内侧组包含在CTVCTV内没有统一结论内没有统一结论我院，福建 广州，北京第二部分：第二部分：CTV2的勾画的勾画对于上颈部淋巴结阳性的病例，还要求勾画下颈和锁骨上的淋巴引流区（CTV2）环状软骨下缘环状软骨下缘CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉内缘肌外缘，颈总动脉内缘食道入口层面食道入口层面CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌
19、后外缘，胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，内界：肩胛提肌的外缘，内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘颈总动脉内缘T1层面层面 CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘, ,第一肋第一肋骨前缘骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，内界：肩胛提肌和斜角肌内界：肩胛提肌和斜角肌外缘，颈总动脉内缘外缘，颈总动脉内缘锁骨肩峰端层面锁骨肩峰端层面 CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘后界：
20、锁骨前缘后界：锁骨前缘, ,肋骨前缘肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，内界：斜角肌外缘，内界：斜角肌外缘， 颈颈总动脉内缘总动脉内缘肺尖层面肺尖层面CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘后界：斜方肌前缘, ,肋骨前肋骨前缘缘外界：胸锁乳突肌内缘，外界：胸锁乳突肌内缘，锁骨内缘，颈阔肌锁骨内缘，颈阔肌内界：斜角肌外缘，颈总内界：斜角肌外缘，颈总动脉内缘动脉内缘胸锁关节上胸锁关节上2cm CTV2CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌胸锁乳突肌后界：肋骨前缘后界：肋骨前缘外界：锁骨内缘外界：锁骨内缘内界：斜角肌的外缘，内界：斜角肌的外缘， 颈总动脉内缘颈总动脉内缘胸锁关节上胸锁关节上1cm不用勾画CTV2
