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1、金匮要略对小便失常的辨治概述w小便失常主要是指小便量多或少,小便频数,小便不利甚至不通,小便颜色不正常,尿血和小便淋沥涩痛等。金匮要略(下简称金匮)有近十种病证涉及小便失常,兹简述于下。湿病w利小便是湿病的重要治法湿痹的表现除关节疼痛而烦之外,又见小便不利,大便泄泻,此为内湿招致外湿。 “湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便”。w治疗应通利小便,小便得利,则里湿去,阳气通,温痹亦除。虚劳病肾气不足小便不利证治“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利少腹痛”、“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”w治法是补肾中阴阳。补阴之虚以生气,助阳之弱以化水,肾阳振奋,气化复常,则小便复
2、常,方用八味肾气丸。w临床上肾气丸常用治泌尿系方面疾患,也常用于生殖系疾病如男、女性功能异常、不孕、不育症等属肾虚者。五脏风寒病w遗尿、淋秘不通、尿血的病机。w“下焦竭、即遗溺”。竭,指衰竭、下焦竭,指下焦所属的脏腑肾、膀胱的机能衰退,将会“气不和,不能自禁”,其功能失调而不能制约小便,故遗尿。w“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”。热在下焦者,肾与膀胱受到影响,络脉伤则尿血,热在下焦,膀胱气化不利,则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。消渴w小便多是消渴病的特征之一。“气盛则溲数”、“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗。”气有余便火,水为火迫而偏渗于膀胱,故小便频数,肾阴阳两虚,则气化失职,既不
3、能蒸腾津液以上润,又不能化气化以摄水,故饮一斗,小便亦一斗。w消渴病小便多的证治。“男子消渴,小便反多肾气丸主之”。治法宜调补肾中阴阳,恢复其蒸津化气之功,方用肾气丸。肾气丸常用治肾虚的糖尿病、尿崩症等。病例介绍肾气丸治疗气阴两虚型糖尿病。38例2型糖尿病。脉症:头晕心悸,少气懒言,自汗盗汗,腰膝痠软。或口干引饮;或消谷善饥;或小便频数、量多;或面色萎黄,形体消瘦,五心烦热;或面色苍白,形体肥胖,口粘不欲饮。舌黯红或有瘀点、瘀斑,或舌淡胖,苔薄黄或薄白干,脉细数或细弱。 治疗:金匮肾气丸加味:熟附子9g,肉桂5g,生地、山萸肉、丹参各15g ,淮病例介绍 山、生龙骨各30g,丹皮10g,黄芪2
4、0g,茯苓、泽泻、五味子各12g。加减:燥热口干苦、消谷善饥,加花粉50g,生石膏60g,附子加至5g,肉桂减至3g,畏寒神疲甚、小便清长,加桑螵蛸、仙灵脾、巴戟天各15g,熟附子增加至15g,肉桂增至10g。水煎2次成500ml药汁。分早晚2次服。30日为1疗程,23疗程,不用降糖药,血糖较高,渐减降糖药,总有效率94.7%。新中医,1995,(9:39)小便不利w小便不利证治。“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”。表邪未解,热不得泄,膀胱气化受阻,水停干下,津不输,以致渴饮水,小便不利、此为气不化津,治法宜化气行水利小便,方用五苓散。临床常用治急慢性肾炎、泌尿系感染、外
5、伤性尿潴留、尿崩症等属膀胱气化不行者。 小便不利w小便不利证治“小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之”。小便不利,则水气内停,气不化水,津不上承则渴,此为上燥下寒水停,治宜润燥生津、温阳化气、益脾利水。方用栝蒌瞿麦丸。临床常用治慢性肾炎、尿毒症,心源性水肿、产后水肿,前列腺肥大所致的小便不利或癃闭等属阳虚气化不利者, 小便不利w小便不利证治“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”湿热挟瘀者,用蒲灰散泄热化瘀利窍,用滑石白鱼散养阴通瘀、利尿止血、脾肾亏虚者,用茯苓戎盐汤健脾益肾,利湿清热,三方均可治疗淋证病例介绍 蒲灰散加味治疗前列腺肥大急性尿潴留。治疗7例,轻者服药46
6、剂,重者服药1016剂,有效。 姚某,男,69岁。患前列腺肥大,排尿不畅近5年。6天前因劳累回家当晚解不出小便。次日住院入外科,经肌注青、链霉素,口服乙烯雌酚,同时导尿并留置尿管。治疗5天后拔出尿管,仍不能自行小便,再次插管排尿,第6天转中医治疗。刻诊:小便6天未行,少病例介绍腹胀痛拒按,舌质紫暗偏红,苔黄腻腐蚀,脉滑数。 证属瘀血湿热结于下焦而致排尿障碍。 治宜活血化瘀散结,通腑利湿。 宗蒲灰散加味:生蒲黄10g,滑石10g,琥珀3g,泽泻5g,瞿麦10g,扁蓄10g,大黄10g(泡水饮),生甘草6g,公英15g。服1剂后,大便得通,腹胀亦减,当晚即有尿意,拔出尿管,能解少量小便,当夜继服第
7、2剂,次晨小便如泉涌。 小便不利“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”此为水热互结伤阴,治法当滋阴液,清气热,利水湿,方用猪苓汤,临床用于水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿频尿急尿血者。病例介绍 猪苓汤治疗产后癃闭。治疗20例,其中服药1剂后能自行排小便14例,服2剂者4例,服3剂者2例。 李某,27岁,产后第2天尿闭,予新斯得明,普鲁卡因加庆大霉素耻骨联合上封闭,2次,并小腹部热敷、针刺,服氟哌酸、呋喃坦啶等,导尿4天。小便仍不能自行排解,兼小腹胀满,口渴欲饮,心烦、乏力。病例介绍 证属伤阴尿闭。 治:滋阴利小便 方:猪苓、泽泻各12 g,
8、茯苓、车前子(包)、滑石各15g,阿胶10g(烊),白茅根30g,服4小时后去导尿管,再过3小时自行排尿。陕西中医 ,1991,(5):209淋病w淋病主症。“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。小便排出粟状物多指石淋,石淋尿痛较其它淋病为甚,对淋病有论无方,可借用本篇治小便不利诸方。w淋病治禁。“淋家不可发汗,发汗则必便血”。久治不愈的淋病患者,多有肾阴不足、津液素亏、膀胱蓄热之象,即使兼有外感,也不可妄用辛温发汗。误汗则阴液被劫,热伤阴络,动其营血,迫血妄行,导致尿血。水气病w水气病的发病机理“跌阳脉当伏,今反数、本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水”。“沉则脉络虚,伏则小便
9、难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣”“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难”“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通;经为血,血不利则为水,名曰血分”。“病下利后,渴饮水、小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病病水”。 水气 病w小便不利是水气病的主要症状。“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水”。“肝水者,其腹大小便续通”。“肺水者,其身肿,小便难”。“脾水者,其腹大,四肢苦重小便难”。“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺”。“病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利”。 这些条文都提到水气病有小便不利的症状。水气病w利小便是水气病的主要治法。“诸有水者,腰以下肿,当利小便”。
10、这是水气病的治疗大法之一。腰下以肿者,其病在下在里属阴,当用利小便的方法,使潴留于下部在里之水,从小便排出,这一治疗法则至今一直指导着临床实践。黄疸病w小便不利是黄疸的发病机理之一。“浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸”。湿热无从排泄,而是郁蒸而成黄疸。“阳明病,脉迟者,食难用饱小便必难,此欲作谷疸”。湿浊下流,气化失职而小便难,湿浊无法排泄,可能发生谷疸。夫病酒黄疸,必小便不利“。小便不利是形成酒疸的主要关键,也因湿热无出路。”脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄“。这说明了湿热无由排泄而发黄的机理。黄疸病w“黄疸腹满,小便不利而赤”。小便不利是黄疸表现之一。小便赤即深
11、黄,是黄疸病的“三黄”特征之一,至今仍为诊断黄疸的主要根据。w利小便是治黄疸的大法。“诸病黄家,但利其小便”。黄疸病,可用清热化湿,通利小便的治法,少数寒湿应温脾化湿,也要利小便,仲景绝大部分治黄方子,离不开利小便。今天众多治黄方子多数亦宗仲师之法。妊娠病w妊娠小便失常的证治。w“妊娠,小便 难当归贝母苦参丸主之”。此为妊娠血虚热郁的小便不利证治。治以养血润燥、解郁、清湿热。方用当归贝母苦参丸。w“妊娠有水气,身重,小便不利葵子茯苓散主之”。妊娠水气即“子肿”,治以利水通窍,渗湿通阳。冬葵子滑胎,用量不宜过大,本方还可治泌尿系结石。妇人杂病w妇人小便困难的证治。“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,后生者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”。水与血结,治当水血兼攻。本方可用于产后恶露不尽,或因前列腺肥大,或因产后而致排尿困难者。“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。妇人转胞的主症是脐下急痛,小便不通,此由肾气虚弱,膀胱气化不行所致,治以补肾,恢复气化功能。