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1、脑分水岭梗死脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI 脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction, CWI):两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死（边缘带脑梗死 ） 。大约占缺血性中风的10%。 脑分水岭梗塞概念：脑分水岭梗塞概念： 解剖解剖 解剖解剖大脑后动脉后后交交通通动动脉脉 解剖解剖 解剖解剖 解剖解剖nACA、MCA和和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为
2、功能上的为功能上的“终动脉终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。，称为分水岭、边缘带或低压带。 解剖解剖图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。A B 解剖解剖 解剖解剖n脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，而分水岭区域距心脏最远，又是动脉的末稍部位，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。 病因病因 病因病因动脉粥样硬化 休克休克心功能不全心功能不全长时间外科手术长时间外科手术 严重脱水严重脱水 降压药过量降压药过量严重的心律失常严重的心律失常麻醉药过量麻醉药过量心脏骤停心脏骤停高血压
3、高血压 血液黏度高血液黏度高 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病（危险因素）血管横断面积减少血管横断面积减少50%以上以上 动脉血流量减少 脑分水岭梗死血压下降血压下降+（最常见的原因）+ 病因病因血栓栓子n颈内动脉阻塞引起颈内动脉阻塞引起CWICWI的常见原因有血流动力学紊乱、来的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。 病因病因 严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等会引起全脑低灌注，这可引起双侧的脑分水岭梗死。 在同一大脑半球内存在2处以上的分水岭梗塞，这常与严重的同侧 ICA狭窄或闭塞有关。 病因病因n n后交通动脉
4、的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm1mm或缺如，则易发生或缺如，则易发生或缺如，则易发生或缺如，则易发生CWI CWI 。细小细小缺失缺失 病因病因 影像学研究表明影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为生率为19%-64%。Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in interna
5、l carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77. n低灌注和相应的脑动脉血流动力学改变影响微低灌注和相应的脑动脉血流动力学改变影响微栓子的清除及栓塞部位栓子的清除及栓塞部位n血管狭窄造成湍流促进斑块上栓子的脱落血管狭窄造成湍流促进斑块上栓子的脱落n而脑分水岭区是微栓子更容易滞留而又不易被而脑分水岭区是微栓子更容易滞留而又不易被清除的部位。清除的部位。 动脉狭窄、血流灌注不足及微栓子共同存在、动脉狭窄、血流灌注不足及微栓子共同存在、相互作用并且相互补充，从而
6、促进脑分水岭梗相互作用并且相互补充，从而促进脑分水岭梗死的形成。死的形成。在动脉狭窄的基础上，分水岭在动脉狭窄的基础上，分水岭梗塞是脑低灌注和微栓塞共同梗塞是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果。作用的结果。 病因病因l可发生于各年龄组，以60岁以上居多。l常急性起病，一般无意识障碍。l可有血压降低和血容量不足的症状。l神经功能缺损取决于病变的部位和程度，多数神经功能 缺损的程度较轻，可出现言语障碍，偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，少数也可出现精神症状，智能障碍，小便失 禁，共济失调，TIA症状。脑分水岭梗死的临床表现：脑分水岭梗死的临床表现：临床和影像分型临床和影像分型外分水岭梗死内分水岭梗死皮质前型
7、横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区n2 2、皮质后型：、皮质后型：占占36.6%36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。室后角到到顶枕皮质。n分为两亚型：分为两亚型： 后上分水岭梗死：后上分水岭梗死：MCAMCA与与PCAPCA皮质支的边缘区，梗死位于侧皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：后下分水岭梗死：ACAACA、MCAMCA、PCAPCA共同供血的顶颞枕叶三共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于
8、侧脑室三角部外缘。角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现可出现GerstmannGerstmann综合征。综合征。 皮质后型皮质后型皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区1、皮质前型、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。n病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。n上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。急性皮层型脑分水岭
9、梗死的病理标本急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本亚急性亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本皮层型脑分水岭梗死的病理标本 解剖解剖Old watershed infarct顶间沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3 3皮质上型：皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和病灶位于额中回，中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈枕叶上部，呈“C”型。型。左
10、侧皮质上型左侧皮质上型WSI皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区n皮质下分水岭区分为两种：皮质下分水岭区分为两种： 1 1、脑动脉皮质分支与其深、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。半卵圆中心。 如如ACAACA皮质支与皮质支与HeubnerHeubner返返动脉；动脉；MCAMCA皮质支与豆纹动皮质支与豆纹动脉。脉。 皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区2 2、深穿支间分水岭区。、深穿支间分水岭区
11、。 HeubnerHeubner返动脉、豆返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动纹动脉、脉络膜前动脉脉(AchA)(AchA)深穿支、深穿支、PCAPCA深穿支之间的分深穿支之间的分水岭区。水岭区。 位于基底节、内囊区。位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死1 1、皮层下前型：、皮层下前型：n大脑前动脉大脑前动脉HeubnerHeubner回返回返支与豆纹动脉分水岭梗塞支与豆纹动脉分水岭梗塞区。区。n病灶位于侧脑室前角外侧、病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。壳核前部。n
12、表现为帕金森综合征。表现为帕金森综合征。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死2、皮质下后型：、皮质下后型：n脉络膜前动脉、豆纹动脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。血的交界区。n病变位于内囊后肢附近。病变位于内囊后肢附近。n表现为不同程度的偏身表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。感觉与运动障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死3 3、皮质下上型：、皮
13、质下上型：n大脑中动脉皮层支与豆纹大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。动脉之间的分水岭梗塞。n位于侧脑室体旁的放射冠位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。脑组织。n表现为轻偏瘫及构音障碍。表现为轻偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮皮质质下下上上型型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n4、皮质下外侧型：、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。运动性轻偏瘫。
14、小脑脑干分水岭区梗死小脑脑干分水岭区梗死n后循环分水岭梗死主要发后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。脑上和小脑后下动脉之间。n表现为轻度小脑性共济失表现为轻度小脑性共济失调。调。小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑分水岭梗死小脑分水岭梗死小脑脑干分水岭区梗死小脑脑干分水岭区梗死n脑干的分水岭梗死常见于脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区处的内侧区n可表现为意识障碍、瞳孔可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝缩小及双眼向病灶对侧凝视等。视等。供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供
15、血区模板中老年。急性起病。多有高血压动脉硬化病史。可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病。神经功能缺损的症状或体征相对较轻。临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT。对有高血压动脉硬化病史者应行脑血管造影对有高血压动脉硬化病史者应行脑血管造影 (DSA) (DSA) 检查以查找病检查以查找病 因。因。脑分水岭梗死的诊断：脑分水岭梗死的诊断：供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板手术后手术后皮质后型分水岭梗死皮质后型分水岭梗死供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板手术后手术后皮质上型分水岭
16、梗死皮质上型分水岭梗死供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板低血压低血压皮质后型分水岭梗死皮质后型分水岭梗死脑分水岭梗死的治疗：脑分水岭梗死的治疗：主要是积极寻找病因，扩充血容量、主要是积极寻找病因，扩充血容量、纠正低血压纠正低血压,避免医源性低血压避免医源性低血压,治疗治疗心脏原发疾病心脏原发疾病,防治附壁血栓形成及防治附壁血栓形成及脱落。脱落。脑分水岭梗死的治疗：脑分水岭梗死的治疗：有脑主要动脉严重狭窄者，应维持有脑主要动脉严重狭窄者，应维持血压在患病前的稍高水平，如果把血压在患病前的稍高水平，如果把血压降至血压降至“正常水平正常水平”，可能会发，可能会发生狭窄远端
17、组织的严重低灌注，使生狭窄远端组织的严重低灌注，使脑梗死迅速扩大脑梗死迅速扩大脑分水岭梗死的治疗：脑分水岭梗死的治疗：如果以微栓子机制为主，大多数是如果以微栓子机制为主，大多数是动脉粥样硬化易损斑块引起的动脉动脉粥样硬化易损斑块引起的动脉栓塞，此时需要稳定斑块治疗，包栓塞，此时需要稳定斑块治疗，包括抗血小板药物，他仃类药物括抗血小板药物，他仃类药物脑分水岭梗死的治疗：脑分水岭梗死的治疗：u对于轻度颈动脉狭窄且伴有不稳定斑块的患对于轻度颈动脉狭窄且伴有不稳定斑块的患者，主要的治疗策略是稳定斑块和抗栓治疗。者，主要的治疗策略是稳定斑块和抗栓治疗。u对于狭窄程度达对于狭窄程度达70%90%的患者，建
18、议行的患者，建议行颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEA）。）。u对于严重症状性颈动脉狭窄且狭窄处于手术对于严重症状性颈动脉狭窄且狭窄处于手术不能达到部位的患者，应行经皮腔内血管成形不能达到部位的患者，应行经皮腔内血管成形术术(PTA）或支架置入术（）或支架置入术（CAS)。脑分水岭梗死的预防：脑分水岭梗死的预防：首先，尽量避免医源性因素造成的血压骤降，首先，尽量避免医源性因素造成的血压骤降，血容量减少，如休克、严重脱水、手术相关性血容量减少，如休克、严重脱水、手术相关性低血压等；低血压等；对于长期高血压患者，尤其是老年人，应平稳、对于长期高血压患者，尤其是老年人，应平稳、缓慢降压，选择长
19、效降压制剂，避免血压骤降缓慢降压，选择长效降压制剂，避免血压骤降或血压明显波动；或血压明显波动；对于脑卒中患者，脱水时应注意液体出入量，对于脑卒中患者，脱水时应注意液体出入量，并监测血压，避免血容量急剧下降。并监测血压，避免血容量急剧下降。血压血压脑分水岭梗死的预防：脑分水岭梗死的预防：其次，对高血压、糖尿病和脑血管病患者，应其次，对高血压、糖尿病和脑血管病患者，应常规进行颈动脉彩超检查，必要时行数字减影常规进行颈动脉彩超检查，必要时行数字减影脑血管造影（脑血管造影（DSA）、磁共振血管造影）、磁共振血管造影（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）检查，以判）检查，以判定颅内外动脉有无
20、斑块、狭窄或闭塞。定颅内外动脉有无斑块、狭窄或闭塞。若有颅内外主要动脉的严重狭窄或闭塞，应考若有颅内外主要动脉的严重狭窄或闭塞，应考虑进行介入或手术治疗。虑进行介入或手术治疗。动脉动脉脑分水岭梗死的预防：脑分水岭梗死的预防：再者，对于各种原因导致的低血压患者，必须再者，对于各种原因导致的低血压患者，必须积极抢救，如无心衰等禁忌证，对于脑低灌注积极抢救，如无心衰等禁忌证，对于脑低灌注者可给予扩容升高血压。者可给予扩容升高血压。扩容扩容脑分水岭梗死的预后脑分水岭梗死的预后 脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环。枝循环。
