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1、骨折愈合过程及护理对策 骨折的愈合过程 l骨折愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程,是一面清除坏死组织,一面新生修复的过程 ( 由膜内化骨与软骨内化骨共同完成 ) ,整个过程是持续的和渐进的。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接到永久性坚固连接的过程。一般将骨折愈合分为 3个阶段,即血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期;也有根据骨折愈合过程的组织学和生理学特征分为撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期和改建期 6 个不同的阶段。 1 血肿机化期 l骨折后,因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血,在骨折部形成了血肿,血肿于伤后 6 8 小时即开始凝结成血块,与局部坏死组织引起无菌性炎性反
2、应。骨折断端因血循环中断,逐渐发生坏死,约有数毫米长。随着纤维蛋白的渗出,毛细血管的增生,成纤维细胞、吞噬细胞的侵入,血肿逐渐机化,形成肉芽组织,并进而演变成纤维结缔组织,使骨折断端初步连接在一起,这就叫纤维连接,约在骨折后 2 3 周内完成。同时,骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生, l 周后即开始形成与骨干平行的骨样组织,并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变,只是为时稍晚。 护理措施:l认真检查内外固定物固定情况,保证固定效果。l这期是压疮、Volkmann缺血性挛缩等并发症的高发期,应严密观察,注意预防。加强基础护理,保证病人的营养需要。对手术后病人,注意观察伤口渗血、
3、伤口感染等并发症的发生。2 原始骨痂形成期 l原始骨痂形成或骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生,在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化,形成新骨,称为膜内化骨。随新骨的不断增多,紧贴骨皮质内在治疗骨折时,对这些并发症应以预防为主,如果已经出现则应及时诊断和妥善治疗,这样,大多数并发症都是可以避免或治愈的。外面逐渐向骨折端生长,彼此会合形成梭形,称为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织,并随软骨细胞的增生、钙化而骨化,称为软骨内化骨,而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后,这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强,当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时,则骨折已达到临床
4、愈合,一般约需 4 8 周。此时 x 线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。 护理措施:l继续保证固定效果,防止骨折断端移位或骨折处再骨折。加强功能锻炼,逐渐恢复骨折部上下关节的活动。预防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症,促进肢体功能恢复。加强全身性功能锻炼,提高肌体各系统各脏器的生理功能,预防发生废用性综合征。待骨折愈合后去除外固定,让病人逐级恢复日常生活。3 骨痂改造塑形期 l原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加,且排列逐渐规则和致密,骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行代替而复活,骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需 8 12 周。随着肢体活
5、动和负重,应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外的骨痂逐渐被清除,并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的正常结构 ,最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。 护理措施:l此时病人已脱离治疗,恢复正常的生活劳动。指导病人避免患肢做剧烈的高强度活动,以免使愈合欠牢固的骨折再度断裂。同时注意加强患肢运动,改善肌肉萎缩、骨质疏松等症状,促进塑形改造,使患肢功能尽快恢复至正常。l近年来研究表明,多种骨生长因子与骨折愈合有关,它们共同作用可刺激成骨细胞的活性,调节局部成骨。如胰岛素生长因子 I 、 (IGF I 、 IGF 一 ) 、血小板衍生生长因子 (PDGF) 、碱性成纤维细胞因子 (bFGF) 、 B
6、 转化生长因子 (TGF B) 等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白 (BMP) 有较强的跨种诱导成骨活性( 即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨 ) 和骨损伤修复作用,其作用无种属特异性。 骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准 l掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准,才有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。 l( 一 ) 骨折的临床愈合标准l1 局部无压痛,无纵轴叩击痛。l 2 局部无异常活动。l 3 x 线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。l 4 在解除外固定情况下,上肢能平举 lkg 达 1 分钟,下肢能不扶拐在平地连续徒手步行 3 分钟,
7、并不少于 30 步。l5 连续观察两周骨折处不变形,则观察的第 1 天即为临床愈合日期。l 第 2 、 4 两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。 【诊断要点】l一旦发生骨折,在骨折部位可产生疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍,检查时还可听到骨断端相互磨擦的声音(即骨擦音),同时可能伴有血管和神经的损伤,使肢体远端产生缺血或感觉麻木、运动障碍的现象,或引起内脏损伤。骨折后因剧烈疼痛,出血过多或并发头、胸、腹部脏器损伤而产生休克。 l骨折的诊断除病史和症状外,须结合X线摄片检查,以便确诊。 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素(一)全身因素一)全身因素l1 年龄年龄l2 健康状况健康状况l(二)影响骨折愈合的局部因素(二)影响骨折愈合的局部因素 骨折局部的血供和稳定性骨折局部的血供和稳定性l1 骨折的类型和数量骨折的类型和数量l2 骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应l3 软组织损伤的程度软组织损伤的程度l4 软组织嵌入软组织嵌入l5 感染感染