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1、北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心北京市脑血管病抢救治疗中心缺血性脑血管病二级预防进展缺血性脑血管病二级预防进展脑部脑部缺血性卒中缺血性卒中短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作心脏心脏心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛 (稳定性、不稳定性稳定性、不稳定性)PAD外周动脉疾病外周动脉疾病:严重肢体缺血、跛行严重肢体缺血、跛行动脉粥样硬化血栓事件动脉粥样硬化血栓事件AT-全身性疾病全身性疾病全身性疾病/不同部位表现同时/不同时多血管床病变本质相同/表现形式不同动脉粥样硬化性疾病不同血管床的病变重叠动脉粥样硬化性疾病不同血管床的病变重叠Coronary DiseasePAD12%3
2、3%15%5%14%13%8%Cerebral DiseaseCoronary DiseasePAD19%30%25%4%12%7%3%Cerebral DiseaseCAPRIEAronow & AhnREACH：1年年AT事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升*所有P0.001*有3个危险因素当无症状者计为0,包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院REACH是一项入组人数超过68000名的注册登记研究所有REACH患者中按发生AT的部位数进行分析：无明确AT
3、病变，仅有危险因素的患者事件发生率最低明确AT疾病的患者中，病变部位越多的各种事件的发生率越高7.1:1.5(三个部位:三个危险因素无症状)危险因素越多危险因素越多,卒中复发的风险越大卒中复发的风险越大n1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%nNEUROLGOY 2005,65(4):609健康有心血管疾病的病人有过急性心梗死的病人有过脑中风的病人1.Peeterset al. Eur Heart J2002;23:45846602468101214161820Years-7.4 年年-6.2年年-12年年脑中风减少预期寿命！美国权威的医学机构调查证明， 卒中平
4、均降低人寿命 12年！年！缺血性卒中的二级预防缺血性脑血管病的原因是什么缺血性脑血管病的原因是什么?大血管或小血管大血管或小血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化不明不明心源性心源性Warfarin抗血小板抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.N Engl J Med1998;339:1415-1425.血栓素血栓素 A2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (阿司匹林，阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷 （波立维）（波立维）噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克
5、立得）糖蛋白糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂阻滞剂 静脉静脉: 阿昔单抗阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban具有循证医学证据的抗血小板药物具有循证医学证据的抗血小板药物ASA弱的血小板抑制剂弱的血小板抑制剂GI出血出血5.2%-40%ASA无效无效(美纽约时报美纽约时报)古老古老-传统传统-经典经典-价廉价廉不应因副作用或不应因副作用或”无效无效”而怀疑其抗栓疗效而怀疑其抗栓疗效阿司匹林的正确应用可以使总体血管事件死阿司匹林的正确应用可以使总体血管事件死亡率降低亡率降低1/4左右左右 支持低剂量阿司匹林的证据支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg)11.An
6、tithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186.阿司匹林阿司匹林%比值下降比值下降5001500 mg /天天160325 mg /天天75150 mg /75150 mg /天天天天 75 mg /天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23% 2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中ASA “金标准金标准”治疗治疗有效有效,但有限但有限抗栓协作组关于抗血小板治疗荟萃研究抗栓协作组关于抗血小板治疗荟萃研究(主要是主要是AS
7、A)287 个随机试验个随机试验; 135,000 名患者名患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者血管事件血管事件 比值比降低比值比降低非致死性卒中非致死性卒中 25%非致死性非致死性 MI 34%血管性死亡血管性死亡15%总血管事件总血管事件25%Antithrombotic Trialists. Brit Med J 2002; 324:71-86既往有卒中/TIA人群-22%另一项10TRIALS的META分析:ASA减少AT风险13%(AlgraA,vanGijnJ.1996)除了除了ASA,有没有更好的选择有没有更好的选择?Antiplatele
8、t agent% Odds reductionDipyridamole-2%(NS)(n=3558)Ticlopidine12%(NS)(n=3791)Clopidogrel10%(P=0.03)(n=19,185)All agents8% (P=0.0001)(n = 34,452)其他抗血小板药物与阿司匹林的比较1.00.50.01.52.0ASA betterOther antiplatelet betterNS=notsignificantAntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防
9、治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006CAPRIEMeta分析分析ATCMATCHCHARISMAMeta分析分析HankeyCARESSCASTIA氯吡格雷-CAPRIE研究1996确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性安全性第一项针对动脉血栓形成（第一项针对动脉血栓形成（近期卒中、近期近期卒中、近期MI或或症状性症状性PAD的患者）的患者）的大规模研究，比较氯吡格的大规模研究，比较氯吡格雷雷与阿司匹林的疗效和安全性与阿司匹林的疗效和
10、安全性CAPRIE1(n=19,185)CAPRIE研究研究: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.CAPRIE:氯吡格雷的疗效优于ASA*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡缺血性脑卒中或血管性死亡意向治疗分析意向治疗分析 (n=19,185)CAPRIESteeringCommittee.Lancet199
11、6;348:13291339.04812160369121518212427303336随访月数随访月数累积事件率累积事件率* (%)ASA氯吡格雷氯吡格雷8.7% RRR (p=0.043)20有近期卒中、近期有近期卒中、近期MI或症状性或症状性PAD的患者的患者PLAVIX vs ASA:氯吡格雷显氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益具有更优的长期效益 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷7575mg vs mg vs 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林2526%26%0510152024241919每每每每1000100010001000例患者中预防
12、的事件数例患者中预防的事件数例患者中预防的事件数例患者中预防的事件数/ / / /年年年年抗血小板研究者协作组抗血小板研究者协作组抗血小板研究者协作组抗血小板研究者协作组CAPRIECAPRIECAPRIECAPRIE研究研究研究研究 阿司匹林阿司匹林 波立维波立维 CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.氯吡格雷-CAPRIE研究(PvsA)P vs A:相对血管事件死亡危相对血管事件死亡危险度可降低险度可降低8.7(阿司匹林相阿司匹林相
13、对于安慰剂可降低相对危险对于安慰剂可降低相对危险度度25)每治疗每治疗1000例病人，例病人，ASA每每年可预防年可预防19起事件，而氯吡起事件，而氯吡格雷可预防格雷可预防24起事件，降低起事件，降低事件再发数达事件再发数达 26。1.RinglebPAetal. Stroke2004;35:528532.*MI, ischemic stroke or vascular death;mean duration of treatment was 1.6 years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有所有CAPRIE患者患者 (n=19,099)既往有主要急性事件既往有主要急性事件
14、 (MI或缺血性卒中或缺血性卒中) (n=4496)Event rate/year* (%)ASAClopidogrel12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE:对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强1波立维在糖尿病波立维在糖尿病(3837/19185)患者中的效果明显患者中的效果明显1.BhattDLet al.Am Heart J 2000;140:6773.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.25%13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%05%10%15%20%所有CAPRIE病人糖尿病胰岛素治
15、疗的糖尿病每年事件率(%)阿司匹林氯吡格雷112138事件率事件率( (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院* *) )*缺血事件或者出血每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数CAPRIE任何降脂药治疗任何降脂药治疗任何降脂药治疗任何降脂药治疗他汀类治疗他汀类治疗他汀类治疗他汀类治疗总体益处:p=0.026;多变量分析Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):32612.2%12.2%11.9%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%15.1%15.1%14.6%14.6%2 29 92 27 7氯吡
16、格雷氯吡格雷 ASA氯吡格雷对高胆固醇血症患者的益处氯吡格雷对高胆固醇血症患者的益处得到预防的脑卒中、得到预防的脑卒中、MIMI、血管性死亡、因缺血、血管性死亡、因缺血/ /出血性事件住院出血性事件住院/1000/1000名患者名患者/ /年年与与ASAASA相比相比年事件年事件发生率发生率 (%)CAPRIE研究证实研究证实:氯吡格雷氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:13291339.2.HarkerLA,et al.
17、Drug Safety1999;21:325335.不良反应不良反应严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)p 值值0.05无显著差异 无显著差异0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%CAPRIE带给我们的启示:在二级预防中在二级预防中:在特定人群中在特定人群中:高风险人群中高风险人群中-氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林;危险因素越多危险因素越
18、多,受益越大受益越大;危险因素越严重危险因素越严重,受益越大受益越大;高风险高风险,高获益高获益氯吡格雷安全性与阿司匹林相当氯吡格雷安全性与阿司匹林相当氯吡格雷-MATCH研究2004对有近期(3个月)缺血性脑卒中或TIA+另一个危险因素的患者，在氯吡格雷基础上加ASAvs单用氯吡格雷Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack (TIA) or Ischemic Stroken=3,759n=3,781实际治疗实际治疗0.1
19、019.5 (-2.0, 19.6)513 (13.65%)577 (15.26%)MI / IS / CV 死亡死亡 / 再住院再住院0.2446.4 (-4.6, 16.3)596 (15.70%)636 (16.73%)MI / IS / CV死亡死亡 / 再住院再住院n=3,797n=3,802意向治疗意向治疗p 值值RRR (95% CI)ASA + 氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 + 氯吡格雷氯吡格雷主要结果主要结果事件数事件数(%)主要终点主要终点 判定事件判定事件 (患者的患者的%)MATCH:PLAVIX+ASA vs PLAVIX结果结果:有获益的倾向（卒中、有获益的倾向（卒
20、中、MI、血管性死亡或因再发缺血而再住院的、血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降风险下降6.4，无显著意义）。，无显著意义）。59 (1.55)299 (7.87)69 (1.82)169 (4.45)62 (1.63)319 (8.39)74 (1.95)181 (4.76)MI (致死性或非致死性致死性或非致死性) IS (致死性或非致死性致死性或非致死性)其它其它CV 死亡死亡再住院再住院0.0011.36% (0.86,1.86)73 (1.9%)22 (0.6%)严重出血事件严重出血事件 (%)18岁彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50%(峰值流速120cm/sec)近3个月狭
21、窄同侧TIA缺血性卒中卒中由CT证实，TIA30分钟和一过性黑朦在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES1.DebrayJMet al.Cerebrovasc Disease 1995;5:414426.5138374425200102030405060BaselineDay 1Day 7氯吡格雷明显减少病人MES的频率RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011Number of Patients MES-pos.ASA*ASA + CLO*Offlineanalysis*OnabackgroundofASA75mgqd氯吡格雷明显减少病人栓塞率59.337.122
22、.114.40102030405060Day 1Day 7ERR*:62.7%p15 支天支天)男性年男性年龄龄 65 岁岁或女性年或女性年龄龄 70 岁岁主要危险因素主要危险因素1或或2型糖尿病型糖尿病 (用用药药物治物治疗疗)糖尿病糖尿病肾肾病病 ABI 15 支天支天)男性年男性年龄龄 65 岁岁或女性年或女性年龄龄 70 岁岁主要危险因素主要危险因素1或或2型糖尿病型糖尿病 (用用药药物治物治疗疗)糖尿病糖尿病肾肾病病 ABI 0.9无症状性无症状性颈动颈动脉狭窄脉狭窄 70%存在至少一个存在至少一个颈动颈动脉斑脉斑块块BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004
23、;148:263268.对仅有危险因素的人群，必须存在对仅有危险因素的人群，必须存在两个主要两个主要 或或 一个主要和一个主要和 两个次要两个次要 或或 三个次要三个次要 动脉粥样硬化血栓形成危险因素动脉粥样硬化血栓形成危险因素ABI= 踝臂指数踝臂指数20%患者有患者有多重危险因素但无多重危险因素但无CAD, CVD, 或或PAD事件事件1糖尿病肾病糖尿病肾病ABI 15 支支/天天男性年龄男性年龄 65 岁岁或或 女性年龄女性年龄 70 岁岁1 或或2型型 糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素发生率发生率 (%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6
24、%16.6%02040608010051.6%80.8%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.Am Heart J2005;150:401.NEnglJMed2006;354. 氯吡格雷氯吡格雷CHARISMA 研究研究 （06年发表）年发表）人群人群RR (95% CI)p 值值 确诊的确诊的CAD, CVD 或或 PAD 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12,153) 多重危险因素（高危无事件）多重危险因素（高危无事件）1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 总人群总人群*0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15
25、,603) 0.60.81.41.2氯吡格雷较好氯吡格雷较好安慰剂较好安慰剂较好1.60.4* 交互统计学检验显示既定患者亚组的治疗反应呈临界显著异质性交互统计学检验显示既定患者亚组的治疗反应呈临界显著异质性 (p=0.045)对于总人群，氯吡格雷对于总人群，氯吡格雷ASA组发生主要终点事件（心梗组发生主要终点事件（心梗/卒中卒中/心血管死亡）的比率为心血管死亡）的比率为6.8%,单用单用ASA组为组为7.3（P0.22）对有明确心脑血管疾病史的患者（占总人群对有明确心脑血管疾病史的患者（占总人群80），氯吡格雷），氯吡格雷+ASA组能显著性降低主组能显著性降低主要终点事件发生（要终点事件发生
26、（P0.046），氯吡格雷联合），氯吡格雷联合ASA没有造成严重出血事件的增加。没有造成严重出血事件的增加。CHRISMA:总人群总人群（高危无事件既往有事件人群）高危无事件既往有事件人群） : 安全性结果安全性结果氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 + ASA+ ASA安全性结果安全性结果* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (95% CI)p 值值重度出血重度出血130 (1.7)104 (1.3) 1.25 (0.97, 1.61) 0.09 致死性出血致死性出血26 (0.3)17 (0.2)1.44 (0.79, 2.63) 0.23 原发性原发性 ICH26 (
27、0.3)27 (0.4)0.93 (0.54, 1.58) 0.78中度出血中度出血164 (2.1)101 (1.3)1.62 (1.27, 2.08)0.001*用意向治疗分析判断结果用意向治疗分析判断结果ICH= 颅内出血颅内出血BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.中度出血:需要输血,但没有血液动力学障碍CHARISMA带给我们的启示:总人群总人群RRR为为 7.1% (MI/卒中卒中/或或CV死亡死亡) ，未达到统计学意义，未达到统计学意义入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果对于确
28、诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病疾病（冠心病、脑血管病或外周动脉病）的对于确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病疾病（冠心病、脑血管病或外周动脉病）的患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷+ASA治疗与单用治疗与单用ASA相比，能显著降低动脉粥样硬化血栓形成事相比，能显著降低动脉粥样硬化血栓形成事件（心梗件（心梗/脑卒中脑卒中/CV死亡）的发生率达死亡）的发生率达12%，且严重出血无显著增多。，且严重出血无显著增多。对于有多重危险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病的患者对于有多重危险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病的患者，双重抗血小板双重抗血小板治疗无益治疗无益,且增加出血风险且增加出血风险双重抗血小板预
29、防卒中的共识双重抗血小板预防卒中的共识:脑血管病一级预防：联合治疗无益，可能有害脑血管病一级预防：联合治疗无益，可能有害脑血管病二级预防（高危）脑血管病二级预防（高危）: 联合治疗有益，谨慎联合治疗有益，谨慎BhattDL.OralpresentationatACC2006.小小 结结ASA 对预防动脉粥样硬化血栓形成疾病有效但疗效中等对预防动脉粥样硬化血栓形成疾病有效但疗效中等(meta ATC)高危人群高危人群-氯吡格雷比氯吡格雷比ASA更有效更有效(CAPRIE)在确诊的动脉粥样硬化血栓形成高危患者中在确诊的动脉粥样硬化血栓形成高危患者中ASA基础上基础上+氯吡格雷氯吡格雷 比单用比单用
30、ASA更有效更有效(CHARISMA,二级预防有益二级预防有益), 但在氯吡格雷基础上但在氯吡格雷基础上+ASA却不如单用氯吡格雷有效却不如单用氯吡格雷有效(MATCH) 在在ASA治疗的基础上治疗的基础上,加用氯吡格雷可以有效减少症状性颈动脉狭窄加用氯吡格雷可以有效减少症状性颈动脉狭窄MES的数量的数量,减少动脉源减少动脉源性栓塞的可能性栓塞的可能(CARESS),且安全且安全在有多重危险因素、但无近期确诊的动脉粥样硬化血栓形成患者中，在在有多重危险因素、但无近期确诊的动脉粥样硬化血栓形成患者中，在ASA基础上基础上+氯吡格氯吡格雷不比单用雷不比单用ASA更有效，联合治疗增加出血更有效，联合
31、治疗增加出血(CHARISMA)一级预防联合治疗无益一级预防联合治疗无益几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,还有别的选择还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层概念(A,P,P+A)几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,还有别的选择还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时
32、间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层概念危险因素危险因素AT事件事件 多次多次AT事件史（事件史（2次）次） 多血管床病变多血管床病变AT事件（首次发作）事件（首次发作）：心梗史心梗史卒中史卒中史不稳定心绞痛不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作稳定心绞痛稳定心绞痛外周动脉疾病外周动脉疾病相对低危相对低危:仅有多重危险因素，可能发生卒中仅有多重危险因素，可能发生卒中糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症 高血压高血压房颤房颤高凝状态高凝状态 性别性别 年龄年龄 肥胖肥胖 家族性心血管病史家族性心血管病史不良生活方式不良生活方式 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症仅有多重危险因素患者一级预防
33、:ASA危险因素危险因素AT事件事件糖尿病糖尿病高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 高脂血症高脂血症 高血压高血压 高凝状态高凝状态 性别性别 年龄年龄 肥胖肥胖 家族性心血管病史家族性心血管病史不良生活方式不良生活方式 房颤房颤 颅内外支架前后颅内外支架前后 A-A栓塞栓塞高危患者AT事件（首次事件（首次发作）：发作）：心梗史心梗史卒中史卒中史卒中卒中+A狭窄狭窄不稳定心绞痛不稳定心绞痛TIA稳定心绞痛稳定心绞痛PAD相对高危相对高危:再发再发卒中事件的高危患者卒中事件的高危患者二级预防P(CAPRIE),P+ASA临床中如何有效识别高危患者临床中如何有效识别高危患者?危险因素越多越重，血管床受累
34、越多越重，卒中患者再发危险因素越多越重，血管床受累越多越重，卒中患者再发AT事件风险就越大事件风险就越大人为界定人为界定:关注患者真实风险关注患者真实风险,从有危险因素的人群中发现高危人群从有危险因素的人群中发现高危人群,进行有效干预进行有效干预,明智之举明智之举有效识别高危患者（有效识别高危患者（TRIAL 入选人群特征入选人群特征) 既往多次血管事件病史既往多次血管事件病史 多血管床病变多血管床病变 颅内外支架前后患者（症状性颈动脉狭窄颅内外支架前后患者（症状性颈动脉狭窄) A-A栓塞栓塞(抗栓抗栓+稳定斑块稳定斑块)-卒中卒中+糖尿病的患者糖尿病的患者 卒中卒中+高脂血症患者高脂血症患者
35、 卒中卒中+多种严重控制不良的危险因素多种严重控制不良的危险因素(吸烟吸烟,代谢综合征代谢综合征) 卒中卒中+心脏搭桥术心脏搭桥术/支架患者支架患者 卒中卒中+ACS 。脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药IIIIII高危高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 CHD、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II II中危中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I I低危低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IVIV极高危极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?各系统不良反应
36、各系统不良反应,GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,我们还有别的选择我们还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层概念(A,P,P+A)缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡v血栓v出血抗栓治疗中的出血问题抗栓治疗中的出血问题抗血小板药物导致的出血抗血小板药物导致的出血:一般不引起全身出血异常一般不引起全身出血异常,除非患者存在止血功能缺陷除非患者存在止血功能缺陷.联合其他抗血小板药物增加出血危险联合其他抗血小板药物增加
37、出血危险避免过度抑制血小板功能出现过高的风险避免过度抑制血小板功能出现过高的风险-风险分层非常必要风险分层非常必要尽可能选择最低有效剂量尽可能选择最低有效剂量,降低出血发生率降低出血发生率.温和的抗血小板方案在长期治疗中，更适合大多数的患者温和的抗血小板方案在长期治疗中，更适合大多数的患者无需预防性应用抑酸药无需预防性应用抑酸药降低胃肠道不良事件危险的降低胃肠道不良事件危险的”金标准金标准”治疗治疗:+质子泵抑制剂质子泵抑制剂抗血小板治疗要根据患者胃肠道和心脑血管危险因素进行个体抗血小板治疗要根据患者胃肠道和心脑血管危险因素进行个体化治疗化治疗ALIMENT PHARMACOL THER SY
38、MPSER 2005,1:20波立维所有事件波立维严重事件阿司匹林所有事件阿司匹林严重事件 皮皮 疹疹腹泻腹泻消化不良消化不良/ /恶心心/ /呕吐呕吐颅内出血内出血胃胃肠道出血道出血肝功能异常肝功能异常发生率（病人百分数）生率（病人百分数）波立维75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586)0 51015 20波立维 vs 阿司匹林: 不良反应抗血小板治疗导致的颅内出血抗血小板治疗导致的颅内出血1.1.Cerebral microbleeds(CMBs)5-7.5%Cerebral microbleeds(CMBs)5-7.5%2.2.在缺血性脑卒中患者中，发生率约为在缺血
39、性脑卒中患者中，发生率约为26%-68%26%-68%；3.3.CMBsCMBs是血管壁病变的重要标志，因此是血管壁病变的重要标志，因此CMBCMB患者发生脑出血的危险性较高患者发生脑出血的危险性较高 4.4.磁共振自旋回波技术（磁共振自旋回波技术（GRE-T2*GRE-T2*）和磁）和磁敏感成像（敏感成像（SWISWI）可以检出颅内微出血）可以检出颅内微出血5.5.检测检测CMBSCMBS可降低抗栓所致脑内出血可降低抗栓所致脑内出血什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？n脑血管淀粉样变（脑血管淀粉样变（CAA）n伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体
40、显性遗传性脑动脉病伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL） n高血压高血压(HTN)A 临床可能为CAA的患者，颞叶及枕叶多发CMBB CADASIL患者的丘脑及皮质皮质下区多发CMBC 长期高血压患者的深部灰质及皮质皮质下区多发CMB几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?各系统不良反应各系统不良反应,GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,我们还有别的选择我们还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层概念(A,P,P+
41、A)双嘧达莫联合双嘧达莫联合ASA欧洲卒中预防研究欧洲卒中预防研究ESPRIT 研究研究 （06）评估评估评估评估双嘧达莫双嘧达莫+ASA/+ASA/单用单用ASAASA预防小卒中预防小卒中/TIA/TIA患者卒中再发效果。患者卒中再发效果。 单用单用单用单用ASAASAASAASA（30-325mg/30-325mg/30-325mg/30-325mg/天）和天）和天）和天）和ASA ASA ASA ASA （30-325mg/30-325mg/30-325mg/30-325mg/天）加用双嘧达莫天）加用双嘧达莫天）加用双嘧达莫天）加用双嘧达莫（200mg/200mg/200mg/200mg
42、/天）天）天）天）, , , ,平均随访平均随访平均随访平均随访3.53.53.53.5年年年年European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemic TrialLancet2006；367：166573. 双嘧达莫双嘧达莫+ASA vs ASA ESPRIT 研究研究 Lancet2006；367：166573. 双嘧达莫联合双嘧达莫联合ASA组主要复合终点事件的发生率为组主要复合终点事件的发生率为13，而单独使用，而单独使用ASA组为组为16（HR 0.80，95CI：），双嘧达莫联合：），双嘧达莫联合ASA表现出比单用
43、表现出比单用ASA更好的临床疗效。但更好的临床疗效。但联合治疗组比单用联合治疗组比单用ASA有更多的病例退出试验（有更多的病例退出试验（470 vs 184），主要是由于头痛。），主要是由于头痛。DipASA 13%ASA alone 16%HR(95%CI): 0.80(0.66-0.98)DipASA 10.2%ASA alone 12.7%HR(95%CI): 0.81(0.65-1.01)Aggrenox(双嘧达莫双嘧达莫+ASA) vs PLAVIXAggrenox 多数指南作为一线用药，多数指南作为一线用药，不能使用阿司匹林或不能使用阿司匹林或氯吡格雷氯吡格雷的患者的患者可选择单独
44、使用长效双嘧达莫可选择单独使用长效双嘧达莫(200 mg ,bid)PRoFESS Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes)几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?各系统不良反应各系统不良反应,GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,我们还有别的选择我们还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层概念(A,P,P+A)THELONGER,THEBETTER使用越久，生存优势越显
45、著（25000）CaliffRMetal.AmJCardiol.200215;89(6):653-661一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者051015200.20.40.60.801.0时间（年）20年生存率0.20.40.60.800510时间（年）10年生存率1.0几个特殊的临床问题几个特殊的临床问题安全性安全性?各系统不良反应各系统不良反应,GI出血出血,脑出血脑出血极低危人群的治疗策略极低危人群的治疗策略?除除ASA,PLAVIX外外,我们还有别的选择我们还有别的选择?抗血小板药物需要使用多长时间抗血小板药物需要使用多长时间?识别高危患者识别高危患者,建立分层概念建立分层
46、概念(A,P,P+A)年轻卒中患者是否需要长期预防用药年轻卒中患者是否需要长期预防用药?NEUROLGOY 2005,65(4):60950岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统的危险因素的危险因素,复发危险小复发危险小传统的危险因素传统的危险因素:糖尿病糖尿病,高血压高血压,高胆固醇高胆固醇,吸烟吸烟,心梗心梗,心绞痛心绞痛,间歇性跛行间歇性跛行232例例/6年年卒中复发与危险因素直接相关卒中复发与危险因素直接相关:1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%无须长期接受二级预防治疗无须长期接受二级预防治疗不必长期不必长期,但要接受短期
47、预防用药但要接受短期预防用药(6m-1y)我们可以参考的指南有哪些?氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006CAPRIEMATCHCHARISMAMeta分析分析HankeyCARESSCASTIAOnlyaspirinAspirin,othersifnotusingAPAspirin,Clopidogrel,AggrenoxClopidogrel?氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 199
48、9 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006卒中二级预防中抗血小板药物的选择指南阿司匹林氯吡格雷抵克力得双密达莫+阿司匹林AHA卒中专家委员会（1999）+美国胸科医师学会（2001）+-+EUSI(2000)+-+爱丁堡皇家医师学会（2000）+-伦敦皇家医师学会（2000）+-+南非神经科协会（2000）+-+苏格兰学院指南（1999）+-意大利指南（2000）+-+血栓兴趣组（2001）+-Neurology2002;59:977-982氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 1999 20
49、00 2001 2002 2003 2004 2005 2006国际权威指南推荐：国际权威指南推荐：波立维波立维为缺血性卒中二级预防首选用药之一为缺血性卒中二级预防首选用药之一1.AntithromboticandThrombolyticTherapyforIschemicStroke:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126:483-5122.HnaleyD,etal.JCerebrovascDis2004.13;196-2073.EuropeanStrokeInitiativeR
50、ecommendationsforStrokeManagementUpdate2003CerebrovascDis2003;16:311337氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2
51、006美国卒中协会美国卒中协会2006年年1月月25日刊登在日刊登在STROKE杂志上杂志上缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南患者卒中预防的指南进展要点进展要点对非心源性的缺血性卒中或对非心源性的缺血性卒中或TIA:可以接受的首选治疗可以接受的首选治疗(Class IIa, Level A):1.阿司匹林阿司匹林(50-325 mg qd)2.氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg qd) 3.阿司匹林缓释双嘧达莫阿司匹林缓释双嘧达莫(25/200 mg bid)（Stroke 2006；37：577-617）2006 AHA/ASA （美国卒中协会）（美国卒中协会）Guideline
52、for Prevention of Stroke 高危患者氯吡格雷单药优于单用阿司匹林高危患者氯吡格雷单药优于单用阿司匹林(Class IIb, Level B).在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血的风险，不常规推在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血的风险，不常规推荐采用这一疗法荐采用这一疗法(Class III, Level A).对阿司匹林不能耐受的患者，推荐使用氯吡格雷对阿司匹林不能耐受的患者，推荐使用氯吡格雷(Class IIa, Level B)正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，没有证据表明增加阿司正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，没有证据表明增加阿司匹林的剂量能带来额外获益。
53、匹林的剂量能带来额外获益。美国卒中协会美国卒中协会2006年年1月月25日刊登在日刊登在STROKE杂志上杂志上缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南患者卒中预防的指南进展要点进展要点（Stroke 2006；37：577-617）氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10:10年年1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007?SPS-3 (氯吡格雷与安慰剂用于接受阿司匹林治疗的腔隙性卒中患者的氯吡格雷与安慰剂用于接受阿司匹林治疗的腔隙性卒中患者的比较比较; n=2,500)FAST
54、ER (氯吡格雷与安慰剂用于氯吡格雷与安慰剂用于TIA或小卒中或小卒中 12小时小时的比较的比较; n=7,500)ARCH (氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林与华法林用于阿司匹林与华法林用于TIA和有主动脉斑块的卒中和有主动脉斑块的卒中患者的比较患者的比较; n=1,500)CASTIA (氯吡格雷用于急性卒中和氯吡格雷用于急性卒中和 TIA) ESPRIT (口服抗凝药与潘生丁口服抗凝药与潘生丁 400 mg + 阿司匹林与单用阿司匹林用阿司匹林与单用阿司匹林用于动脉粥样硬化性卒中或于动脉粥样硬化性卒中或TIA (30kg/m2腹部肥胖比全身肥胖脑血管病风险更大腹部肥胖比全身肥胖脑血管病风险
55、更大.M102cm(3.05),F88cm(26.5)减肥目标2M102cm,F88cm五、以控制体重为荣五、以贪吃没有节制为耻DM:鼓励增加体育锻炼时间和频率，每周运动3-5天,每次3045分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟。六、以遵照医嘱,按时服药,定期体检为荣六、以不遵医嘱,自行停药,不定期体检为耻BPevery2yrs(moreoftenforHTNhistory)LIPIDevery5yrs/highlipidevery1year七、以适度饮酒,决不贪杯为荣七、以酗酒贪杯为耻少量,中等量饮酒可降低脑梗塞风险,大量饮酒增加脑梗塞,脑出血,高血压,房颤,脑萎缩风险男性2杯/d,F1杯/d.1杯=1瓶啤酒(12oz),葡萄酒(4oz),鸡尾酒(1.5oz)1oz=28.4ml八、以有病及时就诊,选择合理医院为荣(3h-4.5h-6h)八、以有病乱投医,偏听偏信为耻送您五千万送您五千万家庭千万要和睦;出行千万要平安;事业千万要顺利;身体千万要健康;收入千万要稳定谢谢聆听,敬请指正
