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1、肺肺癌癌1PPT学习交流 临床病例摘要一般资料一般资料 姓名姓名:范桂敏范桂敏 性别性别:女女 年龄年龄:65岁岁 婚况婚况:已婚已婚 住院号住院号: 职业职业:退休退休 入院时间入院时间:2015年年11月月24日日 2PPT学习交流 病史：主诉：胸闷气憋2月余现病史：患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科
2、。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。既往史：无特殊。个人史：1998年6月17日行胆囊切除术。家族史：否认肿瘤等遗传病史。3PPT学习交流查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一5cm手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。4PPT学习交流 辅助检查（门诊）胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，
3、请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。5PPT学习交流6PPT学习交流辅助检查（入院后）结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体阴性肿瘤六项:糖类抗原19-931.14U/mL。7PPT学习交流 血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。大生化:白蛋白 32.2 g/L尿液全检:白细胞 (+) 个/ul，潜血 (2+) mg/L，白细胞 130.0 个/ul，红细胞 41.0 个/ul；痰培养：正常菌群生长8PPT学习交流 入院诊断考虑“肺部阴影性质待查”。 入院
4、后给予“硝苯地平缓释片”降压治疗。 多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。 9PPT学习交流1111月2 25 5日行胸部增强CTCT： 描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。 诊断:中央型肺癌待排。10PPT学习交流11PPT学习交流12PPT学习交流13PPT学习交流通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。进一步应做什么检查？14PPT学习交流应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。15PPT
5、学习交流纤支镜检查（1212月0101日）： 镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张。 诊断：右肺中叶狭窄原因待查。16PPT学习交流17PPT学习交流 本次教学查房的重点是肺癌的诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个疾病。18PPT学习交流肺癌定义肺癌定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。19PPT学习交流1.1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.2.职业致癌因子： 1）石
6、棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射 肺癌的危险因素肺癌的危险因素20PPT学习交流3.3.空气污染 4.4.饮食与营养： 血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。 5.5.其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。 6.6.遗传和基因改变21PPT学习交流肺癌的分类：一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌2.周围型肺癌二、按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌3）大细胞癌4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌22PPT学习交流2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型2）中间细胞型3
7、）复合燕麦细胞型23PPT学习交流临床表现临床表现： 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征原发肿瘤引起的症状、体征 * * 1.1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。24PPT学习交流3.3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一 25PPT学习交流（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 * *1.1.胸痛
8、：肿瘤细胞侵犯所致2.2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。26PPT学习交流6.Homer 6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.4.转移至淋巴结：锁骨
9、上淋巴结是肺癌转移的常见部位。27PPT学习交流（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.1.肥大性肺性骨关节病 2.2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.6.高钙血症7.7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。28PPT学习交流辅助检查：辅助检查：1.影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA） 神经特异性烯醇酶（NSE） 3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查： 病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活
10、检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检29PPT学习交流诊断标准：1.典型的临床表现2.影像学检查3.病理结果30PPT学习交流在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？31PPT学习交流本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据：1.年龄超过40岁2.有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血3.影像学（CT）提示右肺门肿块影4.支气管镜见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌32PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断：* *1.肺炎2.肺门淋巴结结核3.纵隔淋巴瘤4.肺部良性肿瘤33PPT学习交流一、肺炎支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊CT提示两下肺感染。不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血
11、白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。34PPT学习交流二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影；2.患者有陈旧性肺结核病史。不支持点：1.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；2.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；3.支气管镜下可见右中间支气管肿物4.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。35PPT学习交流三、纵隔淋巴瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气
12、管肿物；3.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。36PPT学习交流四、肺部良性肿瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。37PPT学习交流治疗：治疗： 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现， 早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗38PPT学习交流小结：小结：1.掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别
13、诊断；2.通过本次教学查房，我们要学会全面的询问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价值的症状体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。39PPT学习交流思考题：思考题：肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？40PPT学习交流 谢谢！谢谢！41PPT学习交流 谢谢！谢谢！42PPT学习交流 谢谢！谢谢！43PPT学习交流1 1、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X X线片上块状影，密度不线片上块状影，密度不均匀，可
14、见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。2 2、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X X线片上表线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病一个肺段或肺叶，经抗菌
15、药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。变吸收也较快。3 3、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X X线片表线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，呈脓性，X X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.4.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘
16、样呼吸困难，肺部可闻及哮发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺活检检查可明确诊断。活检检查可明确诊断。44PPT学习交流肺癌临床进展肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。 MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。 目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1 相关工作是研究的热点。45PPT学习交流
