药理学第24章抗心律失常药

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1、抗心律失常药抗心律失常药 (anti-arrhythmic drugs)心律失常的分类心律失常的分类 缓慢型缓慢型心律失常心律失常 快速型快速型心律失常心律失常1心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理1 1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位2 2、快反应和慢反应电活动、快反应和慢反应电活动 快反应细胞：快反应细胞： 包括心房肌、心室肌细胞和希包括心房肌、心室肌细胞和希- -普细胞。普细胞。 0 0相除极由钠电流介导，速度快，振幅大。相除极由钠电流介导，速度快，振幅大。 慢反应细胞：慢反应细胞： 包括窦房结和房室结细胞。包括窦房结和房室结细胞。 0 0相除

2、极由钙电流介导，速度慢，振幅小。相除极由钙电流介导，速度慢，振幅小。心肌缺血、缺氧、药物中毒等病理状心肌缺血、缺氧、药物中毒等病理状态下，膜电位降低（负值减小）可使态下，膜电位降低（负值减小）可使快反应细胞呈现慢反应电活动。快反应细胞呈现慢反应电活动。3 3、膜反应性和传导速度、膜反应性和传导速度 0 0相上升速率越快，动作电位振幅越相上升速率越快，动作电位振幅越 大，则传导速度越快。大，则传导速度越快。 药物通过影响膜反应性可影响传导药物通过影响膜反应性可影响传导 速度。速度。二、心律失常发生的电生理学基础：二、心律失常发生的电生理学基础：（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常 1、自律细胞自

3、律性、自律细胞自律性 自动除极速率自动除极速率，最大舒张电位，最大舒张电位 （少负），阈电位（少负），阈电位引起引起 2、异常自律性：、异常自律性： 4相自动除极速率加快相自动除极速率加快 （儿茶酚胺（儿茶酚胺 ）或静息电位降低（）或静息电位降低（ K+）33、触发活动、触发活动(triggered active)早后除极早后除极 （early after-depolarization） 发生在复极未完成时，多发发生在复极未完成时，多发生于生于2或或3相，相，Ca2+内流引起。内流引起。迟后除极迟后除极（delayed after-depolarization） 发生于发生于4相，细胞内相，细

4、胞内Ca2+超超载，诱发短暂载，诱发短暂Na+内流引起。内流引起。心率过速、心肌缺氧、心率过速、心肌缺氧、 细胞细胞内内Ca2+超载、超载、 细胞内细胞内K+过低、过低、儿茶酚胺、强心苷是诱发因儿茶酚胺、强心苷是诱发因素。素。早后除极、迟后除极一旦达到阈电早后除极、迟后除极一旦达到阈电位则可引发一连串异常冲动的发放，位则可引发一连串异常冲动的发放，即触发活动。即触发活动。(二二) 冲动传导异常冲动传导异常 1、单纯传导失常、单纯传导失常 包括传导减慢、传导阻滞、传导速包括传导减慢、传导阻滞、传导速 度不均一等。度不均一等。 心肌细胞受损、炎症、缺血、缺氧心肌细胞受损、炎症、缺血、缺氧 等情况下

5、可发生。等情况下可发生。 4三三、抗心律失常药物分类、抗心律失常药物分类 类类 Na+通道阻滞药通道阻滞药 分为分为 A 适度阻滞钠内流适度阻滞钠内流 奎尼丁奎尼丁 B 轻度阻滞钠内流轻度阻滞钠内流 利多卡因利多卡因 C 重度阻滞钠内流重度阻滞钠内流 普罗帕酮普罗帕酮 类类 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 胺碘酮胺碘酮 类类 Ca2+通道阻滞药通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米7 四、抗心律失常药的基本电生理作用四、抗心律失常药的基本电生理作用（一）抑制异常冲动形成（一）抑制异常冲动形成 1、消除后除极和触发活动消除后除极和触发活动 如如:Na+通

6、道阻滞药、通道阻滞药、 Ca2+通道阻滞药通道阻滞药 5 抑制抑制Ca2+内流内流 减少早后除极减少早后除极促促 进或加快复极进或加快复极 抑制抑制Ca2+内流内流 抑制抑制Na+内流内流 减少迟后除极减少迟后除极52、降低自律性、降低自律性 1）减慢慢反应细胞）减慢慢反应细胞4相相Ca2+内流内流 如如维拉帕米维拉帕米 2）减慢快反应细胞减慢快反应细胞4相相Na+内流内流 如奎尼丁如奎尼丁 3）促进）促进K+外流外流而增大最大舒张电位而增大最大舒张电位 如利多卡因如利多卡因（二）影响异常冲动传导（二）影响异常冲动传导 1、改变膜反应性、改变膜反应性 1）加强膜反应性加快传导）加强膜反应性加快

7、传导 如苯妥英钠如苯妥英钠 2）降低膜反应性阻滞传导）降低膜反应性阻滞传导 如奎尼丁如奎尼丁 2、改变兴奋性、改变兴奋性 1）绝对）绝对延长延长ERP 如奎尼丁、胺碘酮如奎尼丁、胺碘酮 2）相对）相对延长延长ERP 如利多卡因如利多卡因 3）促使相邻心肌）促使相邻心肌ERP 趋于均一趋于均一6常用抗心律失常药常用抗心律失常药A类类 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 共同特点共同特点：抑制：抑制Na+通道、延长有效通道、延长有效 不应期不应期 代表药代表药 奎尼丁奎尼丁(quinidine)一、体内过程一、体内过程 吸收率高吸收率高(95%)，生物利用度高，生物利用度高 (8

8、0%)，心肌浓度高，心肌浓度高( 血浆血浆10倍倍)， 血浆蛋白结合率较高血浆蛋白结合率较高(60-80%)8二、药理作用二、药理作用基本作用：基本作用： 适度阻滞心肌细胞膜适度阻滞心肌细胞膜Na+通道通道 抑制抑制K+通道，阻抑通道，阻抑3相相K+外流外流主要作用部位主要作用部位 ： 心房肌心房肌 心室肌心室肌 浦氏纤维浦氏纤维1、自律性降低、自律性降低 使使PF 4 相相Na+内流内流，复极时间复极时间 2、传导速度减慢传导速度减慢 抑制抑制 0 相相Na+内流，使折返激动由单内流，使折返激动由单 向变为双向阻滞向变为双向阻滞3、不应期不应期 K外流外流，延长延长APD4、对植物神经系统、

9、对植物神经系统 抗胆碱作用抗胆碱作用M受体阻断受体阻断 受体受体阻断作用阻断作用三、临床应用三、临床应用 广谱广谱 各种快速心律失常，药物除颤或电各种快速心律失常，药物除颤或电 除颤后维持，是重要的除颤后维持，是重要的转复心律转复心律药药 物之一（首选）物之一（首选） 不良反应多且重限制了其应用不良反应多且重限制了其应用8四、不良反应四、不良反应 较多较多 1、金鸡纳反应、金鸡纳反应 最常见最常见 症状：耳鸣、耳聋、药物热症状：耳鸣、耳聋、药物热 2、心脏毒性、心脏毒性 较严重较严重 房室和室内传导减慢，出现房室和室内传导减慢，出现Q-T间间 期期延长和心动过速延长和心动过速 3、奎尼丁晕厥或

10、猝死奎尼丁晕厥或猝死 与其心脏毒性有关，传导不能到达与其心脏毒性有关，传导不能到达 心室心室 4、过敏反应过敏反应 药热、皮疹、血管神经性水肿、血药热、皮疹、血管神经性水肿、血 小板减少小板减少普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide） 广谱抗心律失常药，与奎尼丁相比广谱抗心律失常药，与奎尼丁相比 抗心律失常作用弱抗心律失常作用弱 阻断阻断M受体作用弱受体作用弱 无无受体阻断作用受体阻断作用 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常 iv 可抢救危重病例可抢救危重病例 久用可致红斑狼疮综合征久用可致红斑狼疮综合征B类类 利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律 共同特点共同

11、特点：对：对Na+内流作用弱，促内流作用弱，促K+外外 流作用强，不影响复极，仅流作用强，不影响复极，仅 对对PF起作用起作用 代表药代表药 利多卡因（利多卡因（lidocaine) 疗效确切、起效迅速、消除快、副作疗效确切、起效迅速、消除快、副作 用少，但不宜口服用少，但不宜口服9一、药理作用一、药理作用1、降低自律性，提高致颤阈、降低自律性，提高致颤阈2、传导系统、传导系统 受细胞外受细胞外K+ 浓度影响浓度影响 细胞外高钾传导性降低细胞外高钾传导性降低 细胞外低钾传导性加快细胞外低钾传导性加快3、缩短不应期：、缩短不应期： 高浓度时（高浓度时（1g/次次 iv)对对Na+通道有较通道有较

12、 强的抑制作用，阻滞强的抑制作用，阻滞 2相相Na+内流，内流， 使使APD和和ERP缩短缩短二、临床应用二、临床应用 仅用于室性心律失常仅用于室性心律失常 iv，ivgtt1、急性心肌梗死诱发的室性早搏，、急性心肌梗死诱发的室性早搏， 室性心动过速，心室颤动（首选）室性心动过速，心室颤动（首选）2、各种器质性心脏病、强心苷中毒、各种器质性心脏病、强心苷中毒、 外科手术所致的室性心律失常外科手术所致的室性心律失常10三、不良反应三、不良反应 1、CNS：嗜睡、眩晕、大剂量抑制嗜睡、眩晕、大剂量抑制 呼吸及语言障碍呼吸及语言障碍 2、心脏：引起窦性停搏、房室传导、心脏：引起窦性停搏、房室传导 阻

13、滞等。阻滞等。10 苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium) 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常1、强心苷中毒所致室性心律失常及伴、强心苷中毒所致室性心律失常及伴 有房室传导阻滞的室上性心动过速有房室传导阻滞的室上性心动过速 （首选药）（首选药）2、心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复、心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复 律等引起的室性心律失常律等引起的室性心律失常 （疗效不如利多卡因）（疗效不如利多卡因）11 美西律美西律(mexiletine，慢心律，慢心律) 化学结构、药理作用与利多卡因相似，化学结构、药理作用与利多卡因相似， 可口服、长效，故可用作利可口服、长效，故可用作利 多

14、卡因的替代用药多卡因的替代用药11c类类 普罗帕酮（心律平）、英卡胺、普罗帕酮（心律平）、英卡胺、 氟卡胺、氯卡胺氟卡胺、氯卡胺共同特点：重度共同特点：重度阻滞阻滞Na+通道，抑制通道，抑制4 相相Na+内流，降低自律性；内流，降低自律性； 降低降低0相上升速率和幅度，相上升速率和幅度， 抑制传导。抑制传导。代表药：代表药：普罗帕酮（心律平普罗帕酮（心律平）一、一、药理作用药理作用 1、降低自律性、降低自律性 2、明显减慢传导速度、明显减慢传导速度 3、绝对延长、绝对延长ERP 4、负性肌力作用（阻滞、负性肌力作用（阻滞L-型钙通道）型钙通道）二、二、临床应用临床应用 广谱，用于室上性和室性早

15、搏、心广谱，用于室上性和室性早搏、心 动过速及房颤、房扑。动过速及房颤、房扑。 研究发现，虽控制心律失常效果好，研究发现，虽控制心律失常效果好， 但并不能降低反而增加病人的死亡但并不能降低反而增加病人的死亡 率（增加一倍）率（增加一倍）类类 受体阻断药受体阻断药 对抗儿茶酚胺、加快复极、提高致颤阈对抗儿茶酚胺、加快复极、提高致颤阈代表药代表药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol, 心得安心得安)1964年用于临床，发明者年用于临床，发明者James Black 1988年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖（第一个第一个因药而得的诺贝尔医学奖）因药而得的诺贝尔医学奖）12一、药理作用一、药理

16、作用 1、降低自律性，降低后除极幅度和防、降低自律性，降低后除极幅度和防 止触发活动止触发活动 2、减慢传导速度、减慢传导速度 大剂量时减缓希大剂量时减缓希-浦浦 系统传导系统传导，有膜稳定作用有膜稳定作用 3、对不应期的影响、对不应期的影响 希希-浦系统浦系统APD和和ERP 房室房室ERP 治疗量治疗量 缩短缩短 延长延长大剂量大剂量 延长延长 明显延长明显延长二、临床应用二、临床应用 1、窦性心动过速窦性心动过速 首选首选 由情绪由情绪、运动、甲亢、嗜铬细胞、运动、甲亢、嗜铬细胞瘤等因素瘤等因素诱发诱发 2、室性早博、室性早博 3、与强心苷合用，用于房颤、房、与强心苷合用，用于房颤、房

17、扑时控制过快的心室率扑时控制过快的心室率13三、注意事项三、注意事项 1、个体对、个体对受体的敏感性受体的敏感性 2、长期用药后不能突然停药长期用药后不能突然停药 （ 受体上调）受体上调） 类类 延长延长APD的药物（复极化抑制药的药物（复极化抑制药） 胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔 抑制电压依赖性抑制电压依赖性K+通道，延长通道，延长APD和复和复 极过程，对传导旁路作用更强，用于包极过程，对传导旁路作用更强，用于包 括预激综合症在内的心律失常括预激综合症在内的心律失常14代表药代表药 胺碘酮（胺碘酮（amiodarone，戊脉安，戊脉安) ) 一、特点一、特点 1、广谱、

18、广谱 2、口服起效慢（、口服起效慢（1周）周） 半衰期长（约半衰期长（约40天）天） 3、心肌浓度高（、心肌浓度高（血浆血浆30倍）倍）二、临床应用二、临床应用 反复发作的心律失常用其他速效药反复发作的心律失常用其他速效药 物治疗后的维持治疗物治疗后的维持治疗三、不良反应三、不良反应1 1、心动过缓（与其他三类药物合用、心动过缓（与其他三类药物合用 时尤为注意）时尤为注意） 2 2、影响甲状腺功能（甲低）、影响甲状腺功能（甲低） 3 3、角膜色素沉着、角膜色素沉着 4 4、负性肌力作用、负性肌力作用 5 5、胃肠道反应、胃肠道反应 6 6、肺纤维化和皮肤光敏性增加、肺纤维化和皮肤光敏性增加15

19、、钙拮抗药、钙拮抗药钙拮抗药近年发展较快的药物（控钙拮抗药近年发展较快的药物（控释、缓释），这类药物作用于释、缓释），这类药物作用于L-型型钙通道（分布在慢反应细胞），使钙通道（分布在慢反应细胞），使窦房结兴奋性下降，房室结传导减窦房结兴奋性下降，房室结传导减慢，不应期延长，主要用于室上性慢，不应期延长，主要用于室上性心动过速和由触发引起的室性心律心动过速和由触发引起的室性心律失常。失常。16代表药代表药 维拉帕米维拉帕米 （velapamil，异搏定，异搏定) )一、药理作用一、药理作用 1、降低自律性、降低自律性 2、减慢窦房结冲动发放速度和房室减慢窦房结冲动发放速度和房室结结 传导速度传

20、导速度 3、延长不应期延长不应期 传导速度减慢传导速度减慢二、临床应用二、临床应用 1、室上性心动过速室上性心动过速 首选首选 2、减慢心室率、减慢心室率 3、由触发活动引起的室性心动过速、由触发活动引起的室性心动过速三、注意事项三、注意事项 1、避免与、避免与受体阻断药合用受体阻断药合用 2、病窦综合症、房室传导阻滞、病窦综合症、房室传导阻滞、 心功能不全禁用心功能不全禁用17 抗心律失常药的合理用药抗心律失常药的合理用药1、去除诱发因素、去除诱发因素2、明确治疗目的，合理用药、明确治疗目的，合理用药3、减少不良反应、减少不良反应17 小小 结结抗快速型心律失常药物及主要适应症：抗快速型心律失常药物及主要适应症： 奎尼丁房颤、房扑治疗或复律奎尼丁房颤、房扑治疗或复律 普鲁卡因胺对室性比房性好普鲁卡因胺对室性比房性好 利多卡因室性，尤其是心梗引起者利多卡因室性，尤其是心梗引起者 苯妥英钠室性，强心苷中毒首选苯妥英钠室性，强心苷中毒首选 普萘洛尔窦性心动过速普萘洛尔窦性心动过速18 胺碘酮预激综合症胺碘酮预激综合症 维拉帕米室上性心动过速维拉帕米室上性心动过速19