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1、脑分水岭梗死cerebralwatershedinfarctionCWSI1PPT学习交流临床概念脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。注：ACA：anteriorcerebralartery（大脑前动脉）MCA：middlecerebralartery（大脑中动脉）PCA：posteriorcerebr
2、alartery（大脑后动脉）2PPT学习交流脑脑分分水水岭岭梗梗死死术术语语分水岭梗塞交界区梗塞边界区梗塞边缘带梗塞终末区梗塞终端带梗塞远野梗塞低血流梗塞血液动力学性梗塞watershedinfarctionborderzoneinfarctionborder-zoneinfarctionborderzoneinfarctiondistalfieldinfarctionboundaryzoneinfarctionboundary-zonehypoperfusioninfarctionHemodynamicinfarcts3PPT学习交流脑脑分分水水岭岭梗梗死死的的历历史史1883Thecon
3、ceptofborder-zonecerebralinfarctionwasfirstdiscussedbyPozziS.1907Beevor：anatomicalarea1940s50sZulch，Behrend：hemodynamic1957Fisher：thrombosisandembolism1964Romanul，Abramowicz：ischemia1969Mohr：hypotention1983Damasio：CTvascularmap1986Bogousslavsky，Regli：CTcriteria1990sVanderZwan：vascularvariability2000
4、DelSette：CTtemplates4PPT学习交流l 大脑半球内存在2种类型的分水岭区域 皮层分水岭区 脑内分水岭区l 皮层分水岭区位于ACA和MCA以及MCA和PCA的皮层支的交界区 皮层分水岭梗塞分为 皮层前型分水岭梗塞 ACA和MCA 皮层后型分水岭梗塞 MCA和PCA 注：单存的皮层前型分水岭梗塞很少见，大多与脑内分水岭梗塞并存；皮层后型分水岭梗塞常常与MCA后肢供血区域的局限性脑梗死难于鉴别。脑分水岭梗死的类型5PPT学习交流幕下分水岭梗死幕下分水岭梗死在椎基底动脉系统中，两条大血管供血的交界区发生的脑梗死，称为幕下脑分水岭梗死，主要见于小脑上动脉(SCA)和小脑前下动脉(AI
5、CA)的交界区梗死，称为小脑型脑分水岭梗死(图1D)m1，但由于椎基底动脉系统主要动脉SCA、AICA和PICA的供血范围变异很大，病灶在脑CT或MRI上的位置变化也较大，在读片时要注意识别。一般直径小于2cm的小脑梗死大多为小脑型脑分水岭梗死6PPT学习交流脑分水岭梗死的类型解剖示意图：图A示1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区；3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。箭头可见脑内分水岭与脑内分水岭的发生区域。A B 7PPT学习交流皮层分水岭解剖示意图皮层分水岭解剖示意图皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死大脑前动脉 ACA大脑中动脉 MCA 交界区皮质后型分水岭梗死皮质后
6、型分水岭梗死大脑中动脉 ACA大脑后动脉 PCA 交界区8PPT学习交流急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本脑皮层分水岭梗死的病理解剖9PPT学习交流亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本脑皮层分水岭梗死的病理解剖10PPT学习交流陈旧性皮层型脑分水岭梗死的病理标本脑皮层分水岭梗死的病理解剖11PPT学习交流脑分水岭梗死的影像学分类脑分水岭梗死的影像学分类（不确定）（不确定）皮层分水岭前型：ACA与MCA交界区，常为楔形后型：MCA与PCA交界区，或ACA、MCA与PCA交界区，常为楔形12PPT学习交流脑分水岭梗死的影像学分类脑分水岭梗死的影像学分类（不确定）（不确定）皮层下分水岭前型：内囊前支附近
7、（前角外侧,尾状核头部）大脑前动脉回返支-豆纹动脉后型：内囊后支附近脉络膜前动脉-豆纹动脉？侧型：壳核附近(壳核外侧部)豆纹动脉-岛叶动脉上型：侧脑室体旁大脑中动脉皮层支-深穿支下型：基底节区下方？13PPT学习交流皮层下分水岭解剖示意图皮层下分水岭解剖示意图上型皮层下分水岭梗死血供：大脑中动脉皮层支-深穿支区域：尾状核体部外侧放射冠 14PPT学习交流皮皮层层下下分分水水岭岭解解剖剖示示意意图图前型皮质下型分水岭梗死供血：大脑前动脉回返支-豆纹动脉区域：前角外侧,尾状核头部15PPT学习交流皮皮层层下下分分水水岭岭解解剖剖示示意意图图外侧型皮质下型分水岭梗死供血：豆纹动脉-岛叶动脉区域：壳核
8、外侧部16PPT学习交流皮皮层层下下分分水水岭岭解解剖剖示示意意图图后型皮质下型分水岭梗死供血：脉络膜前动脉-岛叶动脉 ？区域：内囊后肢附近17PPT学习交流皮皮层层下下分分水水岭岭解解剖剖示示意意图图下型皮质下型分水岭梗死供血：？区域：？18PPT学习交流脑分水岭梗脑分水岭梗死的影像学死的影像学表现表现19PPT学习交流脑脑分分水水岭岭梗梗死死形形态态点状串珠样线状楔形Dotrosary-likepatternLinearpatternWedge-shaped20PPT学习交流点状表现点状表现21PPT学习交流串珠样表现串珠样表现22PPT学习交流索条状表现索条状表现23PPT学习交流楔形表
9、现楔形表现24PPT学习交流关于影像学的争议关于影像学的争议当前影像学是WSI的确诊手段但有研究发现人脑供血区变异很大，因此影像学手段的作用仍存在争议25PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制体循环低血压脑主要动脉严重狭窄或闭塞微栓子栓塞血液流变学异常栓子清除率下降26PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制1、体循环低血压心脏骤停、低血容量、性休克、严重脱水、降压药过量、严重的心律失常、心力衰竭、麻醉药过量、低氧血症等注：体循环低血压引起的脑分水岭梗死通常表现为双侧的脑分水岭梗死，多表现为双侧皮质后型脑分水岭梗死，也可皮质前型和皮质下脑分
10、水岭梗死，还可见小脑脑分水岭梗死心脏手术后缺血性卒中的发生率为3一9，最常见的脑梗死类型是脑分水岭梗死27PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制2、脑主要动脉严重狭窄或闭塞国外研究认为皮质下型脑分水岭梗死主要与颈内动脉严重狭窄或闭塞所导致的血流动力学障碍有关，认为皮质下型脑分水岭梗死是颈内动脉疾病的一个标志国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死最常见的原因，其次是颈内动脉狭窄或闭塞注：可能是由于东西方人种不同动脉硬化的病变部位不同28PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛也可引起脑分水岭梗死RCVS也可引
11、起脑梗死，特别容易发生脑分水岭梗死，其发病率不详，认为其机制是狭窄血管远端严重的低灌注所致注：可逆性脑血管收缩综合征（RCVS)是以一种以多处脑动脉收缩、通常需要数天到数周才能缓解为特征的综合征，以突发剧烈头痛为主要临床特征，部分患者可出现神经功能缺损，很容易与“偏头痛”及“蛛网膜下腔出血”混淆29PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制3、微栓子栓塞微栓子栓塞脑低灌注时血流速度慢，易促发血小板血栓形成(白色血栓子)有多次TIA发作、脑血管造影有ICA动脉硬化、呈溃疡性斑块的发现和对心脏病手术后死亡的患者在的脑分水岭梗死区的小动脉中发现胆固醇栓子用TCD栓子监测技术结
12、合DWI影像研究表明微栓子栓塞是脑分水岭梗死的重要发病机制之一30PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制4、血液流变学异常红细胞变形能力障碍是引起微循环障碍的主要因素血流变异常、镰状红细胞症、真性红细胞增多症、DIC等疾病极易发生CWI31PPT学习交流脑分水岭梗死病因与发病机制脑分水岭梗死病因与发病机制5、栓子清除率下降最近的研究表明，脑分水岭梗死是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果注：严重ICA狭窄或闭塞性疾病和心脏手术可同时引起栓塞和脑灌注压的下降，这种下降的脑灌注压可改变脑血流的方向和速度，易使微栓子到达血管分支末端，从而使血流淤滞，并且脑低灌注压又不易使微栓子
13、被冲刷走皮质下型脑分水岭梗死主要是由于脑局部低灌注循环衰竭所致，而皮质型脑分水岭梗死主要是由于微栓塞所致注：这表明不同类型的脑分水岭梗死可能存在不同的发病机制或多种机制参与发病而以某种机制为主32PPT学习交流皮皮质质前前型型分分水水岭岭梗梗死死临临床床表表现现梗死形态部位：梗死发生于ACA与MCA皮质支的边缘带，梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面临床表现：临床上主要表现为对侧偏身痛觉减退、对侧轻偏瘫、认知功能障碍，个别患者可有不完全性运动性失语33PPT学习交流皮皮质质后后型型分分水水岭岭梗梗死死临临床床表表现现梗死形态部位：发生于PCA与MCA皮质支的边缘带，常位于颞顶枕交界
14、区，病灶也呈楔状，尖朝向脑室临床表现：偏盲或象限盲，皮质型感觉障碍，不完全性感觉性失语，轻偏瘫少见34PPT学习交流皮皮质质下下型型分分水水岭岭梗梗死死临临床床表表现现梗死形态部位：梗死发生于ACA、MCA和PCA与深穿支的边缘带，梗死灶主要位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠，位置比基底节层面高，呈串珠样或融合成条状病灶，也可呈前后走行的线状梗死病灶注：在某些病例，很难与白质半卵圆中心梗死鉴别，后者病灶靠近皮质，是由软脑膜动脉的髓支闭塞引起临床表现：主要表现为轻偏瘫，认知障碍，甚至痴呆，优势半球病变可有语言障碍等35PPT学习交流脑分水岭梗死的病因诊断脑分水岭梗死的病因诊断脑分水岭梗死的
15、病因诊断必须明确其发病原因才能有效的治疗和预防复发1首先应进行常规检查以明确有无严重脱水、低血容量、心律失常、心力衰竭等体循环低血压的情况2要做血常规、血流变学、血脂和血糖等检查36PPT学习交流脑分水岭梗死的病因诊断脑分水岭梗死的病因诊断3对高血压、有明确脑动脉硬化危险因素的脑分水岭梗死患者，特别是对有单侧皮质下型脑分水岭梗死的患者应行脑血管的影像学检查以明确是否有脑大动脉的狭窄或闭塞。B型超声可用于检查颈动脉有无狭窄、闭塞、颈动脉的硬化斑块、溃疡等，但对颅内动脉检查受限。MRA和CTA已广泛用于颅内外血管病变的筛查，方便、无创伤，但精确度稍差，常过度估计血管的狭窄。脑血管造影(DSA)仍是
16、确定脑血管病变的金标准，但属有创伤检查并且费用昂贵。37PPT学习交流脑分水岭梗死的病因诊断脑分水岭梗死的病因诊断4有条件者应在急性期给与TCD脑动脉内栓子监测、脑循环储备功能检查、DWIPWI匹配或不匹配的评估，以指导临床、合理估计预后38PPT学习交流分水岭脑梗死的治疗分水岭脑梗死的治疗对脑分水岭梗死的一般治疗与脑血栓相同需要特别指出的是：积极及时治疗引起血压降低的原发病如休克、严重脱水、低血压等尤为重要在没有做DSA或MRA或CTA等血管检查且不清楚是否有颅内外主要动脉严重的狭窄或闭塞之前，应维持适当的相对高血压，如果有脑主要动脉的严重狭窄，又把血压降到“正常”水平，可能会发生狭窄远端脑
17、组织的严重低灌注，使脑梗死灶迅速扩大39PPT学习交流分水岭脑梗死的治疗分水岭脑梗死的治疗如无心衰等禁忌症，可给扩容治疗如有颅内外主要动脉严重的狭窄(狭窄大于70)，应尽早予以介入治疗或手术治疗以控制脑分水岭梗死的扩大和复发40PPT学习交流病例展示病例展示41PPT学习交流女患，72岁，高血压和糖尿病病史多年。急性起病，临床表现为腔隙性脑梗死综合征 (纯运动性轻偏瘫)。MRI表现为在侧脑室上方的线型梗死灶；MRA发现右MCA M2分支闭塞，左MCA M1主干起始段狭窄，但未引起脑梗死病例1皮层下型分水岭梗塞42PPT学习交流 男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语
18、费力, 右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（ multiple rosary-like infarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞, 不同意做DSA检查，3月14日病情好转出院。病病例例2 2 皮皮层层下下型型分分水水岭岭梗梗塞塞43PPT学习交流出院后3天病情再次加重，右面舌中枢性瘫痪，右肢体瘫痪加重，不能持筷子，经内科治疗病情稳定好转。5月14日第三次发病，头晕，视物模糊，右侧同向偏盲，未做MRI检查，门诊静点抗血小板和改善循环药物2周，视力部分恢复。05年6月4日第四次复发头晕、右侧肢体瘫痪加重，复查头MRI可见有新发左脑内型脑分水
19、岭梗死（A)，左皮层后型脑分水岭梗死，梗死范围因反复发病而扩大(B,C)。A B C44PPT学习交流左ICA狭窄发展至闭塞，脑分水岭梗死再发并加重: 男患，73岁，有高血压病史多年，平时不规律服用降压药，2004年12月6日发病，表现为突发言语苯拙，右侧肢体活动不稳，但仍可行走。当日头做 MRI 检查， DWI 示 左侧脑内型和皮层后型轻微脑分水岭梗死（图A,B,C)。MRA示左颈内动脉起始处中度狭窄(图 J )。不同意行DSA检查。经治疗后痊愈出院。 2005年7月26日再次发病，晨起时发现右侧肢体无力，手不能持物,行走不稳，MRI 检查， DWI 示左侧脑内型脑分水岭梗死（图D,E,F)
20、。MRA示左颈内动脉起始处闭塞。治疗4天后晨起时右侧肢体瘫痪加重，不能行走，大小便失禁，再次复查。 MRI 检查， DWI 示左侧脑内型脑分水岭梗死灶扩大（图G,H,I)。MRA示左颈内动脉起始处闭塞(图 K )。病例345PPT学习交流46PPT学习交流 病例二、三提示脑内型脑分水岭梗死与大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞有关，并且可以使脑分水岭梗死反复发病，再次发病可以在相同的脑分水岭区域，也可在其它皮层脑分水岭区。早期做DSA检查，在大脑中动脉或颈内动脉狭窄但未闭塞前做颅内动脉的球囊扩张或支架植入术或许能避免或延迟再次发病。47PPT学习交流皮层后型及脑内型分水岭梗塞： 女患， 74岁，有高
21、血压病史20余年，不规则服用降压药。 突发左侧肢体活动不灵活1天入院，临床表现为脑腔隙综合征 (运动感觉障碍) ，左侧肢体肌力3-4级。 MRA示右MCA M1段主干闭塞(箭头)，右大脑后动脉起始处高度狭窄(箭头)。病例448PPT学习交流男患, 47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4级。MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支反流供血。：病例5皮层后型、脑内型分水岭梗塞伴MSSI49PPT学习交流男患，58岁，以突发右侧肢体无力1天入院，R
22、IND, 痊愈出院，半年后因再次突发右侧肢体无力第二次入院。第一排 DW MRI示左侧皮层下型脑分水岭梗死， MRA 示左颈内动脉分叉后重度狭窄。第二排 TW2 示陈旧脑分水岭梗死灶呈串珠样；DWI 示新发左皮层下型脑分水岭梗死，与第一次在同一脑分水岭区。 左ICA高度狭窄导致多次脑分水岭梗死:2004-10-212005-03-12病例650PPT学习交流国外文献报道在大脑中动脉狭窄或闭塞所致脑梗死的患者中，31.7%为脑内型脑分水岭梗死，而颈动脉疾病所致的脑梗死中，脑内型脑分水岭梗死为14.3%（1）。国内报道在50例动脉硬化性大脑中动脉疾病的患者中，共发现57条动脉硬化性大脑中动脉狭窄或
23、闭塞， 18例发生脑分水岭梗死，占31.6%，其中4例内侧型和皮层型脑分水岭梗死并存，有2例伴弥散性多发性点状脑梗死 （ (Multiple Scattered Spotty Infarction，MSSI) ，1例伴纹状体内囊梗死，1例伴腔隙性脑梗死（2）。1.Lee PH et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease. Neurology. 2004 Apr 27;62(8):1291-6. 2.NIE Zhiyu,et al.
24、 Cerebral infarction patterns related to isolated atherosclerotic middle cerebral artery diseases, Chinese journal of Stroke.2006;1(1):18-20.51PPT学习交流影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64%。Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease:
25、review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77. 52PPT学习交流 男患，75岁，既往健康。因外伤导致股骨和骨盆骨折住院。治疗过程中发生感染性休克和心力衰竭，昏迷，用多巴胺维持血压，神经科会诊后查头CT(第一排 2005年3月22日）显示皮层后型和小脑型脑分水岭梗死。病人抢救11天，一直用多巴胺维持血压。2005年4月5日复查头CT (第二排 2005年4月5日）显示双侧小脑、脑内型和皮层后型脑分水岭梗死扩大。病人抢救成功，治愈出院。 2005年7月21日病人住院检查，复查头MRI，T2W显示陈旧双侧小脑
26、、脑内型和皮层后型脑分水岭梗死(第三排 2005年7月21日）。行DSA检查基本正常。 病例病例7低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死：低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死：53PPT学习交流低灌注性双侧多灶脑分水岭梗死：54PPT学习交流A右颈内动脉造影，右颈内动脉造影，B左颈内动脉造影，左颈内动脉造影，C左锥动脉造影基本正常，未见动脉左锥动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。A B C55PPT学习交流提出问题提出问题以下情况分为那类？上型还是下行？56PPT学习交流皮层分水岭解剖示意图皮层分水岭解剖示意图ACAMCA大脑前动脉ACA与大脑后动脉MCA交界区57PPT学习交流皮层分水岭解剖示意皮层分水岭解剖示意图图大脑前动脉ACA与大脑后动脉MCA交界区58PPT学习交流谢谢59PPT学习交流
