医疗保险知识大全

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医疗保险 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。 起源发展 医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一

2、部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18 世纪末 19 世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。 1998 年 12 月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗 相关书籍 保险制度的决定 （国发199844 号） ，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 职能 医疗保险， 是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件， 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭

3、诚为您提供优质的文档！ 医疗保险 医疗保险同其他类型的保险一样， 也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员， 用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 范围 医疗保险的范围很广， 医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分， 主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。 医疗费用是病人为治病而发生的各种费用

4、， 它不仅包括医生的医疗费和手术费， 还包括住院、护理、医院设备等的费用。 种类 分类一 医疗保险制度可以分为： 间接医疗保险制度。 政府的社会保险机构与私人医疗机构签订合同， 病人先自付医疗费，然后再向社会保险机构报销其费用的全部或一部分。这类制度多见于西方工业化国家。 直接医疗保险制度。 政府直接拥有并管理医疗机构， 劳动者的医疗费用全部或部分由国家承担。这类制度多见于社会主义国家。 基本医疗照顾。即预防性、治疗性和综合性的卫生保险服务。包括营养改善、卫生用水供应、 母婴照顾、 对主要传染病的免疫、 流行病的预防和控制， 以及常见病的治疗等内容。这类制度多见于发展中国家。 享受医疗保险的条

5、件， 根据就业期限或交纳保险费的期限确定。通常情况下， 医疗保险的资格条件与疾病保险的资格条件相匹配， 享受疾病保险现金补助者就可享受医疗服务。中国的现行医疗保险制度，分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度和企业实行的劳保医疗制度。医疗费用由国家或企业承担，80 年代后期试行由个人负担部分费用的办法。 分类二 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 一、商业医疗保险 报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。 报销型医疗保险 （普通医疗保险） 是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 赔偿型医疗保险 （专

6、项医疗保险） 是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10 种、20 种及 30 种等重大疾病保险） 。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。 专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。 保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。 二、津贴给付型医疗保险 简而言之， 津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准， 向被保险人按次、按日

7、或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。 无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金， 不管投保多少份都进行给付。 这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。 “锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说， 如果已经参加了社会医疗保险， 则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。 津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。 投保案例陈女士，家庭主妇，30 岁。为自己先生在三家保险公司各投保 1 份某保险公司的住院

8、医疗保险（津贴型，200 元/天，疾病住院，免赔 3 天） 。今年 8 月，陈先生因病住院 60 天。出院后，陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士 36000 元（200 元/天*60 天*3）的住院医疗津贴。 解析： 杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。 津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。 医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题， 其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题， 只有将基础的保障夯实， 在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给

9、付型医疗保险。 保险原理在保险学中， 有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。 这个问题不能一概而论。 补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。 津贴给付型医疗保险则不适用， 其保险金的给付与实际损失无关。 其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险” 的一种。 三、费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。 目的是补偿客户的医疗费， 理赔时需要客户出具门诊或住院发票， 理赔范围与“社保” 基本一致。 无

10、医保如何购买： 首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平， 一般的疾病住院治疗时间为 10 天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按 80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第 4 天获得理赔，如果住院天数是 10 天的话，按每日津贴 250 元，可赔付 1500 元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院 10 天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 有医保如何购买： 津贴型医疗保险和费用型医疗保险互补中

11、国目前现行的社会医疗保险政策分为两个部分，一是门急诊费用，二是住院费用。一般来说，门急诊费用约有 80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为 30%，而一笔 10 万元左右的大病住院费用，20%由自己承担。 此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。 所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补。选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。 四、社会医疗保险 中国五十年代初建立的公费医疗和劳保

12、医疗统称为职工社会医疗保险。 它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后， 由国家或社会给予的一种物质帮助， 即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场

13、经济条件下的职工基本医疗保障问题。 相关政策 国务院于 1998 年 12 月下发了 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号） ，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 1基本医疗保险的含义： 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 2医疗保险费的缴纳： 城镇居民医疗保险费用为：121.00 元/人，年 企业 10% 个人 2%+3 元 （基本医疗 企业 9% 个人 2% ， 大额互助 企业 1% 个人 3 元） 职工本人上一年月平均工资

14、低于上一年本市职工月平均工资 60%的， 以上一年本市职工月平均工资的 60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资 300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 无法确定职工本人上一年月平均工资的， 以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 3单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准： 不满 35 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8%划入个人帐户； 35 周岁以上不满 45 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1%划入个人帐户； 45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2%划入个人帐户； 不满

15、 70 周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.3%划入个人帐户； 70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.8%划入个人户。 前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时， 由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。” 4 个人帐户支付下列医疗费用： 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 一门诊、急诊的医疗费用； 二到定点零售药店购药的费用； 三基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； 四按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。 5报销

16、比例： 、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付） 起付标准（元） 报销比例（%） 个人负担比例（%） 每年限额（万元） 在职员工 2000 50 50 2 退休职工 1300 70 30 2 70 周岁以上 1300 80 20 2 林口县城镇居民医疗保险报销比例为 0 、住院报销比例(由统筹基金支付) 起付标准至 3 万元 3 万元至 4 万元 4 万元至 7 万元 报销比例 |个人负担 报销比例 |个人负担 报销比例 |个人负担 三级医院 85% 15% 90% 10% 95% 5% 二级医院 87% 13% 92% 8% 97% 3% 一级医院 90% 10% 95% 5% 97%

17、3% 注：1、每年首次住院起付标准为 1300 元，之后当年的每次住院起付标准为 650 元；三种特殊病精神病患者 360 天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为 7 万元。 2报销金额封顶 17 万，其中基本医疗 7 万，大额补助 10 万。 林口县城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院 50%；县级医院：60%；乡镇医院为 65% 6就医： 请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的 16 家 A 类医院就医。就医时应出示医疗蓝本， 并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。 保险制度 1988 年，中

18、国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998 年，中国政府颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。 中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。 基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的 6%左右，个人缴费比例为本人工资的 2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金， 一部分划入个人账户； 个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。

19、统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。 统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长， 中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、 药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。 为配合基本医疗保险制度改革， 国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。 通过建立医疗机构之间

20、的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制， 努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 在基本医疗保险之外， 各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度， 以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 国家为公务员建立了医疗补助制度。 有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。 国家还将逐步建立社会医疗救助制度， 为贫困人口提供基本医疗保障。 中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进， 基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。 到 2001年底，全国 97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达 7629 万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口

21、，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。 结算程序 (一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序 定点医疗机构于每月 10 日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。 (二)急诊结算程序 参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗， 发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化

22、验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。 (三)异地安置人员结算程序 1异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定 1-2 所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 2异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费 相关书籍 用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。 （四）转诊转院结算 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 1参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病

23、转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。 2转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。 3参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。 账户管理 （一）个人帐户建立 社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户， 以本人身份证号码作为终

24、身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。 （二）个人帐户卡的发放 用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。 新参加医疗保险的职工自参保之日起 30 日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。 社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后， 应当认真审核有关资料，15 日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区

25、任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。 （三）个人帐户的转移、继承 参保人员调离本地， 个人医疗帐户资金随同转移， 无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。 （四）个人帐户卡的挂失、补发 参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的， 应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失， 医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30 日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户

26、卡被冒用的，损失由参保人自负。 参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时， 定点医疗机构和药店服务人员应认真核验， 发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留， 并通知社会医疗保险经办机构。 定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。 2010 年 1 月，人力资源和社会保障部公布了流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法 ，这一办法规定，从 2010 年 7 月 1 日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加

27、当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。 险费征缴 （一）申报受理 医保机构征缴部门受理参保单位填报的医疗保险缴费基数变更申报欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！表 ，并要求提供以下资料： 1工资发放明细表； 2 参加医疗保险人员增减明细表 3医保机构规定的其他资料。 （二）缴费核定 1 医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。 审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。 2医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴

28、部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。 3医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出医疗保险缴费通知单反馈申报单位，并以此为依据进行征收。 （三）费用征收 1医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。 2医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出社会保险费催缴通知单 。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。 3每月 25

29、日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收 2滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过 2 个月。 （四）补缴欠费 1医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制社会保险费补缴通知单 ，通知参保单位补缴欠费。 2对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。 如欠费单位发生被兼并、 分立、 破产等情况时， 按下列方法签订补缴协议。 欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。 欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。 欠费单位进入破产程序的，与

30、清算组签订清偿协议。 单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。 3参保单位根据社会保险费补缴通知单或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。 4 破产单位无法完全清偿的欠费， 医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。 5医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。 编辑本段社会医疗保险的作用 一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解

31、除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 二是调节收入差别， 体现社会公平性。 医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。 三是维护社会安定的重要保障。 医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助， 有助于消欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 四是促进社会文明和进步的重要手段。 医疗保险和社会互助共济的社会制度， 通过在参

32、保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。 五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。 相关问题解答 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿， 以避免或减轻劳动者因患病、 治疗等所带来的经济风险。 1城镇职工基本医疗保险制度的框架是什么？ 按照 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） 的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分： 一是建立合理负担的

33、共同缴费机制。 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳， 体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任， 增强个人自我保障意识。 这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的 2%。 二是建立统筹基金与个人帐户。 基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。 个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按 30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本

34、人医疗费用支出， 可以结转使用和继承， 个人帐户的本金和利息归个人所有。 三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。 统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围， 统筹基金主要支付大额和住院医疗费用， 个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。 四是建立有效制约的医疗服务管理机制。 基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、 诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用； 对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理； 社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构 （定点医疗机构和定点零售药店）

35、要按协议规定的结算办法进行费用结算。 五是建立统一的社会化管理体制。 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。 六是建立完善有效的监管机制。 基本医疗保险基金实行财政专户管理； 社会保险经办机构要建立健全规章制度； 统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织， 加强社会监督。 要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。 这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架， 奠定了将

36、来统一中国制度的基础， 便于各地在制定改革方案时有所遵循， 同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 2哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 按照 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） 的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等） 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工， 既包括机关事业单位也包括城镇各类企业， 既包括国有经济也包括非国有

37、经济单位， 既包括效益好的企业也包括困难企业。 这是目前中国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。 但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。 3个人如何缴纳基本医疗保险费？ 首先， 各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率， 一般为工资收入的 2%。其次，由个人以本人工资收入为基数，按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费。 个人缴费

38、基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数， 即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三，个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。 4如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？ 按照 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844 号） 的规定，个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分： 个人缴费的全部记入个人帐户， 单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按 30%左右划入个人帐户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别， 因

39、此在统筹地区确定单位缴费记入每个职工划入帐户比例时，要考虑年龄因素，确定不同年龄档次的不同划入比例。确定单位缴费划入个人帐户的具体比例，由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。 单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。 5参加基本医疗保险的职工死亡之后其个人帐户如何处理？ 职工个人医疗保险帐户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后， 其个人医疗帐户仍有余额的， 可作为遗产， 由其亲属按 继承法规定实施继承。同时，其个人医疗帐户台帐、 职工医疗社会保险手册由医疗社会保险机构收回注

40、销。 6参保职工就医，如何按规定享受基本医疗保险待遇？ 首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可按处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合急诊、转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。 其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险基金将按规定不予支付。 第三， 对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用， 要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。 属于统筹基金支付范围的医疗费用， 超过起付标准以上的由统筹基金

41、按比例支付，最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、 商业医疗保险等途径解决。 起付标准以下医疗费用由个人帐户解决或由个人自付， 个人帐户有结余的， 也可以支付统筹基金支付欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！范围内应由个人支付的部分医疗费用。 7医疗保险参保职工如何选择定点医疗机构？ 根据劳动保障部等部门 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知 （劳社部发199914 号）的规定，参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选

42、择意向， 由所在单位汇总后， 统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外， 参保人员一般可再选择 3 至 5 家不同层次的医疗机构， 其中至少应包括 1 至 2 家基层医疗机构 （包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构） 。 参保人员对选定的定点医疗机构， 可在 1 年后提出更改要求， 由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。 8企业职工因患病来不及到定点医疗机构就医治疗时能否报销医疗费用？ 根据劳动保障部等部门 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办

43、法的通知 （劳社部发199914 号）规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除急诊和急救外， 参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。因此，职工如患急病确实来不及到选定的医院医治，自己到附近的医院诊治，持有医院急诊证明，其医药费用，可由基本医疗保险基金按规定支付。 9什么是医疗期？对患病或非因工负伤职工的医疗期有何规定？ 根据原劳动部 1994 年发布的企业职工患病或非因工负伤医疗期规定的规定，医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息， 用人单位不能解除劳动合同的时限。 原劳动部

44、 1994 年发布的 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定 ， 对医疗期主要有以下几条规定： 1企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予 3 个月到 24 个月的医疗期。实际工作年限 10 年以下的，在本单位工作 5 年以下的为 3个月；5 年以上的为 6 个月。实际工作年限在 10 年以上的，在本单位工作 5 年以下的为 6个月；5 年以上 10 年以下的为 9 个月；10 年以上 15 年以下的为 12 个月；15 年以上 20 年以下为 18 个月；20 年以上的为 24 个月。 （2）医疗期 3 个月的按 6 个月内累计病休时间计算；6 个月的按 1

45、2 个月内累计病休时间计算； 9 个月的按 15 个月内累计病休时间计算； 12 个月的按 18 个月内累计病休时间计算；18 个月的按 24 个月内累计病休时间计算；24 个月的按 30 个月内累计病休时间计算。 3企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。 4企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定 （自 2002 年 4 月 5 日之后， 按 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行

46、） （劳社部发20028 号）执行） 。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。 5企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定（自 2002 年4 月 5 日之后，按职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行） （劳社部发20028 号）执行） 。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文

47、档！休、退职手续,享受退休、退职待遇。 6医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。 10农民工参加基本医疗保险吗？ 劳动和社会保障部关于贯彻两个条例扩大社会保障覆盖范围加强基金征缴工作的通知 （劳社部发199910 号）规定，农民合同制职工参加单位所在地的社会保险，社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人帐户。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。 买医疗保险的注意事项 医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险， 其中， 最主要的是住院医疗风险。 所以，最切合实际的， 是首先考虑购买住院医疗保险。 如何

48、选择到适合我们自己的住院医疗保险产品呢 1.一定要具有保证续保功能。 住院医疗保险一般都是一年期的，即保险期间是一年，一年结束后要重新投保(称为续保)。目前市场上许 买医疗保险的注意事项 多住院医疗保险产品都是不保证续保的，也就是说，客户在年轻、健康时每年续保都没有问题，但不管续保了多少年，哪怕是 30 年、50 年，一旦生病，发生了赔付，则下一年续保时，保险公司就可能要求额外加收保费，或者除外疾病，甚至拒保。 拒保是合法的。因为这是一年期的保险。一年期满保险合同就结束了，下一年要继续投保，就是开始一个新的合同。保险公司和被保险人都可以互相选择，双方可以谈条件，以什么样的价格和什么样的保障继续

49、合同，达不成一致意见就可以选择不续保。因此，在开始新合同之前， 保险公司对被保险人的风险进行评估是无可厚非的， 保险承保的都是不确定的风险，如果已经确定了，就不是保险，而是救济了。 如果购买的产品具有保证续保功能，则在进入保证续保以后，即使理赔了几十万元，下一年仍然可以续保。也就是说，一旦保险公司同意被保险人进入保证续保状态，则保险公司就失去了选择被保险人的权利， 而被保险人仍然具有选择保险公司的权利， 只要被保险人要求续保，保险公司就只能接受而别无选择。 2最好是定额给付型所谓“定额给付型”，是相对于费用型来说的。 费用型险种补偿的依据是发票。 赔付的金额只可能少于实际花费。 定额给付则是按

50、照事前约定的保险金额进行赔付，不管实际花费了多少。因此，保险公司的理赔金额完全可能高于实际的支出(当然也可能更低)。高出部分可以用作营养费、误工费、车船费、陪伴费、护理费，以及享受单人病房、专家诊治等更高级别和更高质量的医疗服务。另外，定额给付型住院医疗保险理赔时往往无需提供发票原件，手续简单，不容易有理赔纠纷。且与是否拥有欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！社会医疗保险或其他保险公司的医疗保险都不冲突，可以是额外的保障。 大多数保险公司规定， 费用型医疗保险只赔付社保规定范围内的医疗费用， 并且根据费用补偿原则，如果客户已通过社保或其

51、他机构报销，则保险公司只报销剩余的部分。 因此，购买住院医疗保险，一定要搞清楚理赔时是否需要提供医院原始发票。最好是不要发票的定额型住院医疗保险， 对已经拥有社会医疗保险或其他保险公司医疗保险的人士更是如此。 3.最好是主险。 如果我们购买的医疗保险是附加险，则往往要花费非常昂贵的费用去购买一个额外的，甚至可能是自己完全不需要的“主险”， 即使没有出现中途被拒保的情况， 还可能出现主险期满或其他原因导致主险失效，那时附加险的保障也将不复存在。 4.最好是意外、疾病都保障。 目前市场上有的住院医疗保险产品，只对意外原因造成的住院才承担保险金给付责任，有的只对疾病原因造成的住院才承担保险金给付责任

52、，有的是两者都承担保险金给付责任。所以，我们在购买时一定要仔细阅读保险条款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。 5.尽量购买最高档次。 如果选择较低档次，好像省了一点小钱，但实际上却吃了大亏。 6.购买全部保险责任。 如果我们少投保一项保险责任，保险费实际上少得不多，但赔付却会少很多。因此，要尽可能选择能够包括我们老百姓最担心、最害怕、最可能“致贫”或“返贫”的“住院”、“重大疾病住院”、“手术”、“器官移植”、“重症监护病房”这 5 项保险责任。 7.坚持续保。 我们一定要改变“没住院、 没得到赔付就不划算”的观念， 要非常清楚自己购买保险的目的是什么?“是为了得到几十万元的赔付吗?如果得到

53、了几十万元的赔付， 我们会是什么样了?可能是腿也没有了，胳膊也没有了，肾也被换掉了。我们愿意这样吗?当然不愿意，我们希望买了保险后一次病都不生，希望我们交的保险费都贡献给别人。 8.如果万一当地只能买到费用型住院医疗保险，则最好选择总额限制，而不是分项限制。 医疗保险制度 导读：城镇职工医疗保险；城镇居民医疗保险； 新型农村合作医疗保险。 城镇职工基本医疗保险 导读：城镇职工基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求而建立的强制性社会医疗保险制度。 城镇职工基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求而建立的强制性社会医疗保险制度。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵

54、权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 国务院的决定（国发199844 号）规定我国城镇职工的医疗保险水平为基本医疗保险。 它有两层基本涵义： 一是基本医疗保险的水平要与社会的生产力发展水平相适应， 要与财政和企业的经济承受能力相适应； 二是基本医疗保险水平能满足大多数职工基本的医疗需求。 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加基本医疗保险；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加城镇职工基本养老保险的基础上参加城镇职工基本医疗保险。 城镇居民医疗保险

55、导读：1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。 城镇居民医疗保险的建立 1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。 2007年在有条件的省份选择 2 至 3 个城市启动试点，2008 年扩大试点，争取 2009 年试点城市达到 80%以上，2010 年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。 城镇居民医疗保险的规定和管理 试点原则 1、试点工作要坚持低

56、水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平； 2、坚持自愿原则，充分尊重群众意愿； 3、明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理； 4、坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 （包括职业高中、 中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医

57、疗保险。 新型农村合作医疗保险 导读：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 凡户籍在该地， 出生 90 天以后的农村居民及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民均可参加（没有年龄上限）。另外，已参加城镇职工基本医疗保险和学生平安保险的人员不必再参加新型农村合

58、作医疗。 新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、 缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。 它为世界各国， 特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本， 不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。 在 1974 年 5 月的第 27 届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在 19801981 年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理， 为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。 世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范

59、”。 合作医疗在将近 50 年的发展历程中， 先后经历了 20 世纪 40 年代的萌芽阶段、50 年代的初创阶段、6070 年代的发展与鼎盛阶段、80 年代的解体阶段和 90 年代以来的恢复和发展阶段。 面对传统合作医疗中遇到的问题， 卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 1996 年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政”。随着我

60、国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。 而不解决好农民的医疗保障问题， 就无法实现全面建设小康社会的目际， 也谈不上现代化社会的完全建立。 大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。 新型农村合作医疗制度从 2003 年起在全国部分县（市）试点，到 2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。 医疗保险参保方法 导读：城镇职工医疗保险参保方法；城镇居民医疗保险参保办法；新型农村合作医疗保险参保方法。 用人单位参加医疗保险时如何办理参保手续？ 所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关

61、、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员，逐步纳入基本医疗保险范围。 用人单位参加职工基本医疗保险，按隶属关系到市或区社保经办机构办理。 申报时应提供社会保险登记证或上级批准单位成立文件的复印件，填写参加职工基本医疗保险有关表、册，经所属社保机构核准同意后，核发医疗保险手册、医保 IC卡。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 用人单位申报参加职工基本医疗保险后，必须为职工和退休人员按月足额缴纳医疗保险费。 参加基本医疗保险的用人单位， 在人员、 缴费工资等发生

62、变化时应填报缴费 月报表 ，社保经办机构按规定核定单位和职工的缴费总额， 并于次月通过地税机关统一征收基本医疗保险费；市直机关事业单位财政供养人员应缴纳的医疗保险费实行由财政集中支付。 参保职工从缴费次月起享受基本医疗保险待遇，从欠费次月起停止享受基本医疗保险待遇。 城镇居民医疗保险参保办法 参保办法： 1、各类学生以学校为单位参加居民医保，有身份证的学生提供身份证，无身份证的学生提供一张近期 1 寸免冠彩色照片，享受低保、残疾等特殊情况需同时携带证明自己特殊身份的证明材料原件和复印件一份。 2、其他城镇居民以家庭为单位，向户籍所在街道社区、乡镇劳动保障事务站办理参保手续，参保时需携带以下证件

63、：户口本首件、本人页原件和复印件各一份，家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险人员的医保卡复印件一份、 已参加新型农村合作医疗人员的医疗证复印件 1 份、 有工作单位而单位尚未参加城镇职工基本医疗保险的需单位开具证明 （在校中小学学生除外）。参保人身份证原件和复印件 1 份；18 周岁以下、无身份证、非在校学生类居民携带 1 张近期一寸免冠彩色照片;享受低保、残疾、 低收入家庭 60 周岁以上老年人等特殊情况需同时携带证明自己特殊身份的证明材料原件和复印件 1 份。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！学生类城镇居民参保流程图(图一) 非

64、学生类城镇居民参保流程图）（图二） 新型农村合作医疗保险参保方式 如何参加新型农村合作医疗？ 需要参加新型农村合作医疗的农村及城镇居民带上户口簿于每年的 12 月 20 日前到自已户口所在地的村、居或社区办理参保手续，要求整户参保。 办什么要整户参保？ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！新型农村合作医疗是国家为保障广大人民群众基本医疗所实施的一项保障制度，实行村民筹一点、集体贴一点、政府补一点的集资办法，本着互助共济的原则，共同承担疾病风险，为生病群众提供一定的经济援助，减少群众因病致贫、因病返贫现象的出现。因此要求全家人统一参保，这

65、样既能为他人提供帮助，也在为自己提供保障。 参加新型农村合作医疗要交多少钱？ 全国各地收费不一，重庆的收费标准每人每年 10 元便可按比例报销部分医药费，生病后每年可获一次性大病补贴，多则 10000 元，少则 4000 元。 交费后的保障时间是多少？ 新型农村合作医疗的保障时间为一年，即交费年的 12 月 28 日零时到次年的 12 月 27日 24 时，要求整户连续参保。 参保人员住院时需要办理什么手续？ 参保人员在本县各定点医院住院的，在办理住院手续时，到设在医院的“农医保专管员”处登记，“农医保专管员”会告知你一切所需手续。 参保人员到县外省内各定点医院住院治疗时，可直接去就医，出院后

66、到农医保业务管理中心办理补偿即可；参保人员到省外医院就医时，应先到农医保业务管理中心办理外出就医手续，特殊情况的可在住院的 5天内到业务管理中心办理手续，未办理手续自行外出就医的，将按正常情况核算后的 80%比例报销医药费。 如何办理转院手续？ 参保人员在住院时需要转院的，转省内各定点医院不必办理任何手续，直接转院即可；如转省外医院治疗，需到业务管理中心办理转院手续，病情危急的，可先行转院，在 5 天内到业务管理中心补办转院手续。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 参保人员遇到急诊时怎么办？ 参保人员突发急病不能到定点医院治疗时，可

67、就近选择合适医院住院治疗，在住院的 5天内，由参保者家属凭医院急诊住院证明到农医保业管中心办理相关登记手续。 长期在外经商务工的参保人员如何就医？ 长期在外地居住的，可在居住地的基本医疗定点医疗机构就医， 住院后参保者或家属必须在住院的 5 天内告知业管中心已入住医院的名称、级别和所患疾病。出院后提供暂住外地的证明和补偿需要的其它单证。 因病情需要，需到院外进行一些特殊检查怎么办？ 参保人在住院期间因本院无医疗设备需到外院检查的，需持医院医务科证明，经农医保业务管理中心审核同意后，方可报销。 精神分裂症患者医疗保险就医管理与支付方式研究中期报告会在京召 2012 年 3 月 9 日，中国医疗保

68、险研究会在北京召开了“精神分裂症患者医疗保险就医管理与支付方式研究”中期报告会。 人力资源社会保障部医疗保险司、 社会保险事业管理中心、社会保障研究所的有关领导和同志，华中科技大学中国基本医疗保障研究中心、部分大专院校和医疗机构相关专家，沈阳、深圳、长沙、无锡和武汉市的医疗保险经办机构代表，以及西安杨森制药有限公司的有关人员出席了本次会议。会议由熊先军秘书长主持。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 会上， 华中科技大学中国基本医疗保障研究中心项莉副教授介绍了课题进展情况及研究成果，结合沈阳、深圳、长沙、无锡、武汉、杭州 6 个调研城

69、市的医疗保险相关政策，分析比较不同就医管理和支付方式对精神分裂症参保患者就医情况 （包括门诊和住院利用、 规范治疗率、不合理的门诊转住院等）、医疗费用水平、 经济负担、 治疗效果及基金运行的影响，提出了针对精神分裂症患者的医疗保险就医管理和费用支付的政策建议。 与会专家和代表围绕不同医疗保险就医管理和支付方式对精神分裂症患者经济负担及基金的影响进行了认真讨论。 专家们充分肯定了项目组的工作和所取得的成果， 认为研究为制定更为合理的精神分裂症患者医疗保险就医管理和支付方式的政策， 以减轻精神分裂症患者就医的经济负担，提高医疗保障绩效提供了技术和数据支撑。建议：一是进一步深入了解地方相关医保政策的

70、实施情况， 从而更准确地对基础数据进行分析。 二是数据分析过程中进一步注意基础数据的清理，削减极端值对分析结果的影响，同时更深一层挖掘数据，细化分析内容。三是报告中治疗精神分裂症的典型药物和非典型药物有待进一步界定。 会议要求： 一是进一步加强与项目参与城市的沟通， 对存在异议的数据和政策进行核实和修正。 二是进一步对不同就医管理和支付方式与医疗保障效果进行关联分析。 三是立足国家层面， 系统、 全面地提出对精神分裂症等类似慢性疾病患者在整个医疗保障框架体系中的就医管理与支付方式的政策建议。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！商业医疗

71、保险理赔流程需要哪些材料 商业医疗保险理赔流程： 1、理赔报案。客户出险后，应该及时报案。理赔报案电话：4008833663。 2、理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。 3、理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。 4、通知给付。理赔审核结束后，保险公司将及时将理赔结论通知受益人，通过转帐方式给付保险金。 需要哪些材料 理赔材料：1.保单凭证；2.理赔申请书；3.事故者身份证明；4.受益人身份证明、与被保险人的关系证明；5.病历；6.出院小结；7.医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表(处方)；8.医疗费用收据复印件；9.疾

72、病诊断书; 10.意外事故证明；11.死亡证明书；12.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书(残疾鉴报告)；13.户口注销证明； 14.丧葬、火化证明； 15.法院出具的宣告死亡证明； 16.存折首页复印件(如选择银行转帐) 被保人或受益人亲自办理： Q2-1 被保险人意外医疗(门诊)申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、7 、9*、10 、16 Q2-2 被保险人意外医疗(住院)申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9*、10 、16 Q2-3 被保险人疾病住院医疗申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9 、16 Q2-4 被保险人一

73、般住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、16 Q2-5 被保险人癌症住院津贴申请理赔需要哪些材料？ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-6 被保险人重大疾病(防癌)申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-7 被保险人因患癌症的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 Q2-8 被保险人生命尊严提前给付申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 、16 Q2-9

74、 被保险人疾病身故申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3*、4 、5 、6 、11 、13 、14 、16 Q2-10 被保险人因疾病身故的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3*、4 、5 、6 、11 、13 、14 Q2-11 被保险人意外身故申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3*、4 、5 、6 、10 、11 、13 、14 、16 Q2-12 被保险人因意外身故的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3*、4 、5 、6 、10 、11 、13 、14 Q2-13 被保险人疾病残疾(失能)申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、12

75、 、16 Q2-14 被保险人意外残疾(失能)申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、10 、12 、16 Q2-15 被保险人宣告死亡 申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3*、4 、13 、15 、16 注释：带“*”号的数字表示，如有该项材料， 则需提供。 以上材料为您办理理赔申请时所需的基本材料， 但由于保险事故的具体情况不同， 本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料， 如果需要， 我公司理赔部门会欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！及时与您取得联系。 如委托他人代办理赔申请， 需提供受益人亲

76、笔签名的授权委托书(注明授权范围)，同时提供受益人、代理人身份证明原件。 新华商业医疗保险 健康福星四优势保健康 涵盖 32 类上百种疾病保障 随着我国首部规范健康保险经营行为的法规健康保险管理办法正式实施，目前市场上的健康险产品纷纷变化和调整， 新华保险相关健康险产品即将全面停售， 新华青岛分公司倾力奉献“绝版”重大疾病保险“健康福星”产品回馈客户。 据悉， 到目前为止，“健康福星”在青岛寿险市场的销售额已达到 1160 万元。 据介绍， “健康福星”产品是为满足日益增加的健康保障需求， 突出保险的保障功能，引导理性的保险消费而推出，该产品最突出的优势就在于偏重健康保障。“健康福星”重大疾病

77、保险可称之为专款专用型（零存整取型）重大疾病健康保险计划，其具有四大优势： 1、涵盖 32 类重大疾病。“健康福星”是目前青岛市场上保障病种最多的险种，涵盖 32 类上百种疾病保障，如“恶性肿瘤”本身就涵盖数百种，“重要器官移植”含多个器官的移植，“终末期疾病”也包含多种疾病。另外，“健康福星”还对医护人员于工作时间感染艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）进行承保，对医护人员进行特别关爱。 2、2%年投资回报。“健康福星”的重疾支付账户逐年自动增值，保额每年以固定2%递增，增加健康基金，专款专用，保障更充分。 3、100%全额给付。在投保满一年后，若不幸患得 32 种（类）疾病之一，将得到

78、100%的全部保额给付， 充分体现了“健康福星”注重健康、 专款专用的健康险的产品特性。 4、81 周岁生存还本。若健康生存至 81 周岁，将返还所交的全部保费。这就相当欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！于您不用本金、只用利息就能买到一生的健康保障，失去的是低廉的利息，赚得了一生的健康。 买商业医疗保险请注重续保功能 透明插图 【核心提示】 当越来越多的人不再仅仅满足于社会保险对自己的医疗保障时，便转向了购买刚刚兴起不久的商业医疗保险。 可是， 购买怎样的商业医疗保险呢？如何购买最划算？何时买、如何选择理赔档次、如何获得赔付、购买时要

79、关注哪些事项？等等，对非保险行业出身的消费者来讲，这真是一个让人茫然的问题。昨日，本报“嘉宾接热线”邀请保监会指定专家就“商业医疗保险”话题接受读者提问，读者表现出了高度的关注。 一方面是保险销售员说得头头是道，条条是好，好像不买商业医疗保险自己的未来就没有安全似的；一方面是想购买商业医疗保险的人听了销售人员半天的讲解，欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！对保险条款中哪些是关键、 哪些是先哪些是后还是一头雾水， 这是很多购买或者正准备购买商业医疗保险的人经历过的事情。 其实，在目前的医疗体系下，新兴的商业医疗保险是一种很好的消费产品。那

80、么，如何让这种与我们生活紧密相关的消费简单化，清晰化，明了化？让我们从“买不起、不会买”的困境中走出来？近日，记者就此做了大量采访，昨日，在与本报接线嘉宾的对接过程中，记者发现，购买商业医疗保险其实也是有窍门的，再完整的保险也不可能承担 100%的风险，因此，面对保险销售人员的专业推销，我们一定要有冷静的消费意识，选择最适合自己的、最经济合算的产品，因为不论任何产品，最贵的不一定就是最好的，再完整的保险也不可能承担 100%的风险。 记者在采访中发现，保险产品是比较专业的，由于保险销售人员业务素质参差不齐， 在理解或者专业知识通俗化表达等能力方面有限， 在销售过程中存在依靠人际关系销售的情况，

81、 导致目前仍然有相当一部分人， 不论是购买了商业医疗保险的还是没有购买商业医疗保险的人， 至今仍然分不清商业医疗保险的主要作用是什么， 局限是什么等等。 这种现象又影响了一部分理性消费者购买商业医疗保险产品的欲望， 使商业医疗保险产品没有达到应有的作用。 保险行业相关人士介绍，经济发展越快，大家的收入越高，工作节奏也就越繁忙，结果亚健康的人群也就越来越多。在这种情况下，虽然不少人也有社会医保，但那只是简单的医疗基础保障而已。对经济收入高、工作节奏快的人来讲，一旦身体出现不佳状况， 由于社会医疗保险保障范围和保障金额都有限， 大家就有可能在经济方面造成巨大损失，严重者还有可能因病致贫。因此，未雨

82、绸缪，在正常状态下为紧急情况下做预备，降低大家身体在非正常状态下的医疗费用支出风险， 确保正常生活不被身体意外突发疾病严重影响，就成了商业医疗保险应当提供的服务。 据介绍，在国外，商业医疗保险是非常受欢迎的，在日本，拥有商业医疗保险的人在医院看病时，享受的医疗价格是远低于没有商业医疗保险者的。在我国，由于商业医疗保险兴起不久，产品种类也不多，消费者选择的余地也不大。在这种情况下，要选择特别适合自己的产品其实是不容易的。 因此， 不少接受采访的专家都建议记者提醒大家，一定要选择购买具有续保功能的产品，只有这样，当消费者在保险期间出现了新疾病时，还能够以原来的金额续保，从而最大限度地享受到商业医疗

83、保险的保障。 买住院医疗保险需要了解的 4 条款 一是责任条款。消费者在购买住院医疗保险时一定要看清险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。比如，保险公司对住院医疗保险规定了一个观望期，在观望期内发生的医疗费支出，保险公司不负责赔付。 二是免赔条款。保险专家说，医疗风险主要是门诊医疗风险和住院医疗风险，其中欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！最主要的是住院医疗风险， 因此消费者一般会优先投保住院医疗保险。 保险公司一般会对住院医疗保险规定一个免赔额， 即如果医疗费用低于免赔额， 则被保险人不能获得

84、赔偿；如果医疗费超出免赔额，保险公司将按一定比例进行赔付。 三是投保犹豫期。购买保险后，消费者如果后悔，保险公司可以无条件退保，但后悔有时间期限，一般为 10 天，这就是投保犹豫期。因此，消费者可以利用投保犹豫期仔细研读保单，做出投保或不投保的决定。 四是如实陈述。如果投保人故意隐瞒疾病事实，不履行忠实告知义务，保险事故发生后，保险公司将不承担赔付责任，也不退还保费。 住院医疗保险的重要性 我国的住院医疗保险拥有巨大的潜在市场和发展良机， 但其发展尚需走专业化的道路， 并亟需政策的扶持。 这是日前由保监会和泰康人寿共同举办的“首届中国住院医疗保险论坛”上，有关专家达成的共识。 近年来，我国住院

85、医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达 52，保费占寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001 年，我国的健康保险保费为 6027 亿元，增幅达 11765，远高于同期 426的人身保险保费增长率；健康险占人身保险总保费的份额由 2000 年的 277上升到了 424。住院医疗保险除为城镇职工提供社会医疗保险封顶线以上的大病、 住院等保障外， 还可为非城镇职工提供各种层次的医疗保障。根据卫生部的统计资料，2000 年，我国卫生总费用已经达到 4700 多亿元，其中居民个人支出将近 2900 亿元。由此可见住院医疗保险市场潜力之大。 但住院医疗险发展中存在的问题也是有目共睹的。住院医疗险在

86、寿险公司经营中尚处于从属地位，寿险公司经营健康险的软硬件基础薄弱；市场上存在恶性竞争，保险公司恶性降价、相互诋毁，甚至误导客户；政策法规没有明确补充医疗保险的经营主体，不少地方的社保部门、住院保险公司和行业互助组织等机构都在经营，市场秩序混乱；保险公司和医院之间缺乏直接紧密联系，保险公司在核保、理赔和风险控制方面难以得到医院的配合； 住院保险公司的健康保险经验数据少， 风险测算和精算定价缺乏科学基础，等等。 对于住院医疗保险的发展，专家学者纷纷进言。专业化经营是住院医疗保险快速发展必由之路，住院医疗保险在产品设计、精算定价、核保核赔以及风险控制等方面都需要专业化的运作。 专业化的医疗保险经营模

87、式需要树立专业化的经营理念， 包括建立专业化的管理模式、 精算体系、 风险控制、 信息平台， 以及建立专业化的人才队伍等。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 住院医疗保险的发展同样离不开相关政策和部委的支持。专家建议，国家政策最好能够明确住院医疗保险和社会医疗保险的界限， 将社会基本医疗保险封顶线以上部分交予住院保险公司办理，以利于住院保险公司确定市场定位；在税收政策上，建议给予个人购买住院健康保险的保险费在一定限额内免征个人所得税。 此外， 加快医疗服务体制改革，在卫生部的支持下，尽快建立保险公司和医院之间利益共享、风险共担的合作

88、关系；联合社会整体力量，集合卫生、社保、保险公司的医疗保险数据，共同构建疾病发生数据库、医疗费用数据库等。 针对上述问题和建议，保监会官员表示已有相应的促进措施。保监会人身保险监管部主任陈文辉介绍， 目前保监会正在积极研究设立专业化住院医疗保险公司的必要性和可行性，待条件成熟时，可考虑设立专业化的健康险公司。此外，保监会还将促进现有寿险公司健康保险的专业化发展。 目前保监会已完成了 关于加快中国住院医疗保险发展的指导性意见的草案，即将在征求意见后颁布。此外，保监会还将积极协调并争取社会保障、卫生、财政、税务等相关部委的支持，为住院医疗保险寻求更好的发展环境。 不可缺少的住院补充医疗保险 随着国

89、内医疗保险体系的改革逐步深入， 公费医疗逐步取消， 医疗费用支出成为现代人不得不考虑的一项重要开支。 既然未来的医疗费用支出无法避免， 那如何将这笔未来支出纳入个人财务规划中， 以最少的支出获得最大的医疗保障已经成为现代人理财的一个重要目标。 根据资料显示在基本社会医疗保险制度下，个人至少要负担 30的医疗费用，某些重大疾病个人甚至需要负担 50的治疗费用。在面对如何做到“老有所养”的问题时，如果不及早为自己的将来进行规划投资，未来肯定要面临更大的压力。因此，在国家的社会医疗保障体系之外通过商业医疗保险来寻求更全面的健康保障， 就成为了越来越多人的选择。 据卫生部公布的2008 年我国卫生改革

90、及发展情况显示，去年住院病人人均医疗费用为 5446.5 元（不包含每日住院津贴）。与以往相比，这部分费用已明显增长， 且很大一部分属自付费用。 因此， 有关医疗专家指出， 面对国内“低水平、 广覆盖”的基本医保现状，商业医疗保险应当发挥积极的补充作用。 保险专家指出， 虽然很大一部分人已有基本医保， 但这部分保险在赔付方面却有一定局限性。据了解，基本医保在支付个人住院医疗费用时，设定有起付标准和封顶线，只对起付标准以上、封顶线以下且符合报销范围的费用进行按比例支付；其次，基本医保对报销范围也做出限制， 某些药品以及一些诊疗项目、 医疗服务都不在基本医保的报欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于

91、互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！销范围内。若想获得更全面的医疗保障，需选择合适的商业医疗保险。 “选择保险公司的住院费用报销型保险就可以弥补医保的不足。 ”新华保险理财师介绍， 新华“安益”综合意外伤害及医疗保险计划、 新华附加“添益”意外伤害及医疗保险计划等， 在规定范围内依据实际发生的住院费用予以补偿， 补偿比例最高可达当次住院费用的 100%，每次补偿限额依据购买份数从 1000 元到 15 万元不等，且全年不限住院次数。 上述新华保险理财师还介绍， 公司在对有医保和没有医保的客户设计保障时各有侧重， 如投保人购买上述“安益”时， 可依据是否拥有医保、 公费医疗

92、等来选择保险计划。 “医疗保障、 住院费用其实只是住院的直接经济损失， 很多人往往会忽略住院期间的其他间接经济损失。”医学专家表示，实际上，如营养费、交通费、误工费、护理费用等与医疗费一样会为人们带来很大的经济负担。 商业医疗保险在赔付医疗费用的同时， 也可在津贴等保障方面发挥作用。 上述提及的“安益”、 “添益”等都可依据客户实际的住院治疗天数给予住院津贴补足， 如依据不同保额，每日给付 10 元至 500 元不等的津贴。此外，如果患者入住 ICU（重症护理）病房，每日还对 ICU 住院进行给付。两项累计最高可达 1000 元/天。 另据新华保险中国区最新对 2008 年度理赔数据统计分析显

93、示， 在去年理赔案件中，住院费用赔付年龄段主要集中在 31-60 岁，这一阶段的人群更需医疗保险。 了解住院医疗保险 目前国内保险公司推出的商业医疗保险主要分两类，一类是一年期的纯消费型商业医疗保险；一类是非消费型的终生商业医疗保险。 一年期纯消费型商业医疗保险保险期限为一年，投保者需要每年续保。这类保险的主要优点在于投保人可根据自身情况，灵活选择投保年份，有较高的财务自由度。缺点在于，随着年龄的增大，保险公司的厘定保费会逐年上升。同时随着社会物价水平的上升，保费支出额也会逐步增加。此外，一旦投保人发生重大疾病，在以后年度续保的难度也将加大，保险公司拒保的风险较高。因此，这类商业医疗保险由于缺

94、乏跨年度的统一规划，因此在控制整体保费支出方面具有较高风险，不利于长期保障。 而对于非消费型的终生商业医疗保险，投保者一般只需要每年缴纳保费，不存在中途保险公司提高保费或拒保的现象。可有效的防范短期纯消费型险种存在的弊端，但投保人自由度较底，中途不易变更保险公司。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 从理财的角度来考虑，投保终生商业医疗保险更具有一定的储蓄投资功能，在理财规划中可发挥更大的作用。 投保人相当于在保险公司设立了个人医疗基金， 除投保当年起即可享受重大疾病保障外， 投保人身故后还将保额与累计报销金额之差返还给指定收益人。

95、以最近信诚人寿推出的一款“心聆一生”终身医疗保险计划为例:如投保人 40岁，购买“心聆一生”终身医疗保险计划 3 个单位，将获得基本保额 6 万，20 年缴费，保费不变，保额每年递增，20 年后保额为 9 万，年缴保费 3279 元。在投保当年即可享受:住院津贴、重症监护津贴、住院前后门急诊费用、重大疾病豁免保费等保障。这基本同一年期消费型重大疾病险类似， 即通过较小的资金投入获得较高的医疗保障。 在进入普通消费型医疗保险无法投保的 65 岁年龄段后，投保人在无需继续缴纳保费的情况下也可享受普通门急诊费用、住院医疗费用补偿等保障。在身故后，将投保额与总报销金额间的差额返还给收益人。 我们看到总

96、保额 9 万元实际相当于按一定利率计算的年金复利终值，保险公司以这一金额作为理赔最高上限。 类似于设立个人医疗保险资金储蓄账户， 个人可在规定的条件下支出账户内资金， 如身故前未提取完毕则可以由指定收益人继承。 从理财角度来看一方面其财务杠杆作用较大，在投保当年即可将这一年金复利终值纳入个人资产；另一方面，同消费型保险相比，投保人缴纳的保费最终将给予返还，同时具有一定保值作用。因此通过非消费型医疗保险筹划个人在 65 岁以后医疗资金的来源，无疑是一个非常不错的选择。 选择商业医疗保险有方法 医疗保险改革在北京已经推出。实行 40 多年的公费、劳保医疗保险制度，将被新的社会医疗制度所取代。根据已

97、经颁布的条款，我们发现，新制度强调了国家、单位、个人在医疗保障方面各自的责任，逐步加大了个人在医疗保险费用方面所负担的比例。正因如此，商业医疗保险成为目前社会关注的一个热点。许多保险公司正在大做文章，推介新险种吸引个人参加商业医疗保险，来减轻医疗费用负担。那么，究竟如何挑选商业医疗保险险种呢？记者为此采访了有关单位。 问：目前应当如何看待商业医疗保险？ 答：从新华保险最近 5 个月的统计调查来看，新华保险的医疗附加险的销售呈现月均增长 35的态势，而且逐月增幅加快。可以看出，市民对医疗保险改革是有备而来的，不少人陆续为自己或家人购买补充性的商业医疗保险，以备不时之需。 调查显示，目前市民最为关

98、心的是养老问题，除此之外就是医疗保险，特别是欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！中年人和老年人对商业医疗保险更为关注。 随着生活水平的提高， 许多家庭除了通过保险解决医药费用外，还希望有一些新型的险种能涵盖看护等方面的费用。另外，市民对家庭的医疗保险也越来越看重。 问：挑选商业医疗保险有哪些讲究呢？ 答：目前，各保险公司推出的医疗健康保险，主要分主险和附加险两种。简单来说，主险就是可以单独购买的险种，附加险则必须在购买主险之后才能购买。 目前，市场上较受欢迎的险种有不少。 如新华保险的“新华住院安心保险”，主要特点是保障充分，保费低廉。

99、新华人寿的“吉星高照疾病保险”、 “健康福星终身保险”及“康宁定期保险”也比较有特色。新华保险的“长泰安康医疗保险”分 A、B 两款，可提供心肌梗塞、恶性肿瘤等 12种重大疾病的医疗保障。 友邦保险推出的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”， 可为客户提供身故保险金、重大疾病给付、豁免保险费和满期给付等多项保障。其中，重大疾病给付的范围包括 20 种常见的大病。另外，泰康人寿推出的“世纪泰康个人住院医疗保险”新品，创下了个人医疗保险 33 万多元的保额最高纪录，而且是国内第一个保证续保的医疗险主险。 新华的“安安妇婴保险”则是国内第一个专门为孕妇和新生儿提供医疗保障的主险产品。 在投保寿险之后

100、，就可以购买各种医疗保险的附加险。根据自己的需要，可以选择重大疾病住院、意外伤害医疗、手术费补偿、防癌等附加险产品。一般来说，各保险公司都能提供这样的附加险。 比如新华保险，今年 8 月份就推出“健康福星”附加综合住院医疗保险计划，受到了不少市民的欢迎。 它最大的特点， 就是一个家庭中只要有一个成人购买了新华的寿险， 其家庭成员就可购买“全家保”附加家庭医疗保险。 如果家庭中的任何成员因意外或疾病住院，不仅可以获得相当于医疗费用 80的补偿，还可获得每个成员所选择的每日住院现金给付，实现“一人投保，全家得益”。 据悉，一些保险公司目前还在大力开发新的商业医疗健康保险品种，不久就会推向市场。这些

101、产品将更符合医保改革之后老百姓对商业医保的需求，而且在险种、费率方面将更加灵活，保障的范围将更大一些。 了解商业医疗保险 商业医疗保险 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1、概念： 商业医疗保险属于商业保险的范畴，又称健康保险，由投保人向保险公司交付一定的保险费， 如果被保险人发生保险合同中约定的疾病或因疾病、 意外伤害事故产生医疗费用时，由保险公司按照保险合同的约定给付保险金的保险。 2、商业医疗保险和社会医疗保险的区别 （ 1）保险性质 A 商业医疗保险： 是商业保险行为，属于自愿保险，投保人缴纳保险费，保险公司则提供与保费额度相

102、适应的医疗保障。 B社会医疗保险： 是政府行政权力干预下开办的强制性保险，其目的通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策及其他社会政策，具有明显的社会福利保障性质。 （ 2）保险对象 A商业医疗保险： 只要是身体健康，符合承保条件的人，都可以购买。 B社会医疗保险： 全部城镇用人单位和职工。在此范围内的用人单位和职工必须无条件地参加社保。 （ 3）保障程度 A商业医疗保险： 保障程度可高可低，主要由缴纳的保费金额来决定，交的保险费多，保障程度就高，获得的保险金也就越多。 B社会医疗保险： 具有社会福利保障性质，提供的是基本医疗保障，保障程度有一个上限的限制。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互

103、联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！3、商业医疗保险的种类 （ 1）定病种定额给付型： 主要是指重大疾病保险，它的特点是保障范围窄，对保险合同约定的重大疾病保障金额高、 保障力度大。 被保险人患了条款中规定的重大疾病，疾病一经确诊，就能及时获得保险合同规定的保险额用于疾病的治疗。 （ 2）住院津贴型： 主要是为了补偿因生病发生的营养费、交通费、误工费以及不符合社保报销范围的自费部分费用， 被保险人可自主使用。 它跟被保险人所花的医疗费无关，而是在保险住院限期内按实际住院天数给付住院津贴。 （ 3）费用报销型： 可以弥补符合社保报销范围而社保不能报销部分的医疗费用，和前两个险

104、种不同的是它和被保险人所花费的符合社保报销范围的医疗费用密切相关，也就是在保险金额范围内，对符合社保报销范围的医疗费用，按照一定比例赔付。 注：三种类型商业医疗保险的特点 定病种定额给付型：定病种、定额给付、保障力度大、具有返还性 住院津贴型：定额给付、赔付金额按日计算、与花费无关 费用报销型：适用补偿原则、赔付金额与所花费用密切相 4、购买商业医疗保险的注意事项 （ 1）尽早投保 A. 从投保时机看： 一是年龄越小，交费越少；二是投保时受到的限制很少；三是保险期限更长。特别是重大疾病保险，从家庭理财角度讲，它适合作为一项家庭的长期性财务安排，如果在孩子年幼时就购买，确保按时交费，就可以长期或

105、终身获得保障，免除大病医疗费用的后顾之忧。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！B. 从身体状况看： 应在身体健康时就购买。如果疾病发生需要保险时，保险公司肯定是不卖给你的。 保险公司只将保险卖给身体健康符合条件的人。 注：以前患有疾病的，如果告诉了保险公司，保险公司也不一定就拒绝承保，可以附条件承保， 例如对未治好的疾病约定不承担责任或者加收一定保费后承保； 如果以前患的疾病已经治好了并告诉了保险公司，保险公司也一样可以按照标准健康体承保。 C. 从提供的保障看： 据测算，社会医疗保险中，基本医疗保险的住院报销比例一般约为实际医疗费用

106、的 3060左右。 那么， 不能报销部分就可以通过购买商业医疗保险获得补偿。可见，即使是有社会医疗保险的人，也需要购买商业医疗保险才能将自己生病住院的损失降到最低。 对于没有社会医疗保险的人来说， 就更需要商业医疗保险来解决因生病产生的巨额医疗费用问题。 教你巧取商业医疗保险理赔妙招 商业医疗保险理赔纠纷案件较多，客户面对保险公司拒赔的原因，分析总结出三点注意事项，消费者要巧妙应对。 案件分析： 冯先生本以为买了保险就无后顾之忧，但理赔时发现并不简单。去年 12 月，冯先生从一代理人处够买了一份医疗险，其中有一份附加住院医疗险。今年 8 月，冯先生因为生病而住院，因为一个亲戚在一家医院工作，虽

107、然医院不是很好，考虑到亲戚的关系可以得到比较好的照顾， 就直接去了这家医院就治。 后来冯先生拿着相关理赔材料找到保险公司，保险公司表示因为不是指定就诊医院而不能理赔。 冯先生感觉很郁闷，哪家医院不是一样，难道这还有限制嘛！？ 商业医疗保险往往是产生保险理赔纠纷最多的领域。 任何人都不想看到， 当疾病来临之际，自己购买的保险成为“一纸空文”。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！根据我们的总结，医疗险的理赔纠纷主要集中于以下二点： 一、保险公司拒赔 这是非常严重的一种情况，一般来说主要是 “未履行如实告知的义务”和“就诊医院不被认可”，而

108、存在骗保嫌疑，所以理赔会被拒绝。 二、保险公司的部分免赔和拒赔，即没有本来认为的赔偿那么多 这往往是因为医疗保险本身的条款上会有很多的限制和免赔规定， 往往因为投保人的疏忽和不专业，而忽视，甚至想当然的误解。 根据这两点， 我们发现， 除确实存在的有意骗保和装糊涂外， 更多为各种无意识的原因，其实只要稍微注意，就可以避免很多可能的这些常见纠纷。 第一点、矛盾的心理习惯 大家都知道，医疗险中有一个非常重要的条款“履行如实告知的义务”，就是投保前，被保险人的身体状况和既往病史， 往往要求被保险人作如实告知， 不得有所隐瞒， 否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。

109、按照规定，恶意的隐瞒病史，而不履行如实告知义务，保险公司可以不承担赔偿责任，且不退回保费。非恶意（即无意识的）保险公司也是不承担赔偿责任的，不过，会人性化的返还所缴的保费。 很奇怪的是（根据我们的调查），我们在投保时，往往不会在意一些小问题（确实有些小问题也无关紧要），甚至有一种莫名的保护潜意识，一般会告知自己的身体健康没有问题。 但是，一旦生病就医时，又因为一种自我心理暗示，感觉身体好像早就不适了。比如说因为胃出血问题住院就医，医生诊断询问，感觉胃部不适什么开始出现的啊？回答说，一年前就好像不太舒服了。 于是医生病历上记录“胃部不适已有一年多”。 如果你是半年前投保的医疗险，当时没有感觉到，

110、说是身体很好。这个时候，自然就会出现“隐瞒既往病史，没有如实告知”的理赔纠纷了。 虽然一点就破的事，确是保险理赔纠纷中非常常见的一种情况。 其实，只要注意一下这个习惯和特别的心理，完全可以避免这样的纠纷问题嘛。 第二点、就诊医院欠选择 虽说，这种情况比较少，但是也是存在的，且后果严重（会被拒赔）。 根据保险条款， 保险公司通常要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就医 （详细的医疗机构名单或规定，条款上是有明确列举的），否则就无法得到理赔。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！比如说，大多保险公司要求至少是在二甲医院就诊，像什么地段医院会

111、被明确拒绝。甚至，一些保险公司的医疗险条款上是明确列明可就诊医疗机构名称的。 且，医疗保险的医疗就诊要遵循本地原则，就要在投保当地的医疗机构就诊。如你在上海投保的医疗险，在北京的医疗机构就诊，也有被拒赔的可能。 但是，保险公司也是人性化的，会对一些合理的情况作特殊处理。比如因为旅游或商务外出的、甚至突然急病的，都有人性化的规定。但是要你及时与投保的保险公司作联系（基本各大保险公司都有全国统一的免费客服电话，电信 114 皆可查到），可能保险公司会作出合理而明确的指示，这是需要协调遵循的。 因此，拿到保单时，对合同上载明的医院规定要大概看一下，碰到特殊情况，要及时与投保的保险公司进行联系。 第三

112、点、条款理解想当然 医疗理赔时，不一定所有医疗项目、全额医疗费用，都是可以全部理赔。 有的险种规定是有免赔额的， 比如说有 100 元的免赔额度， 即医疗费用超过 100 以上的部分才可理赔。 或者是按一定比例进行理赔，比如说是按实际医疗费用的 80进行报销理赔。 还有，医疗险一般都有观察期，一般为保单生效之日起 90 天，即生效日起 90 天内的疾病医疗，保险公司是不承担理赔责任的，详见保险条款中“责任免除”部分。 （重大疾病观察期一般为 180 天） 另外要特别注意的： 对于具体医疗费理赔项目， 有的医疗险要求必须符合社会基本医疗保险、 当地政府公费医疗及社会劳保医疗报销范围的规定， 简单

113、来说即社保不能报销的部分，也是不可理赔的，而有的对此会按一个比例来理赔，有的是无此限制（即所属合理医疗支出皆可理赔），这之间的实质差别是非常大的。 所以，购买保险时，稍微比较一下；拿到保单时，关键的条款地方仔细看一下。这无论是对保险公司，还是我们客户本人，都是有益的。 总结来说：赔哪些？赔多少？什么情况下不赔？这是医疗险理解的关键！ 不要想当然的理解和听说， 一切都是以保单条款为准， 也就是正式明确保险双方义务和权利的合同。 最后补充说明一下， 医疗险又主要分为补偿型和津贴型， 这在理赔时的方式和结果都是不一样的，实际注意点和不同作用，我会在下篇文章以实际案例进行说，并指导大家理赔时的技巧而达

114、到利益最大化！ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！职工患病医疗期末满企业不能解除劳动合同 案情分析: 龙某于 1997 年 7 月与我公司签订了为期 5 年的劳动合同,工作岗位是施工员.2002 年春节,其儿子玩烟花烧瞎了左眼,龙某既要上班,又要为儿子的医药费奔波,终因忧劳成疾,2002 年4 月被确诊为分裂性精神病.从 2002 年 5 月起,龙某不再上班,被送往精神病医院治疗.2003 年5月10日,我公司认为龙某6个月的医疗期满,且劳动合同依顺延后亦届满为由,向龙某开具退工单,并停止支付龙某的医疗待遇.龙某的妻子作为法定代理人,

115、多次找我公司协商,强调龙某患的是特殊疾病,且龙某尚在住院,不能认定其劳动合同终止.请问以上两种观点,到底是哪种正确? 律师评析： 本案其实是一起用人单位在职工患病后医疗期未满的情况下解除劳动合同的争议.劳动者在医疗期内,享受国家规定的医疗保险待遇,这是法律赋予劳动者的基本权利.原劳动部 1995 年颁布实施的企业职工因患病或非因工伤医疗期规定第 3 条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3 个月到 24 个月的医疗期。鉴于一些特殊疾病的医疗需要较长的时间，原劳动部在关于贯彻执行若干意见第 76 条及关于贯彻执行的通知第 2 条均

116、规定，对某些患特殊病（癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在 24 个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。1995 年广州市劳动局转发劳动部关于患病或非因工负伤医疗期规定的通知第 6 条也规定，职工因病或非因工负伤超过医疗期限仍在医院治疗的，单位不得解除劳动合同。因此，龙某的 6 个月医疗期虽过，但因其是患特殊疾病，其医疗期应延顺，如果龙某的病一直未治好，其依法可获长达 24 个月的医疗期， （如果经申请获得劳动保障部门和企业的同意， 还可以在24 个月的基础上顺延）所以贵公司在龙某患精神病才 13 个月未痊愈就解除其劳动合同，显欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网

117、，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！然是违法的。 职业病岂能一次性了断 江苏省泰州市某企业职工林立在患上职业病后， 未经工伤鉴定便被其所在企业在改制期间一次性赔偿了断。 为了享受工伤待遇， 经受三期矽肺煎熬的林立走上了艰难漫长的诉讼道路。 近日， 泰州市中级人民法院终审判决支持了林立要求给予工伤待遇的要求。 法院判决该企业全额报销林立治疗工伤所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费等，并向林立按月发放相当于其本人受伤前月工资的工伤津贴，以及在 2002 年 7 月林立工伤伤残等级确定后按照当地职工月平均工资的 40按月向林立发放护理费、按其月工资的 80按月发放伤残抚恤金、

118、按其月工资二十个月的标准给予一次性伤残补助金。 林立原系泰州市某化工设备衬里厂职工，后因改制该厂并入某公司。林立于 1991 年 7月至 1997 年 6 月间在化工设备衬里厂从事喷沙工作。1999 年 12 月，林立患上三期矽肺，遂停止工作治疗休息。其间，公司按月发给林立部分工资，并报销其全部的医疗费用。林立的工资领取和医疗费报销均由其妻郑某办理。 2000 年 8 月 31 日，林所在的公司拟订了改制企业职工工伤补助安置协议和改制企业职工安置协议 ，协议明确向林立支付一次性工伤补助 70000 元和退职补助金 2250 元，林立之妻郑某在上述协议上作为乙方签名， 林立之弟亦一同签名， 当日

119、郑某即取走工伤补助金及退职补助金合计 72250 元。同年 9 月 21 日，郑某又在另一份改制企业职工安置协议上代表林立签名并取走一次性退职补助金 3330 元。 从 2000 年 9 月起， 公司停止支付部分工资，不再报销医药费用。林向医生了解后得知，职业病往往是难治愈的疾病，伤者后期维持治疗费用相当高， 如果不能享受工伤待遇， 其一次性领取的补助金很快就会用完， 将来生活、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！治疗都无法保障。 2001 年 12 月 25 日，林立向所在市劳动争议仲裁委员会提起劳动仲裁，要求认定工伤，享受工伤待遇。

120、劳动仲裁期间，该市劳动鉴定委员会受劳动仲裁委员会的委托，鉴定林立伤残等级为三级，鉴定护理等级为大部分护理依赖。 该市劳动仲裁委员会经过审理认为， 林立提出的劳动仲裁申请已经超过规定时效， 故裁决驳回林立的工伤待遇申请。 林立不服，向当地法院提起诉讼，要求享受工伤待遇。一审法院经审理认为郑某以林立的名义已经与单位签订了工伤补助协议， 并领取了一次性工伤补助包括今后的医疗费用， 无权再要求享受工伤待遇。 判决驳回了林立要求继续享受工伤待遇的诉讼请求。 林立不服一审判决，向泰州市中级人民法院提出上诉。 泰州市中级人民法院经审理认为， 企业职工在生产、 工作中因患职业病使身体健康受到伤害后有获得医疗救

121、治、经济补偿和职业康复的权利。根据工会法和企业职工工伤保险试行办法的规定，职工因工受伤后，应当先行治疗，待治愈或病情稳定后作出职工工伤伤残等级鉴定，在工伤职工自愿情况下，可与企业达成一次性领取工伤待遇的相关协议。本案中虽然公司与林立之妻郑某就林立工伤待遇签订了一次性工伤补助的协议， 但因协议签订之时尚未对林立的工伤伤残等级作出鉴定， 因此双方并无签订一次性工伤补助协议的客观事实基础。而且，郑某对林立的工伤性质、伤情严重程度缺乏充分的认识，无法对林立的伤情发展作出正确预测，故公司与郑某签订的协议并非严格法律意义上的一次性工伤补助协议。 因此，法院最终判决支持了林立要求给予工伤待遇的要求。 医疗期

122、期间用人单位解除劳动合同违法 员工在医疗期期间， 用人单位是不能解除劳动合同的。 如果合同到期在医疗期结束前，欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！那么用人单位就需要顺延合同直至员工的医疗期结束。但是，一旦医疗期结束，单位有权解除劳动合同。 【案情回放】 2001 年 7 月，王某进入浙江某工业有限公司上海分公司从事市场开拓工作。双方签订了 2001 年 7 月 1 日到 2002 年 6 月 30 日为期一年的劳动合同， 并约定月工资 1000 元。 王某在公司干得还不错，不料却患上了精神疾病。2002 年 3 月 19 日，王某因病开

123、始病休。 2003 年 5 月 21 日，分公司和王某就其病休医疗期的顺延订立了协议书。双方约定，王某的病休医疗期延至 2004 年 3 月 18 日。2004 年 3 月 19 日，王某的医疗期结束，分公司就为他办理了退工手续。王某不服，向上海市长宁区劳动争议仲裁委员会提起申诉。要求恢复劳动关系至 2004 年 6 月 30 日，并支付 2003 年 7 月以来的工资差额。 【争论焦点】 一、劳动合同顺延应到什么时候王某和该公司的劳动合同因为医疗期的顺延而顺延。 这造成了双方最大的分歧劳动合同顺延至什么时候到期。 王某认为既然公司和自己签订了顺延医疗期的协定， 把医疗期规定为从 2002 年

124、 3 月 19 日到 2004 年 3 月 18 日， 增加了2 年；那么，相应的，劳动合同也应该自动顺延 2 年，也就是原本于 2002 年 6 月 30 日到期的劳动合同自顺延终止日期至 2004 年 6 月 30 日。公司却认为，当劳动合同到期，员工还在医疗期内的，劳动合同就应该顺延至医疗期满的时候结束。所以，公司和王某签订的协议约定医疗期顺延至 2004 年 3 月 18 日，本来应该在 2002 年终止的劳动合同顺延到 2004 年 3月 18 日终止。公司与王某解除劳动合同完全合法。 二、病休工资按什么标准王某认为，在他病休期间，公司应该按照上海市最低工资标准 570元(现已调整为

125、 635 元)支付。而公司从 2003 年 7 月 1 日开始，就一直没有按每月 570 元的最低工资标准支付，每个月就给他 453 元。公司对此的解释是，根据上海市劳保保发(2000)14 号文件规定，支付员工病休待遇不得低于本市企业职工每月最低工资的 80%。按照此规定，570 元80%456 元。公司自 2003 年 7 月 1 日每月扣除王某工会会费 3 元，所以发放欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！给王某的工资是每月 453 元。 【裁决】 上海市长宁区劳动争议仲裁委员会认为， 王某自 2002 年 3 月 19 日至 20

126、04 年 3 月 18 日连续病休的事实清楚。 根据国家相关规定， 公司于 2004 年 3 月 18 日与王某终止劳动关系并无不当。2003 年 7 月 1 日至双方劳动关系中之日，王某一直处于病休状态，公司按规定支付病假工资并无不妥，他要求公司按本市企业职工最低月工资 570 元的标准支付，于法无据。但公司擅自在王某病休待遇中克扣 3 元工会会费的行为欠妥。最终裁决，公司补足 2003 年 7月至 2004 年 3 月王某病假工资差额 27 元， 对王某要求顺延劳动合同至 2004 年 6 月 30 日的请求不予支持。 医疗保险费应如何负担？ 【案情】 张某是深圳市福田对外经济发展公司的合

127、同制工人，1990 年 1 月到该公司工作，任办公室主任职务。199 年 10 月，张某患病，经医院诊断张患有脑溢血病，须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费 3907 元。张某病好后要求公司为其报销医药费，并发放病假工资。但公司称由于效益不好，公司内部规定实行医疗费包干制，每月发给职工 50 元医疗费，看不看病都给，超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销，只同意按每月 484元的标准发放张某病假工资。 张某多次与公司协商不成， 只得向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 仲裁委员会经审理认为： 深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用

128、人单位、职工三方合理负担的原则，也不符合深圳市已经发布的深圳市基本医疗保险暂行规定 ，因此其内部规定不能作为处理该争欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！议的依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决：公司为张某报销医药费 3536.92 元，张某个人负担 370.08 元。 【问题】 医疗保险费应如何负担？ 【参考结论与法理分析】 这是一起因医药费的负担问题而发生的争议。 仲裁委员会的处理决定是正确的。 我国自20 世纪 80 年代起对医疗保险制度进行改革。 1993 年 11 月， 中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定中就明确提出

129、： “城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担” ；1994 年 4 月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了关于职工医疗保障制度改革试点意见 ， 规定职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳； 1998 年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定也确定基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。 深圳市基本医疗保险暂行规定更是具体规定了用人单位和职工负担基本医疗保险费的比例。 从以上规定来看， 我国医疗保险制度改革的内容之一就是医疗保险费实行国家、用人单位、职工三方合理负担原则。就本案而言，深圳市福田对外经济发展公司以医疗费包干制的形式， 违背三方合理负担原则

130、， 显然劳动争议仲裁委员会对其行为不能予以支持。 我国自 20 世纪 50 年代起，在企业实行劳保医疗制度，在机关、事业单位和社会团体实行公费医疗制度。多年来，我国的医疗保险主要依据中华人民共和国劳动保险条例 。由于国有经济和集体经济占主导地位，其覆盖范围相对广泛。 公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的， 通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和疾病预防服务的一项社会保障制度。它是根据 1952 年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示实施的，其覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人

131、员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。 劳保医疗制度是为保护企业职工的健康， 对其因病或非因工负伤， 按规定享受医药费用欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！补助的一项社会保障制度。 它是根据 1951 年政务院公布 中华人民共和国劳动保险条例 （草案） 实施的。劳保医疗主要在国有企业中实行，县以上大集体企业参照执行。 我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但是，随着经济的发展和改革的深人，这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。如：覆盖面窄，改革开放以来发展起来的外

132、商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内；职工医疗费全部由国家、企事业单位包揽， 国家财政和企业不堪重负； 医疗费缺乏统筹共济， 职工医疗费待遇苦乐不均等。 针对公费、劳保医疗制度存在的问题，1998 年 12 月 14 日，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ，对公费、劳保医疗制度进行了改革，将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理， 在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度， 也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 本案的讨论重点就在于医疗费到底应由

133、谁负担问题， 这也是我国医疗保险制度改革的重点，相关法律文件明确确定医疗保险基金实行国家、用人单位（企业） 、职工三方合理负担原则。从本案提供情况看，深圳市福田对外经济发展公司尚未参加基本医疗保险统筹，张某的医药费主要应由单位负担， 仲裁委员会根据合理原则确定双方负担的数额是符合我国医疗保险改革的有关规定的。 三方合理负担的内容有： 国家负担采用对基本医疗保险费让税、 让利及在基本医疗保险基金不敷使用时给予财政补贴的方式； 对参加基本医疗保险统筹的用人单位和职工而言， 基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担， 共同缴费， 用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6左右，职工缴费率一般为本人工资收人

134、的 2。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划人个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的 30左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 在医疗费用的支付上也体现了欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！合理负担原则，国务院发布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定：统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10左右

135、，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右。 起付标准以下的医疗费用， 从个人账户中支付或由个人自付。 起付标准以上、 最高支付限额以下的医疗费用， 主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。 超过最高支付限额的医疗费用， 可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、 最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 案例：李某 1995 年 7 月大学毕业后到国有企业性质的 A 公司工作。A 公司经济效益很好，员工工资水平较高，1999 年又参加了城镇职工基本医疗保险，为所有员工按时足额缴纳了医

136、疗保险费，因此李某对自己的工作一直比较满意。但天有不测风云，2000 年 3 月初，李某因患上了一场大病而住院治疗。住院期间，A 公司以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，要求李某到医疗保险经办机构申请有关医疗待遇。6 月中旬，A 公司决定发给尚在住院的李某相当于 5 个月工资的经济补偿金并与李某立即解除劳动关系。李某认为公司侵害了其合法权益，委托代理人向劳动争议仲裁机构提出申请，请求仲裁机构责令公司补发住院期间的病假工资、 撤销解除劳动关系的决定。 假设你是李某的代理人，请你根据事实和法律对 A 公司的行为进行分析，并对仲裁机构的裁决作出预测。 1.第三条 企业职工因患

137、病或非因工负伤，需要停止工作医疗时， 根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限， 给予三个月到二十四个月的医疗期： 一实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。 我国有关病假薪资规定职工患病休假在 6 个月内的病假工资计算方法： 连续工龄4 年且6 年者，病假日工资按职工日平均工资的 80%计发； 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 根据上述条款,李某应享有三个月的医疗期.医疗期内,单们不得以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，应按期工资 80%支付其病假工资. 根据第二十

138、九条 劳动者有下列情形之一的， 用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同： (二)患病或者负伤，在规定的医疗期内的; 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定的第七条也规定，企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病， 医疗期满， 应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。 被鉴定为一至四级的， 应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。 单位未经经鉴定委员会鉴定即单方面解除与李某的劳动关系,属于违法解除,仲裁机构会支持李某撤消解除劳动关系的主张,单位应补发 3-6 月李某病假工资,若单位一定要解除劳动

139、关系,要支付双倍经济补偿金即 10 个月,另加一个月的代通知金. 看病贵问题是否能解决？ 【案例描述】 针对当前群众看病难、看病贵现象，武广华（济宁医学院附属医院院长） ，积极推动医疗改革，首次在全国实行看病限价重大举措，彻底改变了医院现行的按项目预付费的做法。在确实保证医疗质量与安全的前提下，目前，医院已经对 128 种疾病实行限价，占常见病、多发病的 70%，仅这一项，比社会平均医疗费用降低 30%，切实减轻了病人的负担。同时，这一举措对降低医疗成本，规范医疗行为、提高医疗质量、构建和谐的医患关系，深化医疗改革起到了重要作用，并取得了良好的社会效益。同时，这一改革成果将可能在业内推行。 2

140、004 年 4 月， 武广华向社会公开承诺： 济宁医学院附属医院首批对 69 种常见病实行单病欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！种限价收费。 单病种限价是指对单一病种从确诊入院， 经检查治疗到治愈出院限定最高医疗费用。在一个医院里一次性推出如此大规模的单病种限价收费，这在国内尚属首次，引起了业内外的广泛关注。两个月以后，山东省卫生厅组织 20 家医疗机构共同向社会承诺：不收红包、回扣，不开大处方，不乱收费，从根源上治理医疗行业的不正之风。 2005 年， 济宁医学院附属医院单病种限价收费扩大到 128 种，占常见多发病的 70 %。同

141、年，武广华率领医院带头压缩行政开支，在旧房内办公，不安装空调，挤出 100 万元设立慈善救助基金， 实施爱心医疗救助工程。 面向全国免费手术治疗 100 名特困家庭 315 周岁先天性心脏病患者。目前已经完成 99 例，12 初将完成另外一例。2006 年，此项救助工程将继续执行。 敢于冲破医院管理的旧有模式，面向全国大范围推出了单病种限价；救助社会弱势群体，开展“爱心医疗救助工程” ，让 100 位儿童重获健康身体。他们就是由济宁医学院附属医院武广华院长领导的团队，以最朴实的行动感动着最需要帮助的病人。 “临时工”是否拥有社会医疗保障权？ 【案例描述】 林红毕业于某职业技术学院，2002 年

142、经朋友介绍来到南方某城市，在一家电子公司做打单员，双方口头约定以完成的工作量多少来计算报酬。3 个月后的一天，林红在上班时间突发阑尾炎，公司迅速将她送到附近医院治疗，并垫付了住院费 2000 元。不久后，林红病愈出院，急忙赶到公司上班。公司财务处通知她这个月的工资被扣除 2000 元，抵销公司垫付的住院费。 林红忙拿出住院时的各种帐单要求公司财务报销， 却被告知林红是公司的临时聘用人员，而对“临时工”的医药费公司是不予报销的，公司从成立以来就没有这个先例。林红又来到该市医疗保险经办机构查询，发现公司也没有给林红这批临时工投保。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我

143、们将竭诚为您提供优质的文档！医生违规，谁来管理 【案例描述】 某农资公司职工康某因患肺炎在定点医院住院，病愈结算时共花费 6000 多元。康某没有多想，来到医疗保险经办机构报销，经审核发现：主管医生有搭车开药、 滥用大型物理检查及重复检查现象。康某称：这些情况他完全不知道，那么相关责任也应该由医院承担。 【案例评析】 (1)这是关于定点医院及医务人员违规时的管理问题。为了搞好医疗改革工作，必须建立医患管三方相互监督、相互制约的管理机制。医疗保险经办机构为了保护参保职工的合法权利，与定点医疗机构签订了服务合同，明确了双方责任、权利和义务，对定点医疗机构及医务人员的违规行为，医疗保险经办机构有权处

144、理。 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法(劳社部发199916 号)第 17 条明确规定：劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。 对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通过卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。 (2)对类似问题的处理意见。医疗保险经办机构应该加强对定点医疗机构的医疗服务情况的监督检查， 对该定点医疗机构及医务人员可视不同情况责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消其定点资格，对发生的不合理医疗费用应予追回并给予行政处罚。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权

145、请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！试用员工也有权享受医疗期 【案例描述】 楚某到某日用化学厂应聘成功后，与该厂签订了 5 年期的劳动合同。合同申约定：前 3个月为试用期。 刚上班的第 10 天晚上，楚某和妻子下班后一同前往幼儿园接女儿回家。走到自己家楼下时天色已黑，加之楼道内的电灯损坏，楚某只能抱着女儿摸黑上楼。可就在上楼时楚某突然一滑，致使身体重心失控，跌倒后滚落到楼下，造成右腿骨折，怀里抱着的孩子也受了重伤。妻子赶紧喊来邻居，把楚某和孩子送进了附近的医院。 就在楚某住院治疗期间 日用化学厂以合同试用期内楚某出现意外， 身体状况己不符合工厂的要求为由，决定解除与楚某签订的劳动合同，并

146、拒绝为楚某负担医疗费用。 楚某得知日用化学厂的这个决定后非常不满。他认为，厂方在其受伤未愈的情况下，既不为其支付医疗费用，又解除劳动合同，违反了劳动法的规定。一气之下， 躺在病床上的楚某当即委托了自己的妻子作为代理人， 向当地劳动争议仲裁委员会提出了仲裁请求： (1)要求撤销日用化学厂作出的与本人解除劳动合同的决定，恢复双方的劳动合同关系。 (2)要求日用化学厂按照厂内医疗费报销规定为本人报销医疗费。 (3)要求日用化学厂给予本人 3 个月的医疗期。 日用化学厂的领导对楚某提出的仲裁请求持反对意见，认为楚某在试用期内非因工负伤，造成骨折后需要住院治疗，此时其身体状况已经不符合工厂的要求，所以，

147、厂方有权与他解除劳动合同。又因为楚某在试用期，不是本厂正式职工，所以也不应当享受医疗期和医疗费报销待遇。那么，日用化学厂的观点到底对不对呢? 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！【案例评析】 (1)根据劳动法的规定，医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息，不得解除劳动合同的时限。劳动部在企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定(劳部发1994479 号)第 3 条规定：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予 3 个月到 24 个月的医疗期；实际工作年限 10年以下的，在

148、本单位工作年限 5 年以下的为 3 个月。 可见， 医疗期并不以试用期为否定条件， 而是以职工在用人单位工作时间的长短来决定其享受的医疗期待遇。因此，无论是否在试用期内，只要劳动者患病或非因工负伤，至少应该享受 3 个月的医疗期待遇。 本案中，日用化学厂以楚某在试用期内，不是正式职工为由，主张楚某不应当享受医疗期待遇，是不正确的。该厂应当给予楚某 3 个月的医疗期，并应根据劳动法第 29 条的规定，在楚某享受医疗期期间不解除劳动合同。 另外，由于当地还没有实行医疗保险社会统筹；企业还应当负担职工的部分医疗费，日用化学厂应当按照本单位医疗报销制度中的有关规定，为楚某报销部分医疗费。同时，在楚某享

149、受治病的医疗期期间，还应按照国家规定向其支付病假工资。 (2)对类似问题的处理意见。试用期是包含在劳动合同期内的，试用期内劳动者照样享受各种劳动保险待遇，用人单位不得以劳动者在试用期为由便拒绝履行其义务。 医疗期末满岂能终止劳动合同 【案例描述】 范某与某市国营某某商店于 1989 年 5 月 26 日签订了为期 7 年的劳动合同。1996 年 3 月29 日，范某因患乙型肝炎到某市医科大学附属医院住院治疗，由该国营商店预付住院费 30欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！00 元。同年 4 月 26 日，该商店劳资科书面通知范某家属，范

150、某的劳动合同将于 1996 年 5月 26 日期满，合同到期自行终止，商店不再续签合同，医疗费亦止于合同终止日。范某获悉后，向主治医师询问自己病情。医师告知他尚要到 6 月中旬才能出院；随后，医院住院科又向他下达了催款单，范某医疗费用将于 5 月 13 日用完，请再预付医疗费 4000 元。1996年 5 月 26 日，商店以劳动合同期满为由，行文通知与范某终止劳动合同，医疗费停止支付。范某不服，向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 【案例评析】 (1)医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息，又不得解除劳动合同的时限。 企业职工因患病或非因工负伤， 需要停止工作医疗时， 根据本人实

151、际参加工作年限和在本单位工作年限，给予 3 个月到 24 个月的医疗期。 中华人民共和国劳动法第 29 条第 2 款规定：劳动者患病或者负伤，在规定医疗期内的，用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。国家劳动部关于贯彻执行(中华人民共和国劳动法)若干问题的意见第 34 条规定：除劳动法第 25 条规定的情形外，劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。 国营企业实行劳动合同制暂行规定第 14 条第 4 项规定：劳动合同制工人患病或非因工负伤，在规定医疗期内，企业不得解除

152、劳动合同。第 20 条规定：劳动合同制工人患病或非因工负伤，按其在本单位工作时间的长短，给予 3 个月至 1 年的医疗期，在医疗期内，其医疗待遇和病假工资与所在企业原固定工人同等对待。第 23 条第 1 款规定：劳动合同制工人因合同期满，解除劳动合同时，企业应当按其在企业工作年限，年满 1 年发给相当于本人标准工资 1 个月的生活补助费。 关于(国营企业实行劳动合同制暂行规定)若干问题的解答意见第 12 条规定：按照国欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！营企业实行劳动合同制暂行规定第十四条第(三)项规定，劳动合同制工人患病或非因工负伤，

153、在规定医疗期内，企业不得解除劳动合同。因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时，合同期虽满，但医疗期未满的，企业亦不能解除劳动合同，必须延续到医疗期满。 中华人民共和国劳动保险条例第 13 条甲款规定，工人与职员患病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面域资方负担。 本案中的范某患病住院治疗，医疗期末满，该国营商店就自行终止劳动合同，停止支付包括住院医疗费在内的医疗期待遇，明显违背上述规定，应当纠正。 (2)对类似问题的处理意见。 劳动法及其他相关法律法规明确规定了，劳动者因患病或非因工负伤停止工作，在医疗期内，企

154、业不得解除劳动合同，这是保障劳动者合法权益的一个重要措施。任何企业都不得利用各种借口，变相或随意解除医疗期内职工的劳动合同。 如此病休怎么行？ 【案例描述】 2003 年 4 月 9 日， 某市劳动争议仲裁委员会接到该市某糖酒副食品有限公司的仲裁申请，要求该公司职工田某返还公司支付给他的医疗费，并解除和田某的劳动关系。原来，田某是该公司的合同制工人，1985 年进入该公司至今。2002 年 1 月，田某向公司提出了病休申请，称其患了肺结核需要在家休养，并出示了医院证明，公司同意了其病休申请。2003 年 1 月，田某在休假一年后拿着医院的康复证明， 要求复工。 征得公司同意后， 田某又回到公司

155、上班。一周后，田某再次来到公司人事部，称其旧病复发，再次要求病休，并要求重新计算其病假时间。后公司领导了解到田某 2003 年 1 月时，并没有康复，而是买通医生开具了假的康复证明，并且在病休期间也没有真正在家休养，而是又在另一家公司任职。公司多次派人劝其欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！回公司上班，田某自以为自己是在病假期间内，其行为不受公司约束，所以对领导的劝告不予理睬。于是，该糖酒副食品有限公司来到劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求田某返还公司支付的医疗费，并解除和他的劳动关系。劳动争议仲裁委员会经过调查取证后，支持了该公司的要求

156、。 【案例评析】 (1)本案是涉及企业职工病假待遇的问题。田某在其规定的医疗期未满时要求复工，尔后又称其旧病复发，要求重新计算病假时间，本是想多争取一些病假时间，以方便在另一工作单位任职。 关于享受病假工资或疾病救济费的职工复工后旧病复发该如何处理的问题， 在 中华全国总工会劳动保险部关于劳动保险问题解答(1964 年 4 月)里作出了解释：职工病愈复工时，最好规定一个试工期，在试工期内旧病复发，试工前后的病假应连续计算。如果本单位没有规定试工期，职工确实病愈真正恢复健康，经医生证明可以复工，复工后，因工作过于劳累旧病复发，其病假时间可以重新计算。如果查其病本来就没有好，而是有意要求医生开具复

157、工证明，提前复工，以便继续领取病假工资，其上班几天后又请病假，应将其复工前的病休时间与复工后的病休时间连续计算。原劳动部在劳险字199214 号文件中规定，坚持和完善企业伤病职工的休假和复工制度及时通知已恢复劳动能力的职工按时复工；要加强企业劳动纪律，对逾期不复工或不服从工作安排的，可停发伤病保险待遇，并按旷工处理。企业伤病休假职工不得从事有收人的活动。机关、事业单位、社会团体和企业不得聘用伤病休假职工。对利用伤病假从事有收入活动的职工，要停止其伤病保险待遇，不予报销医疗费，并限期返回原单位复工。经批评教育不改的，可按企业职工奖惩条例和辞退违纪职工的规定处理。 所以，仲裁委员会的裁决是对的，田

158、某应该返还公司支付给他的医疗费，同时接受公司解除劳动关系的处理。 (2)对类似问题的处理意见。通过这个案例我们明白，职工在病假期间是不可以从事有收入的工作的， 这和职工下岗进入再就业服务中心领取生活费的情况完全不同。 病假期间应该欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！安安心心的养病，以期早日康复。 出差住了院，费用该咋办？ 【案例描述】 陈某是某酒厂参保职工，2003 年 8 月，陈某来到其管辖的东北地区出差，制定当地的营销计划。刚到沈阳，陈某觉得腹部绞疼，送到医院检查为急性阑尾炎，必须马上动手术。陈某别无选择，只好就诊。8 天后，陈某病

159、愈出院，共花掉医疗费 4000 元。可拿着医院的一大堆就诊单，陈某心里犯愁了，听说参保人员外地就医必须先与医疗保险机构联系，自己突发症状，来不及联系，医疗费用能报销吗? 【案例评析】 (1)本案例涉及的是参保职工异地就医费用如何报销的问题。因工外出人员就医有两种特殊性：一是不在其统筹地区的定点医疗机构就诊；二是不能办理相关的审批手续。根据城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法(劳社部发199914 号)第 12 条的规定：参保人员应在选定的定点医疗机构就医， 并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本

160、医疗保险基金支付。所以，一般来说，异地就医在非急诊情况下，应先与其参保地医疗保险经办机构取得联系；在急诊的情况下，可就近诊治。治疗后，凭治疗医院出具的有效凭证回医疗保险经办机构按规定报销。 本案例中陈某是在因公出差过程中， 突发急性阑尾炎而就近住院的，病情的突发不容许他按正常途径申报就诊。因此，医疗保险经办机构应该承认陈某的这笔医疗费用，并在审查相关凭证的基础上予以报销。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ (2)对类似问题的处理意见。劳动者在遇到类似问题的时候，要做好解释工作。同时，医疗保险经办机构的工作人员也应该理解劳动者的难处。

161、 但一般情况下异地就诊的参保人员必须先向医疗保险经办机构进行申报，申报通过后方能异地就诊。 体检费能报吗 【案例描述】 老王是某勘查队的退休职工，因为工作的影响，身体一直不太好，所以很注意保养。这天又到了检查身体的时候， 老王被检查出肺部有异物， 情绪很低落的他来到医疗保险经办机构报销体检费用。 当经办机构工作人员告诉他体检费不能报销时， 老王觉得事事都跟他作对一样，更加郁闷了。经办机构工作人员见他情绪低落，认真向他解释了不能报销的原因，老王这才解开了心结。 【案例评析】 (1)本案例涉及的是健康体检等诊疗项目是否属于基本医疗保险支付范围的问题。关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见(劳社

162、部发199922 号)中关于基本医疗保险不予支付费用的非疾病治疗项目类有：(a)各种美容、健康项目以及非功能性的整容、矫形手术等；(b)各种减肥、增胖、增高项目；(c)各种健康体检；(d)各种预防、保健性的诊疗项目；(e)各种医疗咨询、 医疗鉴定。 实际上，基本医疗保险诊疗项目是指：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗。 对于其他一些非临床诊疗必需、 效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目，基本医疗保险不予支付。因此，本案中老王的体检费明显属于特需医疗服务诊疗项目，因而按规定是不能从基本医疗保险基金中支付的。 (2)对类似问题的处理意见。本案中经办机构的工作人员的工作态度起到了很大的

163、作用。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！这就要求社会保险经办机构的工作人员要树立为民服务的思想，做好广大劳动者的服务工作。 个人账户的资金可以跨统筹地区转移吗 【案例描述】 小何是某家电品牌代理人，原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实，又善于推销经营，两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定，把小何调到业务量更大，市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情，可是对于医疗保险的个人账户问题，小何却犯愁了，到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问，小何来到了劳动保障部门。 【案例评析】 (1)本案例涉及的是个人

164、账户是否能跨统筹地区转移的问题。职工调动时，个人账户资金如何处理，国家还没有明确的规定。实际操作过程中，职工在职期间跨统筹地区转换工作单位时，医疗保险关系随之转迁，那么个人账户资金也可以随同转移。可由医疗保险经办机构开出个人账户资金转移通知书并划转到新的统筹地区， 如果调入地区还没有开展职工医疗保险，可以现金形式支付个人账户资金，并注销其个人账户。本案中，小何也不用担心，只要带齐相关证明和证件到医疗保险经办机构办理有关手续， 医疗保险经办机构会根据上述情况为其办理个人账户转移事宜的。 (2)对类似问题的处理意见。职工在跨统筹地区转移时，不仅医疗保险，养老保险和失业保险的个人账户也能随之转迁。

165、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！个人账户被盗用，责任归谁负 【案例描述】 一天，某医疗保险经办机构接到某电信企业职工小肖的举报，称其医疗保险的证、卡均遗失了。工作人员赶紧查询，发现其个人账户资金己经被人分两次支取完毕。小肖对此很气愤，认为医疗机构应该对此承担责任，因为作为职工医疗保险定点医院，有责任对参保职工进行验证施治，正是医疗机构的疏忽才导致其个人账户的两次被盗。那么，到底谁来承担个人账户被盗的损失呢? 【案例评析】 (1)这一案例所涉及的是参保职工个人账户被盗用的问题。这一事件的责任应该由市中医医院承担。对参保职工验证施治，是

166、医疗保险政策的一项规定，定点医疗机构必须将此制度落实到每个接诊医生。作为职工医疗保险定点医院，有责任、有义务遵守医疗保险的各项规章制度，认真检查就诊人员的证件资料，以防止冒名顶替的现象发生。该案中，接诊医生的疏忽大意，为冒名就医者提供了可乘之机，致使小肖的个人账户资金两次被人支取。 (2)对类似问题的处理意见。在我们的实际生活中，一方面根据有关规定，医疗保险经办机构有权向定点医院追回被冒名支取的费用； 另一方面， 作为参保职工要增强自我保护意识，一旦发现自己的证(卡)丢失就要到医疗保险经办机构挂失，以确保个人账户资金的安全性。 退休人员要缴纳医疗保险费吗？ 【案例描述】 老汪是原某纺织品进出口

167、公司的退休职工，月基本退休金 520 元。前段时间，老注去领欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！退休金的时候总觉得少发了十几元钱，头几个月没注意，后来发现每个月都这样，于是来到单位劳资部 1 门询问， 原来全市正在进行医疗保险制度改革， 所有的单位必须参加医疗保险，老汪所在的单位也不例外。 每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。 单位参加医疗保险当然没有错，可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得 1$疼，那么，老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢? 【案例评析】 (1)本案例涉及的是退休人员的医疗保险缴费问题。实际上，因为退休人员的医疗

168、费支出更多， 而这部分退休人员在医疗改革前个人账户并没有积累， 所以国家在制定医疗保险政策的时候对退休人员给予了一定的照顾。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第六部分明确规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。 规定退休人员不缴纳基本医疗保险费： 一是社会医疗保险的性质决定的， 社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争；三是考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会做出了贡献，退休后收入低，特

169、别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。因此， 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外， 还规定了在单位缴费划人个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。 该纺织品进出口公司的工作人员由于对政策的了解不够深人才导致了这样的错误。 该纺织品进出口公司扣除的老汪的部分医疗保险费要如数返还， 同时劳动保障部门要加大医疗保险的宣传力度，避免这样的事情再次发生。 (2)对类似问题的处理意见。实际上，退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费，也不存在单位在以工资总额缴费后再为退休人员缴费的问题。在单基数缴费的原则下(即以工资总额单基

170、数作为用人单位的缴费基数，而不包括离退休费用)，退休人员应享受的基本医疗欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！保险费用是全体在职职工分担的。 因为按单基数缴费， 每个单位只要按统一的缴费比例乘以本单位工资总额，就是该单位应缴纳的基本医疗保险费。因此，不管这个单位有多少退休人员，都不需要另外缴费。那么，退休人员要建立个人账户，统筹基金要支付退休人员基本医疗保险费用，钱从何来呢?就是从单位按工资总额作为缴费基数缴纳的基本医疗保险费用中，由社会保险经办机构按规定比例，为退休人员建立个人账户，对退休人员发生应由统筹基金支付的医疗费用， 也同样是由

171、单位缴费建立的统筹基金申支付。 实际退休人员基本医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决的，也就是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的共济原则。 医疗保险缴费基数该如何核定 【案例描述】 某高校从国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发1998叫号)颁布实施以来一直没有参加社会基本医疗保险。2002 年 5 月，劳动保障部门对其下达了催缴通知书。 该高校劳资负责人张某发现通知书中核定的缴费基数高出该统筹地区上年度职工年平均工资的 200%，这样单位的缴费基数就高了很多，张某对此不服，提出申辩。劳动保障部门并没有采纳张某的申辩意见而

172、下达了行政处理决定书。 对此， 该高校向所在地法院提出了行政诉讼申请，请求撤销劳动保障部门的行政处理决定书，重新核定其缴费基数。最后法院判决，并没有支持该高校的诉讼请求，那么，劳动保障部门的做法到底对不对呢? 【案例评析】 (1)本案例涉及的是基本医疗保险的缴费基数核定问题。从表面上看，缴费基数越高单位的缴费数额越多，好像不合算；不如把多余的钱直接发到职工的口袋里。实际上，工资总额欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！既是缴费基数，也是个人账户的配置基数。降低工资总额，单位缴费固然减少了，职工个人账户却也随着减少。万一以后收入减少患病时的

173、负担就重了。实际上，基本医疗保险费工资基数的核定应以职工上年度实际应发工资为准。 该高校的实际应发工资比较高， 当然缴费基数就比较高。 为了避免单位与单位之间缴费水平差距太大， 各地方又为其规定了一定的上下限。一般以当地职工上年度平均工资(社会平均工资)为参数，上限不高于社会平均工资的 300%，下限不低于社会平均工资的 60%。也就是说，当职工工资总额高于社会平均工资的 300%时按 300%核定，低于 60%时按 60%核定。当职工工资总额在社会平均工资的 60%至 300%之间时，按实际应发工资为基数核定。高校的缴费基数之所以高出该统筹地区社会平均工资的 200%，是因为其年平均工资总额

174、较高，但又在规定限额的 60%至 300%之间，所以按实际应发工资为基数。在这里涉及地方规章问题，我们举例说明。例如湖南省就有相关规定， 湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见(湘政发199915 号)第二部分规定：用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额 300%以上的部分不作缴费基数；低于 60%的，以 60%为基数缴纳。也就是说，劳动保障部门对该高校下达的催缴通知书和行政处理决定书并没有错， 符合地方规章。 该高校应该在指定的时间范围到社会保险经办机构办理缴费手续，否则劳动保障部门可以申请法院强制执行。 (2)对类似问题的处理意见。 通过上述案例的阐述读者可以明白

175、， 对缴费基数如何核定，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844 号)已经作出了明确规定，并不是哪个机关或个人随意决定的。同时，劳动者也不能只看到眼前利益，而应该遵守国家的相关规定。 驻外机构在哪里投保 【案例描述】 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 某对外进出口公司最近在武汉新设立了一家办事处，专门负责物资采购。办事处成立以后，新招聘了一批员工，小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好，就是有一样让小华不放心，办事处没有为他们参加医疗保险，万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来， 劳资

176、科的同志经过认真考虑以后， 觉得办事处不是一级独立的法人，当然不能为小华这批人在武汉独立参加基本医疗保险， 所以决定在总公司所在地参保。 来到总公司的社会保险经办机构， 却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险， 办事处的员工只能在武汉参加基本医疗保险。 劳资科的人员百思不得其解， 既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢? 【案例评析】 (1)这一案例涉及的是基本医疗保险属地管理的原则。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发199844 号)第二部分规定： 所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险， 执行统一政策， 实行基本医疗保险基金的统一筹集

177、、使用和管理。所以，各用人单位都应该在其所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险，如有成建制的外设办事机构， 其外设办事机构不能在隶属机构所在地参加基本医疗保险， 而应在其驻地参加基本医疗保险，严格执行属地管理原则。本案例中，该进出口公司的武汉办事处是成建制的外设办事机构， 所以不应该在总公司所在地参加基本医疗保险， 而应该在其驻地武汉参加基本医疗保险。 (2)对类似问题的处理意见。劳动者要牢牢记住的是，医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。 基本医疗保险原则上实行市级统筹， 这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异，是切合我国当

178、前实际的。所以成建制的外设办事机构应该在其驻地参加基本医疗保险。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！铁路职工在哪里参加医疗保险 【案例描述】 老王是某市铁路分局劳资部门负责人，听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革，而该分局的全体职工也要参加当地的医疗保险。 一天， 该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解，认为该市铁路局隶属于广州铁路局，既然是同一系统，当然执行同一医改政策，所以应该参加广州铁路局的医疗保险，而不应该在该市参保，不然，广州铁路局就无法管理了。那么，老王的理解到底对不对呢? 【案例评析】

179、 (1)老王的理解是错误的。其错误在于没有理解基本医疗保险制度的属地管理原则。为什么职工基本医疗保险必须实行属地管理呢?属地管理的实质是社会化管理，这是社会保险的一般原则， 而不单纯是医疗保险的原则。 实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理，具体要求有两个方面：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。 医疗保险实行社会化管理， 既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任， 减轻单位社会事务负担， 也有利于互助共济， 更有利于保证基金及时足额给付。 总结过去养老保险行业统筹的教训，一方面没有减轻企业负担，另一方面共济能力削弱。一些

180、愿意搞行业统筹的单位，不参加地方保险，主要原因不是不赞同属地管理，而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方，参加地方社会统筹，必然要增加支出，相应的还会降低其待遇水平。 这就需要一方面转变这些单位的思想认识， 社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求，今天效益好做些贡献，但市场竞争是无情的，一旦效益不好的时候，就需要这种社会共济，所以这种共济性，既是现实的互助，也是历史的互助。另一方面，各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异， 制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优

181、质的文档！基本医疗保险一开始就要实行属地管理，不搞行业统筹，既吸取了行业统筹的教训，也提出了具体落实属地管理的措施，因此，属地管理作为一项原则，任何单位都必须坚持，不能例外。同时， 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第二部分规定：对铁路、电力、 远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工， 允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险，过于分散，存在着管理的难度，也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险， 关于铁路系统职工参加基本医疗保险

182、有笑问题的通知 (劳社部发199920 号)又规定： 铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险， 统一执行所参保统筹地区的社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。老王所在市铁路分局虽然隶属于广州铁路局， 但职工工作生活主要地还是在该市， 本着方便职工就医的原则也应该在该市参保，所以该市的医疗保险经办机构的做法并没有错。 (2)对类似问题的处理意见。铁路，电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工都允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险， 所以相关部门的职工要认真地执行当地的医疗保险制度，才能更好地保护自己的权益。 下岗人员的医疗保障在哪里 【

183、案例描述】 刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的，因为女儿都三十好几的人了，当初好不容易找到一份工作，没过两年就下岗了，还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎，刘老太太一下子感觉老了十岁，心想：自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!万般无奈之下，刘老太太找到劳动保障部门咨询，这才了解原来女儿是可以享受基本医疗保险待遇的，欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！刘老太太终于松了一口气，说：原来国家并没有忘记下岗职工啊。 【案例评析】 (1)刘老太太的事例涉及的是下岗职工医疗保险的问题。党中央、国务院一直非常重视和关心下岗职工的生活问题，

184、 明确要求各级党委和政府采取积极措施， 切实保障下岗职工的基本生活，保障下岗职工的基本医疗。中共中央、国务院关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知 (中发199810 号)以及劳动保障部与国家经济贸易委员会、财政部等六部委联合下发的 关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知(劳社部发19988 号)中都明确规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费， 下岗职工享受相应的医疗保险待遇。 没有实行医疗保险制度改革的地区， 由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。 根据此规定刘老太太的女儿可以在当地再就业服务中心

185、领取基本生活费。 同时其养老、 医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。 其缴纳的标准根据 关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知(劳社部发(1998)8 号)的规定：养老、医疗、失业保险费用(包括个人缴费部分)， 以当地上年度职工平均工资的 60%为缴费基数， 按规定的缴费比例，由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳， 其中养老、 医疗保险费按规定记入个人账户。这样，刘老太太的女儿只要参加了医疗保险并缴纳了基本医疗保险费，也可以像其他职工一样享受国家规定的基本医疗保险待遇，看病住院也就不用发愁了。 (2)对类似问题的处理意见。这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下

186、岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业，社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口，方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！职工在试用期内，可不参加医疗保险吗 【案例描述】 李某于 2001 年 1 月 23 日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资 800 元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。 同年 4 月

187、8 日， 按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资 2000 元，医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳? 【案例评析】 (1)李某的问题也是大多数劳动者在求职过程中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。实际上，试用期也属于合同期的一部分， 关于适用(劳动法)若干问题的解释(劳部发(19953309 号)第二部分第 18 条明确规定：劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。也就是说，试用期间，劳动

188、者和用人单位之间也是存在劳动关系的， 劳动者的合法权益也应该受到 劳动法 的保护。那么劳动者就应该享受劳动法第 70 条规定的国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿的权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。 本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴 2001 年 1 月 23 日到 4 月 8 日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。 (2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法

189、的规定，维护劳动者的合法权益。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担 【案例描述】 某装饰涂料公司自 1999 年以来因市场竞争激烈， 再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从 1999 年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费， 致使职工们几年来的医药费无从报销。 同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002 年，双方经协商成立了装饰材料有限公司。 职工们满心欢喜， 心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方

190、了，于是找到装饰材料有限公司领导，该领导却说：我们该级的医疗保险费都缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。职工们又找到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。 【案例评析】 (1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。 中华人民共和国公司法第 184条规定：公司合并时，合并各方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承继。本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担， 装饰材料有限公司应主动承担职工的医疗保险责任， 并及时到医疗保险经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两

191、年的医疗保险费及滞纳金。 在这里， 社会保险经办机构也有责任督促企业积极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促进经济发展。 (2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循公司法的原则，而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。 职工在遇到类似问题的时候， 应该大胆地拿起法律的武器，维护自己的合法权益。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 住院医疗险理赔案 【案例描述】 被保险人黄先生因脑瘤于 1998 年 5 月 22 日至 1998 年 6 月 22 日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费 31735.87 元，被保险人

192、在治疗结束后向公司提出索赔申请。 【案例评析】 1、 被保险人 1996 年 11 月 1 日投保住院医疗特约，1998 年 5 月 22 日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的 90 天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障， 他们往往与健康人群一道向保险公司投保。 保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论

193、为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。 2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费 10328.79 元， 中成药 5 元，手术费 1466 元，化验 921.20 元，X 光 2.5 元，输氧 68 元，治疗费 13548.94 元，房费 558元，制剂 606.90 元，诊疗费 155 元，CT 费 2056 元，核磁 1678 元，共计 31394.33

194、元，按分档累进计算保险金为（5000-1000）60% +（20000-5000）0.7+(31394.33-20000)0.8=2欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2015.46 元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔 10000 元，剩余 21394.33 元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款 21394.33 元，就是我公司实际赔付额。 他的医药费该不该报销 【案例描述】 潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公司）供销科科长。1985 年 6

195、 月因私自收受回扣被鞋业公司免去科长职务，但仍留在供销科任销售员。 1995 年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院， 住院治疗 18 天后出院， 共花去医药费 54785 元人民币。 潘强回单位后， 持病历、医药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销， 鞋业公司以经济困难为由， 告知潘强暂缓报销。同年 12 月，潘强因累计旷工 35 天被鞋业公司除名。1996 年 1 月 5 日，潘强再次找到鞋业公司， 要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用， 鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由，拒绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下，潘强向市劳动

196、争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医药费 54785 元人民币。 市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理，在查明上述事实后，经多次主持调解， 双方最终达成调解协议如下： 被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医药费54785 元人民币；仲裁费用由双方平均分担。 【案例评析】 申诉人与被诉人所争议的焦点是：1职工在非定点医院看病能否报销医药费用；2职工被除名以后是否有权报销其除名以前发生的医药费用。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 中华人民共和国劳动保险条例第 13 条规定： “疾病、非因工负伤、残废待

197、遇的规定：甲、工人与职员疾病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担” 。 中华人民共和国劳动保险条例细则修正草案第 49 条规定： “实行劳动保险的企业，已设立医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建立健全制度；未建立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所或医院；如因条件限制不能设立，应有特约医院或特约中西医师，为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、特约医院、特约中西医师的一切费用，均由企业行政方面或资方负担。 ”从上述法律、法规的规定中不难看出：享有劳保待遇的职工，凡是在定点医院（即

198、合同医院）就医所需的医药费用等，可以报销，对于不在定点医院就医所花费的医药费用， 是否给予报销， 则无明文规定在定点医院就诊方可以享受公费医疗待遇，此点当无异议，但是，对于职工在正当外出期间（如出差、探亲等）因患急性病，在非合同制医院就诊所发生的医药费用等，应该可以报销，其主要理由如下：其一、劳动者在患病、非因工（公）负伤时依法享有劳动保险待遇的权利，对此， 中华人民共和国劳动法第 3条、第 73 条已有明文规定。其二，对于职工在正当外出期间急性病，仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立，毕竟急性病不同于一般疾病，如不及进行医治，往往后果难以设想。本案例中，申诉人潘强原系鞋业公司职工，依然能

199、享有医疗保险待遇的权利，在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎，在上海医治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被诉人有义务为其报销医药费等， 片面要求申诉人在患上急性病后赶回企业所在地医治， 于情理实难成立。 劳动者与用人单位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础， 只要劳动关系存在，那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权利便不能剥夺。本案例中，申诉人潘强要求被诉人制药厂报销的医药费用， 是在申诉人潘强除名之前发生的， 申诉人在上海就医期间，申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于医药费在申诉人被除名之后尚未报销，完全是被诉人一拖再拖所致， 责任在被诉人。 以劳动关系解除为由拒绝履行劳动关

200、系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的有关规定。因此，鞋业公司应当为潘强报销医药费用。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！基本医疗保险待遇项目与支付 于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。 A、住院报销 总的来说，住 1 级医院比住 3 级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。 举例一：4.6 万元以内的情况 陈某今年 40 岁，在定点 3 级医院住院，一次性花掉医疗费 3 万元(未考虑自费和特殊费用)。

201、那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为： (30000-808412%)(75400.2)10029029.9283%24094.83 元 个人需要负担的费用就是： 30000-24094.835905.17 元 如果住定点 1 级医院，能够报销的额度就是： (30000-80845%)(75400.2)10029595.883%24564.51 元 个人需要负担的费用就是： 30000-24564.515435.49 元 举例二：超过 4.6 万元的情况 刘某今年 50 岁，在定点 3 级医院住院，一次性花去医疗费 6 万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报

202、销基本医疗费为： (60000-80845%)(75500.2)10059029.9285%50175.43 元 可是按照规定， 基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的 4 倍， 成都市目前就是 46336 元。 而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。 所以，他这次能报销的实际费用为 46336 元，个人需要承担的费用为： 60000-4633613664 元 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ B、门诊报销 社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。 个人账户中的金额， 可用于本人在

203、药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。 下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。 在职职工 首先将个人的缴费(即本人月工资的 2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为： 50 岁以下的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.02%本人年龄) 50 岁及其以上的职工：(本人月工资收入2%)+(本人月工资收入0.035%本人年龄) 举例：王某今年 30 岁，月工资 1000 元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1

204、0002%)(10000.02%30)26 元 江某今年 52 岁，月工资 1200 元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(12002%)(12000.035%52)2421.8445.84 元 退休人员 个人账户月增加额计算公式为： 本市上年职工月平均工资2%本市上年职工月平均工资0.035%本人年龄 如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的， 以本人月基本养老金为基数计算划入。 举例： 张某今年 61 岁， 月基本养老金 1000 元(高于成都市上年职工平均月工资 965 元)，每月应划入张某个人账户的金额为： (10002%)(10000.035%61)41.35 元 黄

205、某今年 62 岁，月基本养老金 800 元(低于成都市上一年职工平均月工资 965 元)，每月应划入黄某个人账户的金额为： (9652%)(9650.035%62)40.3 元 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 自由职业者 个人账户月增加额计算公式为： 50 岁以下：本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.02%本人年龄 50岁及其以上： 本市上年月平均工资2%本市上年月平均工资0.035%本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为 965 元) 举例：朱某今年 40 岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为： (9652

206、%)(9650.02%40)19.37.7227.02 元 高薪不能代替保险 【案例描述】 国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说： “董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。 ”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了： “这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚 30 多岁，一般

207、也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。 ” 工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。 几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼” 。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道： “不为你缴

208、纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？” 【案例评析】 公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？ 养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定： “国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。 ”劳动法规定的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在于： （1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享有的权利，但后者却不是； （2）前者是强制性的，即企业和

209、劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。 本案中， 能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险， 就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第 72 条中规定： “用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。 ”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不想参加社会保险也是不行的。 综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职

210、工的养老保险，是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险，还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的制裁。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！首例医保白内障手术 600 元重见光明 【案例描述】 日前 （3 月 28 日） ， 何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山，今年 82 岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。 何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术， 亲

211、自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术， 术后第二天老人的视力一下子提高到了 0.5。而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用 639 元，占所有费用的四分之一。 何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室” ，保证医保患者得到满意的治疗。 沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后， 为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今年 4 月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增加

212、了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术术前检查， 提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼仪； 确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字化调节测量仪和自动云雾机； 用于判断视疲劳、老花眼的双眼开放式屈光近点测量仪等； 【案例评析】 优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。 注：患者：王景山，82 岁，老年性白内障 单位：沈阳三盟建设集团有限公司 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！总费用：2515 元

213、其中：个人支付 639 元 个人账户 127 元 医保统筹基金为老人支付 1749元 如果在劳动合同中约定用人单位不必为劳动者办理医疗保险的条款，用人单位能否以此为由不为员工办理社会医疗保险？ 案例描述 李明和李华从个相对封闭落后的山区来到浙江一个安装空调并从事售后服务的企业工作。同时，企业向李明二人提出，企业的规模不大,也不必签订书面的劳动合同了，你们可以在本企业从事安装空调的工作， 可以得到工资和奖金， 但是企业就不为你们办理社会医疗保险了，如果你们生病就先吃药，不行的话再说。李明和李华觉得自己很年轻，也不会得什么大病，加之初到城市，也基本上没有社会医疗保险的任何知识，就一口答应了公司的要

214、求，开始上班。两年后，由于李明、李华表现很好，该企业与他们两人又分别签订了为期 2年的劳动合同。合同中明确约定，由于客观的些原因，企业不为李明、李华二人办理缴纳社会医疗保险费的手续，由劳动者自行解决各项社会保险关系建立的手续，李明、李华没有表示异议。 2004 年以后，农民工的社会保障问题引起了社会广泛的关注，也唤醒了李明和李华的社会保障意识。经过与其他企业的工友、老乡的交流，李明和李华明白了社会保险的性质、作用和功能，也知道企业为职工缴纳各项社会保险费是企业的法定义务，因此李明、李华明确要求自己工作的公司为自己建立社会医疗保险等各项社会保险的手续并缴纳社会保险费。而企业以劳动合同有约定为由，

215、拒绝了李明、李华的请求。李明、李华在当地法律专业人士的帮助下，向当地的劳动监察机构进行了书面的投诉，受到了劳动监察机构的重视。经过劳欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！动监察机构的调查，证明李明、李华反映的情况属实，企业的行为应当予以纠正。劳动监察机构于是向该企业发出书面通知，要求该企业立即纠正违规行为，为李明、李华以及与他们二人情况相同的聘用员工立即办理包括社会医疗保险在内的各项社会保险的登记， 并缴纳相关的保险费。 案例分析 社会医疗保险是一种强制性质的法定社会保险，是国家赋予劳动者的一种基本医疗保障，符合社会的公共利益，更能实现劳

216、动者权益的保护。因为是强制性的法定保险，所以任何人和任何单位无权通过任何方式进行改变， 不管这种改变是出于自愿还是出于强迫。 当然，社会医疗保险实行的是政府、企业、个人共同负担的原则，但是总体上企业负担的部分一定会大于个人负担的部分。 对于用人单位而言， 办理社会医疗保险以及其他社会保险所产生的费用，确实是一笔相当数量的支出，但这些支出是必要的，用人单位应当通过合理的工资预算， 以及企业经营管理的成本预算等手段合理安排这些费用的支出， 而不是通过规避法律来达到少缴纳，甚至不缴纳社会保险费用的目的。 在现实中已经发现，有些用人单位会在与劳动者订立的劳动合同中约定，不为劳动者办理医疗保险，由劳动者

217、自理的条款，而且该合同还会得到劳动者的同意。其原因在于，用人单位掌握了是否录用劳动者的权力，而中国现在的劳动就业市场确实存在供大于求的现象， 工作又十分难找， 部分劳动者虽心存不甘但还是会签订这类含有不合法条款的劳动合同。而合同一旦签订并生效、 履行， 用人单位就可以不承担给劳动者办理社会医疗保险的责任了吗?答案是否定的。 按照民事合同的一般原理，当事人确实可以通过意思自治自行确定合同内容来排除一些任意性法律规定的适用。 但劳动合同的性质并不是一般的民事合同， 除了使用一般的合同原理之外， 劳动合同更要注意适用劳动法的相关规定， 在合同的效力方面也具有一定的特殊性。根据劳动法第 17 条的规定

218、，订立劳动合同不得违反法律、行政法规的规定，而劳动法第 18 条所列的不能产生法律效力的无效劳动合同的具体情况之一就是“违反法律、行政法规的劳动合同” 。因为我国劳动法在第 72 条中明确规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。我国社会保险费征缴暂行条例第 3 条对基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费等各项社会保险费的征缴范围作出了明确的规定。根欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！据这一规定，所有国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇的私营企业、其他城镇企业、 企业职工都应当参加包括社会医疗保险在内的各项强

219、制性的社会保险， 并依法缴纳社会保险费。因此，用人单位和劳动者共同商定可以不为员工办理社会医疗保险的条款，是违反我国劳动法和国务院的有关行政法规的，应当属于无效的条款，当然也就不能发生法律效力了。也就是说，尽管劳动合同约定了用人单位可以不为员工办理社会医疗保险，但员工仍然可以提出要求单位办理社会医疗保险的请求， 而且该请求一定会得到支持。 各地的政府监察机构也应当在发现企业的这种行为后及时进行监察和干预， 纠正企业的违法行为， 督促企业尽快办理社会医疗保险的手续，建立相关的档案关系。 法律法规 劳动法第 17 条、第 18 条、第 72 条 社会保险费征缴暂行条例第 3 条 如何用商业保险弥补

220、社会医疗保险的不足？ 当前，我国的社会保障体系日益健全。在医疗保险这个领域，城镇居民一般享有社会医疗保险，农村居民也基本上全部参加了新农村合作医疗保险。在这样的背景下，如何安排商业保险，让客户享有更加充分的医疗保障呢?让我们以北京市城镇职工医疗保险为例，探讨商业保险和社会医疗保险的相互补充机制。 一、北京市现行社会基本医疗保险的保障水平 针对就业人口，北京在建立基本医疗保险制度的同时，还建立了大额医疗费用互助制度和退休人员统一补充医疗保险制度，提高了医疗保险的待遇水平。 (一)缴费 按照制度安排，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。用人单位按职工缴费工资基数之和的 10%缴纳

221、，其中 9%纳入基本医疗保险费(高于国家标准)，1%纳入大额医疗互助费。在职职工个人按缴费工资基数的 2%加 3 元缴纳，其中 2%纳入基本医疗保险费，3 元纳入大额医疗互助费;退休人员每月只缴纳 3 元的大额医疗互助费。 (二)待遇水平 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1、门诊、急诊 按照制度安排， 在职职工年门诊、 急诊费用累计 1800 元以下的部分， 从个人账户支付，个人帐户不足时，则个人承担。在职职工全年门急诊费累计超过 1800 元的部分，由个人和大额医疗费用互助资金按比例分担，个人负担 50%，大额医疗互助费用资金负担

222、 50%，但一年内累计最高支付限额为 2 万元。 退休人员年门诊、急诊费用累计 1300 元以下，从个人账户支付，个人帐户不足时，则个人承担。退休人员全年门急诊费累计超过 1300 元的部分，由个人和大额医疗费用互助资金以及退休人员统一补充医疗保险三方面按比例分担：70 岁以下退休人员全年门急诊费累计 1300 元以上部分，大额医疗费用互助资金支付 70%、退休统一补充医疗支付 15%、个人支付 15%;70 岁以上退休人员全年门急诊费累计 1300 元以上部分， 大额医疗费用互助资金支付80%、退休统一补充医疗支付 10%、个人支付 10%。同样大额医疗费用互助资金一年内累计最高支付限额为

223、2 万元。 2、住院 参保人员住院(包括某些特殊疾病门诊)发生的医疗费用主要由医疗保险社会统筹基金支付， 但个人也要负担一定比例。 但医疗保险社会统筹基金有明确的起付标准和最高支付限额。目前北京市基本医疗保险的起付标准为 1300 元，最高支付限额为 7 万元。在一个结算期内参保人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。 在一年内基本医疗保险统筹基金支付达到最高支付限额，参保人员再发生的住院医疗费用等，由大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为 10 万元。 退休人员在基本医疗保险统筹基金支付范围内(不

224、含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。 二、现行社会医疗保险制度下商业保险的空间 以上分析表明，社会医疗保险只提供最基本程度的医疗保障，如果要获得更高的保障水平，个人应在此基础上选择和购买合适的商业健康险产品。 1、门诊医疗保险 根据上面的分析，以下几个部分的门诊费用可以通过商业保险实现补充。首先，在职参保人员一年内门急诊花费 1800 元以内的部分。其次，参保人员一年内门急诊费累计超过1800 元的部分，通过社会医疗保险可以报销的上限是 2 万元，超过的部分需要自己承担，也需要借助商业保险才能转嫁。例如，某参保人员

225、一年门诊费用超过 41800 元，社会医疗保险可以报销的部分是 20000 元， 个人除要自负 21800 元外， 超过 41800 的部分也要完全由个人承担。这样，如果想要获得更高水平的的保障，只能求助于商业门诊医疗保险。 2、住院医疗保险 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！和门诊医疗一样，社会医疗保险对住院医疗费用的保障也是按比例安排的。在职参保人员在这个领域也要承担相应的自负比例，同样可以通过商业保险减轻负担。例如，某在职参保人员因病在三甲医疗住院共花费 50000 元， 按照相应的报销比例计算可得社会医疗保险可以报销 4289

226、5 元，其余 7150 需要由个人自身承担，选择合适健康险产品就可以减轻该部分个人负担。 3、重大疾病保险 经笔者调查，在全国范围内北京是医疗保险保障程度最高的地方。即便如此，社会医疗保险也只能向个人提供最多 17 万元的保障(即基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金都达到最高支付上限)，超过的部分将由个人完全承担。按照目前的规定，要得到最高 17 万元的保障，实际发生的医疗费用要达到 221389 元，这时个人负担 51389 元，统筹基金负担 7 万元，大额医疗费用互助资金负担 10 万元。22 万元应付普通疾病的治疗已经足够了，但对重大疾病动辄上百万的治疗费用而言，仍然是杯水车薪。显

227、然，社会医疗保险不能完全满足重大疾病的费用需要， 个人应选择合适的商业重疾险产品配合社会医疗保险共同化解重大疾病风险所带来的挑战。 4、满足高水平医疗服务需求的商业医疗保险 由社会医疗保险支付的费用，是定点医疗机构发生的符合医疗保险药品目录和诊疗目录的治疗费用。 而定点医疗机构符合药品名录和诊疗目录只能提供最一般、 最普通医疗服务，如果要使用那些效果相对较好但价格昂贵却不在医疗保险名录范围内的药品和诊疗服务， 或者在医疗服务质量和水平较高的非定点医疗机构(如某些民办医院)就医时， 所发生的医疗费用社会医疗保险就不能报销，只能由个人自费负担。在这种情况下，高收入群体就只能通过高端的商业医疗保险产

228、品来满足高水平、高质量的医疗服务需求。 5、收入损失保险 社会医疗保险所提供只是治疗费用的部分补偿，并不补偿由于生病不能工作所带来误工收入损失，居民可以通过购买相关的商业保险产品补偿生病所带来的收入损失。 社会医疗保险制度的基本原则 （一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（二）基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。 （三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适

229、当挂钩，以利于调动职工的积极性。 （四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。 （五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。 （六）职工医疗保险制度实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位要参加者所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。 基本医疗保险工作程序 一、基本医疗保险登记 凡参加基本医疗保险的用人单位， 需到区县社会保险基金管理中心(以下简称区县社保中心)办理基本医疗保险登记手续。 用人单位需按规定填写社会保险登记表(表

230、一)和社会保险补充登记表(表二);并录入由社会保险经办机构发放的“信息采集软件”。 在办理参保手续时， 将单位基本信息导入软盘连同纸介一并上报参保地社会保险经办机构， 由区县社保中心为其建立单位基本信息库。 二、个人基本信息采集 初次参保人员需填写参加社会保险人员情况登记表(表三)，用人单位对参保人员填写的参加社会保险人员情况登记表(表三) 内容审核后，将其准确无误录入“信息采集软件”，打印“信息采集表”交参保人员或委托人签字确认。 用人单位在办理参保手续时，将个人基本信息导入软盘连同由个人签字的纸介(表三)一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立个人基本信息库。 三、缴费工资基

231、数核定 每年一季度，参保单位应根据本单位职工上一年月平均工资如实申报缴费工资基数，并将基数核定信息导入软盘并打印基本医疗保险缴费工资基数核定表(表七)、同时携带社会保险登记证、 劳动情况表(104 表)到区县社保中心办理缴费工资基数核定手续。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！四、基金收缴 每月 1 日，区县社保中心根据医保信息库中的时点人数，生成用人单位当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月 2 日起，区县社保中心委托银行代为扣缴，用人单位也可以用支票和现金缴纳。 五、个人账户 区县社保中心在用人单位缴纳的基本医疗保险费足额收缴

232、到账后， 于当月 20 日通过医保系统进行个人账户分配。 常住本市的参保人员， 由区县社保中心于每月 20 日以后将应分配的个人账户金划入个人医保专用存折;易地安置退休人员和长期驻外人员可选择通过邮寄或邮政储蓄的方式，由区县社保中心将个人账户金每隔 3 个月，邮寄至本人居住地或存入本人的邮政储蓄卡。 六、人员增减 对参加了基本医疗保险的用人单位，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增加或减少情况时， 用人单位应在每月 2 日至月末期间， 由单位专管人员持 社会保险登记证 、 基本医疗保险参保人员增加表(表八)或基本医疗保险参保人员减少表(表九)，到区县社保中心办理人员增、减手续。 对未参加过基本

233、医疗保险的人员，按新参保人员办理手续。 七、补缴与退费 用人单位办理补缴与退费手续时，应持社会保险登记证、基本医疗保险基金补缴情况表(表十)或基本医疗保险基金退费情况表(表十一)，以及有关补缴与退费情况的说明。 八、退休人员不足缴费年限补缴 对办理了养老保险退休手续且享受按月领取养老金的参保人员，用人单位应于办理养老退休手续的当月， 到参保地区县社保中心办理基本医疗保险在职转退休手续。 经有关部门认定的累计缴费年限男不满 25 年、女不满 20 年，但符合补缴条件且本人愿意补缴的，由区县社保中心为其办理补缴手续。 办理在职转退休人员补缴手续时需提供以下材料： (1)基本医疗保险参保人员减少表(

234、表九); (2)退休人员审批表; (3)基本医疗保险视同缴费年限认定审批表; (4)其他相关证明材料; 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！(5)需补缴医疗保险费的，还应填写基本医疗保险补缴情况表(表十)。 九、单位跨区转移 用人单位因工作地迁址等原因，需在本市行政区域内进行跨区县单位整体转移基本医疗保险关系的，用人单位需持社会保险登记证以及有关市内迁址的证明等相关材料，到参保地区县社保中心办理转移医疗保险关系手续。 经区县社保中心审核确认， 凡不欠费的用人单位，区县社保中心为其办理单位跨区转移业务。 医疗险定义及投保理赔指南 医疗补贴

235、型保险，即因意外伤害或疾病导致收入中断或减少时，由保险公司提供补偿的收入保障保险。被保险人因意外伤害、疾病需要住院接受治疗时，保险公司会按照约定的标准补偿收入损失或提供住院津贴。 医疗报销型保险，即以意外事故或疾病产生医疗费用为给付条件，按约定的比例给付保险金的医疗保险。 最常见的是住院医疗费用和手术费用报销型保险， 也有一些门急诊费用报销保险。 账户型终身医疗险是近两年兴起的， 投保后需要在一定时间内(如 10 年、 20 年)每年缴纳固定的保费， 相当于为自己开了一个终身医疗基金账户。 日后只要因生病或意外住院治疗，即可从这一账户中得到医疗津贴，直至终身。 重大疾病保险，即以疾病发生为给付

236、保险金条件的保险。只要被保险人确认患了保险条款中列出的某种疾病，无论是否已经发生医疗费用，也不管发生多少费用，都可获得保险公司约定额度的补偿。 如何投保 由于通过个人医保账户和社保统筹部分，每年大约有 70%的医疗费用都可以由社保报销， 这部分消费者投保时可优先考虑医疗补贴型保险， 借此弥补生病请假带来的收入损失和自己支付的部分医疗费。 其次是医疗报销型保险中的意外医疗保险，一般是附加在意外伤害保险之后。意外医疗保险费率较低，且能够报销意外门急诊的医疗费用。 接下来可考虑账户型终身医疗险，这种保险费率相对较高。但由于是终身保障，亦可视作退休后养老理财储备。 在预算比较充裕的基础之上，可再考虑重

237、大疾病保险。由于目前我国重大疾病险的相关条款尚存争议，因此不妨购买每年续保、消费型的大病险。对于长期、返还型的大病险，可暂持观望态度。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！对于无社保者而言，考虑的优先顺序应该有所变化。首先是医疗报销型保险，包括意外和疾病的医疗费用报销型险种，可支付掉大多数一般意外或疾病的住院和手术费用;其次是重大疾病保险，对发生重大、灾难性的疾病起到保障作用;接下来则是医疗补贴型保险和账户型终身医疗险。 如何理赔 目前，市面上的商业医疗保险有费用型和补贴型两种。 费用型保险的主要特点是保户在社保报销后，保险公司只能按照

238、保险补偿原则，补足保户所有花销的差额。如李先生投保 1 万元的费用型医疗险，住院花了 9000 多元，按条款，他本应得到保险公司约 7000 元赔付。 但由于社保报销了 5000 多元， 保险公司最终只能赔付不足 4000 元。保险专家提醒市民，未参加社保或社保严重不足的市民才适合购买费用型保险。值得注意的是，费用型医疗保险产品除了有一定支付比例的限制(如有的保险公司会赔付其中 85%的费用)外，对床位费、药费等各个小项目，都有一个最高的限额，每次只有在限额以内才可以赔付。 补贴型医疗险的主要特点是保户因一般的疾病住院时，能根据住院的天数获得住院日额保险金。 但是， 保险公司在实际给付天数上的

239、限制是较为严格的。 投保一些补贴型医疗险，短时日的住院是得不到任何赔付的。如有的产品规定，保户每次因疾病住院，保险公司从第四天起，才开始按住院天数每份每天给付 100 元的补贴。而投保另一些补贴型医疗险，则是较为频繁地住院得不到相应的赔付。 如有的产品规定， 每保险年度的给付天数以 180 天为限，超过此天数以上的住院费用则得不到赔付。 社会统筹与个人帐户相结合的原则 建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体间互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担社会风险，有利于劳动力的合理流动，有利

240、于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。 实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保障意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识， 提高个人责任感， 使职工把原来的“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我的约束的医疗消费行为。 设立社会统筹医疗基金是为了用一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险， 来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则；实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利于强化职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，欢

241、迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！强化医疗消费行为的自我约束。 基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合， 将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来， 实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合， 既有利于发挥社会统筹共济性的长处， 也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点， 比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。 社区医疗保险申请条件 【摘要】 社区医疗保险将不在职工医疗保险以及农村合作医疗保险的人群化为保障范围，但是为了保障该制度实施的

242、规范性，只有以下人群可以申请。 居民医保适用于未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员： 1.中小学阶段的学生 （包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满 18 周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）；2.具有本市城镇户籍、年满 18 周岁以上的城镇非从业居民。 中小学生：具有本市医疗保险统筹区域内各类中小学校、特殊学校全日制正式学籍的、未享受机关事业单位家属统筹医疗或未享受新型农村合作医疗的在校学生， 可在本市任一街道（镇）劳动保障服务服务机构进行办理。 大中专学生： 在本市医疗保险统筹区域内各类全日制普通高等学校、 科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制

243、研究生，中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障，可在就读学校办理。 以下人群其余人员自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理。 1.未成年人：18 周（根据“计算至当年 6 月 30 日前是否满周岁”判断，下同），未享受机关事业单位家属统筹医疗，包括入托儿童，不含“中小学生”或“大中专学生”； 2. 非从业居民：男，18 周岁年龄60 周岁，女，18 周岁年龄55 周岁，不含在校学生或从业人员，且未享受城镇职工基本养老保险、农村养老保险、被征地养老保险及新型农村社会养老保险月定期待遇、1-4 级工伤待遇。 3.老年居民，男60 周岁，女

244、55 周岁，未享受城镇职工基本养老保险、农村养老保欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！险、被征地养老保险及新型农村社会养老保险月定期待遇、1-4 级工伤待遇。 最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、享受抚恤补助的优抚对象到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理；重度残疾人员到所属街（镇）残联部门办理；属于社会福利机构收容的政府供养人员由所在单位统一到各街道民政或残联部门办理参保登记手续； 慧择提示： 社区医疗保险制度对患病的劳动者给予经济上的帮助， 有利于缓解看病难问题，目前不少地区，社区医疗保险政策还在不断放宽以使更多人群受到社会保

245、障。 社区医疗保险费用缴纳 【摘要】社区医疗保险属于社保的一种，社会保险一般缴费额度都较低。而特别针对弱势群体的社区医疗保险缴费额度更为便宜，以西安为例介绍社保的缴费比例。 少年儿童：按照每人每年 100 元的标准筹集。个人缴纳 30 元，财政补助 70 元。 其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳 10 元，财政补助 90 元；重度残疾（持有二级及以上中华人民共和国残疾人证）的少年儿童，个人缴纳 10 元，财政补助 90 元（其中残疾人就业保障金补助 50 元）。 城镇非从业居民：按每人每年 250 元的标准筹集。个人缴纳 180 元，财政补助 70 元。 其中，享受低保的城

246、镇非从业居民及低收入家庭 60 周岁以上的老年人，个人缴纳 20元，财政补助 230 元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳 20 元，财政补助 230 元（其中残疾人就业保障金补助 150 元）。 另外， 已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。 儿童怎么办理社区医疗保险 【摘要】通过社区医疗保险，儿童也可以获得社会保障，那么这部分人群要如何办理社欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！区医疗保险呢？需要提供哪些资料呢？办理时又有哪些需要注意的地方呢？ 城镇集体户籍的学生， 由所在学校负责集中登记，

247、 到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。孩子办理社区医疗保险时需要提供以下资料： 1、身份证件：提供户口簿和身份证原件、复印件一份（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页），如属港、澳籍学生则提供港澳居民来往内地通行证原件、复印件一份，如属台籍学生则提供台湾居民来往大陆通行证原件、复印件，如属外国籍学生则提供护照原件、复印件一份。 2、填写城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表一式两份（前往所属参保登记部门领取或登陆当地社会保险基金管理中心网页下载 ） 3、如需办理委托银行划账缴费，须提供任一居民医保缴费银行的储蓄卡或活期存折原件与复印件一份、 与储蓄卡或存折对应的户主身份证原件与复印件一份

248、， 按规定格式填写并签署委托银行自动划账缴纳广州市社会保险费授权书（前往所属参保登记部门领取） 家长无须专门为入托儿童或学生办理新存折， 可使用任一家庭成员的银行账户作为扣款账户，不要求办理银行卡。 除以上基本资料外,根据不同人群需要提供其他辅助资料： 大中专学生：其中，困难学生需提供生源所在地民政部门发放的城乡居民最低生活保障金领取证或低收入困难家庭证，或残联部门发放的残疾等级登记为一、二级的中华人民共和国残疾人证原件及复印件三份。 中小学生：其中，当年 6 月 30 日前年龄满 18 周岁并首次以中小学生身份参保的人员，以及非本市城镇户籍中小学生，需提供就读学校出具的学籍证明。 其中，出生

249、后三个月内办理参保登记的新生儿应当同时提供出生证原件及复印件一份。 新生儿出生后的前三个月跨两个社保年度， 且未及时办理出生当年度居民医保参保手续的， 在新生儿出生后 3 个月内可由新生儿法定监护人递交补缴申请报告， 申请补缴出生当年度居民医保费。出生后 3 个月内（含 3 个月）补缴到账的，方可从出生之日起享受相应的医疗保险待遇。 本市最低生活保障的对象还需提供广州市城镇居民最低生活保障金领取证或广州市农村居民最低生活保障金领取证原件及复印件一份。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 本市低收入家庭成员还需提供广州市低收入困难家庭证

250、原件及复印件一份，大中专学生提供复印件三份。 本市享受抚恤补助的优抚对象还需提供区民政部门出具的证明。 本市重度残疾人员还需提供残疾人证原件及复印件一份，大中专学生提供复印件三份。 城镇人员应该怎么办理社区医疗保险 【摘要】通过社区医疗保险，住院时能够得到报销，减轻因生病住院带来的经济压力。那么城镇职工该如何办理社区医疗保险呢？需要提供哪些资料呢？ 医疗保险社区管理服务， 指各级劳动保障机构以社区为载体， 以社区医疗卫生服务平台为依托，通过社区医疗保险规划、组织、协条，实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务，并通过建立管理机制，实施对医疗保险管理工

251、作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 （包括职业高中、 中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加社区医疗保险。 城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片 2张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准），到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。 本市最低生活保障的对象，还需提供广州市城镇居民最低生活保障金领取证或广州市农村居民最低生活保障金领取证原件及复印件一份。 本市低收入家庭成员，还需提供广州市低收入困难

252、家庭证原件及复印件一份，大中专学生提供复印件三份。 本市享受抚恤补助的优抚对象，还需提供区民政部门出具的证明。 本市重度残疾人员，还需提供残疾人证原件及复印件一份，大中专学生提供复印件欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！三份。 社区医疗保险如何报销 【摘要】参保了社区医疗保险，就是为了住院时能有个保障，那么社区医疗保险的报销费用比例是多少呢？又该如何报销呢？ 社区医疗保险住院实行挂账结算， 参保居民预交一定费用 （含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。 参保居民因探亲、 休

253、假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用， 纳入医保基金支付范围。 社区医疗保险的报销费用比例： 参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民为 3.5 万元，少年儿童为 4 万元。参保城镇居民连续缴费满 10 年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。 起付标准最低为 250 元 起付标准为：社区卫生服务机构 250 元；一级医院 350 元；二级医院 500 元；三级医院700 元。 起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用， 在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担

254、，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。 两种门诊大病费用可报销： 据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。 门诊治疗特殊病种：统筹基金支付 50%，个人负担 50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过 350 元的， 超过部分由统筹金按照欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为 2000 元。 社区医疗保险报销流程： 到指定医院使用社区医保卡，到医院就诊时请

255、及时出示医保卡，以便登记。 报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。 1、 社区居民持“医保卡”及医院出据核准签名并盖章的报销核准单在各社区进行报销。 2、 报销时社区工作人员核准病人医保卡号， 并审核公章及签名， 核对无误后进行登记。 3、 报销审核材料必须有医院出据的报销核准表、病人来院就诊收费单、病人医保卡。 以下情况不在报销范围内： 1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用； 2.自杀、自残的（精神病）除外； 3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的； 4.交通事故、意外

256、伤害、医疗事故等； 5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的； 6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 社区医疗保险如何报销 【摘要】参保了社区医疗保险，就是为了住院时能有个保障，那么社区医疗保险的报销费用比例是多少呢？又该如何报销呢？ 社区医疗保险住院实行挂账结算， 参保居民预交一定费用 （含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。 参保居民因探亲、 休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用， 纳入医保基金支付范围。 社区医疗保险的报销费用比例： 欢迎您阅读并下载本文档，本

257、文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民为 3.5 万元，少年儿童为 4 万元。参保城镇居民连续缴费满 10 年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。 起付标准最低为 250 元 起付标准为：社区卫生服务机构 250 元；一级医院 350 元；二级医院 500 元；三级医院700 元。 起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用， 在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例： 城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补

258、助、商业健康保险等方式解决。 两种门诊大病费用可报销： 据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。 门诊治疗特殊病种：统筹基金支付 50%，个人负担 50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过 350 元的， 超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为 2000 元。 社区医疗保险报销流程： 到指定医院使用社区医保卡，到医院就诊时请及时出示医保卡，以便登记。 报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断

259、证明书和所住医院级别证明等材料。 1、 社区居民持“医保卡”及医院出据核准签名并盖章的报销核准单在各社区进行报销。 2、 报销时社区工作人员核准病人医保卡号， 并审核公章及签名， 核对无误后进行登记。 3、 报销审核材料必须有医院出据的报销核准表、病人来院就诊收费单、病人医保卡。 以下情况不在报销范围内： 1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用； 2.自杀、自残的（精神病）除外； 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的； 4.交通事故、意外伤害、医疗事故等； 5

260、.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的； 6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。 什么是社区医疗保险 【摘要】随着我国社会保障制度的完善，看病难、看病贵的情况已经通过新型农村合作医疗保险以及城镇职工医疗保险得到缓解，但是还有超过两亿人生活在社会医疗保险之外，为了解决他们的就医问题， 国家通过建立居民医疗保险制度进行保障， 而社区医疗保险是其中最常见的一种保障。 社区医疗保险属于城镇居民医保， 也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保 （普通医保）的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的

261、选择上必须从社区医院开始， 符合转院规定了才可以上大医院， 直接上大医院的话，可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。 凡是镇职工、 按月领取养老金或失业金人员、 本镇就业人员及城乡居民参保者 （简称“参保人”）均属医保参保范围。参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。 目前，我国社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的最主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。据调查，在我国城镇居民中，有 44.8%的居民没有

262、任何医疗保险。虽然这个数字每年都有所下降，但是，医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平，特别是在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达 79.1%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！社区医疗保险新政策 【摘要】根据国务院下发的指导文件，各地纷纷扩大了社区医疗保险的保障范围，有的地方扩大了社区医保的药物报销范围， 有的地方社区门诊统筹范围， 以长春市为例介绍社区医疗保险政策的新变化。 长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹办法得到实施，该办法扩大了社区门诊统筹范围，符

263、合条件的参保人员，在社区门诊统筹定点医疗机构门诊就医,可以按不同比例获得相应的补偿。 意味着居民医保医疗费用由“住院补偿、 门诊大病补偿”扩大到所有普通疾病门诊均按比例补偿。 社区门诊统筹范围包括： 长春市本级参加城镇居民基本医疗保险的成年居民、 中小学生、少年儿童和不满 18 周岁的非在校城镇居民。 参保大学生门诊医疗仍按原渠道解决， 暂不参加门诊统筹。 城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹基金按每人每年 40 元的标准筹集，从各级财政缴费补助资金中划入。门诊统筹基金的筹资标准，随今后财政补助标准的增加相应提高。 居民到定点机构看病， 才能获得补偿。 社区门诊统筹定点医疗机构以社区卫生服务站 （

264、中心）等基层医疗卫生机构为主。 参保居民在社区定点医疗机构须持医疗保险卡就医购药， 发生的医疗费用属于门诊统筹基金支付的， 由长春市医疗保险管理中心与门诊统筹定点医疗机构结算； 属于个人负担部分，由本人和定点医疗机构结算。 社区门诊统筹定点医疗机构应严格审查门诊就医人员身份， 为就医的参保患者填写 长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历 及处方， 要为门诊治疗参保患者建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程等材料，接受医疗保险管理部门的监督检查。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！什么是商业医疗保险 【摘要】商业医

265、疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。 商业医疗保险包括以下几种： 普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种， 负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。 普通医疗保险一般采用团体方式承保， 或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 意外伤害医疗保险 该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费， 作为意外伤害保险的附加责任。 保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，

266、还要规定治疗期限。 住院医疗保险 该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费， 不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。 手术医疗保险 该险种属于单项医疗保险， 只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费， 不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。 手术医疗保险可以单独承保， 也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。 采用补偿方式给付的手术医疗保险， 只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。 特种疾病保险 该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。 当被保险人被确诊为患某种特

267、定疾病时， 保险人按约定的金额给付保险金， 以满足被保险人的经济需要。 一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！我们为什么需要商业医疗保险 让我们从医疗保险的角度来谈谈这个问题吧，俗话说，有什么别有病。我们的一生之中健康才是最大的财富，有健康才有一切。在经济快速发展的同时，环境污染也日渐严重，我们的生活压力、精神压力也日趋加大。国家在推进社会体制改

268、革，扩大公共服务，使得越来越多的人们病有所医。然而医保是保而不包的。生病住院并不能全额报销，有起付线、有共付段，有封顶线和重疾病支付比例以及用药和检查支付范围。以广州市平均一次住院费 1万元举例，假设这 1 万元都是医保保障的范围，1 万元的花费就需要自付 3600 元，36%的比例，而且这 1 万元还必须是医保范围内的，否则自付的比例就会更高。 医保对于重疾的保障情况是怎样的呢？我们假设重疾共花 15 万元，如果用药和检查都是在医保的范围内，自付比例达到 19%。通常重疾患者都会选择较好的治疗方案和用药（通常都是进口药品，属于自费药，社保是不能报销的），所以自付比例一般会达到 50%左右。

269、商业医疗保险恰恰是对自付部分的最好补充。 我们也都了解， 在很多时候人寿保险可以提供一笔保险金给我们的家人。 特别是对于重大疾病而言， 商业医疗保险在被保险人确诊为重大疾病时，马上可以领取一笔重大疾病医疗金，可以及时治疗，是对社保的有效补充。 所以我们说， 社保医疗和商业健康险这二者之间是相互囊括， 是互为补充、 相得益彰的。因此我们建议，对于已经有社会基本医疗保险的人士，除了购买重疾险外，不妨搭配一些与社保理赔不冲突的津贴型医疗保险，弥补自己的收入损失 如何选择适合自己的商业医疗保险 如何选择适合自己的商业医疗保险 面对诸多的保险品种，该如何选购商业医疗保险呢? 险种要适合自身情况 首先选择

270、适合自己的险种。 目前我国保险市场上主要有这样几种类型的医疗保险： 综合欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、女性医疗保险、各种津贴保险和重大疾病医疗保险等。重大疾病保险保障的疾病一般有 10 种，涵盖了癌症、瘫痪、脑中风、尿毒症等一些常见的重大疾病。 津贴保险又分为一般住院医疗津贴、 癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三种。 住院医疗保险是指住院时以实际支出的合理费用按百分比给付住院医疗保险金的险种。 女性医疗保险是针对女性的生理特点而设计的妇科疾病医疗保险。 综合医疗保险多涵盖了按日定额支付住院津

271、贴和一些特殊疾病或手术等类补偿。 进行险种组合 买之前先做一份保险计划。一般说来，一种保险产品的功能总有一些侧重点，不可能包含所有的保障。 所以在买保险时， 要请保险经纪人或保险代理人为你做一份能全面满足保障需求的保险计划，达到交费较低而保障全面、收益较高的目的。 注意保险条款的特点 住院医疗保险、重大疾病保险都规定有一个观望期，观望期一般是在自合同生效日起90 天或 180 天，在观望期内发生的保险事故，保险公司不负责赔付。再如住院医疗保险、门诊医疗保险都有免赔额，如果你的医疗费用低于免赔额，则不能获得赔偿。 又如投保人履行如实告义务， 把被保险人目前的身体健康状况及以往病史如实向保险公司陈

272、述，以便保险公司了解真实情况，从而判断是否承保或以什么样的条件承保，若投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，并且不退保费。 商业医疗保险与社会医疗保险的区别 【摘要】随着医疗体制改革，人们对于医疗保障的要求越来越高，商业医疗保险应运而生，弥补了社会医疗保险的不足。那么商业医疗保险和社会医疗保险有哪些区别呢？ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 首先， 两者属性不同。 商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面， 是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，

273、人寿保险公司可以从中赢利.而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。 其次，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时， 可获得一定的经济补偿以减轻损失， 而不是为了保障被保险人的基本生活， 也不具有维护社会公平的作用， 社会医疗保险主要以劳动者为保险对象， 当劳动者因患病就医而支出医疗费用时， 由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

274、再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上， 任何一个有完全行为能力的公民或法人， 只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费， 其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权， 保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少， 即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成

275、正比例关系，即权利与义务关系并不对等。 商业医疗保险可补充社保不足 社会保险开始于上世纪九十年代初， 是国家强制执行的一种社会保障制度， 俗称“交四金”。其最主要的功能是社会养老保险与社会医疗保险，基本特征是“保而不包，低水平，广覆盖”，提供社会平均水平的保障程度。 社会养老保险：按现行政策，个人社保退休金主要由两部分组成。一是基础养老金，即上年度上海市职工月平均工资的 20%;一是个人账户养老金，包括个人每月缴纳的养老金、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！企业为职工缴纳的养老金和滚存的利息。 个人领取社保退休金的年龄为男性 60 周

276、岁，女性 55 周岁。用公式来表示：个人月领社保退休金=上年度上海市职工月平均工资的 20%+个人账户养老金(个人每月缴纳的养老金+企业为职工缴纳养老金划转个人账户部分+滚存利息)/120。 其中，基础养老金部分与本市平均工资有关，与个人收入水平无关。 个人账户部分， 包括个人每月缴纳的养老金和企业为职工缴纳的养老金划转到个人账户部分。但因为企业为职工缴纳养老金划转个人账户部分的比例是逐年下降的，所以说，个人账户部分是主要依靠个人每月缴费的累积。 但有一个政策值得注意，对于高收入者来说，缴费基数是有上限的，不能超过上年度职工月平均工资的 300%(今年最高个人月缴为 488 元)。这个上限将高

277、收入者的缴费与社会平均水平拉近了，并非退休前收入越高，个人账户的资金也会同比例增多。 简单归纳一下，将来退休之后，从国家领取的社会养老金由两部分组成：一部分是“基础养老金”，仅与社会平均水平有关;另一部分是“个人账户养老金”，主要与个人工作期间每月缴费有关，但缴费水平最高仅为社会平均水平的 3 倍。综合估算下来，退休后领取的社会养老金的数额是较少的，接近于社会平均水平。因此，目前的高收入者为了保证退休后的生活水平不会大幅下降， 不能仅仅依靠社会养老保险， 必须通过其他渠道为自己储备养老金。 社会医疗保险：现行的社会医疗保险政策分为两个部分，一是门急诊费用，二是住院费用。 以 30 岁左右的人士

278、为例。在门急诊部分分为三段，如果发生一笔门急诊的费用，先由“账户段”支付，用完后再用“自负段”，再次用完后用“共负段”。账户资金来源的绝大部分由个人每月缴纳。“自负段”，顾名思义，全部由本人支付，额度为职工平均工资的10%(目前为 1542 元)。“共负段”需自己承担 50%。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 住院费用部分， 也分为三段。 由“起付线”(目前为 1542 元)、 “封顶线”(目前为 61680元)将整个费用划分为三段，即三个区间。如发生一笔住院费用，先由“自负段”支付，额度也是 1542 元;用完后再用“医保段”，

279、自负 15%;用完后再用“超额段”，自己负担 20%。 一般来说，门急诊费用约有 80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为 30%，而一笔 10 万元左右的大病住院费用，20%由自己承担。 此外， 社会医疗保险还有一些限制。 新药、 进口药、 贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。 由此可见，社会保险是一个在职职工最为基本的保障，仅为社会平均水平。如果高收入者想要获得进一步的养老和医疗保障，则需要通过商业保险来补足。 1. 2. 3. 8 4.

280、5. 6. 7. 8. 51 9. 10. 32 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 96 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 51 89. 90. 91. 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 8 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113.