黄君富产前实验室筛查与质量控制

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1、产前实验室筛查与质量控制产前实验室筛查与质量控制第三军医大学附属西南医院检验科第三军医大学附属西南医院检验科 黄君富黄君富黄君富产前实验室筛查与质量控制概述概述黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查定义产前筛查定义 产前筛查（产前筛查（prenatal screenprenatal screen）是采用经济、）是采用经济、简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀简便、无创的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些有某些先天缺陷先天缺陷胎儿的胎儿的高危孕妇高危孕妇, , 并对这些高并对这些高危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重危孕妇进一步明确诊断，是防治出生缺陷的重要手段。要手段。黄君富产前实验室

2、筛查与质量控制产前筛查的方法产前筛查的方法o产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。产前筛查方法包括血清学筛查和超声筛查。o血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、血清学筛查是对发病率高、病情严重的遗传性疾病如唐氏综合症、18三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指三体综合症以及开放性神经管畸形等进行的产前筛查。一般是指中孕期筛查。中孕期筛查。o超声筛查：是指在妊娠超声筛查：是指在妊娠11-13周周+6和妊娠和妊娠20-25周之间对胎儿缺周之间对胎儿缺 陷进行的筛查。陷进行的筛查。o为了提高筛查效率，目前国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期为了提高筛查效率，目前

3、国际上流行联合筛查，其方法是将早孕期(8-13周周+6)血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行血清学筛查、早孕期超声筛查以及中孕期筛查联合进行风险评估，联合筛查对唐氏综合征和风险评估，联合筛查对唐氏综合征和18三体综合征的筛查效率在三体综合征的筛查效率在90%，大大降低了筛查漏诊的风险。，大大降低了筛查漏诊的风险。黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的意义产前筛查的意义u我国每年大约有我国每年大约有20到到30万肉眼可见的严重的先天畸形万肉眼可见的严重的先天畸形儿出生，先天残疾儿童总数高达儿出生，先天残疾儿童总数高达80到到120万，大约占万，大约占每年出生人口总数的每年出生人口总

4、数的4%到到6%。u出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、出生缺陷发生顺序分别为神经管畸形、先天性心脏病、先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。先天性脑积水、唇腭裂、肢体短缩等。u提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、提示育龄妇女需要提高和高度重视优生意识，做好婚前、孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据孕前期、孕早期的保健指导，进行早期产前筛查。数据表明年龄小于表明年龄小于20岁和岁和35岁以上的孕妇，分娩的先天畸岁以上的孕妇，分娩的先天畸形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前诊断，以防形儿几率较高，这部分人群尤其要注重产前诊断，以防患于未然。患于未然。黄君富产前

5、实验室筛查与质量控制产前诊断定义产前诊断定义o产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗产前诊断是指在妊娠的早、中期，应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，了解胎儿状态，是是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传性疾病，降低降低生育风险生育风险。o单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是单基因遗传病的产前诊断具有更强的针对性，不是通常意义上的确定胎儿是否异常。通常意义上的确定胎儿是否异常。n只能确定胎儿是否获得与只能确定胎儿是否获得与先证者先证者一样的基因型或表型；一样的基因型或表型；n不能确保胎儿没有其他异

6、常。不能确保胎儿没有其他异常。黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查现状产前筛查现状-机遇与风险共存机遇与风险共存o机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了机遇：扩大了围产保健机构服务范围，提升了医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业医疗服务的质量和水平，提高了医护人员的业务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质务能力，减少出生缺陷，提高出生人口素质o风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量风险：一个水平低下的筛查系统，将导致大量筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为筛查低危而漏诊的唐氏胎儿的出生，或者因为不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果不必要的羊膜腔穿刺而带来的胎儿流产，后果都是都

7、是“灾难性灾难性”的的黄君富产前实验室筛查与质量控制唐氏综合征发生病因唐氏综合征发生病因1.1.孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大孕妇年龄：随着母亲父亲年龄增大, ,减数分裂过程中同减数分裂过程中同源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增高源染色体或姐妹染色体发生不分离的现象会明显增高. .2.2.母亲年龄在母亲年龄在3030岁以下时，发病率岁以下时，发病率1/10001/1000，3535岁时岁时1/2701/270，4040岁时岁时1/1001/100，4545岁时岁时1/25 .1/25 .3.3.基因易感性基因易感性: : 当亚甲基四氢叶酸还原酶基因当亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHF

8、RMTHFR）677C677CT T突变突变: :导致酶活性降低，导致酶活性降低，DNADNA低甲基低甲基化化染色体不分离染色体不分离（比正常人群高比正常人群高2.62.6倍）倍）. .4.4.营养或环境因素营养或环境因素: :叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物叶酸缺乏、接触放射线、化学致畸物等等. .5.5.染色体畸变：约染色体畸变：约1%1%由易位携带者夫妇传递给下一代由易位携带者夫妇传递给下一代. .6.6.本身为本身为2121三体的孕妇分娩三体的孕妇分娩2121三体综合征的概率三体综合征的概率: :黄君富产前实验室筛查与质量控制母亲年龄与胎儿染色体三体的关系母亲年龄与胎儿染色体三体的关系

9、o常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。常染色体三体是早期妊娠流产中最常见的染色体异常。o除除1 1号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，号染色体三体外，其余的三体都在流产胚胎中发现过，但但13,16,18,2113,16,18,21和和2222号染色体三体最常见。号染色体三体最常见。o在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情在中期妊娠后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似：况相似：13,18,2113,18,21三体三体X X染色体单体染色体单体性染色体多体异常性染色体多体异常o90%90%的常染色体三体是的常染色体三体是在母亲生殖细胞减数分裂时在母

10、亲生殖细胞减数分裂时发生的，发生的，其中其中75-90%75-90%发生在第一次减数分裂过程中。发生在第一次减数分裂过程中。o母亲的减数分裂错误率受到母亲的减数分裂错误率受到母亲年龄母亲年龄的影响的影响黄君富产前实验室筛查与质量控制质量控制质量控制黄君富产前实验室筛查与质量控制开展产前筛查前应充分评估的问题开展产前筛查前应充分评估的问题每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够每年接受筛查的中孕期产妇人数是否足够?有无足够的产前咨询能力？有无足够的产前咨询能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无开展筛查的实验室资质和能力？有无提供后续产前诊断的能力有无提供后续产前诊断的能力如果没有如果没有，需要完

11、善的转诊机制？需要完善的转诊机制？有无后续随访的能力？有无后续随访的能力？黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的质量控制产前筛查的质量控制o筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制o实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制o筛查后咨询的质量控制筛查后咨询的质量控制o妊娠结局随访的质量控制妊娠结局随访的质量控制黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-人员人员门诊咨询人员均需经过专业的培训门诊咨询人员均需经过专业的培训培训产前筛查和诊断的基本知识培训产前筛查和诊断的基本知识咨询的沟通技巧咨询的沟通技巧产前筛查和诊断的伦理原则以及法律法规培训产前筛查和诊断的伦理原则

12、以及法律法规培训产前筛查工作规范培训产前筛查工作规范培训黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查前宣教、知情同意筛查前宣教、知情同意充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权充分的筛查前宣教，尊重患者知情同意权应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前应向所有不具备直接产前诊断指征的中孕期孕妇推荐产前筛查。筛查。医务人员事先需告知孕妇：医务人员事先需告知孕妇： 产前筛查目的、性质和意义产前筛查目的、性质和意义 产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的产前筛查与诊断性检查相比的局限性及优势，两者之间的关系关系在充分知情同意的基础上签署知情同意书在充

13、分知情同意的基础上签署知情同意书/拒绝申明拒绝申明黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-产前诊断适应症产前诊断适应症向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断向具备产前诊断的孕妇建议产前诊断孕妇年龄达孕妇年龄达 35 岁或以上。岁或以上。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。孕早、中期血清筛查阳性的孕妇。夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过染色体病患儿的孕妇.曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。曾妊娠、生育过畸形患儿的孕妇。 有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇。有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇

14、。 怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。超声检查胎儿异常、羊水过多或者过少、单脐动脉。 夫妇一方有致畸物质接触史。夫妇一方有致畸物质接触史。 疑为宫内感染的胎儿。疑为宫内感染的胎儿。签署知情或拒绝申明签署知情或拒绝申明黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕妇基本资料的正确采集孕妇基本资料的正确采集 姓姓 名名 预产期年龄预产期年龄 末次月经末次月经 月经是否规律月经是否规律 确切筛查孕周确切筛查孕周 超声核对孕周超声核对孕周 筛查当日体重筛查当日体重 单胎单胎/双胎双胎/多

15、胎多胎 既往孕产史既往孕产史: 21-三体、三体、18三体、开放性神经管畸形三体、开放性神经管畸形 既往病史既往病史: 糖尿病病史、抽烟史糖尿病病史、抽烟史 是否是否IVF胎儿胎儿 联系方式联系方式: 准确的电话准确的电话,可以同时写固定电话和移动电话可以同时写固定电话和移动电话, 便于资料问题随时沟通和高风险病例召回便于资料问题随时沟通和高风险病例召回 以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存以上病案资料必须如实详细填写，并妥善长期保存黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制双胎双胎o双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高双胎或多胎妊娠中血清标志物较单胎为高o

16、目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值目前尚无足够的双胎或多胎的正常水平参考值o目前的筛查方法下风险值计算不可靠目前的筛查方法下风险值计算不可靠，尽可能不做中期尽可能不做中期筛查筛查o建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度建议孕早期超声测定胎儿颈后透明层厚度NT更有意义更有意义黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-IVF胎儿胎儿oFrishman对对69例例IVF进行中孕期产前筛查时进行中孕期产前筛查时发现，阳性率是普通人群的发现，阳性率是普通人群的2倍倍oAFP中位数为中位数为0.95MOM，HCG 1.22MOMo可能与可能与IVF过程中多胚胎移植及激素应

17、用有关过程中多胚胎移植及激素应用有关o目前对目前对IVF胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究胎儿的产前筛查尚需要进一步的研究黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-筛查孕周的选择筛查孕周的选择21、18三体综合征：三体综合征： -早孕筛查早孕筛查: 8-13周周+6 -中孕筛查中孕筛查: 15-20周周+6开放性神经管畸形筛查：开放性神经管畸形筛查：15-20周周+6黄君富产前实验室筛查与质量控制筛查前咨询的质量控制筛查前咨询的质量控制-孕周确定孕周确定产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计产前筛查和风险估计需要准确的孕龄估计, ,而而是筛查风险计是筛查风险计算的重要

18、参数算的重要参数,也是是产前筛查质量控制的难点也是是产前筛查质量控制的难点各种方法估计的误差不一各种方法估计的误差不一, ,不同孕期可采用不同的方法不同孕期可采用不同的方法, ,但末但末次月经推算方法最差次月经推算方法最差; ;部分妇女的月经周期不规则部分妇女的月经周期不规则, ,时间长短不一时间长短不一; ;部分孕妇存在严重的回忆偏性部分孕妇存在严重的回忆偏性; ;各种各种B B超估计孕龄的方法和公式不一致。超估计孕龄的方法和公式不一致。黄君富产前实验室筛查与质量控制孕周推算月经规律且周期为月经规律且周期为28-33天者，可以按天者，可以按LMP计算计算月经不规律者，必须经由月经不规律者，必

19、须经由Bus确定孕周确定孕周Bus可以根据可以根据CRL或或BPD推算推算有明确同房时间记录的，可以据此推算有明确同房时间记录的，可以据此推算黄君富产前实验室筛查与质量控制准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低准确估计孕周，可以使筛查的假阳性率降低2%2% 受孕时间受孕时间 早孕期超声早孕期超声 中孕期超声中孕期超声 尿妊娠试验、月经史尿妊娠试验、月经史 黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室筛查前质量控制实验室筛查前质量控制-标本采集保存运输标本采集保存运输筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范筛查资料和样本的采集、保存、运送符合技术规范血清标本使用唯一编码，与申请单关联血清标本使用唯一

20、编码，与申请单关联血清标本与申请单做到血清标本与申请单做到“三查七对三查七对” 核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标核对姓名、医院、采血日期、采血联号、临床资料标本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合本是否完整、联系方式是否准确、血液标本是否符合要求。要求。黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室筛查前的质量控制实验室筛查前的质量控制-标本采集与保存标本采集与保存o标本采集与保存标本采集与保存 取静脉血取静脉血2-3ml，于室温放置，于室温放置40分钟至分钟至1小时待血液完全凝集后，小时待血液完全凝集后，2000rpm离心离心10分钟分离血清，血清用一次性吸管转入血清管分钟分离血

21、清，血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出。 o血清标本可在血清标本可在2-8温度下保存，一般不超过温度下保存，一般不超过6天；如检测时间超天；如检测时间超过过7天，则置天，则置-20冰箱保存，冰箱保存，-20以下保存不超过以下保存不超过3月；长期月；长期保存应在保存应在-70，避免反复冻融。，避免反复冻融。o外来标本在运输过程中要避免高温（外来标本在运输过程中要避免高温（37 ） 黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室筛查前的质量控制实验室筛查前的质量控制-标本要求标本要求使用的标本种类和收集方法使用的标本种类和收集方法病人准备要求病人准备

22、要求标本容器要求标本容器要求拒收标本的规定拒收标本的规定标本处理方法标本处理方法标本储存规定标本储存规定标本外送和接收规定标本外送和接收规定黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测质量控制实验室检测质量控制黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-人员人员实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实实验室人员：经培训，有从事产前诊断工作上岗证实 验专业人员验专业人员出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验出具诊断性报告的实验室应当设置检验医师岗位，检验医师应当是注册的执业医师医师应当是注册的执业医师二级以上医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心二级以上

23、医院的临床实验室主任须经过卫生部临检中心的培训的培训黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室筛查质控实验室筛查质控-筛查方案的选择筛查方案的选择中孕期中孕期筛查方法筛查方法筛查时间筛查时间: :中孕中孕15-2015-20周周+6+6，最佳，最佳16-1816-18周周国内一般应用二联国内一般应用二联-MSAFP+fMSAFP+f - -HCGHCG指标联合筛查指标联合筛查, ,检出检出率率60-70%,60-70%, 在本市启动的中孕期筛查方案属二联筛查在本市启动的中孕期筛查方案属二联筛查三院已在自己医院启动中孕期三联三院已在自己医院启动中孕期三联( (MSAFP+fMSAFP+f - -HCG

24、+uE3)HCG+uE3)筛查筛查黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制o规范的设备、试剂规范的设备、试剂o合理的实验室人员配置合理的实验室人员配置o规范的实验室操作程序规范的实验室操作程序o书面的实验记录（过程和结果）书面的实验记录（过程和结果）o对每次实验检测结果的审查、评估对每次实验检测结果的审查、评估o正确的风险率计算正确的风险率计算o室间质量评价室间质量评价黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制误差来源误差来源o实验室操作是否规范实验室操作是否规范o数据处理算法是否准确数据处理算法是否准确o仪器测量误差大小仪器测量误差大

25、小o标本采集、保存运输的可靠性标本采集、保存运输的可靠性o标本信息数据的准确及可靠性标本信息数据的准确及可靠性黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制o充足的硬件配备充足的硬件配备 （设备，空间，辅助设施）（设备，空间，辅助设施）o建立严格全面的实验室标准操作程序文件建立严格全面的实验室标准操作程序文件(SOP)(SOP)，并，并认真落实认真落实o加强实验室人员的再培训和资格认定加强实验室人员的再培训和资格认定o长期严格开展室内质控活动长期严格开展室内质控活动o参加全国的室间质评活动参加全国的室间质评活动o定期评估筛查的效果定期评估筛查的效果黄君富产前实验室筛查与

26、质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制SOPo实验原理实验原理/检验目的（概述），可包括临床应用和检验目的（概述），可包括临床应用和/ 或实或实用性用性o使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、标本容器使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、标本容器要求、拒收标本的规定、标本处理方法、标本储存规定，要求、拒收标本的规定、标本处理方法、标本储存规定，标本外送和接收规定等标本外送和接收规定等o使用的试剂、标准品、控制品、培养基、以及其他所需使用的试剂、标准品、控制品、培养基、以及其他所需物品。所有物品都必须写明厂商、产品号，包装量、配物品。所有物品都必须写明厂商、产品号，包装量、配置要求

27、、使用和存储要求等置要求、使用和存储要求等黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-SOP使用仪器的厂商名、型号，本项目仪器运行及使用要求及使用仪器的厂商名、型号，本项目仪器运行及使用要求及校准程序校准程序每步详细的操作步骤，直至报告结果每步详细的操作步骤，直至报告结果控制品使用频率，失控的纠正措施控制品使用频率，失控的纠正措施计算方法计算方法参考值范围参考值范围操作性能的概要，如：精密度，准确度，方法学比较等操作性能的概要，如：精密度，准确度，方法学比较等对超出可报告范围的处理对超出可报告范围的处理病危报警值的处理病危报警值的处理方法学局限性（干扰物，注意事项）

28、方法学局限性（干扰物，注意事项）黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-SOP重要的不是重要的不是SOP文件本身，文件本身， 而是而是SOP规范的落实规范的落实黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-室内质控室内质控在实验室日常常规工作的基础上进行，以监测系统的在实验室日常常规工作的基础上进行，以监测系统的稳定性稳定性通过使用质控品，确立质控标准，间接评价检验结果通过使用质控品，确立质控标准，间接评价检验结果的精密度的精密度黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制室内质控室内质控严格遵守设备和试剂厂家

29、对质控的要求严格遵守设备和试剂厂家对质控的要求定性检验：定性检验：在进行患者标本的同一批测定时，应包含一个在进行患者标本的同一批测定时，应包含一个 阳性和阴性的质控品阳性和阴性的质控品 定量检验：定量检验：每一分析批中至少要进行一次质控测定，应至每一分析批中至少要进行一次质控测定，应至 少包括两个不同浓度的质控品少包括两个不同浓度的质控品黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制室内质控室内质控o质控品必须与患者标本同样条件检测质控品必须与患者标本同样条件检测o使用质控品时，实验室要重复检测来决定每一批号质控品使用质控品时，实验室要重复检测来决定每一批号质控品在本室

30、的统计学参数在本室的统计学参数o定值质控品的值，可以被用来作为室内指控的靶值，但要定值质控品的值，可以被用来作为室内指控的靶值，但要保证声称的定值和所用的方法学和仪器相匹配，且被实验保证声称的定值和所用的方法学和仪器相匹配，且被实验室证实室证实o在报告结果前，质控品结果必须达到实验室设定的接受标在报告结果前，质控品结果必须达到实验室设定的接受标准准黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制室内质控室内质控o目的目的 保证每个患者样本测定的可靠性保证每个患者样本测定的可靠性o可靠性来源于高的精密度和低的随机误差可靠性来源于高的精密度和低的随机误差o而标本的准确性需要控

31、制系统误差来保证而标本的准确性需要控制系统误差来保证室间质控室间质控黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制室间质评室间质评o利用实验室间的比对来确定实验室能力的活动，实际上利用实验室间的比对来确定实验室能力的活动，实际上它是为确保实验室维持较高的检测水平而对其能力进行它是为确保实验室维持较高的检测水平而对其能力进行考核、监督和确认的一种验证活动考核、监督和确认的一种验证活动o参加室间质评活动，可作为该实验室所出具的数据是否参加室间质评活动，可作为该实验室所出具的数据是否可靠和有效提供客观的证据可靠和有效提供客观的证据黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量

32、控制实验室检测的质量控制室间质评室间质评o评价实验室是否具有胜任其所从事检测工作的能力评价实验室是否具有胜任其所从事检测工作的能力o作为实验室的外部措施，来补充实验室内部的质量控制作为实验室的外部措施，来补充实验室内部的质量控制程序程序o是对权威机构进行的实验室现场检查的补充是对权威机构进行的实验室现场检查的补充o增加患者对实验室能力的信任度增加患者对实验室能力的信任度黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制室间质评室间质评o由权威机构组织，提供多个不同的被测标本和相关资料，由权威机构组织，提供多个不同的被测标本和相关资料，提供给多家实验室进行临床常规检测提供给多

33、家实验室进行临床常规检测o规定时限内反馈检测结果规定时限内反馈检测结果o由权威机构对各家实验室的测定结果进行统计，得出可由权威机构对各家实验室的测定结果进行统计，得出可接受范围，据此对各家实验室的检测结果进行评价接受范围，据此对各家实验室的检测结果进行评价黄君富产前实验室筛查与质量控制黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制室间质评 目前中孕期产前筛查可参加的室间质评：目前中孕期产前筛查可参加的室间质评： 国内：卫生部临检中心组织，一年一次国内：卫生部临检中心组织，一年一次 国外：美国病理学会（国外：美国病理学会（CAP） 英国国家实验室质控网络（英国国家实验室质控网络（NEQAS）

34、 黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-结果报告结果报告筛查诊断必须以书面形式报告筛查诊断必须以书面形式报告筛查报告应包括以下信息筛查报告应包括以下信息 1. 选用的实验方法、筛查指标及其中位数参考值范围选用的实验方法、筛查指标及其中位数参考值范围 2. 孕妇出生日期孕妇出生日期,妇的年龄相关风险妇的年龄相关风险 3. 孕龄以及孕龄推孕算方法孕龄以及孕龄推孕算方法 4. 血清标本编号血清标本编号 5. 应报告应报告MOM值值 6. 包括进一步的建议包括进一步的建议黄君富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制-结果报告结果报告报告发放要

35、及时：一般孕中期为报告发放要及时：一般孕中期为5个工作日个工作日对于筛查结果为极高风险的要及时电话通知孕妇对于筛查结果为极高风险的要及时电话通知孕妇要确保每个孕妇都会及时接到筛查结果及进一步的建议要确保每个孕妇都会及时接到筛查结果及进一步的建议黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查方法的选择产前筛查方法的选择o有满意的准确性和精密度有满意的准确性和精密度o有合适的灵敏度和特异性有合适的灵敏度和特异性o有适合中国人群的中位数，风险计算方法以及阳性有适合中国人群的中位数，风险计算方法以及阳性切割值切割值o有完善的室间质评的项目有完善的室间质评的项目o可接受的设备及试剂费用可接受的设备及试剂费用黄君

36、富产前实验室筛查与质量控制实验室检测的质量控制实验室检测的质量控制 方法学的选择方法学的选择o时间分辨免疫荧光技术时间分辨免疫荧光技术 （国际上推荐）（国际上推荐） 准确度及精确性高，中位数准确（须修正），风险准确度及精确性高，中位数准确（须修正），风险计算权威，筛查成本较高计算权威，筛查成本较高o酶联免疫技术酶联免疫技术o化学放光法化学放光法 准确度及精确性也较好，但变异系数较时间分辨免疫荧光技术为高，准确度及精确性也较好，但变异系数较时间分辨免疫荧光技术为高，中位数及风险计算有待评价，筛查成本较低中位数及风险计算有待评价，筛查成本较低o其它其它 金标法等金标法等 （不推荐）（不推荐）黄君富

37、产前实验室筛查与质量控制筛查后咨询的质量控制筛查后咨询的质量控制o由具备相应资质及能力的产前咨询医师对产妇进行结果的解释，由具备相应资质及能力的产前咨询医师对产妇进行结果的解释，阐明筛查的意义。阐明筛查的意义。o提出下一步的处理的建议，提出下一步的处理的建议，但尊重孕妇本人的意愿但尊重孕妇本人的意愿o在患者知情同意的基础上签署知情同意书在患者知情同意的基础上签署知情同意书 o对筛查出的高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做对筛查出的高危病例，在未作出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。终止妊娠的处理。o鼓励筛查结果怀疑神经管缺陷（鼓励筛查结果怀疑神经管缺陷（NTD）的孕妇进行羊

38、水产前诊断）的孕妇进行羊水产前诊断时，建议进行超声监测。时，建议进行超声监测。o鼓励对唐氏儿高风险的孕妇建议行介入性产前诊断检查。鼓励对唐氏儿高风险的孕妇建议行介入性产前诊断检查。黄君富产前实验室筛查与质量控制高风险：高风险： DSDS风险率风险率 1/2701/270 1818三体风险三体风险 1/3501/350 NTDNTD阳性阳性中等风险：中等风险： DSDS风险率：风险率：1/2701/2701/800 1/800 18 18三体风险：三体风险：1/3501/3501/10001/1000单项指标风险：单项指标风险： AFP0.4MoMAFP0.4MoM - -HCG 0.25MoM

39、HCG 0.25MoM或5.0MoM5.0MoM值筛查后咨询的质量控制筛查后咨询的质量控制-筛查风险判定筛查风险判定黄君富产前实验室筛查与质量控制唐氏综合征唐氏综合征: : 检测数值检测数值 “两低一高两低一高” 即AFP AFP 、 uE3uE3 ， f-f- - -HCGHCG 黄君富产前实验室筛查与质量控制母血清筛查重点注意的问题母血清筛查重点注意的问题胎儿孕龄或者孕周胎儿孕龄或者孕周: : 母血清母血清AFPAFP随孕龄增加而增高；随孕龄增加而增高； 而而hCGhCG随孕龄增加随孕龄增加而降低；而降低；PAPP-APAPP-A随孕龄增加而增高随孕龄增加而增高 正确的孕周至关重要！正确的

40、孕周至关重要！黄君富产前实验室筛查与质量控制母血清筛查重点注意的问题母血清筛查重点注意的问题双胎由于双胎由于2 2个胎儿发育不同步，风险计算不可靠个胎儿发育不同步，风险计算不可靠体外受精群体与自然受孕者不同，风险值偏高体外受精群体与自然受孕者不同，风险值偏高黄君富产前实验室筛查与质量控制高风险结果的临床处理流程高风险结果的临床处理流程重新核对临床资料是否准确重新核对临床资料是否准确对于资料不准确者需要对于资料不准确者需要B B超检查超检查：复核孕周，检查胎儿有复核孕周，检查胎儿有无病理妊娠情况、是否多胎等无病理妊娠情况、是否多胎等孕孕18-2318-23周周- -羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺+ +胎儿

41、染色体分析胎儿染色体分析2424周后周后- -脐血管穿刺脐血管穿刺+ +胎儿染色体分析胎儿染色体分析黄君富产前实验室筛查与质量控制中风险结果的处理中风险结果的处理复核孕周复核孕周: : 临床资料是否准确临床资料是否准确B B超检查：超检查：复核孕龄，检查胎儿有无病理妊娠情况、是否多复核孕龄，检查胎儿有无病理妊娠情况、是否多胎、有无某些超声软性指标等胎、有无某些超声软性指标等重新核算风险值重新核算风险值: : 如如DSDS复查为高危或复查为高危或B B超检查胎儿畸形或超超检查胎儿畸形或超声软性指标有改变，则进行胎儿染色体分析声软性指标有改变，则进行胎儿染色体分析o如如DSDS复查为低危，并且复查

42、为低危，并且B B超检查无任何发现，则作为低危处超检查无任何发现，则作为低危处理理黄君富产前实验室筛查与质量控制与染色体病相关的超声异常指标与染色体病相关的超声异常指标2121三体三体1818三体三体1313三体三体三倍体三倍体特纳氏特纳氏综合征综合征染色体病染色体病流行率流行率脑室扩大脑室扩大+ + + + +10%10%全前脑全前脑+ +30%30%脉络膜囊肿脉络膜囊肿+ +Dandy-Dandy-WallkerWallker氏复合体氏复合体+ + +40%40%颜面裂颜面裂+ + +20%20%下頜过小下頜过小+ + +60%60%鼻发育不全鼻发育不全+ +颈水肿颈水肿+ + + +水囊

43、瘤水囊瘤+ +膈疝膈疝+ + +20%20%黄君富产前实验室筛查与质量控制心脏畸形心脏畸形+ + + + + +25%-33%25%-33%脐膨出脐膨出+ + +30%30%十二指肠闭十二指肠闭锁锁+ +40%40%食道闭锁食道闭锁+ + +20%20%肾脏畸形肾脏畸形+ + + + + +肢体短小肢体短小+ + + + +手指头内弯手指头内弯+ +手指交迭手指交迭+ +多指多指+ +并指并指马蹄内翻足马蹄内翻足+ + + +胎儿宫内胎儿宫内生长迟缓生长迟缓+ + + +与染色体病相关的超声异常指标与染色体病相关的超声异常指标黄君富产前实验室筛查与质量控制NTDNTD高风险结果的处理高风险结果

44、的处理B B超检查超检查：90%以上的NTD患儿通过B超可以诊断如如AFP 2.5MoMAFP 2.5MoM，则行羊膜腔穿刺则行羊膜腔穿刺+ +胎儿染色体分析胎儿染色体分析+ +羊水羊水AFPAFP仍未发现异常，则随访超声每仍未发现异常，则随访超声每4 4周复查周复查B B超，直至出生）超，直至出生）黄君富产前实验室筛查与质量控制早孕期唐氏综合征筛查简述早孕期唐氏综合征筛查简述o19921992年，年，NicolaideNicolaide等首先开展孕等首先开展孕11-1311-13+6+6周周NTNT测量结合孕测量结合孕妇年龄进行早孕筛查。在筛查阳性比率为妇年龄进行早孕筛查。在筛查阳性比率为5

45、%5%时，时，2121三体检三体检出率达出率达75%75%；o随后加入了随后加入了PAPP-APAPP-A、f-HCGf-HCG生化测定，结合生化测定，结合NTNT厚度，阳厚度，阳性检出率可高达性检出率可高达70%-80%70%-80%o联合鼻骨测量，检出率可达联合鼻骨测量，检出率可达80%80%以上以上黄君富产前实验室筛查与质量控制在假阳性率为在假阳性率为5%5%时，不同方法筛查时，不同方法筛查2121三体征检出率比较三体征检出率比较 筛查方法筛查方法 检出率检出率MAMA30%30%MAMA加加15201520周血清生化筛查周血清生化筛查60-70%60-70%MAMA加加11-1311-

46、13+6+6周胎儿周胎儿NTNT70-80%70-80%MAMA加加11-1311-13+6+6周胎儿周胎儿NTNT及母亲及母亲85-90%85-90%血清血清PAPP-APAPP-A、-HCG-HCGMAMA加加11-1311-13+6+6周胎儿周胎儿NTNT及胎儿及胎儿NBNB90%90%MAMA加加11-1311-13+6+6周胎儿周胎儿NTNT及胎儿及胎儿NBNB95%95%及母亲血清及母亲血清PAPP-APAPP-A、-HCG-HCG黄君富产前实验室筛查与质量控制随访工作的重要性o计算筛查质量评估的重要指标：计算筛查质量评估的重要指标： 检出率检出率 假阳性率假阳性率 假阴性率假阴性

47、率 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值等阴性预测值等o正确评估筛查质量的高低，发现问题，解决问题，提高正确评估筛查质量的高低，发现问题，解决问题，提高筛查的水平筛查的水平o理想的中孕期二联理想的中孕期二联/三联筛查的假阳性率为三联筛查的假阳性率为5%左右，左右，检出率在检出率在60-70%黄君富产前实验室筛查与质量控制随访工作的质量控制随访工作的质量控制o随访工作由接受专业培训的人员进行随访工作由接受专业培训的人员进行o医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以便随访。便随访。o对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产

48、前诊断，应追踪诊断结果。若对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。若孕妇不同意产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及孕妇不同意产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。胎儿或新生儿是否正常。o对于筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以便了解筛查试验对于筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以便了解筛查试验的假阴性率的假阴性率o随访的形式可以为走访随访的形式可以为走访/返院随访，照片随访，电话随访，信件随访等返院随访，照片随访，电话随访，信件随访等o完善随访结果登记，并定期总结统计分析完善随访结果登记，并定期总结统计分析

49、 黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的质量控制数据表o参加产前筛查人数：参加产前筛查人数： o高危人数高危人数n高危风险切割值高危风险切割值n总数总数n高龄孕妇人数高龄孕妇人数n21三体高危人数三体高危人数n18三体高危人数三体高危人数nNTD 高危人数高危人数黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的质量控制数据表产前筛查的质量控制数据表o产前诊断异常数产前诊断异常数n21三体人数三体人数n18三体人数三体人数nNTD人数人数n其他染色体异常及其他异常人数其他染色体异常及其他异常人数黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的质量控制数据表o妊娠结局妊娠结局n医学终止妊娠人数医学终止妊娠人数n

50、胎死宫内人数胎死宫内人数n自发流产人数自发流产人数n早产人数早产人数n正常足月产人数正常足月产人数黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的质量控制数据表o临床质控指标临床质控指标n检出率检出率n假阳性率假阳性率n高危孕妇的产前诊断率高危孕妇的产前诊断率n穿刺引起的胎儿丢失率穿刺引起的胎儿丢失率n申请单接收率申请单接收率黄君富产前实验室筛查与质量控制产前诊断流程产前诊断流程优生遗传咨询门诊优生遗传咨询门诊产科专家门诊产科专家门诊核对临床资料和孕周核对临床资料和孕周，专家给予合适的咨询和建议专家给予合适的咨询和建议再次核查高风险者进入产前诊断程序再次核查高风险者进入产前诊断程序黄君富产前实验室筛查

51、与质量控制常见的申请单错误o资料不全：出生日期 体重 末次月经时间 孕周o孕周自相矛盾o抽血时间与申请时间不符黄君富产前实验室筛查与质量控制产前筛查的法律问题产前筛查的法律问题o南京郑南京郑X，26岁，岁，G1P0，中孕期于南京某围产机构就诊，医生，中孕期于南京某围产机构就诊，医生开始建议开始建议Bus及血清学筛查，但及血清学筛查，但Bus回报回报“正常正常”后医生告知后医生告知“胎儿正常，不必行产前筛查胎儿正常，不必行产前筛查”，后足月分娩一唐氏综合征患儿，后足月分娩一唐氏综合征患儿，遂诉诸法律途径。要求医院赔偿遂诉诸法律途径。要求医院赔偿120万元。法院虽然驳回了诉求，万元。法院虽然驳回了

52、诉求，但认为但认为“医院没有尽到产前筛查的义务，存在医疗过失医院没有尽到产前筛查的义务，存在医疗过失”。o上海某孕妇，上海某孕妇，32岁，接受中孕期产前筛查后结果为岁，接受中孕期产前筛查后结果为“低危低危”，继，继续产前检查至足月，分娩一唐氏综合征患儿，遂诉诸法律途径，续产前检查至足月，分娩一唐氏综合征患儿，遂诉诸法律途径，要求医院赔偿。由于病历不完善，医院缺乏有力的证据证明有完要求医院赔偿。由于病历不完善，医院缺乏有力的证据证明有完善的产前咨询过程，法院判决存在善的产前咨询过程，法院判决存在“医疗过错医疗过错”，予以一定的赔，予以一定的赔偿。偿。黄君富产前实验室筛查与质量控制完善的产前筛查体系完善的产前筛查体系o强大规范的产前咨询能力强大规范的产前咨询能力o全面准确的筛查信息采集全面准确的筛查信息采集o适宜的筛查方案及方法适宜的筛查方案及方法o满意的实验室检测水平满意的实验室检测水平o强大的后续诊断能力强大的后续诊断能力o完善的随访制度完善的随访制度/评估能力评估能力黄君富产前实验室筛查与质量控制