用药差错.ppt深圳市宝安区石岩人民医院

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1、用用药差差错及其防范及其防范深圳市人民医院 肖永新 防治疾病防治疾病 用药用药 固有风险-不良反应不良反应 药物风险药物风险 用药差错用药差错 人为风险 使用假药、劣药使用假药、劣药 不合理用药不合理用药 社会管理因素社会管理因素主要内容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例用药差错medication error是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。（给药过程中发生的各类错误给药过程中发生的各类错误）用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混

2、合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系有关。定义的解释定义的解释 n发生在用药过程所有环节 n不合适的药物应用 n可以避免的 据美国药典会2000年报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药差错用药差错的含义不同于药品不良药品不良反应，但用药差错也可以导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。 “medication error”-ASHPn用药差错 n用药错误 n用药疏失 n药物治疗错误 n药疗失误n药疗差错n用药失误 可怕的用药错误可怕的用

3、药错误！n医疗技术的发展越是复杂，差错和不良事件的医疗技术的发展越是复杂，差错和不良事件的发生率就可能越高。一项对发生率就可能越高。一项对1983年到年到1993年年十年间美国的死亡证明调查发现，与十年间美国的死亡证明调查发现，与1983年年2876人死于药物差错相比，人死于药物差错相比，1993年有年有7391人死于药物差错，人死于药物差错，10年增加了年增加了2.57倍。倍。 * Institute of Medicine press release on 11/29/99 stated 美国每年因给药错误而致死的病人数美国每年因给药错误而致死的病人数 量在量在4400044000到到98

4、00098000之间之间* *据有关文献（据有关文献（1996年）报道：美国临床药学年）报道：美国临床药学的开展已有多年，但大样本分析表明，在医的开展已有多年，但大样本分析表明，在医院仍有院仍有0.45%的医嘱出错，给药错误在社区门的医嘱出错，给药错误在社区门诊的发生率为诊的发生率为3.8%10%。美国药源性疾病及死亡的经济损失估计每年为301亿亿1368亿美元亿美元。美国卫生部所属医学研究所（ 1999）指出：“以为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。其原因并非医务界的草率，而是当今快节奏社会和广大用药人群用药过程的快速性与复杂性所致。”主要内

5、容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例n国际上尚无用药失误统一分类标准n美国医院药师学会(ASHP)用药差错的分类（按用药阶段分）类型类型定义定义1.处方差错处方差错在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。2.抄写差错抄写差错护士在抄写医嘱时发生的各种差错。 3.配方差错配方差错配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。 类型类型定义定义4.给给药药差差错错（1）投药差错 将药物误投于其他患者。 （2）未经处方的用药差错 该差错是指未经医师处方而给患者用药，包

6、括继续使用已停用的药物。 （3）剂量差错 剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 （4）途径差错 用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。 （5）速率差错 常见于静滴。 （6）剂型差错 包括不经处方者同意而将片剂粉碎。 （7）时间差错 不按规定时间、间隔时间给药。 （8）配制差错 药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 （9）操作差错 操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。 （10）应用变质药品的失误 使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。 用药差错的分类（按用药阶段分）类型类型定义定义5.监测监测差错差错未对药物治疗方案，或临床、实验室

7、数据做出评价。主要内容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例产生差错的原因产生差错的原因 西方哲学：西方哲学： 人都是靠不住的人都是靠不住的 人都会犯错误人都会犯错误 因此，他犯的错误因此，他犯的错误 我也可能犯我也可能犯 你也可能犯你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人客观因素客观因素患者个体上的用药差异；疾病复杂多变；新药品种繁多；就诊量大而时间短暂；药师业务水平上的差异等。主观因素主观因素药师工作情绪化；工作疲倦；违规操作；医药患之间的用药沟通不够等。用药差错的诱因1-医院管理

8、缺陷医院管理缺陷医用软件落后，缺乏先进的合理用药系统支持，无血药、唾药浓度监测设备；抗菌药物未根据药敏试验来进行选取；药品监测失误，未按治疗方案评估用药适宜性并采取有效措施；管理方式落后，未对药品进行科学管理，如药品分类不科学、相似药品未做区分处理、高危药品未做警示标识、药品未实行货位码管理等；药师培训没有系统性地、持续性地开展；药师分工不明确。用药差错的诱因2-药师执行错误药师执行错误 未对现行药品进行ADR信息收集及药品质量评估，对错误处方未能及时发现；药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度、配伍等错误，以及发药对象错误；未按调剂制度或流程操作，没有做到“四查

9、十对”，工作期间从事其他活动，疲劳作业。用药差错的诱因3-用药交流障碍用药交流障碍药师交待患者用法不明确；患者用药依从性不强致使服药错误。如药品的剂量过多或过少、用药间隔不正确、给药途径不适宜、漏服药品、在饮食和生活方式上与用药产生冲突等。主要内容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例药物风险来源药物风险来源（美国（美国FDA）PreventableAdverse Eventsc可预防可预防的药品不良事件Known side Effects药物已知的不良反应Unavoidable不可避免Avoidable可避免Enjury

10、or Death对患者的伤害致伤残或死亡RemainingUncertaintiers未知因素Unexpected side effects非预期的不良反应Unstuied populations非试验人群的应用Product Defects假药/劣药,药品质量问题Medication andDevice Error用药错误用药错误用药差错的防范用药差错的防范（ASHP）针对组织组织和部门的建议；针对医师医师的建议；针对药师药师的建议；针对护师护师的建议；针对患者患者及其私人看护的建议；针对药企药企和审批机构的建议。用药差错的防范-组织和部门组织和部门建立药学和治疗学委员会-制定本院药物评价、

11、筛选和药物使用政策；关注与用药医嘱、调配、给药和患者相关的教育；安排足够的人员完成工作，避免超负荷工作；保证合适的药物调配环境；明确医院内部医嘱、调配和给药的职责范围和权限系统；用药差错的防范-组织和部门组织和部门建立持续的、系统的质量改进项目及同行审查制度，如麻醉药品、抗菌药物、激素临床使用的管理等；使药师及医师及时获得患者适当的临床信息（药物治疗情况、药物过敏情况、诊断、妊娠状况等），便于判断医嘱是否适当；保存所有患者用药记录，包括住院与非住院用药；保证充足的人员与时间为患者提供药学服务（24小时）；用药差错的防范-组织和部门组织和部门药学部门负责人在P&T委员会协助下制定全面的制度和程序

12、，确保所有药品安全、高效地发给患者，最好使用自动单剂量分包机；尽可能减少护理室或患者治疗区的药物贮存，药学人员定期检查药品包装、标签及效期，内服与外用药分开贮存；尽可能避免使用患者自带或家庭用药物，必须使用时要在病历中详细记录并在使用前检查药品；用药差错的防范-组织和部门组织和部门建立和使用计算机管理系统；P&T委员会建立医院的标准给药时间，制定和使用标准药物浓度和剂量图表，减少剂量计算误差；P&T委员会制定本院医嘱的标准缩略语表；建立审查机制，指定负责数据收集和评估用药差错报告的人员，及时找出差错原因；采取讨论会、医药学通讯和其他形式讨论和纠正用药差错的方法。用药差错的防范-医生医生处方者通

13、过文献查阅、与药师沟通、与其他医师交流及继续教育等方式掌握最新知识动态，以确定适当的药物治疗（尤其处理非典型病例时）；在开具新的或额外药物前，应评估患者整体情况及审核目前正在使用的药物，充分考虑药物相互作用；熟悉医院处方集系统、使用权限、标准给药时间及缩写语；用药差错的防范-医生医生处方书写完整、准确、规范、清晰（包括诊断、患者电话等）；如“q.d”可能被误会为“qid”，应写“每日”小数点前面的0不能省略，而小数点后面的0不能写出来，以免误会胰岛素单位应写全称，不写“u”，以免误会为0尽量不使用口头医嘱，必要使用时执行者需缓慢重复2次；尽可能使用口服；用药差错的防范-医生医生尽可能与患者交流

14、，解释开具的处方医嘱，说明特别注意事项，尤其时可能发生过敏或超敏反应；定期评估患者是否需要继续用药；“暂停”医嘱指引应该清楚。用药差错的防范-药师药师药师应该参与药物治疗监测及药物使用评价活动；通过查阅文献、与同行及其他医务人员交流、参加继续教育等方式获得最新的用药知识；向医师、护师提供正确的用药信息；熟悉医院医嘱系统、药品分发制度和程序、尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程序，及时处理潜在的用药风险；用药差错的防范-药师药师药师遇到有问题的医嘱，不要猜测或假设医嘱内容，应直接与处分医生联系；调配药品时要保证工作区域的整洁，避免工作被打扰；做好“四查十对”；检查护理区药品的贮存、效期等；认真检

15、查退回的药品，及时发现问题；向患者做好专业的用药交代；保存完整的患者用药记录。用药差错的防范-护师护师熟悉医院用药医嘱和使用系统；在预期治疗效果包括不良反应、重复治疗、药物相互作用等方面观察患者用药反应；给药前核对用药医嘱及调配的药品，包括药品性状、有效期和外观等，有疑问时不能给药；每次用药前确认患者的身份；及时给药并做好用药记录；用药差错的防范-护师护师正确计算或查对药物剂量、点滴速度，剂量的计算需由另一护师核对；了解所有给药设备如输液泵的操作方法及使用中可能出错的地方；与患者及看护人交流，确定他们明白用药方法及注意事项；倾听患者用药疑问，及时解答患者疑问并重新核对医嘱与调配的药品，患者拒绝

16、服药在病历中做好记录。用药差错的防范-患者及看护患者及看护直接向医务人员过去及当前用药情况，包括自我药疗情况，尤其是过敏史；随时对已接受的治疗和流程提出任何问题；应当知晓使用的药物名称、剂量和用药方案，建议保留一份药物治疗清单，包括处方药、非处方药及药用食物，保留禁忌药品清单好禁忌原因，并将信息提供给药物人员；咨询了专业人员的用药合理性后，患者应该按照指导接受所有药物。用药差错的防范-药企和审批机构药企和审批机构制药企业及FDA应当与药师、护师和医师一起讨论有关药品名称、标签和包装；避免使用外观相似或读音相似的药品名称；避免相似包装和标签；避免在商品名中使用字母或数字作为前缀或后缀，以免误认为

17、是浓度或说明，绝对不要在商品名中使用药学缩略语；用药差错的防范-药企和审批机构药企和审批机构特殊说明在标签上突出显示，“如服药前需稀释”；鼓励制药企业生产单剂量产品或预充式剂型；当产品剂型或品规发生改变时，及时与医护人员联系。主要内容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例新、旧用药安全文化的差异传统的用药安全文化传统的用药安全文化新的用药安全文化新的用药安全文化用药错误很罕见用药错误随时都可能发生错误是谁造成的？错误为什么会造成？惩罚用药错误的个人感谢，通过这件事发现了我们系统中的漏洞只有个别人参与每个医务工作者都应该参与问

18、题的解决增加用药程序以减少错误的发生通过简化和标准化程序减少错误的发生计算、比较不同组织、机构的错误率从差错报告中学习用药错误报告用药错误报告A类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）B类：发生差错但未发给患者类：发生差错但未发给患者, 或已发给患者但未使用或已发给患者但未使用C类：患者已使用，但未造成伤害类：患者已使用，但未造成伤害D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施

19、类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院G类：差错导致患者永久性伤害类：差错导致患者永久性伤害H类：差错导致患者生命垂危类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡类：差错导致患者死亡N=63例例15家医院，截止至家医院，截止至2011年年8月月5日日王育琴：北京市王育琴：北京市ME报告系统初具雏形报告系统初具雏形（n=63）差错内容（差错内容（n=63）王育琴：北京市王育琴：北京市ME报告系统初具雏形报告系统初具雏形引发差错的因素（引发差错的因素（n=63）王育琴：北京市王育琴：北京市ME报告系统出具雏

20、形报告系统出具雏形药物差错报告表差错发生日期：差错发生日期：年月日发现差错日期：发现差错日期：年月日差错内容差错内容：药名剂量 剂型给药途径 疗程 给药时间 配伍其他差错药品是否发给患者：差错药品是否发给患者： 是 否患者是否使用了差错药品：患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） 是 否药物差错报告表别别差错级差错级： 0 0级：级：差错未发生（潜在差错）。 1 1级：级：发生了差错，但未导致患者伤害。 2 2级：级：发生了差错，导致需对患者额外监测，但没有改变患者生命体征，也没有造成患者伤害。 3 3级：级：发生了差错，导致需要对患者额外监测并且患者生命体征有改变

21、，但没有对患者造成最终的伤害。药物差错报告表 4 4级级：差错造成患者需接受另一种药物的治疗，或导致患者延长住院时间。 5 5级：级：差错导致患者永久性伤害。 6 6级：级：差错导致患者死亡。 药物差错报告表患者伤害情况：患者伤害情况： 死亡（直接死因） 死亡时间：年月日 抢救（措施）： 残疾（部位、程度）： 暂时伤害（部位、程度）： （恢复过程）：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害药物差错报告表引发差错的因素：引发差错的因素： 选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他： 药物差错报告表发生差错的场所：发生差错的场所： 病房药房 门诊或社区药房 诊所 护

22、士站 患者家中 其他引起差错的工作人员职位：引起差错的工作人员职位： 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他 药物差错报告表其他与差错相关的工作人员：其他与差错相关的工作人员： 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他发现差错的人员职位：发现差错的人员职位： 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 患者 其他药物差错报告表差错是如何发现或避免的：差错是如何发现或避免的：患者年龄：患者年龄： 性别：性别： 男 女 诊断：诊断：差错相关药品：差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家： 剂型： 剂量/浓度： 包装类型： 包装容器大小：药物差错报告表是否能够提供药品标签、处方复印件

23、等资料：是否能够提供药品标签、处方复印件等资料： 是 否差错发生的经过：差错发生的经过： 请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：对预防类似差错发生的建议：报告人：报告人： 联系电话： 传真： e-mail： 邮编： 联系地址：主要内容用药差错的定义定义用药差错的分类分类用药差错的诱因诱因用药差错的防范防范用药差错的报告报告用药差错的实例实例医医 嘱嘱 差错差错 实实 例例调 配 差错实 例使 用 差错 实 例选用错误例例1：70岁，有岁，有低氧血症低氧血症，在三个小时内用了，在三个小时内用了12

24、0mg的的安定安定，结果造成呼吸抑制，死亡；，结果造成呼吸抑制，死亡；例例2：87岁老人，患岁老人，患阻塞性肺病阻塞性肺病合并感染，在合并感染，在成功救治准备出院时因失眠给予成功救治准备出院时因失眠给予安定安定10mg，结果造成中毒性脑病。结果造成中毒性脑病。 中华人民共和国药典.临床用药须知抗焦虑:成人口服2.5-10mg/次,2-4次/日镇静、催眠：成人口服10mg/次,3-4次/日 【禁忌症】呼吸功能不全【注意事项】慢性肺功能不全患者使用本品有出现呼吸抑制的风险，应调整剂量。 用于禁忌症男性哮喘哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。医生处方:心得安 10 mg tid服第1

25、片5分钟后, 即 “难过得很”,1小时后呼吸气促发绀,患者不治而死。用药剂量超量男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹.在抗菌,补液治疗中,因腹胀加剧拟用新斯的明60mg肌肉注射治疗.用后50分钟后面色发绀,用药后1小时死亡.医师将该药口服量看成肌内注射量,超过规定量10倍,导致患儿中毒死亡。中华人民共和国药典.临床用药须知新斯的明口服口服：常用量一次15mg，一日3次，重症肌无力的患者用量视病情而定；极量一次30mg，一日100mg。注射注射：皮下或肌内注射，一次0.25-1mg,一日1-3次。极量，皮下或肌内注射，一次1mg，一日5mg。用药剂量未个体化病例:有一七岁儿童患癫痫,用苯妥英钠治疗,每

26、日二次,每次50mg.服用一周后出现双影;医生诊断为癫痫未完全控制,加大剂量,每日三次,每次50mg.再服用一周,出现步态不稳.医生仍诊断为癫痫未完全控制,继续加大剂量至每日三次,早,中50mg ,晚70mg .再过一周患者昏迷不醒.怀疑乙脑,收住入院.血药浓度测定50ug/ml用药剂量未个体化苯妥英钠治疗癫痫:血浆浓度在10 ug/ml20 ug/ml时为最适治疗浓度;血药浓度过低于10 ug/ml时疗效较差;血药浓度超过20 ug/ml时可引起头痛,运动失调和 眼球震颤等不良反应;血药浓度超过40 ug/ml时可引起精神错乱.一日口服苯妥英钠300 mg,不同病人的血药浓度范围 可在440

27、 ug/ml之间一次用药种类过多(大处方)用药品种 不良反应发生率：5种 4%6-10种 10%11-15种 28%16-20种 54%药物相互作用 年龄 35 性别 女：消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig: 2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid处方缩写引起差错4U4U： 误解为误解为 4040 或或 4444IUIU： 误解为误解为 IV

28、IV InderalInderal 40mg 40mg： 误解为误解为 InderalInderal 140mg140mgHCLHCL： 误解为误解为 KCLKCL 25mg/10ml25mg/10ml：误解为：误解为25mg 25mg 110ml110ml.5mg.5mg： 误解为误解为 5mg5mg 危险的缩写ADAD：右耳：右耳 OUOU：右眼：右眼ASAS：左耳：左耳 AUAU：双耳：双耳POPO：口服：口服 QDQD：一日一次：一日一次IM: IM: 肌注肌注 ININ：鼻内给药：鼻内给药 IV: IV: 静脉静脉 对策：取消此类缩写，用全称对策：取消此类缩写，用全称缩写引起误解DP

29、HDPH for for diphenhydraminediphenhydramine 苯海拉明苯海拉明DPHDPH for for diphenylhydantoindiphenylhydantoin 苯妥英苯妥英 20052005年年4 4月，医师处方月，医师处方DPH 300mg DPH 300mg （苯妥英钠），（苯妥英钠）， 护士给苯海拉明护士给苯海拉明300mg300mg（50mg50mg，6 6片），片）， 患者昏睡患者昏睡2424小时小时用法错误苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方师处方静脉给药静脉给药，造成组织坏死，造成组织坏死 对策

30、：警示，仅供肌肉注射对策：警示，仅供肌肉注射忽视过敏史忽视过敏史青霉素过敏史患者青霉素过敏史患者服用服用阿莫西林阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡患者死亡 对策：皮试（说明书规定）对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史严格询问过敏史医医 嘱嘱 差错差错 实实 例例调 配 差 错 实 例使 用 差错 实 例用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似BRETHINEBRETHINE 特布他林特布他林METHERGINE METHERGINE 甲基麦角新碱甲基麦角新碱名称相似,看头不看尾或看尾不看头 1.地巴唑 他巴唑2.阿拉明 可拉明3.氯化钠 氯化钾4

31、.必可酮 必可灵 5.灭澳灵 灭滴灵 6.卡价苗 卡价苗素7.氨茶碱 Aminophylline氨苄青霉素Ampicillin8.甲硝唑片剂 甲硝唑栓剂right药品名称相似多美康咪唑安定片安眠药达美康格列齐特降糖药美迪康二甲双胍片降糖药诺迪康胶囊心血管辅助药瑞安吉果糖二磷酸钠口服液心血管辅助药多瑞吉芬太尼透皮贴剂镇痛药高特灵特拉唑嗪片降压药得高宁硝苯地平缓释片降压药倍欣伏格列波糖片降血糖药倍恩安宫黄体酮胶囊孕激素right药品名称相似他巴唑片治甲亢药地巴唑片心血管用药血栓通针抗血栓血塞通针抗血栓维尔康胶囊中药补益维尔新胶囊维生素类舍尼亭托特罗定片治前列腺用药舍尼通普适泰片治前列腺用药塞兰欣头

32、孢唑肟钠针头孢菌素赛扶欣头孢曲松钠针头孢菌素药师责任的医疗事故实例误将氯化钾当作氯化钠氯化钠配制血液透析液,致肾衰透析患者死亡。药师责任的医疗事故实例9月女婴消化不良,处方葡萄糖粉葡萄糖粉50克分次冲服取药后,母以奶瓶冲药喂服,婴啼,拒服母不舍弃药,嘱大女儿服用,大女儿尝后大呼“药苦”，母亲再尝才知药错。经药房核查方知发出硼酸粉硼酸粉，但当班医师未行解救措施,次日病情恶化,休克死亡。 -药房管理混乱,配发手续不分,无核对制度,注定引发大祸。药师责任的医疗事故实例误将 氨酰胆碱(去极化类肌松药)当作氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱(拟 M 胆碱药)使用致患者死亡。手术后排尿困难,应用氨甲酰胆碱(卡巴可)有利

33、消除尿潴留.药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱,致呼吸衰竭死亡。给错药误将氯化钾注射当作碳酸氢钠碳酸氢钠注射液,致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。误将氯化钾注射液当作溴化钙溴化钙注射液静注,致皮疹患者死亡。数量,剂量差错氨茶碱100mg错算成4支(0.25*4),致呼吸困难,患者死亡。用法错误甲氨喋呤，每周一次甲氨喋呤，每周一次用于类风湿性关节炎，哮喘，银屑病，炎性肠炎，重症肌无力，炎症性肌炎。误认为误认为每日一次每日一次对策：电脑处方上设定警告对策：电脑处方上设定警告 使用专用包装，注明每周一次使用专用包装，注明每周一次医医 嘱嘱 差错差错 实实 例例调 配 差错 实 例使 用 差错 实 例用法交待不清

34、楚用法交待不清楚, ,造成病人误用造成病人误用达克宁霜,散,栓不同途径给药用途不同利福平眼药水,白内停不交待应将药片溶 解后滴眼把包装中的干燥剂当药引子服用外用混悬剂不摇匀注射用中效胰岛素如不摇匀, 剂量相差悬殊给药速率有误某单纯疱疹病毒患者,静滴阿昔洛韦1.0 qd半小时滴注，后出现少尿,怀疑发生药物不良反应。（通常用法为10-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次静滴时间至少1小时.该药输注过快易致肾小管结晶损害）调整用法为0.25 tid缓慢静滴,患者逐渐好转.给错病人产妇产妇分娩男婴后, 次日晨值班护士将产后用药麦角新碱 0.2 mg 误作 Vit k 给男婴男婴注射, 20分钟后,

35、 婴儿全身紫绀,呼吸困难。虽经抢救婴儿终因结肠坏死,并发穿孔,死亡.护士送药错病床护士送药错病床怀孕两个月的郑小姐有出血症状，到汕头妇产医院诊治，确认宫内早孕、先兆流产，遂收治妇产科给予保胎治疗。2011. 10.9护士送来了3片糖衣药片，嘱咐按时吃药。（汕头）可服药后没多久，郑小姐觉得手心发痒浑身不适。原来她服下的是“米索前列醇片”，这是一种堕胎药。（护士停职处理）检查药物装量刻度沙美特罗干粉喷剂干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院。 对策对策: :医嘱上加注医嘱上加注“检查剂量刻度检查剂量刻度” 溶媒选错-韩国公使黄正一猝死事件事件经过：患者因食用三明治

36、后腹痛腹泻到医院就医。医院采用静脉滴注抗生素治疗。之后，患者死亡。非正式渠道通报：处方开据了头孢曲松钠+含钙注射液静脉滴注。在该抗生素的使用说明书上写明了“如果与含钙的药品一起使用，会产生休克或血栓等副作用”患者在附近诊所就医，一旦出现输液反应及过敏反应，不能及时处理和抢救。91*例：患者，女，例：患者，女，45岁，诊断岁，诊断:细菌性阴道炎。细菌性阴道炎。 处方：氧氟沙星处方：氧氟沙星阴道泡腾片阴道泡腾片，每晚一片塞入阴道内。，每晚一片塞入阴道内。 结果：该女性将药物结果：该女性将药物口服口服。*分析：特殊剂型（阴道泡腾片）；特殊人群（妇女）*警示：“是不是吃的？”； 仔细询问：如何塞入？*

37、链接：PP粉（高锰酸钾）的故事。*例：患者，女，例：患者，女，70岁，高血压。岁，高血压。 处方：非洛地处方：非洛地平缓释片平缓释片(波依定波依定)，5 mg ，l次次/d。 结果：患者感觉药片难以吞下，嚼碎，服用数结果：患者感觉药片难以吞下，嚼碎，服用数周无效。周无效。*分析：特殊剂型（缓释剂）；特殊人群（老年、妇女）*警示： “可以咬碎吃吗？” “是不是1日3次？”需需整粒吞服整粒吞服的药物的药物 肠溶衣片、缓释、控释制剂肠溶衣片、缓释、控释制剂 其剂量一其剂量一般比普通制剂大，如掰开或咬碎服用，大般比普通制剂大，如掰开或咬碎服用，大剂量药物同时释放，易产生某些副作用。剂量药物同时释放，易

38、产生某些副作用。 具局部麻醉或麻木口腔作用药物具局部麻醉或麻木口腔作用药物 普普罗帕酮（心律平）、苯丙哌林（咳快好罗帕酮（心律平）、苯丙哌林（咳快好 ）等，需将药片整粒吞服等，需将药片整粒吞服。需需整粒吞服整粒吞服的药物的药物 包裹型双层片剂包裹型双层片剂 如：多酶片。如：多酶片。 多酶片含有淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶，药片有多酶片含有淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶，药片有内、外内、外2层。内层为肠溶衣，外层为糖衣。淀粉酶和层。内层为肠溶衣，外层为糖衣。淀粉酶和胃蛋白酶在药片外层，在胃内即发挥助消化作用，而胃蛋白酶在药片外层，在胃内即发挥助消化作用，而胰酶则需要在碱性的肠道中发挥作用，故被包裹在药胰酶则需

39、要在碱性的肠道中发挥作用，故被包裹在药片内层。如果咬碎了药片，不仅使胰酶失去保护，而片内层。如果咬碎了药片，不仅使胰酶失去保护，而且如果胰酶粉剂残留在口腔中，会刺激口腔粘膜，甚且如果胰酶粉剂残留在口腔中，会刺激口腔粘膜，甚至引起口腔溃疡。至引起口腔溃疡。需将需将嚼碎后吞服嚼碎后吞服的药物的药物 对于胃粘膜起保护作用的药物如复方氢氧化对于胃粘膜起保护作用的药物如复方氢氧化铝片（胃舒平）、乐得胃、盖胃平、立愈铝片（胃舒平）、乐得胃、盖胃平、立愈胃片；胃片； 酵母片（含有粘性物质较多，不嚼碎酵母片（含有粘性物质较多，不嚼碎在胃内易形成粘性团块，影响药物作用）；在胃内易形成粘性团块，影响药物作用）；

40、复方法莫替丁咀嚼片（宝诺得复方法莫替丁咀嚼片（宝诺得 ）等。）等。服药时间服药时间*“饭前饭前”服用服用是指此药需要空腹是指此药需要空腹(餐前餐前1小时小时或餐后或餐后2小时小时)服用，以利药物吸收。如果患者在服用，以利药物吸收。如果患者在饭前刚吃进一大堆零食，那此时的饭前刚吃进一大堆零食，那此时的“饭前饭前”并不并不等于等于“空腹空腹”。*“饭后饭后”服用服用指饱腹指饱腹(餐后半小时餐后半小时)时服药。同时服药。同样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条样，如果你在饭前刚吃进不少零食，也不必教条的非要等到饭后才服药。的非要等到饭后才服药。服药时间服药时间 例如：例如：tidtid(3(3次

41、次/ /日日) )与与Q 8hQ 8h( (每每8 8小时一次小时一次) )有何区有何区别？别？ 药药物物学学家家根根据据某某些些药药物物在在人人体体内内的的吸吸收收、分分布布、代代谢谢、排排泄泄规规律律，将将一一天天平平均均分分为为3 3段段，即即每每8 8小小时时服服药药一一次次，这这样样的的服服药药方方式式能能保保证证体体内内较较为为稳稳定定的的血血药药浓浓度度（血血液液中中药药物物的的浓浓度度），达达到到更更好好的治疗效果。的治疗效果。服药时间服药时间 例如：例如：tid(3tid(3次次/ /日日) )与与Q 8h(Q 8h(每每8 8小时一次小时一次) )？ 如如果果把把3 3次次

42、服服药药时时间间都都安安排排在在白白天天，会会造造成成白白天天血血药药浓浓度度过过高高，给给人人体体带带来来危危害害，而而半半夜夜、临临晨晨又达不到治疗浓度，影响治疗。又达不到治疗浓度，影响治疗。 半半夜夜、临临晨晨死死亡亡病病例例多多，因因此此时时人人、动动物物机机体体各各种种机机能能最最弱弱。合合理理安安排排用用药药时时间间，可可以以有有效效提提高药效，减少死亡。高药效，减少死亡。服药时间服药时间例例如如：夜夜间间、凌凌晨晨是是哮哮喘喘很很容容易易发发作作的的时时候候，患患者者要要合合理理安安排排服服药药时时间间，使使夜夜间间、凌凌晨晨治治疗疗哮哮喘喘的的药药物物在在血血液液中中有有足足够

43、够的的浓浓度度，防防止止由由于于血血药药浓浓度度过过低低而而发发生哮喘，甚至危及生命。生哮喘，甚至危及生命。更更多多正正确确的的服服药药时时间间应应多多咨咨询询医医生生和和药药师。师。服药姿势服药姿势*医生医生 张续进：张续进：克林霉素胶囊致食管粘膜损伤患克林霉素胶囊致食管粘膜损伤患者者18例例。*胃镜检查，损伤在食道上段胃镜检查，损伤在食道上段3例，中下段例，中下段15例。损例。损伤形态呈片状伤形态呈片状14例，围管状例，围管状2例，条状例，条状2例。粘膜例。粘膜表现为充血、糜烂、渗血、水肿、溃疡甚至剥脱，表现为充血、糜烂、渗血、水肿、溃疡甚至剥脱，其中其中7例作食管粘膜活检排除其它疾病。例

44、作食管粘膜活检排除其它疾病。*原因：卧姿、喝水少。原因：卧姿、喝水少。服药姿势服药姿势*姿势：最好取坐位或站姿服药。躺着服药，药物姿势：最好取坐位或站姿服药。躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症。严重的甚至损伤食道道，引起咳嗽或局部炎症。严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐患。壁，埋下患食道癌的隐患。*警示：警示： 吃药后不要马上躺下，最好起来动吃药后不要马上躺下，最好起来动35分钟。分钟。 多喝点水，一杯子左右。多喝点水，一杯子左右。” 友情提示：友情提示： “没有安全的药物，只没有安全的药物，只有安全的医生、药师。有安全的医生、药师。”