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1、直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画陈庆森陈庆森整理整理2018年年8月月13日日主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱1直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗前准备直肠癌放疗前准备1、CT定位前定位前1h排空膀胱，喝水排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔体模固定。、盆腔体模固定。3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。、每次放疗前采用同样的方法憋尿。2直肠癌放疗靶区勾画图像扫描要求图像扫描要求1.CT扫描方式：推荐强化扫描方式：推荐强化CT扫描。扫描。2.CT扫描层厚：扫描层厚：3mm-5mm。3.3.扫描范围：从扫描范围：从L3/L4间隙
2、到间隙到1/2股骨处股骨处4.4.推荐推荐CT与与MRI融合勾画靶区：融合勾画靶区：CT与与MRI扫描采用同样体位，扫描采用同样体位，MRI平扫平扫T2加权相。无加权相。无MRI扫描定位应结合诊断扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。勾画靶区。3直肠癌放疗靶区勾画直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p未手术直肠癌靶区定义未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（骶前淋巴结、髂外淋巴
3、结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。管时选择性勾画）。PTV：CTV外扩外扩0.5-1.0cm。4直肠癌放疗靶区勾画直肠癌靶区勾画直肠癌靶区勾画p直肠癌术后靶区定义直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（术时）、坐骨直肠窝（Miles术术时）、会阴区（时）、会阴区（Miles术时）髂外淋巴结（术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛
4、管时选择性勾画）。腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。CTV-1：术后高危区，包括：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩外扩0.5-1.0cm注：注：Dixon手术：直肠低位前切除术（手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切），或称经腹直肠癌切除术除术 Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术手术：腹会阴联合直肠癌根治术5直肠癌放疗靶区勾画CTV外扩范围外扩范围1、髂血管周围外扩、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。化。2、肿瘤向下外扩、肿瘤向下外扩2cm，并包括整个直
5、肠系膜区；上段直肠肿瘤，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩向上外扩2cm。3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。4、前界扩到膀胱后壁、前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。，以适应膀胱充盈的变化。5、骶前区、骶前区1cm.6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.6直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV外扩范围外扩范围7、对于进展期直肠癌，包括直肠系、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤肿瘤T4b侵犯侵犯
6、 泌尿、生殖系统时应泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。结。8、术后放疗应根据不同手术方式确、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：定下界范围：Miles手术后，下界应手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处）包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向，包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖的皮肤，有时肥胖患者从患者从CT上不易看出此部位，定位上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确时可在会阴部贴金属标记，便于确定下
7、界；定下界；Dixon手术：下界在吻合口手术：下界在吻合口下下2cm，并包括挣个，并包括挣个 直肠系膜区。直肠系膜区。7直肠癌放疗靶区勾画CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围8直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围9直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围10直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂总淋巴结髂总淋巴结u位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间u依解剖
8、关系分成三区：依解剖关系分成三区：外侧外侧内侧和内侧和中间中间11直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围12直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围13直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂外淋巴结（髂外淋巴结（ELN）u髂外动静脉旁髂外动静脉旁u范围自髂总血管分叉至腹股沟范围自髂总血管分叉至腹股沟u外侧组外侧组u中间组中间组 髂外动脉及伴行静脉之间髂外动脉及伴行静脉之间.u内侧组内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，位于髂外血管内侧，位
9、置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结结14直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围ELNLLN15直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围16直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围髂内淋巴结：髂内淋巴结：u有多个细分，命名根据邻近血管有多个细分，命名根据邻近血管. u髂内组较髂外组位置偏后髂内组较髂外组位置偏后u骶骨外侧淋巴结骶骨外侧淋巴结u骶骨前淋巴结骶骨前淋巴结u前组髂内淋巴结前组髂
10、内淋巴结17直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围18直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌19直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围20直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围骶前间隙骶前间隙u位于肠系膜后方位于肠系膜后方u上界：髂内外分叉处上界：髂内外分叉处/L5-S1之间之间u下界：尾骨前缘下界：尾骨前缘u前界：骶骨前前界：骶骨前10mmu后界：骶骨前缘
11、包括骶骨凹陷后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷u外侧界：骶髂关节外侧界：骶髂关节21直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围22直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围23直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟腹股沟u上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面u下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘u前界：血管外扩前界：血管外扩20-25m
12、mu后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。u外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘u内侧界：血管外扩内侧界：血管外扩10-20mm24直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：u邻近腹股沟韧带处邻近腹股沟韧带处u分浅组和深组分浅组和深组u浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方脉前方u深组：股血管鞘内，常位于股静脉深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧内侧25直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴
13、结及相关区域的定义范围26直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围27直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围28直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围坐骨直坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌孔内肌下界：肛下界：肛缘水平水平前界：前界：闭孔内肌、肛提肌、括孔内肌、肛提肌、括约肌肌后界：沿着两后界：沿着两侧臀大肌内臀大肌内侧壁向中壁向中线汇合合外外侧界：坐骨界：坐骨结节、闭孔内肌、腰孔内肌、腰大肌大肌内内侧界：肛提肌、括
14、界：肛提肌、括约肌肌29直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围直肠系膜区直肠系膜区u上界：直肠乙状结肠交界上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状直肠向前延伸形成乙状结肠处结肠处u下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失u前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘u后界：骶骨前缘后界：骶骨前缘u外侧界：髂内淋巴结区（
15、上）、肛提肌内侧（下）外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）30直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围31直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围32直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围33直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围34直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围35直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
16、包含淋巴结及相关区域的定义范围36直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围37直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围38直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围39直肠癌放疗靶区勾画CTVCTV包含淋巴结及相关区域的定义范围包含淋巴结及相关区域的定义范围40直肠癌放疗靶区勾画危及器官（OAR）定义p肠管勾画肠管勾画根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管41直肠癌放疗靶区勾画危及器官（OA
17、R）定义p膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部42直肠癌放疗靶区勾画危及器官（OAR）定义近端股骨：从股骨近端股骨：从股骨头上上缘到坐骨到坐骨结节的下的下缘水平，水平，包括粗隆。包括粗隆。43直肠癌放疗靶区勾画病例一直肠癌术前靶区勾画直肠癌术前靶区勾画u直肠癌直肠癌III期（期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。，病理：中分化鳞癌。（一）（一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）（二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结
18、、闭孔勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。淋巴结、骶前淋巴结。44直肠癌放疗靶区勾画病例一45直肠癌放疗靶区勾画病例一46直肠癌放疗靶区勾画病例一47直肠癌放疗靶区勾画病例一48直肠癌放疗靶区勾画病例一49直肠癌放疗靶区勾画病例一50直肠癌放疗靶区勾画病例一51直肠癌放疗靶区勾画病例一52直肠癌放疗靶区勾画病例一u直肠系膜区在直肠系膜区在CT上不易识别，为便于识别分别在上不易识别，为便于识别分别在MRI上勾画出上勾画出直肠系膜和直肠系膜和GTV，并在，并在CT上也勾画出上也勾画出GTV。uGTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。目前没有共识
19、，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。53直肠癌放疗靶区勾画病例一54直肠癌放疗靶区勾画病例一55直肠癌放疗靶区勾画病例一56直肠癌放疗靶区勾画病例一57直肠癌放疗靶区勾画病例一58直肠癌放疗靶区勾画病例一59直肠癌放疗靶区勾画病例一60直肠癌放疗靶区勾画病例一61直肠癌放疗靶区勾画病例一62直肠癌放疗靶区勾画病例一63直肠癌放疗靶区勾画病例二直肠癌直肠癌Miles术后靶区勾画术后靶区勾画u直肠癌直肠癌Miles术后术后III期（期（pT3N1bM0）u术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移3/28CRM(环周切缘环周切缘
20、)阴性。阴性。u放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：注： Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术手术：腹会阴联合直肠癌根治术64直肠癌放疗靶区勾画病例二65直肠癌放疗靶区勾画病例二66直肠癌放疗靶区勾画病例二67直肠癌放疗靶区勾画病例二68直肠癌放疗靶区勾画病例三直肠癌直肠癌Dixon术后靶区勾画术后靶区勾画u直肠癌直肠癌Dixon术后术后IIIB（pT4bN2MO）u手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜
21、外脂肪组织，可见手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。阴性。u放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、巴结、骶前淋巴结、吻合口吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。瘢痕处。注：注：Dixon手术：直肠低位前切除术（手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切），或称经腹直肠癌切除术除术69直肠癌放疗靶区勾画病例三70直肠癌放疗靶区勾画病例三71直肠癌放疗靶区勾画CT和和MRI所
22、示转移淋巴结所示转移淋巴结CT和和MRI所示转移淋巴结勾画过程所示转移淋巴结勾画过程72直肠癌放疗靶区勾画CTCT和和MRIMRI所示转移淋巴结所示转移淋巴结73直肠癌放疗靶区勾画总结总结p未手术直肠癌靶区定义未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。孔淋巴结、骶前淋巴结。PTV：CTV外扩外扩0.5-1.0cm。p直肠癌术后靶区定义直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴
23、结、闭：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直术时）、坐骨直肠窝（肠窝（Miles术时）、会阴区（术时）、会阴区（Miles术时）。术时）。CTV-1：术后高危区，包括：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩外扩0.5-1.0cm74直肠癌放疗靶区勾画总结总结p髂血管周围外扩髂血管周围外扩0.7cm，形成，形成CTV。p肿瘤肿瘤CTV：向下外扩：向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩肿瘤向上外扩2cm
24、。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区，以适应膀胱充盈的变化。骶前区1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.p对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（官（T4b）应向邻近器官外扩）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤肿瘤T4b侵犯侵犯 泌尿、生殖泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。结、
25、腹股沟淋巴结。75直肠癌放疗靶区勾画总结总结p术后放疗应根据不同手术方式确定术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围下界范围Miles手术后，下界应包括到会阴手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者的皮肤，有时肥胖患者从从CT上不易看出此部位，定位时可上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下在会阴部贴金属标记，便于确定下界。界。Dixon手术：下界在吻合口下手术：下界在吻合口下2cm，并包括挣个直肠系膜区。，并包括挣个直肠系膜区。76直肠癌放疗靶区勾画此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！77直肠癌放疗靶区勾画
