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1、临床麻醉的科学思维广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 谭冠先谭冠先2011-91 前言 用用脑子做麻醉子做麻醉 用科学的思用科学的思维贯穿穿临床麻醉始床麻醉始终 争取麻醉效争取麻醉效应/生理功能的最大平衡生理功能的最大平衡 患者付出代价最小患者付出代价最小2 为什么强调临床麻醉的科学思维3 临床麻醉床麻醉实践践涵盖自然科学和社涵盖自然科学和社会科学的会科学的临床医学工程床医学工程 人体人体结构和生理功能复构和生理功能复杂 有生命有思想能社交有生命有思想能社交麻醉麻醉-镇痛痛镇静静遗忘忘调控生理功能，保控生理功能，保护生命安全的作生命安全的作用用 4麻醉可能的不良作用 麻醉药心血管
2、、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用：低血压、心律失常 呼吸抑制：缺氧5局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害6 临床麻醉是高床麻醉是高风险职业 麻醉麻醉药物物对器官系器官系统的抑制和技的抑制和技术的的负面面作用作用患者病情复患者病情复杂多多变难以以预测 手手术创伤、失血、失血、应激反激反应 其他因素（其他因素（输血、血、过敏反敏反应）意外、并意外、并发症、死亡症、死亡7 经验不足不足 知知识与与实践脱践脱节 工作粗心大意工作粗心大意 玩忽玩忽职守守 思思维僵化和僵化和错失失8n 麻醉事件中麻醉医生本身的因素麻醉事件中麻醉医生本身的因素思思
3、维理性的理性的发挥 区区别于于简单的感性的感性认识区区别于凭想像和于凭想像和经验做出分析判断和做出分析判断和结论强调客客观、证据、本据、本质符合事物客符合事物客观规律的判断律的判断形成有因果系形成有因果系统的共性的共性结论可以重复可以重复 9 科学思维的特征科学思维的特征 科学思维的基础 基基础理理论（原理、定律）（原理、定律） 相关知相关知识 相关技能相关技能 实践践经验10 临床麻醉科学思维的辨证关系医医师与患者与患者 现象与本象与本质 客客观与主与主观 共性与个性共性与个性 平衡与失平衡与失调 稳定与定与变化化 利与弊利与弊一万与万一一万与万一11 现在与将来在与将来理论与实践人与物（麻
4、醉医师与药械）粗与细主与次（方面）12 科学思维的内容和路线 以客以客观存在存在为依据（唯物）依据（唯物） 以科学理以科学理论（原理、定律）、技（原理、定律）、技术为基基础 客客观和辨和辨证的分析的分析资料，料，认识事物的本事物的本质 作出符合事物客作出符合事物客观规律的判断律的判断 实践、践、论证 修正再修正再实践践 形成有因果系形成有因果系统的包含个性和共性的的包含个性和共性的结论13 临床麻醉的科学思维 存在于每一例患者麻醉存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至存在于麻醉的自始至终 纵向思向思维：麻醉：麻醉诱导 维持持 苏醒（恢复）醒（恢复）麻醉麻醉对单一器官影响一器官影响 横向思横向
5、思维：麻醉与手：麻醉与手术的相互影响，麻醉的相互影响，麻醉对各系各系统器官影响器官影响14 麻醉前病人麻醉前病人评估与制估与制订麻醉方案麻醉方案 全面了解病情和手全面了解病情和手术方式方式 掌握病史与客掌握病史与客观资料料 麻醉可能的困麻醉可能的困难 麻醉可能的危麻醉可能的危险 麻醉方案麻醉方案适适应症与禁忌症症与禁忌症 利与弊利与弊 15 麻醉麻醉诱导阶段段 危危险性和性和难以以预测性性飞机起机起飞 全麻全麻低血低血压困困难气道气道16椎管内麻醉椎管内麻醉效果效果低血低血压 神神经阻滞阻滞效果效果局麻局麻药毒性反毒性反应17 麻醉麻醉维持持阶段段 早期早期 麻醉深度不麻醉深度不稳定定 生理指
6、生理指标不不稳定定 观察、察、监测、获取客取客观证据据分析、分析、 评估、个体化估、个体化 调控控 相相对指指导18 中期（手中期（手术进行主要行主要阶段）段） 麻醉深度相麻醉深度相对稳定定 生理指生理指标相相对稳定定 不不稳定因素：手定因素：手术刺激，刺激， 出血出血 加加强观察和察和监测 及及时有效有效处理理 19 后期 手手术伤害刺激减害刺激减轻 调控麻醉用控麻醉用药，避免麻醉，避免麻醉过深、深、过浅浅 总评患者主要生理指患者主要生理指标： 血容量（血容量（ Hb、Hct ） Bp、HR 氧合（氧合（SPO2） 尿量尿量20 麻醉恢复期（麻醉恢复期（1） 如如飞机降落机降落危危险和不可和
7、不可预测因素因素较多多 安全安全 无痛无痛 舒适舒适21 麻醉恢复期（麻醉恢复期（2） 共性共性问题 疼痛疼痛 血血压升高升高 低血低血压 寒寒战 伴随疾病相关并伴随疾病相关并发症症22 麻醉恢复期（麻醉恢复期（3） 气管内插管全麻患者气管内插管全麻患者 拔管条件、拔管条件、时机、并机、并发症与准症与准备 通气通气 躁躁动 呕吐呕吐23临床麻醉科学思维的范例24 例例1 男男 39岁 乳突根治乳突根治术 术后后约3h自主呼吸不恢复，未清醒自主呼吸不恢复，未清醒 分析原因：麻醉分析原因：麻醉过深深 麻醉麻醉药物排除慢物排除慢 低血低血压 低氧低氧 脑卒中卒中 测量鼻温量鼻温鼻温鼻温32 低体温低
8、体温 复温复温呼吸恢复呼吸恢复苏醒醒25 思考思考 发现问题异常异常现象象 揭示事件本揭示事件本质 分析原因分析原因运用运用结论 寻找找证据据 判断判断 处理决定理决定 结局局成功（病人清醒）成功（病人清醒）26 例例2 男男 38岁 外外伤性脊椎骨折性脊椎骨折术后再次手后再次手术 气管插管后血气管插管后血压下降，心跳下降，心跳骤停停 胸外、开胸按胸外、开胸按压及及药物复物复苏约20min无效无效 拟停止停止抢救救 麻醉医麻醉医师观察到患者心察到患者心脏充盈良好，心肌表面充盈良好，心肌表面红润 心内注射心内注射肾上腺上腺1mg，心，心脏复跳，复复跳，复苏成功成功27 思考思考 注意注意观察察临
9、床表床表现，透，透过现象象认识本本质； 分析及措施符合客分析及措施符合客观规律。律。 28 例例3：女女 48岁 右下右下颌骨巨大骨巨大肿瘤、超半下瘤、超半下颌骨切除骨切除 气管插管困气管插管困难与与风险 肿瘤占瘤占满口腔，鼻腔通气良好口腔，鼻腔通气良好 恢复期拔管恢复期拔管风险 预防性气管造口（未被接受）防性气管造口（未被接受） 选择表麻表麻“清醒清醒”鼻腔盲探插管鼻腔盲探插管 术后患者清醒后患者清醒 常常规拔管后窒息拔管后窒息上呼吸道完全梗阻，死亡上呼吸道完全梗阻，死亡 29 思考思考： 对超半下超半下颌骨切除骨切除+颈清清扫术后呼吸影响后呼吸影响认识不足不足 对气管造口的必要性和利弊气管
10、造口的必要性和利弊认识不足，判断不足，判断错误 拔管方法失拔管方法失误 决策与客决策与客观规律（超半下律（超半下颌骨切除）不符骨切除）不符 结局局失失败30例4. 髋关节手术的麻醉选择问题的的背景背景手手术后并后并发症及死亡率（症及死亡率（0.15%）较高高与麻醉方法有一定关系与麻醉方法有一定关系31可选择的麻醉方式 全麻全麻 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 腰麻腰麻 腰腰-硬硬联合麻醉合麻醉 全麻全麻+腰麻或硬膜外麻醉腰麻或硬膜外麻醉32利弊分析 全麻全麻 心血管相心血管相对稳定定 呼吸系呼吸系统影响影响较大大 术后呼吸系后呼吸系统并并发症比区域麻醉高症比区域麻醉高 33区域麻醉区域麻醉 降低了儿茶酚
11、胺分泌心肌缺血降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少生率减少 术后心血管并后心血管并发症低于全麻（症低于全麻（3% vs 8%） 术后呼吸衰竭比全麻减少后呼吸衰竭比全麻减少50% 减少减少术后高凝状后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻（后肺栓塞低于全麻（1 vs 4） 术后死亡率比全麻减少三分之一后死亡率比全麻减少三分之一 术后后镇痛痛34结论 髋关关节手手术首首选区域麻醉区域麻醉 推荐腰推荐腰硬硬联合麻醉（平面合麻醉（平面T10以下以下或或单侧） 硬膜外麻醉常用硬膜外麻醉常用 抗凝治抗凝治疗和凝血功能异常、心和凝血功能异常、心脏病心病心功能不全、功能不全、强直性脊柱炎除外直性脊柱炎除外35 结语 麻醉科医生是麻醉科医生是创造无痛和保造无痛和保护患者生命的使患者生命的使者者 麻醉学理麻醉学理论、知、知识、技、技术和和实践践经验是麻醉是麻醉医生的武器医生的武器 麻醉科医生以科学的思麻醉科医生以科学的思维指指导临床麻醉床麻醉实践，践，运用先运用先进的理的理论和技和技术为手手术患者患者创造完美造完美36新书出版：椎管内麻醉学人民卫生出版社椎管内麻醉并发症的处理 人民卫生出版社疼痛诊疗学人民卫生出版社预告癌疼治疗学 图解麻醉学37谢谢！38
