《血栓病发病机制及危险因素分层》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓病发病机制及危险因素分层（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓病发病机制及危险因素分层北京协和医院血液科北京协和医院血液科北京协和医院血液科北京协和医院血液科 潘潘 家家 绮绮 内 容 提 要vv 血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说 vv 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制vv 如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防分组评估
2、及预防 vv 一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防 vv 第第第第 77届届届届 ACCPACCP（20042004）的修正建议的修正建议的修正建议的修正建议 vv 小结小结小结小结血 栓 发 病 机 制 Virchow 三要素vv 血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说 vv 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制vv 如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人 个体化的高危风险评
3、估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防 vv 一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防 vv 第第第第 77届届届届 ACCPACCP（20042004）的修正建议的修正建议的修正建议的修正建议 vv 小结小结小结小结 内 容 提 要 动脉（高流速）、静脉（低流速）下 血栓形成机制 内皮功能障碍是关键内皮功能障碍是关键血小板血小板血小板血小板血流血流血流血流动动脉脉TMTMPGIPGI2 2血流血流血流血流血小板血小板血小板血小板静静脉脉凝固系凝固系凝固系凝固系动脉
4、粥样硬化血栓形成机制内皮功能障碍 大、中动脉内膜与中层大、中动脉内膜与中层大、中动脉内膜与中层大、中动脉内膜与中层慢性炎症性病理过程慢性炎症性病理过程慢性炎症性病理过程慢性炎症性病理过程 动脉壁结构改变（动脉壁结构改变（动脉壁结构改变（动脉壁结构改变（remodelingremodeling）和内皮细胞功能障碍和内皮细胞功能障碍和内皮细胞功能障碍和内皮细胞功能障碍形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块 动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化早期 动脉壁斑块增厚动脉壁斑块增厚动
5、脉壁斑块增厚动脉壁斑块增厚并不影响动脉血流并不影响动脉血流并不影响动脉血流并不影响动脉血流 非阻塞性非阻塞性非阻塞性非阻塞性斑块糜烂斑块糜烂斑块糜烂斑块糜烂裂痕裂痕裂痕裂痕破裂破裂破裂破裂附加血栓形成附加血栓形成附加血栓形成附加血栓形成 才能影响血流才能影响血流才能影响血流才能影响血流 可以引起靶器官与组织缺血可以引起靶器官与组织缺血可以引起靶器官与组织缺血可以引起靶器官与组织缺血 vv 血管壁对损伤的血管壁对损伤的血管壁对损伤的血管壁对损伤的炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 内皮变构和功能障碍内皮变构和功能障碍内皮变构和功能障碍内皮变构和功能障碍动脉壁对血液成分通透性增加动脉壁对血液成分通透
6、性增加动脉壁对血液成分通透性增加动脉壁对血液成分通透性增加 （LDLsLDLs apoapo-B-B等）等）等）等）受损内皮黏附血小板和巨噬细胞受损内皮黏附血小板和巨噬细胞受损内皮黏附血小板和巨噬细胞受损内皮黏附血小板和巨噬细胞 血小板和单核细胞释放生长因子血小板和单核细胞释放生长因子血小板和单核细胞释放生长因子血小板和单核细胞释放生长因子 促使血管促使血管促使血管促使血管 SMCsSMCs 增殖并移行到内膜增殖并移行到内膜增殖并移行到内膜增殖并移行到内膜vv 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂突发突发突发突发阻塞性血栓阻塞性血栓阻塞性血栓阻塞性血栓动脉粥样硬化血栓形成机制动脉粥样硬化血管壁的炎
7、症反应FusterFusterV,etal.2003V,etal.2003（SubmSubm）人体冠脉及颈动脉斑块 巨噬细胞凋亡与 TF 表达HutterHutterR,etal.Circulation,2003R,etal.Circulation,2003（SubmSubm）动脉粥样硬化血栓形成机制vv 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的特征：的特征：的特征：的特征： 不可预知的不可预知的不可预知的不可预知的 、突发性动脉粥样硬化、突发性动脉粥样硬化、突发性动脉粥样硬化、突发性动脉粥样硬化易损斑块易损斑块易损斑块易损斑块的破裂或糜烂的破裂或糜烂
8、的破裂或糜烂的破裂或糜烂引起引起引起引起血小板活化与血栓形成血小板活化与血栓形成血小板活化与血栓形成血小板活化与血栓形成导致心肌梗死、导致心肌梗死、导致心肌梗死、导致心肌梗死、缺血性脑卒中、突然死亡等血管事件缺血性脑卒中、突然死亡等血管事件缺血性脑卒中、突然死亡等血管事件缺血性脑卒中、突然死亡等血管事件动脉血栓形成内皮功能障碍的模式 动脉粥样硬化血栓形成机制 糖尿病的内皮功能障碍模式22型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高糖血症高糖血症高糖血症高糖血症 内皮损伤内皮损伤内皮损伤内皮损伤 / /功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍静脉血栓形成 内皮功能障碍模
9、式卧床卧床卧床卧床血液瘀滞血液瘀滞血液瘀滞血液瘀滞低氧低氧低氧低氧 使局部内皮活化使局部内皮活化使局部内皮活化使局部内皮活化 促炎症细胞因子表达促炎症细胞因子表达促炎症细胞因子表达促炎症细胞因子表达 TFTF微粒体增多微粒体增多微粒体增多微粒体增多 引发高凝状态引发高凝状态引发高凝状态引发高凝状态vv 血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说 vv 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制vv 如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人如
10、何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防 vv 一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防 vv 第第第第 77届届届届 ACCPACCP（20042004）的修正建议的修正建议的修正建议的修正建议 vv 小结小结小结小结 内 容 提 要Framingham 评 分 估 计1010年男性发生 CHDCHD 的相对和绝对危险性Circulation,1999,Circulation,1999,100:1481-1492100:1481-1
11、492低于平均危险水平低于平均危险水平低于平均危险水平低于平均危险水平平均危险水平平均危险水平平均危险水平平均危险水平高于平均危险水平高于平均危险水平高于平均危险水平高于平均危险水平高危水平高危水平高危水平高危水平每每每每个个个个年年年年龄龄龄龄段段段段的的的的相相相相对对对对危危危危险险险险性性性性估估估估计计计计与与与与单单单单纯纯纯纯根根根根据据据据年年年年龄龄龄龄判判判判断断断断的的的的基基基基线线线线危危危危险险险险性性性性( (无无无无其其其其他他他他主主主主要要要要危危危危险险险险因因因因素素素素) )相相相相比比比比较较较较。相相相相对对对对危危危危险险险险性性性性分分分分级级
12、级级以以以以不不不不同同同同的的的的颜颜颜颜色色色色表表表表示示示示，包包包包括括括括下下下下列列列列几几几几个个个个类类类类别别别别：低低低低于于于于平平平平均均均均水水水水平平平平，平平平平均均均均水水水水平平平平，高高高高于于于于平平平平均均均均水水水水平平平平，高高高高危危危危水水水水平平平平。相相相相对对对对危危危危险险险险性性性性的的的的区区区区别别别别并并并并不不不不是是是是绝绝绝绝对对对对的的的的。平平平平均均均均危危危危险险险险性性性性水水水水平平平平指指指指FraminghamFramingham人人人人群群群群中中中中的的的的危危危危险险险险性性性性水水水水平平平平。右右
13、右右面面面面两两两两栏栏栏栏的的的的数数数数据据据据为为为为绝绝绝绝对对对对危危危危险险险险性性性性估估估估计计计计，绝绝绝绝对对对对危危危危险险险险性性性性表表表表示示示示为为为为每每每每1010年年年年中中中中发发发发生生生生CHDCHD的的的的可可可可能能能能性性性性百百百百分分分分率率率率。总总总总CHDCHD危危危危险险险险性性性性等等等等于于于于所所所所有有有有各各各各型型型型临临临临床床床床CHDCHD，而而而而严严严严格格格格的的的的CHDCHD包包包包括括括括有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格的有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格的有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格
14、的有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格的CHDCHD数据是根据已发表的数据是根据已发表的数据是根据已发表的数据是根据已发表的FraminghamFramingham资料估计的。资料估计的。资料估计的。资料估计的。年年年年龄龄龄龄303430343539353940444044454945495054505455595559606460646569656970747074( (低危低危低危低危险险险险水平水平水平水平)* )*( (2%)2%)(3%)(3%)( (3%)3%)(4%(4%(5%)(5%)(7%)(7%)(8%)(8%)(10%(10%( (13%)13%)绝对绝对绝对绝对危危
15、危危险险险险性性性性 绝对绝对绝对绝对危危危危险险险险性性性性分数分数分数分数 总总总总体体体体CHDCHD严严严严格的格的格的格的CHDCHD 0 01.01.02%2%2%2%1 11.51.51.01.01.01.03%3%2%2%2 22.02.01.31.31.31.31.01.04%4%3%3%3 32.52.51.71.71.71.71.31.31.01.05%5%4%4%4 43.53.52.32.32.32.31.81.81.41.41.01.07%7%5%5%5 54.04.02.62.62.62.62.02.01.61.61.11.11.01.08%8%6%6%6 65.
16、05.03.33.33.33.32.52.52.02.01.41.41.31.31.01.010%10%7%7%7 76.56.54.34.34.34.33.33.32.62.61.91.91.61.61.31.31.01.013%13%9%9%8 88.08.05.35.35.35.34.04.03.23.22.32.32.02.01.61.61.21.216%16%13%13%9 910.010.06.76.76.76.75.05.04.04.02.92.92.52.52.02.01.51.520%20%16%16%101012.512.58.38.38.38.36.36.35.05.03
17、.63.63.13.12.52.51.91.925%25%20%20%111115.515.510.310.310.310.37.87.86.16.14.44.43.93.93.13.12.32.331%31%25%25%121218.518.512.312.312.312.39.39.37.47.45.25.24.64.63.73.72.82.837%37%30%30%131322.522.515.015.015.015.011.311.39.09.06.46.45.65.64.54.53.53.545%45%35%35%141426.526.517.717.717.717.713.313.
18、310.610.67.67.66.66.65.35.34.14.153%53%45%45%TIMI评 分PredictivePredictivevariablesvariablesofofthetheTIMITIMIriskriskscorescoreininUAUAorornonnonSTpatientsSTpatients： vvage65yearsage65yearsvv atatleastleast33riskriskfactorsfactorsforforCADCAD(e.g.(e.g.familyfamilyhistoryhistoryofofCAD,CAD,HTN,HTN,ele
19、vatedcholesterol,diabetes,smoking)elevatedcholesterol,diabetes,smoking)vvsignificantcoronarysignificantcoronarystenosisstenosis(e.g.prior(e.g.priorstenosisstenosis50%)50%)vvSTsegmentdeviationSTsegmentdeviationvvseveresevereanginalanginalsymptoms(e.g.2symptoms(e.g.2anginalanginaleventsin24h)eventsin2
20、4h)vvuseofaspirininprevious7daysuseofaspirininprevious7daysvvelevatedcardiacmarkerselevatedcardiacmarkersLowLow：0202IntermediateIntermediate：3434HighHigh：5757TIMI 评分与动脉粥样血栓事件发生率成正比心血管性死亡，心梗，卒中心血管性死亡，心梗，卒中心血管性死亡，心梗，卒中心血管性死亡，心梗，卒中%0 05 5101015152020252501012 24 45 56767P P0.00011 破裂斑块n=24n=24ACS：全冠脉弥漫
21、性疾病vv 血管内超声（血管内超声（血管内超声（血管内超声（IVUSIVUS）检查发现检查发现检查发现检查发现 相当数量相当数量相当数量相当数量 ACSACS患者患者患者患者冠脉呈冠脉呈冠脉呈冠脉呈 11破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块提示：冠脉粥样硬化血栓形成提示：冠脉粥样硬化血栓形成提示：冠脉粥样硬化血栓形成提示：冠脉粥样硬化血栓形成 呈弥漫性改变呈弥漫性改变呈弥漫性改变呈弥漫性改变 vv ACSACS患者患者患者患者心电图心电图心电图心电图 可能只提示可能只提示可能只提示可能只提示 11起肇事事件起肇事事件起肇事事件起肇事事件 实际上实际上实际上实际上 病理损害累及病理损害累及病理损害累
22、及病理损害累及全冠状动脉全冠状动脉全冠状动脉全冠状动脉 （pancoronarypancoronaryprocessprocess） ACS 治疗：基本概念vv 局部治疗局部治疗局部治疗局部治疗 ：稳定破裂斑块稳定破裂斑块稳定破裂斑块稳定破裂斑块溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗或或或或 PCIPCI支架支架支架支架 / /药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架 vv 全身治疗：全身治疗：全身治疗：全身治疗：依据循证医学依据循证医学依据循证医学依据循证医学长期抗血小板药物长期抗血小板药物长期抗血小板药物长期抗血小板药物阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林目前长期目前长期目前长期目前长期 c
23、lopidrogelclopidrogel他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物vv 控制其他危险因素控制其他危险因素控制其他危险因素控制其他危险因素戒烟戒烟戒烟戒烟 运动运动运动运动 健康饮食健康饮食健康饮食健康饮食ACS 治疗：基本概念动脉粥样硬化血栓形成一级预防vv 目标目标目标目标 ：对于高危患者：对于高危患者：对于高危患者：对于高危患者 预防首次事件发生预防首次事件发生预防首次事件发生预防首次事件发生 vv 措施措施措施措施 ：控制每一个可控制的危险因素控制每一个可控制的危险因素控制每一个可控制的危险因素控制每一个可控制的危险因素 抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗高血压药物抗
24、血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗调脂药物调脂药物调脂药物调脂药物生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变戒烟戒烟戒烟戒烟运动运动运动运动 健康饮食健康饮食健康饮食健康饮食控制体重控制体重控制体重控制体重vv 对于近期心血管事件患者对于近期心血管事件患者对于近期心血管事件患者对于近期心血管事件患者目标目标目标目标 ：提高生存率：提高生存率：提高生存率：提高生存率 vv 对于有过去史的心血管事件患者对于有过去史的心血管事件患者对于有过去史的心血管事件患者对于有过去史的心血管事件患者 目标目标目标目标 ：防止事件再发：防止事件再发：防止事
25、件再发：防止事件再发动脉粥样硬化血栓形成二级预防v 急性疾病住院的内科病人属高危群体急性疾病住院的内科病人属高危群体急性疾病住院的内科病人属高危群体急性疾病住院的内科病人属高危群体 因为合并存在下列因素：因为合并存在下列因素：因为合并存在下列因素：因为合并存在下列因素： 慢性危险因素：慢性危险因素：慢性危险因素：慢性危险因素：年龄、慢性心衰、年龄、慢性心衰、年龄、慢性心衰、年龄、慢性心衰、 VTEVTE过去史过去史过去史过去史 急性危险因素急性危险因素急性危险因素急性危险因素 ：由入院时急性疾病伴发并加剧由入院时急性疾病伴发并加剧由入院时急性疾病伴发并加剧由入院时急性疾病伴发并加剧 如心衰、脑
26、卒中、感染、呼吸衰竭等如心衰、脑卒中、感染、呼吸衰竭等如心衰、脑卒中、感染、呼吸衰竭等如心衰、脑卒中、感染、呼吸衰竭等 卧床不起卧床不起卧床不起卧床不起静脉血栓形成个体化风险评估内科病人1 10 02 23 3LowLowriskriskIncreasedIncreasedriskrisk0 01 12 23 3 ClassofpredisposingriskClassofpredisposingrisk DehydrationDehydration PolycythaemiaPolycythaemiaororthrombocytosisthrombocytosis VaricosisVari
27、cosis VTEinfamilyVTEinfamily HRTHRT ObesityObesity ThrombophiliaThrombophilia HistoryofVTEHistoryofVTE ActiveActivemalignancymalignancyoror 3risksfrom3risksfromcategory1category1 2risksfrom2risksfromcategory2category2NobasicriskNobasicrisk AgeAge 65years65years PregnancyPregnancy OralcontraceptionOr
28、alcontraception NephroticNephroticsyndromesyndrome MyeloproliferativeMyeloproliferative syndromesyndrome 2risksfromcategory2risksfromcategory1 10 01 12 23 3 IschaemicIschaemicstrokewithparalysisstrokewithparalysis AcuteAcutedecompensationdecompensationofCOPDwithventilationofCOPDwithventilation Myoca
29、rdialinfarctionMyocardialinfarction Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)Heartfailure(NYHAClassIIIandIV) AcuteAcutedecompensationdecompensationofCOPDwithoutventilationofCOPDwithoutventilation SepsisSepsis Infection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:bed-rest Infection/acut
30、einflammatorydisease:non-strictInfection/acuteinflammatorydisease:non-strict bed-restbed-rest CentralvenouslinesorportsystemCentralvenouslinesorportsystem NoacuteriskNoacuterisk0 01 12 23 3内科病人静脉血栓个体化风险评估LutzL,etal.MedWelt,2002,53:231-234LutzL,etal.MedWelt,2002,53:231-234COPD:chronicobstructivepulmo
31、narydiseaseHRT:hormonereplacementtherapyCOPD:chronicobstructivepulmonarydiseaseHRT:hormonereplacementtherapyNYHA:NewYorkHeartAssociationNYHA:NewYorkHeartAssociationClassofexposingriskClassofexposingrisk外科病人静脉血栓危险分层ACCPACCP共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险分层共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险分层共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险分层共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险
32、分层低低低低危：危：危：危： 年龄年龄年龄年龄 4040岁岁岁岁 小手术小手术小手术小手术无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 中中中中危危危危：年龄年龄年龄年龄 4040岁岁岁岁 大手术大手术大手术大手术无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 高高高高危危危危： 年龄年龄年龄年龄 4040岁岁岁岁 大手术大手术大手术大手术合并一个其他危险因素合并一个其他危险因素合并一个其他危险因素合并一个其他危险因素（MIsMIs 或或或或 VTEVTE过去史过去史过去史过去史肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤高凝状态）高凝状态）高凝状态）高凝状态） 极高危极高危极高危极高危： 年龄年龄
33、年龄年龄 4040岁岁岁岁 大或小手术大或小手术大或小手术大或小手术合并多个其他危险因素合并多个其他危险因素合并多个其他危险因素合并多个其他危险因素（VTEVTE或或或或 ISIS过去史过去史过去史过去史肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤高凝状态）高凝状态）高凝状态）高凝状态）全髋或全膝关节置换术全髋或全膝关节置换术全髋或全膝关节置换术全髋或全膝关节置换术髋部骨折髋部骨折髋部骨折髋部骨折严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤脊柱损伤vv 低危病人低危病人低危病人低危病人 内科病人内科病人内科病人内科病人住院期短住院期短住院期短住院期短无活动障碍无活动障碍无活动障碍无活动障碍外科病人外科病人外科
34、病人外科病人年龄年龄年龄年龄 4040岁岁岁岁小手术小手术小手术小手术 无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 vv 无特殊预防治疗无特殊预防治疗无特殊预防治疗无特殊预防治疗 早期下地活动早期下地活动早期下地活动早期下地活动静脉血栓形成低危病人预防内科病人预防血栓的适应证vv内科住院病人由内科住院病人由内科住院病人由内科住院病人由于左列于左列于左列于左列急性疾病急性疾病急性疾病急性疾病卧床不起卧床不起卧床不起卧床不起vv不论有不论有不论有不论有/ /无其他血无其他血无其他血无其他血栓好发危险因素栓好发危险因素栓好发危险因素栓好发危险因素 vv都存在都存在都存在都存在 VTEV
35、TE风险风险风险风险vv抗栓预防能使病抗栓预防能使病抗栓预防能使病抗栓预防能使病人获益人获益人获益人获益MainfeaturesofMEDENOX，PREVENTandARTEMIS（1）MEDENOXMEDENOX PREVENTPREVENT ARTEMISARTEMIS Expectedhospitalstay?6dExpectedhospitalstay?6dRecentimmobilization(?3d)Recentimmobilization(?3d) andand CHF(NYHAIII/IV)CHF(NYHAIII/IV) orinfectionorbone/jointori
36、nfectionorbone/joint oror ifif ?1addedriskforVTE(75yr;?1addedriskforVTE(75yr;cancer,previousVTE,obesity,cancer,previousVTE,obesity,varicoseveins,hormones,orvaricoseveins,hormones,orchronicheartorchronicheartor CHF(NYHAIII/IV)CHF(NYHAIII/IV) orinfectionorbone/jointororinfectionorbone/jointor ifif ?1a
37、ddedriskforVTE(75yr;?1addedriskforVTE(75yr;cancer,previousVTE,obesity,cancer,previousVTE,obesity,varicoseveins,hormones,orvaricoseveins,hormones,or CHF(NYHAclassIII/IV)CHF(NYHAclassIII/IV) diseasedisease CHF:CongestiveheartfailureNYHA:NewYorkHeartAssociationCHF:CongestiveheartfailureNYHA:NewYorkHear
38、tAssociationAge?40yrAge?40yrAge?40yrAge?40yrAge?60yrAge?60yroracuterespiratoryillnessoracuterespiratoryillnessinflamedbowelinflamedbowellungfailure)lungfailure)QID14daysQID14daysExpectedhospitalstay?4dExpectedhospitalstay?4d immobilization(?3d)immobilization(?3d)andandoracuterespiratoryillnessoracut
39、erespiratoryillnessinflamedbowelinflamedbowelchronicheartorlungfailure)chronicheartorlungfailure)EligibilitycriteriaEligibilitycriteriaExpectedbedrest?4dExpectedbedrest?4dandandoracuteorchroniclungoracuteorchroniclungoracuteinfectionsoracuteinfectionsorinflammatorydiseaseorinflammatorydiseaseNoother
40、riskfactoranalysisNootherriskfactoranalysisrequiredrequiredQID14daysQID14daysEnoxaparinEnoxaparin40mg,40mg,enoxaparinenoxaparin2020mg,placebomg,placeboQID14daysQID14daysaparinuxaparinux2.5mg,placebo2.5mg,placeboDalteparinDalteparin5000IU,placebo5000IU,placeboRecentRecentEligibilitycriteriaEligibilit
41、ycriteriaEligibilitycriteriaEligibilitycriteriaFondFond TreatmentsTreatmentsEnoxaparinEnoxaparin40mg,40mg,20mg,placebo20mg,placeboQID14daysQID14daysPrimaryend-pointPrimaryend-pointAtday14Atday14 distal&proximaldistal&proximalvenographicvenographicDVTDVT symptomaticVTEsymptomaticVTE fatalPEfatalPESaf
42、etySafetymajorbleedingmajorbleeding deathday90deathday90TreatmentsTreatmentsDalteparinDalteparin5000IU,5000IU,placeboplaceboQID14daysQID14daysPrimaryend-pointPrimaryend-pointAtday21Atday21 proximalproximalultrasonographicultrasonographicDVTDVT symptomaticVTEsymptomaticVTE fatalPEfatalPE suddendeaths
43、uddendeathSafetySafetymajorbleedingmajorbleeding deathatday90deathatday90TreatmentsTreatmentsFondaparinuxFondaparinux2.5mg,2.5mg,placeboplaceboQID14daysQID14daysPrimaryend-pointPrimaryend-pointAtday14Atday14 distal&distal&venographicvenographic symptomaticsymptomatic fatalPEfatalPE symptomaticVTEsym
44、ptomaticVTESafetySafetymajorbleedingmajorbleeding deathatday90deathatday90PREVENTPREVENTARTEMISARTEMISMEDENOXMEDENOXMainfeaturesofMEDENOX，PREVENTandARTEMIS（2）病人的临床特征MEDENOXMEDENOXPREVENTPREVENTARTEMISARTEMISBaselinecharacteristicsBaselinecharacteristicsAgeAge737368687474MaleMale50.0%50.0%48.0%48.0%4
45、4.0%44.0%PriorVTEPriorVTE9.5%9.5%4.7%4.7%5.0%5.0%CancerCancer14.3%14.3%5.1%5.1%15.8%15.8%ReasonsforhospitalizationReasonsforhospitalizationHeartfailureHeartfailure34%34%51%51%37%37%RespiratoryRespiratoryfailurefailure55%55%31%31%43%43%SepsisSepsis53%53%38%38%50%50%TotaldeathTotaldeathEndoffollow-upE
46、ndoffollow-up14%14%day90day90）6%6%（day90day90）66%（day30day30）近端 DVT 或症状性 VTE（1421 天 ）MEDENOXMEDENOXPREVENTPREVENTARTEMISARTEMISEnoxaparinEnoxaparin2.1%2.1%DalteparinDalteparin2.6%2.6%FondaparinuxFondaparinux1.5%1.5%PlaceboPlacebo 6.6%6.6%PlaceboPlacebo 5.0%5.0%PlaceboPlacebo3.4%3.4%P P =0.037=0.037P
47、 P =0 0. .0 00202P P =0 0. .0 08585PREVENT 临床试验危险因素分层分析LeizoroviczLeizorovicz, , etal.Circulation,2004etal.Circulation,2004FavoursFavours dalteparindalteparinFavoursFavoursplaceboplaceboCongestiveheartfailureCongestiveheartfailureAcuterespiratoryfailureAcuterespiratoryfailureOtheracuteconditionsOthe
48、racuteconditionsAgeAge75yr75yrAgeAge 75yr75yrMaleMaleFemaleFemaleOverallOverall0.10.10.550.55 1 11010RelativeriskRelativerisk内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析 DVTDVT危险减少危险减少危险减少危险减少56%56%PEPE危险减少危险减少危险减少危险减少 50%50% （P P0.0010.001）风险与效益的比较 LMWHVSUFHvv内科高危病人内科高危病人内科高危病人内科高危病人 （包括（包括（包括（包括 AMIISAMIIS）预防预防
49、预防预防 DVTPEDVTPELMWHLMWH 与与与与 UFHUFH 相似功效相似功效相似功效相似功效vv大出血风险大出血风险大出血风险大出血风险LMWHLMWH 较较较较 UFHUFH少少少少 52%52%（P P=0.049=0.049）第 6 届 ACCP共识会议 （2001）vv普通内科普通内科普通内科普通内科 VTEVTE危险危险危险危险病人：病人：病人：病人：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤心衰心衰心衰心衰卧床卧床卧床卧床 严重肺部疾病严重肺部疾病严重肺部疾病严重肺部疾病 vv建议建议建议建议低剂量低剂量低剂量低剂量 UFHUFH或或或或 LMWHLMWH 预防血栓预防血栓预防血栓预防血栓 （推
50、荐级别（推荐级别（推荐级别（推荐级别 1A1A）国际专家组建议（2001）vv内科病人存在内科病人存在内科病人存在内科病人存在疾病相关性或病人相关性疾病相关性或病人相关性疾病相关性或病人相关性疾病相关性或病人相关性 VTEVTE危险危险危险危险 防栓推荐防栓推荐防栓推荐防栓推荐低剂量低剂量低剂量低剂量 UFHUFH或或或或 高剂量高剂量高剂量高剂量 LMWHLMWHAA级推荐级推荐级推荐级推荐 vv MEPENOXMEPENOX临床研究临床研究临床研究临床研究enoxaparinenoxaparin40mg40mg（不是不是不是不是 20mg20mg） 显著减少显著减少显著减少显著减少 VTE
51、VTE发生率发生率发生率发生率 vvPREVENTPREVENT临床研究临床研究临床研究临床研究 dalteparindalteparin5000IU5000IU是是是是 VTEVTE高危者的预防剂量高危者的预防剂量高危者的预防剂量高危者的预防剂量内科病人防栓方法选择住院病人防栓处理模式预防血栓预防血栓预防血栓预防血栓dalteparindalteparin5000IUsc1/5000IUsc1/曰曰曰曰 或或或或 UFH5000Uq8hscUFH5000Uq8hsc12141214曰曰曰曰或根据住院期限调整或根据住院期限调整或根据住院期限调整或根据住院期限调整VTEVTE危险危险危险危险 ？
52、每日再评估每日再评估每日再评估每日再评估急性病急性病急性病急性病基础病基础病基础病基础病无无无无是是是是抗凝反指征抗凝反指征抗凝反指征抗凝反指征 ？是是是是压力袜或间歇气压加压压力袜或间歇气压加压压力袜或间歇气压加压压力袜或间歇气压加压无无无无vv 血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说血栓病发病机制三要素学说 vv 动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制vv 如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人如何识别高危病人 个体化的高危风险评估方式个体化的高危风
53、险评估方式个体化的高危风险评估方式个体化的高危风险评估方式 分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防分组评估及预防 vv 一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防一级预防及二级预防 vv 第第第第 77届届届届 ACCPACCP（20042004）的修正建议的修正建议的修正建议的修正建议 vv 小结小结小结小结 内 容 提 要第 7 届 ACCP 会议（2004）vv 对长期置入中心静脉导管的癌症病人对长期置入中心静脉导管的癌症病人对长期置入中心静脉导管的癌症病人对长期置入中心静脉导管的癌症病人 不建议常规预防血栓形成不建议常规预防血栓形成不建议常规预防血栓形成不建议常规预防血
54、栓形成不建议使用不建议使用不建议使用不建议使用 LMWHLMWH或华法令或华法令或华法令或华法令彩色超声图 （Duplex）vv诊断近端无症状性诊断近端无症状性诊断近端无症状性诊断近端无症状性 DVTDVT DuplexDuplex 与与与与 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影可信度基本相似可信度基本相似可信度基本相似可信度基本相似vv无禁忌证无禁忌证无禁忌证无禁忌证更实用更实用更实用更实用vv中心实验室阅读录像记录中心实验室阅读录像记录中心实验室阅读录像记录中心实验室阅读录像记录vv药政局己接受药政局己接受药政局己接受药政局己接受 DuplexDuplex 作为近端无症状性作为近端无症状性作为
55、近端无症状性作为近端无症状性 DVTDVT诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法小 结血栓病发病机制：血栓病发病机制：血栓病发病机制：血栓病发病机制：血管内皮功能障碍是关键血管内皮功能障碍是关键血管内皮功能障碍是关键血管内皮功能障碍是关键 动脉血栓形成：动脉血栓形成：动脉血栓形成：动脉血栓形成：影像学技术更新有助于影像学技术更新有助于影像学技术更新有助于影像学技术更新有助于在多重危险因素病人中筛出易损病人在多重危险因素病人中筛出易损病人在多重危险因素病人中筛出易损病人在多重危险因素病人中筛出易损病人 强化二级预防强化二级预防强化二级预防强化二级预防 静脉血栓形成：静脉血栓形成：静脉血栓形成：静脉血栓形成：急性疾病住院的急性疾病住院的急性疾病住院的急性疾病住院的 VTEVTE中、高危内科病人中、高危内科病人中、高危内科病人中、高危内科病人理论上需要预防性抗凝理论上需要预防性抗凝理论上需要预防性抗凝理论上需要预防性抗凝但应警惕但应警惕但应警惕但应警惕 HITHIT发生的危险性发生的危险性发生的危险性发生的危险性 实际效益实际效益实际效益实际效益尚待扩大临床试验予以验证尚待扩大临床试验予以验证尚待扩大临床试验予以验证尚待扩大临床试验予以验证
