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1、安全经验分享安全经验分享1 一、一、 事件经过事件经过 20152015年年3 3月月2626日日6 6时许,时许,X X厂厂X X作业区吴作业区吴X X转岗位人员杨某、李某进行班产转岗位人员杨某、李某进行班产计算。经计算,计算。经计算,4:004:00至至6:006:00收发液量差收发液量差5m35m3,杨某电话立即报吴,杨某电话立即报吴X X转值班副站转值班副站长阳兴。阳某判断起长阳兴。阳某判断起X X增来油管道可能发生泄漏,立即通知起增来油管道可能发生泄漏,立即通知起X X增当班员工陈增当班员工陈茵停泵,并报告作业区副经理。茵停泵,并报告作业区副经理。6 6时时5 5分起二增停止外输。分
2、起二增停止外输。7 7时时4141分,阳某在距分,阳某在距起起X X增增6 6公里处发现原油泄漏点,将情况汇报作业区。作业区随即启动管线泄公里处发现原油泄漏点,将情况汇报作业区。作业区随即启动管线泄漏应急预案。漏应急预案。 8 8时时2424分,作业区向当地县环保局电话汇报发生原油泄漏情况。分,作业区向当地县环保局电话汇报发生原油泄漏情况。陆续组织陆续组织7070余人投入抢险。余人投入抢险。8 8时时3535分,抢险人员发现泄漏原油在分,抢险人员发现泄漏原油在X X县薛岔乡王县薛岔乡王园子村山坡沟底,顺干沟流淌约园子村山坡沟底,顺干沟流淌约200200米,便立即组织打坝拦截。米,便立即组织打坝
3、拦截。9 9时时3030分,当分,当地县环保局安排工作人员到达现场,协调抢险。地县环保局安排工作人员到达现场,协调抢险。1010时许,找到管线漏点,位时许,找到管线漏点,位于管线本体底部,孔径约于管线本体底部,孔径约2 2毫米,进行了临时堵漏,泄漏完全控制。当地村民毫米,进行了临时堵漏,泄漏完全控制。当地村民阻挠,抢险清理油污工作进展缓慢。阻挠,抢险清理油污工作进展缓慢。1717时许,油田公司、集团公司在网上获时许,油田公司、集团公司在网上获知知X X厂管线泄漏事件信息,向该厂核实情况。厂管线泄漏事件信息,向该厂核实情况。1717时时4242分,分,X X厂启动厂级突发事厂启动厂级突发事件应急
4、预案,总工程师杨某到现场组织应急抢险。件应急预案,总工程师杨某到现场组织应急抢险。3 3月月2727日日8 8时,完成现场清时,完成现场清理。理。 “326”“326” 原油泄漏事件原油泄漏事件2 二、事件调查分析:二、事件调查分析: 1 1、 此前同类事件的发生,此前同类事件的发生,X X厂没有采取有效措施。厂没有采取有效措施。 调查发现,该管线调查发现,该管线20152015年年3 3月月3 3日曾发生一次泄漏事件。当地县环保局日曾发生一次泄漏事件。当地县环保局下达下达违法行为限期整改通知书违法行为限期整改通知书、行政处罚事先告知书行政处罚事先告知书,并处以,并处以5 5万元经济处罚。事后
5、,万元经济处罚。事后,X X厂只是在吴厂只是在吴X X转安装起转安装起X X增来油流量计,加密起增来油流量计,加密起X X增增与吴与吴X X转流量计数据对比,安排专人每天进行徒步巡线,委托专业机构进转流量计数据对比,安排专人每天进行徒步巡线,委托专业机构进行管线腐蚀检测。没有针对管线腐蚀破损发生原油泄漏采取有效措施整改。行管线腐蚀检测。没有针对管线腐蚀破损发生原油泄漏采取有效措施整改。 2 2、管线路由变更未履行相关程序,存在安全风险、管线路由变更未履行相关程序,存在安全风险 。通过调阅设计图。通过调阅设计图纸,起纸,起X X增压点站址原设计位于增压点站址原设计位于X X乡杏树梁,处理长乡杏树
6、梁,处理长8 8含水原油。由于产能含水原油。由于产能建设调整等原因,建设调整等原因,X X厂将起厂将起X X增压点站址调整至增压点站址调整至X X乡沙集,处理层位调整为乡沙集,处理层位调整为侏罗系延侏罗系延9 9、延、延1010,外输至吴,外输至吴X X接转站。产能建设过程中路由调整未按规定接转站。产能建设过程中路由调整未按规定履行建设变更程序,路由选择存在较大安全环保风险,管线紧邻坡度较大履行建设变更程序,路由选择存在较大安全环保风险,管线紧邻坡度较大的季节性干沟,一旦发生泄漏,原油直接冲入沟中,造成事故影响扩大。的季节性干沟,一旦发生泄漏,原油直接冲入沟中,造成事故影响扩大。 3 3 3、
7、输送介质的腐蚀性与管线防腐蚀工艺缺乏评价资料、输送介质的腐蚀性与管线防腐蚀工艺缺乏评价资料 。调查过。调查过程中没有找到介质腐蚀性和管材耐腐蚀性评价资料。从管线腐蚀位置程中没有找到介质腐蚀性和管材耐腐蚀性评价资料。从管线腐蚀位置看和腐蚀特征看,调查初步认为,该管线腐蚀属于采出水多种电化学看和腐蚀特征看,调查初步认为,该管线腐蚀属于采出水多种电化学腐蚀综合形成,坑点状腐蚀判断为游离氧腐蚀,黑色沉积物为硫酸还腐蚀综合形成,坑点状腐蚀判断为游离氧腐蚀,黑色沉积物为硫酸还原菌腐蚀,同时存在原菌腐蚀,同时存在Cl-Cl-、HCO3-HCO3-腐蚀。腐蚀。 4 4、目前管线监控措施难以及时发现泄漏。调查认
8、为,管线监控、目前管线监控措施难以及时发现泄漏。调查认为,管线监控不完善,存在缺陷。作业区没有充分认识到吴不完善,存在缺陷。作业区没有充分认识到吴X X转站内起转站内起X X增来油流量增来油流量计对于管线运行监控的重要性,安装的同时未将该流量计接入吴计对于管线运行监控的重要性,安装的同时未将该流量计接入吴X X转转数字化站控系统,无法对起数字化站控系统,无法对起X X增来油瞬时流量进行实时监控,加之增来油瞬时流量进行实时监控,加之SCADASCADA系统建设滞后,造成管线破漏未能及时发现。系统建设滞后,造成管线破漏未能及时发现。 4 5 5、 油气现场应急措施不完善,存在重大安全风险油气现场应
9、急措施不完善,存在重大安全风险 3 3月月2626日日7 7时时4141分发现泄漏点后,作业区由于应急人员不足,在发现原分发现泄漏点后,作业区由于应急人员不足,在发现原油泄漏第一时间仅组织了油泄漏第一时间仅组织了1212人赶到现场进行应急抢险。应急抢险存在隐患。人赶到现场进行应急抢险。应急抢险存在隐患。由于未对事发地第一时间进行现场警戒,个别记者、村民等非应急人员进由于未对事发地第一时间进行现场警戒,个别记者、村民等非应急人员进入事发现场拍照和阻挠抢险,不仅增加火灾、爆炸等次生安全事故风险,入事发现场拍照和阻挠抢险,不仅增加火灾、爆炸等次生安全事故风险,而且延误抢险快速处置时机,进而引发后续舆
10、论失控,造成小事件大影响。而且延误抢险快速处置时机,进而引发后续舆论失控,造成小事件大影响。抢险应急器械不能及时到位。抢险中许可作业执行不严格,现场开挖、动抢险应急器械不能及时到位。抢险中许可作业执行不严格,现场开挖、动火没有找到相关资料,存在安全事故隐患。火没有找到相关资料,存在安全事故隐患。 6 6、信息报送不规范,延误抢险时机。事件发生后,作业区在、信息报送不规范,延误抢险时机。事件发生后,作业区在3 3月月2626日日7 7时时4141分发现管线泄漏,分发现管线泄漏,8 8时时2424分,向当地县环保局进行了电话报告。未按照分,向当地县环保局进行了电话报告。未按照规定向厂业务主管部门报
11、告。规定向厂业务主管部门报告。X X厂未能及时获知和掌握基层单位生产动态和厂未能及时获知和掌握基层单位生产动态和事件信息,未能按照规定事件信息,未能按照规定1 1小时上报油田公司,直到小时上报油田公司,直到2626日日1717时许,油田公司时许,油田公司相关部门通过网络媒体获知事件信息,至此距事发已过去相关部门通过网络媒体获知事件信息,至此距事发已过去9 9小时,使集团公小时,使集团公司、油田公司在事件处理时陷入被动局面。司、油田公司在事件处理时陷入被动局面。5 7 7、 舆情控制未能积极主动有效的方式应对,使得事件影响快舆情控制未能积极主动有效的方式应对,使得事件影响快速发酵,舆情进一步升级
12、,给集团公司、油田公司较大的负面影响速发酵,舆情进一步升级,给集团公司、油田公司较大的负面影响。 三、三、 事件原因事件原因 (一)直接原因(一)直接原因管线内腐蚀穿孔是导致原油泄漏的直接原因。管线内腐蚀穿孔是导致原油泄漏的直接原因。 (二)间接原因(二)间接原因 管线路由选择不合理,造成事件污染区域扩大。管线路由选择不合理,造成事件污染区域扩大。 管线运行监控不完善,造成泄漏未能及时发现。管线运行监控不完善,造成泄漏未能及时发现。 现场应急组织和舆论控制不得力,造成事件影响升级。现场应急组织和舆论控制不得力,造成事件影响升级。 6 一、事件经过一、事件经过 1 1、时间:、时间:X X年年1
13、010月月6 6日早日早7 7:0000时时 2 2、地点:华、地点:华X X站站 3 3、事事件件简简要要经经过过:X X作作业业区区X X站站书书记记曹曹X X,接接到到当当地地老老乡乡告告知知山山下下(X X县县X X乡乡X X沟沟)输输油油管管破破裂裂(华华X X站站至至X X站站1200m1200m处处),立立即即带带领领大大班班人人员员下下山山查查看看,同同时时通通知知站站员员工工停停止止外外输输并并报报告告作作业业区区调调控控中中心心,作作业业区区指指示示X X站站关关闭闭来来油油阀阀门门停停止止外外输输,作作业业区区随随即即组组织织抢抢焊焊沟沟底底管管线线焊焊口口破破裂裂处处(
14、裂裂口口宽宽度度为为14mm14mm,长长度度为为162mm162mm),1313点点3030分分生生产产恢恢复复正正常常,泄泄漏漏液液量量约约XmXm3 3,油油量量X X m m3 3 ,约约500500平平方方米米,原原油油顺顺河河沟沟流流至至下下游游约约X X公公里里 。“106”“106”管线泄漏事件管线泄漏事件7 8 二、原因分析二、原因分析(一)(一)直接原因直接原因由由于于管管线线焊焊口口地地处处位位约约4040米米深深沟沟底底,在在输输油油过过程程中中热热油油给给管管线线产产生生的的内内应应力力及及伸伸缩缩力力均均集集中中在在焊焊口口处处,致致使使管管线线爆爆裂裂,造造成成外
15、外输输原原油油大大量量泄漏。泄漏。(二)间接原因(二)间接原因 施施工工单单位位X X公公司司安安装装队队在在施施工工过过程程中中,未未按按照照施施工工现现场场交交底底单单(3737)第第七七条条要要求求规规定定“管管线线下下沟沟,必必须须由由作作业业区区监监督督员员、监监理理公公司司等等相相关关单单位位验验收收合合格格后后进进行行回回填填”,但但交交底底单单上上没没有有作作业业区区监监督督人人员员验验收收签签字字,仅仅有有监监理理和和本本单单位位人人员员验验收收;隐隐蔽蔽工工程程检检查查记记录录(0.3.4.10.3.4.1)、管管道道组组队队检检查查记记录录、管管道道焊焊接接检检查查记记录
16、录、管管道道清清管管记记录录中中检检查查意意见见栏栏均均未填写,存在施工质量管理问题。未填写,存在施工质量管理问题。9 3 3、作作业业区区管管理理不不到到位位,责责任任不不落落实实是是造造成成事事态态扩扩大大的的主主要要原原因。因。(1 1)岗岗位位员员工工责责任任心心差差,泵泵压压发发生生变变化化时时未未及及时时处处置置。华华X X三三个个站站均均出出现现输输油油泵泵压压力力在在1010月月5 5日日13132323时时期期间间出出现现变变化化,当当班班员员工工对对泵泵压压变变化化未未及及时时发发现现处处置置,华华X X站站当当班班员员工工彭彭X X、晋晋X5X5日日2323时时外外输输原
17、原油油时时发发现现泵泵压压下下降降,报报告告技技术术员员胡胡X X,胡胡X X也也并并未未做做出出其其他他处处理理措措施施,继继续续外外输输,是是造造成成事事态态扩扩大大的的主主要要原原因因之之一一。各各站站点点1010月月6 6日日的的输输油油报报表表在在1919:00-2300-23:0000期期间间存存在在输输差差。XXXX联联、调调度度室室均均没没有有对对输输差差增增大大的的原原因因进进行行及及时时分分析析,未未采采取取任任何何措措施施,继继续续连连续续输输油油,造造成事态进一步扩大成事态进一步扩大。10(2 2)管管线线巡巡护护不不落落实实。事事发发当当晚晚华华X X站站未未按按规规
18、定定安安排排并并落落实实人人员员对对外外输输管管线线进进行行巡巡护护,未未能能及及时时发发现现管管线线破破裂裂原原油油泄泄漏漏,是是事事态态扩扩大大的又一原因。的又一原因。(3 3)报报表表存存在在虚虚假假现现象象。如如华华X X站站零零点点班班外外输输量量为为76.1m376.1m3,报报表表反反映映输输油油时时间间为为4 4小小时时,而而该该站站外外输输泵泵最最大大排排量量为为11m3/h11m3/h,折折算算外外输输时时间间应应为为7 7小小时时以以上上,(在在与与当当班班员员工工调调查查时时,当当班班员员工工反反映映在在6 6日日早早3 3:0000左左右右,外外输输压压力力降降至至0
19、.9Mpa0.9Mpa,而而综综合合报报表表仍仍然然反反映映为为1.2 1.2 MpaMpa),导致岗位员工不能及时发现压力变化值,是事态扩大的又一原因。导致岗位员工不能及时发现压力变化值,是事态扩大的又一原因。(4 4)X X作作业业区区岗岗位位员员工工培培训训不不到到位位。华华X X三三个个站站岗岗位位员员工工发发现现泵泵压压发生下降后不知如何处置,是事态扩大的又一原因。发生下降后不知如何处置,是事态扩大的又一原因。11三、汲取的教训三、汲取的教训1 1、对对X X站站外外输输上上山山下下沟沟管管线线加加装装推推力力支支墩墩;对对其其它它各各上上高高山山下下深深沟管线进行检查,根据规范加装
20、推力支墩;沟管线进行检查,根据规范加装推力支墩;2 2、严严格格落落实实定定期期(每每小小时时)统统计计一一次次流流量量,查查看看一一次次压压力力并并落落实实专专人人负负责责制制度度,发发现现异异常常立立即即处处置置,防防止止泄泄漏漏、打打眼眼造造成成类类似似事事故故扩扩大;大;3 3、严严格格落落实实巡巡检检、巡巡线线制制度度,杜杜绝绝不不巡巡或或漏漏巡巡现现象象发发生生,发发现现问问题及时汇报及时处置;题及时汇报及时处置;4 4、严严格格落落实实厂厂部部、作作业业区区、班班站站逐逐级级跟跟班班查查、值值班班查查、夜夜查查制制度度,确保岗位员工责任制度落实到位;确保岗位员工责任制度落实到位;
21、12 5 5、加强员工岗位培训和应急演练,提高员工基本素质和应急能力;、加强员工岗位培训和应急演练,提高员工基本素质和应急能力; 6 6、严严格格施施工工组组织织管管理理,落落实实工工序序检检验验,确确保保施施工工质质量量合合格格率率达达到到100%100%,杜绝类似事故的发生;,杜绝类似事故的发生; 7 7、相相关关部部门门根根据据职职责责分分工工,系系统统研研究究制制定定完完善善输输油油站站管管线线安安全全运运行行保保障障措措施施和和应应急急处处置置预预案案,确确保保问问题题早早发发现现、早早处处置置,将将损损失失降降到到最最低限度;低限度; 8 8、进进一一步步查查实实各各级级管管理理人
22、人员员工工作作职职责责履履行行是是否否到到位位,严严格格按按规规定定进进行行责责任任追追究究,教教育育广广大大员员工工严严格格认认真真履履行行职职责责,深深入入开开展展岗岗位位和和作作业业过过程程风风险险识识别别及及削削减减控控制制措措施施的的落落实实,确确保保生生产产安安全全平平稳稳运运行行,绝绝杜杜类类似问题再发生。似问题再发生。13一、事件经过一、事件经过1 1、时间:、时间:X X年年1111月月2727日日1212时时2 2、地点:、地点:X X站站3 3、事事件件经经过过:X X年年1111月月2727日日1212时时左左右右,作作业业区区X X站站3#3003#300方方沉沉降降
23、罐罐罐罐底底人人孔孔钢钢板板焊焊缝缝开开焊焊,罐罐内内X X方方原原油油、X X方方污污水水泄泄漏漏,浸浸泡泡土土筑筑防防火火堤堤,造造成成防防火火堤堤穿穿孔孔垮垮塌塌,致致使使站站内内地地面面及及站站外外XkmXkm河河沟沟污污染。染。“1127”“1127”沉降罐泄漏事件沉降罐泄漏事件14 二、原因分析二、原因分析(一)(一)直接原因直接原因3#3#沉沉降降罐罐建建罐罐时时在在罐罐底底开开了了一一个个人人孔孔,完完工工时时直直接接将将原原开开孔孔钢钢板板在在原原孔孔位位一一面面焊焊接接,焊焊缝缝焊焊接接不不牢牢靠靠,也也未未采采用用加加强强板板加加固固,工工艺艺方方法上存在缺陷。在长期承压
24、和腐蚀的作使焊缝开裂。法上存在缺陷。在长期承压和腐蚀的作使焊缝开裂。(二)间接原因(二)间接原因1 1、土土筑筑防防火火堤堤不不牢牢固固,经经油油水水浸浸泡泡后后两两处处穿穿孔孔垮垮塌塌,油油水水从从两两处处暗暗洞洞处处泄泄漏漏站站门门口口排排水水渠渠和和罐罐区区下下面面区区域域,使使防防火火堤堤起起不不到到封封堵堵泄泄漏漏污污油油污污水水的的作作用用。一一是是靠靠近近山山墙墙处处罐罐区区排排水水阀阀未未修修建建阀阀室室,排排水水阀阀直直接接与与土土筑筑防防火火堤堤相相连连,油油水水浸浸泡泡后后渗渗漏漏穿穿孔孔,二二是是防防火火堤堤正正对对值值班班室安装的排水管渗漏,油水浸泡后穿孔垮塌。室安装
25、的排水管渗漏,油水浸泡后穿孔垮塌。15 防火堤垮塌渗漏防火堤垮塌渗漏罐区排洪阀处穿孔泄漏罐区排洪阀处穿孔泄漏16库房背后雨水口泄漏库房背后雨水口泄漏 2 2、站站内内库库房房背背后后排排水水渠渠出出口口处处未未提提前前准准备备应应急急封封堵堵的的沙沙袋袋或或其其它它有有效效封封堵堵物物资资,紧紧急急情况下不能确保油水不出站库。情况下不能确保油水不出站库。 3 3、该该站站干干部部员员工工对对站站内内雨雨水水出出口口的的分分布布、数数量量、封封闭闭情情况况不不熟熟悉悉,在在最最初初站站内内应应急急处处置置过过程程中中有有疏疏漏漏,前前期期只只对对罐罐区区排排洪洪阀阀处处进进行行了了筑筑坝坝封封堵
26、堵,对对库库房房背背后后排排水水渠渠出出口口未未及及时时进进行行封封堵堵,之之后后对对该该处处的的堵堵漏漏无无效效,使使原原油油从从这这个个出口泄漏至河沟出口泄漏至河沟XkmXkm,扩大事故面积。,扩大事故面积。 4 4、该该站站员员工工日日常常检检查查存存在在漏漏洞洞,未未对对站站内雨水出口、防火堤进行检查。内雨水出口、防火堤进行检查。17 三、防范措施三、防范措施 1 1、对对全全厂厂各各站站点点储储罐罐进进行行排排查查,发发现现类类似似罐罐底底开开孔孔焊焊接接隐隐患患的的,要进行补焊整改,对新投用的储罐作为一项重点内容进行验收。要进行补焊整改,对新投用的储罐作为一项重点内容进行验收。 2 2、排排查查各各站站点点防防火火堤堤建建设设及及管管理理情情况况,按按设设计计规规范范修修筑筑防防火火堤堤、排洪阀及阀室;检查各站点雨水出口封堵及沙袋等封堵物资到位情况。排洪阀及阀室;检查各站点雨水出口封堵及沙袋等封堵物资到位情况。 3 3、检查防火堤、雨水口等重点部位定期巡检制度落实情况。、检查防火堤、雨水口等重点部位定期巡检制度落实情况。 4 4、安安全全源源于于设设计计,源源于于质质量量。要要切切实实加加强强工工程程质质量量监监督督,特特别别是加强隐蔽工程的监督,在建设阶段规避因质量问题导致的隐患。是加强隐蔽工程的监督,在建设阶段规避因质量问题导致的隐患。18