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1、基本情况患者，姚患者，姚XX，男，男，51岁，岁，2017年年6月月2日日10：30因因“摔伤致摔伤致腰背部疼痛伴活动受限腰背部疼痛伴活动受限1小时余小时余”入院入院体格检查：神清，精神可，体温体格检查：神清，精神可，体温:37.3 脉搏脉搏:76次次/分分 呼呼吸吸:20次次/分分 血压血压:136/88mmHg，腰背部肿胀，压痛，腰，腰背部肿胀，压痛，腰1棘突压痛明显，双下肢肌力棘突压痛明显，双下肢肌力V级，感觉正常，肌张力正常，级，感觉正常，肌张力正常，提睾反射及膝踝反射正常。提睾反射及膝踝反射正常。既往史：否认手术史、否认药物过敏史、否认其他疾病史、既往史：否认手术史、否认药物过敏史、
2、否认其他疾病史、否认吸烟史否认吸烟史辅助检查：辅助检查：CT：腰：腰1椎体爆裂性骨折椎体爆裂性骨折初步诊断：初步诊断： 腰腰1椎体爆裂性骨折椎体爆裂性骨折 病情介绍入院后予积极止血、消肿止痛等对症治疗，入院后予积极止血、消肿止痛等对症治疗，15:00尿潴留予尿潴留予留置尿管。完善各项检查。留置尿管。完善各项检查。2017年年6月月4日患者在全麻下行腰日患者在全麻下行腰1椎体爆裂性骨折后路椎弓椎体爆裂性骨折后路椎弓根螺钉固定撑开复位术，手术顺利。术后返回病房，伤口敷根螺钉固定撑开复位术，手术顺利。术后返回病房，伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，左料干燥，伤口引流管通畅，左/右各引出约右各引出约80/
3、90ml血性液体，血性液体，双下肢血供活动好，无麻木双下肢血供活动好，无麻木.镇痛泵放置妥当通畅，留置尿镇痛泵放置妥当通畅，留置尿管通畅色清。医嘱给予吸氧、心电监护，抗感染、止血、消管通畅色清。医嘱给予吸氧、心电监护，抗感染、止血、消肿、促进骨折愈合等补液治疗。肿、促进骨折愈合等补液治疗。于于6月月6日停心电监护，停吸氧。拔除伤口引流管。于日停心电监护，停吸氧。拔除伤口引流管。于6月月10日上午拔除尿管。于日上午拔除尿管。于6.21伤口间断拆线，于伤口间断拆线，于6.28拆线完毕。拆线完毕。现为术后现为术后50天，腰背部胀痛天，腰背部胀痛0分，伤口干燥，刀疤平整已拆分，伤口干燥，刀疤平整已拆线
4、，双下肢血供活动好，无麻木。复查线，双下肢血供活动好，无麻木。复查X片提示腰片提示腰1椎体高椎体高度恢复良好，度恢复良好， 生化检查日期白细胞（3.5-9.5*109/L)谷丙转氨酶（9-50U/L）谷草转氨酶（15-40U/L）肌酸激酶（38-174U/L）D-二聚体（g/L)6-314.4正常正常 47223806-511.5正常正常/21906-8正常211.9127.6/39206-1412.279.226.2/35907-8/190.782.231/7-13正常92.3正常/890 腰椎爆裂性骨折通常为来自脊柱前后、腰椎爆裂性骨折通常为来自脊柱前后、侧方巨大暴力导致脊柱骨折合并有椎管
5、狭侧方巨大暴力导致脊柱骨折合并有椎管狭窄、占位及椎体滑脱。可伴有脊髓损伤及窄、占位及椎体滑脱。可伴有脊髓损伤及神经受损症状神经受损症状。腰椎爆裂性骨折腰椎爆裂性骨折解剖结构解剖解剖结构七个突起一个椎孔交通事故工伤运动误伤病理性损伤损伤原因骨折分类压缩性骨折骨折分类爆裂性骨折髓核突入椎体 腰腰1椎体爆裂性骨折，压椎体爆裂性骨折，压缩面积大于缩面积大于1/2，脊柱中，脊柱中后柱损伤明显，椎体稳后柱损伤明显，椎体稳定性不佳，椎管部分占定性不佳，椎管部分占位，约位，约1/3，骨折分类Chance骨折 骨折线呈水平走行 正常I度滑脱II度滑脱III度滑脱IIII度滑脱腰椎滑脱分度示意图腰椎滑脱 骨折分类
6、临床表现：有严重外伤病史有严重外伤病史 部伤疼痛部伤疼痛 活动受限活动受限 X线、线、CT检查检查1局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧。2骨折部位均有明显压痛及扣击痛。骨折部位均有明显压痛及扣击痛。3腰背部活动受限，肌肉痉挛。腰背部活动受限，肌肉痉挛。4腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。5神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功
7、能均出现不同障碍。感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同障碍。-13-药物治疗手术治疗伴有脊髓损伤者应大剂量甲强龙静滴治疗 。椎管减压加钉棒内固定治疗。治疗：治疗： 3. 3. 睡眠障碍睡眠障碍 2. 2. 疼痛疼痛 4. 4. 腹胀腹胀5.5.尿潴留尿潴留 6. 6. 焦虑焦虑 1. 1. 躯体移动障碍躯体移动障碍与骨折肢体活动障碍有关与睡眠形态改变有关与长期卧床活动减少有关与骨折创伤术后切口疼痛有关与排泄形态改变有关协助翻身及日常生活护理协助翻身及日常生活护理给予被动功能锻炼，给予被动功能锻炼，指导主动功能锻炼，指导主动功能锻炼， 防止肌肉萎缩。防止肌肉萎缩。满足需求满足需求做到四轻做到四轻
8、管理病房管理病房药物药物治疗治疗取舒适体位取舒适体位轴式翻身轴式翻身保护伤口保护伤口分散注意力分散注意力避免牵拉导管避免牵拉导管应用止痛药物应用止痛药物 留置尿管，防止泌尿系统感染腹部按摩，鼓励饮水尿潴留尿潴留围手术期护理术前护理：常规准备（皮肤清洁、备血、完善常规检查、禁食禁饮、术前护理：常规准备（皮肤清洁、备血、完善常规检查、禁食禁饮、心理护理，练习深呼吸，俯卧位）心理护理，练习深呼吸，俯卧位）全麻术后护理常规，去枕平卧全麻术后护理常规，去枕平卧6小时后头偏向一侧，手术当日尽量小时后头偏向一侧，手术当日尽量减少搬动患者，以利于压迫止血，密切观察生命体征的变化。减少搬动患者，以利于压迫止血，
9、密切观察生命体征的变化。引流管的护理：保持引流管通畅在位，妥善固定，不定时挤压引流引流管的护理：保持引流管通畅在位，妥善固定，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，密切观察引流液的颜色、性质、量，防止受管，防止引流管堵塞，密切观察引流液的颜色、性质、量，防止受压扭曲。如血性引流液每小时压扭曲。如血性引流液每小时100ml，连续，连续3小时提示有出血可能，小时提示有出血可能，需要立即汇报，如颜色为淡血性或洗肉水样，需要立即汇报，如颜色为淡血性或洗肉水样，24小时超过小时超过500ml，应考虑脑脊液漏。应考虑脑脊液漏。体位护理：术后体位护理：术后6h后协助翻身侧卧时，腰保持躯体上下一致的原则，后协助翻
10、身侧卧时，腰保持躯体上下一致的原则，用手扶着患者的肩部和髋部，同时翻动。保持腰部固定，不弯曲、用手扶着患者的肩部和髋部，同时翻动。保持腰部固定，不弯曲、不扭转，防止再次受压。不扭转，防止再次受压。该病人会出该病人会出现哪些潜在现哪些潜在的并发症的并发症脊髓和神经脊髓和神经根损伤根损伤脑积液漏脑积液漏胃肠道胃肠道并发证并发证切口感染切口感染内固定内固定松动、断裂松动、断裂脊髓和神经根损伤：脊髓和神经根损伤：病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功和运动功能，并牵拉导尿管检查膀胱功能，每班检查能，每班检查2次，连续检查次，连续检查2天，
11、如发天，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。医生。为减轻水肿，改善症状，可预防性静脉为减轻水肿，改善症状，可预防性静脉应用激素、甘露醇和速尿等神经消肿药应用激素、甘露醇和速尿等神经消肿药物。物。脑脊液漏脑脊液漏：多因陈旧性骨折和原有椎管严重狭窄。一旦引流物出现淡血性或洗肉水样，24h超过500ml，立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕平卧，术后采取严格的颈部制动，切口局部用1Kg沙袋加压。对头晕、呕吐者，抬高床尾3045，予以头低脚高位，立即汇报，静脉滴注等渗液，必要时拔管。胃肠道并发症胃肠道并发症：术后早期，自主神经、电解质紊乱，由于腹膜后的血肿
12、对植物神经的刺激对腹胀严重者应禁食，在排除急腹症，可热敷腹部，口服药，必要时给予胃肠减压、灌肠。指导患者腹肌的收缩锻炼，告知患者养成定时排便或床上排便习惯。 切口感染切口感染：一般多发生于术后35天。主要原因是患者全身情况差，术中无菌操作不严格，术后为及时拔除引流管导致逆行感染等原因。表现为体温升高、白细胞增多、切口疼痛伴红肿。控制感染关键在于预防，包括正确使用围手术期抗生素，术中注意无菌操作，术后密切观察切口情况，换药或更换引流管注意无菌操作，加强营养支持。内固定松动、断裂内固定松动、断裂：腰椎骨折内固定多属于短节段固定，承受压力大，易造成螺钉疲劳折弯、松动、断钉现象，从而影响神经功能及骨折
13、椎体恢复，以及以后出现腰背痛、无力、活动受限的表现。主要原因有生物学因素、解剖学因素、患椎因素等。因此手术者仔细操作外，要告知患者不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能锻炼。一般4周或6周佩戴支具下床。功能锻炼术后术后6h或麻醉清醒后或麻醉清醒后行双下肢踝泵运动行双下肢踝泵运动术后第一天鼓励病人行直腿抬高锻炼，术后第一天鼓励病人行直腿抬高锻炼，以预防神经根粘连以预防神经根粘连术后，五点支撑法锻炼腰背肌功能，术后，五点支撑法锻炼腰背肌功能，以维持脊柱的稳定性。以维持脊柱的稳定性。具体方法：患者仰卧屈膝位具体方法：患者仰卧屈膝位,用头部、双肘部及双足跟五点用头部、双肘部及双足跟五点支撑，使胸腰段、
14、臀部抬离床面，持续后缓慢使躯干支撑，使胸腰段、臀部抬离床面，持续后缓慢使躯干放平，一般每次，每次下，以患者能耐受为度，放平，一般每次，每次下，以患者能耐受为度，逐日增加活动量及支撑高度逐日增加活动量及支撑高度3点支撑法：（术后7-9天） 具体方法：具体方法：平卧于硬板床上，用头、双脚平卧于硬板床上，用头、双脚3 3点支撑，将点支撑，将臀臀部部撑起撑起, ,臀部尽量抬高。保持臀部尽量抬高。保持1010秒，重复秒，重复2020次次/ /组，组，2-32-3组组/ /天。天。 术后周后，可行“飞燕式”腰背肌功能锻炼。 具体方法：患者俯卧具体方法：患者俯卧位，以腹部为支撑位，以腹部为支撑点，颈部后伸，
15、稍点，颈部后伸，稍用力抬起胸部离开用力抬起胸部离开床面，双上肢背伸，床面，双上肢背伸，双膝伸直，双下肢双膝伸直，双下肢抬离床面，身体上抬离床面，身体上下两头翘起抬离床下两头翘起抬离床面，形似飞燕。持面，形似飞燕。持续续3-5s，放松，放松3-5s，为一周期，为一周期，5次次/组组护理诊断：P1P1 自理能力缺陷自理能力缺陷: :与骨折肢体活动障碍有关与骨折肢体活动障碍有关P2P2 疼疼痛痛: :与骨折创伤术后切口疼痛有关与骨折创伤术后切口疼痛有关P3 P3 焦虑焦虑: :与疼痛及担心手术预后有关与疼痛及担心手术预后有关P4 P4 有神经进一步损伤的可能有神经进一步损伤的可能: :与腰与腰2 2
16、爆裂性骨爆裂性骨 折有关折有关P5 P5 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能: :与骨折需长期卧与骨折需长期卧床有关床有关P6 P6 相关知识缺乏相关知识缺乏: :缺乏术前术后等配合知识缺乏术前术后等配合知识护理诊断：P7 P7 有引流低效的可能有引流低效的可能: :与术后放置引流管有与术后放置引流管有 关关P8 P8 排尿方式的改变排尿方式的改变: :与保留导尿管有关与保留导尿管有关P9 P9 有感染的危险有感染的危险: :与长期卧床抵抗力下降有关与长期卧床抵抗力下降有关P10 P10 便秘便秘: :与长期卧床有关与长期卧床有关P11 P11 康复知识缺乏康复知识缺乏: :缺乏康复
17、锻炼知识缺乏康复锻炼知识P12 P12 并发症：坠积性肺炎、感染、静脉炎、下肢深并发症：坠积性肺炎、感染、静脉炎、下肢深静脉血栓形成静脉血栓形成 P1 自理能力缺陷自理能力缺陷: :与骨折肢体活动障碍有关。与骨折肢体活动障碍有关。I1嘱患者卧床休息,做好生活护理I2指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位I3q2h轴线翻身I4指导病人正确的术后腰背肌功能锻炼以及四肢的关节活动和功能锻炼P2疼痛疼痛:与骨折创伤术后切口疼痛有关。与骨折创伤术后切口疼痛有关。I1 指导病人绝对卧床休息I2 指导其正确翻身动作（轴线翻身）I3 必要时遵医嘱予以止痛对症处理I4 予以心理安慰，予以舒适的环境，
18、转移注意力P3焦虑焦虑:与与与疼痛及担心手术预后有关与疼痛及担心手术预后有关I1介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉I2告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心I3提供舒适环境 P4有神经进一步损伤的可能：与有神经进一步损伤的可能：与腰腰2 2爆裂性爆裂性椎骨椎骨 折有关折有关I1保持轴线翻身，避免随意搬动病人I2密切观察生命体征及SPO2的变化I3评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等I4遵医嘱使用消肿、激素等药物出院指导出院指导鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气继续佩戴腰部支具3个月，练习蹲坐的时间视病情而定。坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减坚持肢体的功能锻炼术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。出院指导：按医嘱服药卧床3个月加强锻炼加强锻炼 五、新进展五、新进展
