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1、卒中合并肺炎的诊断与治疗 脑卒中是神经系统常见病和多发病，全世界每年平均脑卒中发病率约200/10 万，大约导致550 万人死亡。卒中患者一般由于卧床时间久、住院时间长、年龄偏大等原因，容易并发医院感染，而在所有医院感染中肺部感染最常见且最严重1。卒中后肺炎的发生率为7%33%1,2， 正确处理卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP），可更有效地降低脑卒中并发症的死亡率。1. Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging concepts.
2、 Lancet Neurol, 2008, 7: 341-353.2. Katzan IL, Cabul RD, Husak SH, et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology, 2003, 60: 620-625.卒中相关性肺炎 卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)定义： 原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为
3、密切的关系。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078SAP仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类；重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系；在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略；卒中比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、病死率也较高。中华内科杂志，2011，50（3）：191-192卒中相关性肺炎卒中患者发生呼吸道感染情况更为常见研究者感染类型比例纳入患者人数Syrjanen and co-workers 80%呼吸道感染19 (35%) 54 Ameriso an
4、d co-workers 大多数为呼吸道感染17(34%) 50Grau and co-workers大多数为呼吸道感染31(16%)/38(19%) 197 Macko and co-workers感染或炎症反应(常见为上呼吸道感染)13(35%) 37 Bova and co-workers大多数为呼吸道或泌尿感染41(23%)/44(24%) 182Grau and co-workers细菌/病毒感染感染37(22%)/8(5%)166Nagaraja and co-workers细菌/病毒感染感染20(33%)/26(43%) 60 Paganini-Hill and co-worke
5、rs 感染或炎症反应43(18%) 233Emsley HC,et al.Lancet Neurol. 2008 Apr;7(4):341-53. 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%。我国资料显示：SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等.中华医院感染学杂志 2007;17: 803-8042004年7月-2006年6月656例急性脑血管意外患者，213例次医院感染类型分析, SAP在卒中后感染中占59.15%感染率(%)急诊科中，卒中相关性肺炎发生率高2008年至2010年，一项回顾性，观察研究，对纳入的366例存在急
6、诊科治疗的卒中相关性肺炎患者的主要治疗结果发生率(%)P=0.07调整统计(排除组织型纤溶酶原激活剂患者，葡萄糖等)后，急性卒中患者在急诊中发生肺炎率是未转入急诊肺炎发生率的2.5倍(OR：2.54,；95%CI：1.02-，P=0.045)Jones EM, et al.Stroke. 2011 Nov;42(11):3226-30.患者比例(%)Kwan J,et al.Acta Neurol Scand 2007: 115: 331338卒中后感染患者出院比例远低于未感染患者卒中相关性肺炎患者死亡率高p0.001N=14293Katzan IL, et al.Neurology. 200
7、3 Feb 25;60(4):620-5.1991年至1997年，美国一项对纳入14293例卒中相关性肺炎住院患者的死亡率情况分析研究。卒中相关性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍(26.9%vs.4.4%,P0.001)卒中相关肺炎的社会负担 30d 病死率（%）n=14293平均住院费用（）= $ 14836卒中后肺炎的发生率为 7%22%是卒中死亡和预后不良的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加 4.4% vs 26.9%, p 38 给予退热(药物或物理降温)、补充液体、止咳、平喘中华内科杂志.2010;49(12):1-3.卒中相关性肺炎的预防预防措施加强基础护理无菌操作、消毒
8、隔离防止交叉感染积极治疗原发病卒中相关性肺炎的预防翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流医务人员接触患者前后规范化洗手，戴手套和口罩，穿隔离衣、戴护目镜入住隔离房间尽早肠内营养尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，声门下吸引，尽早拔管减少使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂中华内科杂志，2010,49（12）：1-4声门下吸引声门下吸引卒中相关性肺炎的预防把握五大重点喂养管理X线检查时判断喂养管位置的金标准幽门后置管喂养抬高床头 3045定期检测胃内容物残留量吞咽功能管理吞咽功能的早期评估、筛查和康复训练选择性消化道净化治疗降低病死率，有争议不推荐预防性使用抗菌药物呼吸道分泌物的引流，痰培养和药敏 中华内科杂志，2010,49（12）：1-4n 脑卒中后感染中卒中相关性肺炎(SAP)占较大比例，且SAP以吸入性肺炎为主；n吞咽困难、误吸等是导致吸入性肺炎的主要危险因素；n吸入性肺炎常为混合性感染(厌氧菌、G+球菌、G-杆菌等)，因此吸入性感染性肺炎的始经验抗菌治疗应覆盖上述病原菌；n治疗脑卒中相关性肺炎抗生素选择应考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等；n重症患者依靠胸部X线的改善来判断临床有无好转是不太可靠的，因为影像学的改善往往滞后于临床病情的变化。临床应根据体温、白细胞计数等指标综合分析，判断临床症状有无好转。小结
