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1、第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群学习要求学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎熟悉特殊类型阑尾炎4.掌握阑尾切除术后并发症掌握阑尾切除术后并发症一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、
2、外13交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。流行病学流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于多发生于20-30岁的青年人岁的青年人男男/女女 = 2-3:1误诊率约误诊率约20%死亡率死亡率0.1%-0.5%一、病因和发病机制一、病因和发病机制1.阑尾管腔堵塞阑尾管腔堵塞粪石阻塞粪石阻塞35%淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 60%异物异物 4% 2.阑尾管壁痉挛阑尾管壁痉挛3.细菌感染细菌感染(革兰阴性细菌和厌氧菌）革兰阴性细菌和厌氧菌）阑尾位置阑尾位置盆位盆位病理病理急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿
3、孔性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿2024/8/1210二、病理二、病理急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀、浆膜阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾各面充血且有少量纤维素渗出物，阑尾各层有水肿和中性粒细胞浸润，腔内有渗层有水肿和中性粒细胞浸润，腔内有渗出物出物急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 炎症继续发展，阑尾炎症继续发展，阑尾明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，明显肿胀、充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出腔内积脓，腹腔内有少量稀薄混浊渗出液液2024/8/1211病理病理急性坏疽性阑尾炎（或阑尾穿孔）急性坏疽性阑
4、尾炎（或阑尾穿孔） 炎症炎症进一步加重，阑尾全层坏死，暗红或黑进一步加重，阑尾全层坏死，暗红或黑色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓色，大部分有穿孔，腹腔内有较多积脓阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 部分病人阑尾化脓或穿孔部分病人阑尾化脓或穿孔后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形后，被大网膜或周围脏器粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿成炎性包块或阑尾周围脓肿三、临床表现三、临床表现腹泻或便秘腹泻或便秘2.恶心恶心呕吐呕吐1.腹痛腹痛转移性右转移性右下腹疼痛下腹疼痛3、全身症状、全身症状-畏寒、发热畏寒、发热心跳加速，乏力、头痛；心跳加速，乏力、头痛；黄疸黄疸疲劳疲劳发热腹痛特征腹痛特征转移性右下腹痛转移
5、性右下腹痛:开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围约经约经68 小时或十多小时后，腹痛部位逐小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部渐下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失减轻，甚至完全消失（二）体征（二）体征1.右下腹局限性压右下腹局限性压痛痛a=Mc Burney b=Lanz c=Morris2.腹膜刺激征腹膜刺激征-阑阑尾化脓、坏疽、穿尾化脓、坏疽、穿孔。孔。右下腹压痛右下腹压痛反跳痛反跳痛BlumbergBlumberg征征腹肌紧张腹肌紧张3.腹部包块腹部包块-
6、形成阑尾周围脓形成阑尾周围脓肿肿4.其他体征其他体征1）结肠充气试验）结肠充气试验(Rovsing征征)+结肠内气体传至盲肠和阑尾根部，引起右下腹疼痛加重。2）腰大肌试验）腰大肌试验+（ Psoas Sign ）阳性提示：阑尾位置较深，位于盲肠后位，腰大肌前方3）.闭孔内肌试验闭孔内肌试验+（Obturator征）征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌四、实验室检查四、实验室检查1.血常规血常规;血白细胞数在血白细胞数在102010 /L之间，之间，中性约为中性约为80以上以上2.尿中可出现少量红细胞和白细胞尿中可出现少量红细胞和白细胞盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓
7、肿时，大便中也可发现血细胞时，大便中也可发现血细胞老年病人血白细胞总数增高可不显著老年病人血白细胞总数增高可不显著9(二二)影像学检查影像学检查1.腹部B超显示阑尾肿大。影像学检查影像学检查2.腹部平片腹部平片影像学检查影像学检查3.腹部腹部CTCT检查检查( 三三)腹腔镜检查腹腔镜检查 2024/8/1225五、诊断要点症状：转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热体征：右下腹压痛、腹膜刺激征辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；腹部超声：阑尾肿大鉴别诊断鉴别诊断肝后位：肝后位： 胃胃-十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎十二指肠溃疡；急性胆囊炎；右下肺炎盆位：盆位： 附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转附件炎
8、；宫外孕；卵巢囊肿扭转回肠前、后位：回肠前、后位： 急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美急性肠系膜淋巴结炎；局限性回肠炎；急性美克尔憩室炎克尔憩室炎盲肠后位：盲肠后位： 右侧输尿管结石右侧输尿管结石溃疡穿孔溃疡穿孔 “胃病胃病”史史突发上腹部剧烈突发上腹部剧烈疼痛，持续性，疼痛，持续性，短期内短期内迅速扩散至全腹迅速扩散至全腹膈下游离气体膈下游离气体异位妊娠破裂异位妊娠破裂停经停经突发性下腹剧痛，持突发性下腹剧痛，持续性续性阴道少量流血阴道少量流血宫颈举痛宫颈举痛后穹窿饱满和触痛后穹窿饱满和触痛妊娠试验（妊娠试验（+）B超超急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎六、治疗要点六、治疗要点手术治疗！
9、手术治疗！传统阑尾切除术传统阑尾切除术McBurney(1889)McBurney(1889)腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术Kurt SemmKurt Semm(1983)(1983)31/60【治疗】 治疗原则急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。32/60非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、
10、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。33/60手术治疗 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性
11、或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。 术后并发症术后并发症腹腔内出血腹腔内出血切口感染切口感染腹腔脓肿腹腔脓肿粘连性粘连性肠梗阻肠梗阻阑尾残株炎阑尾残株炎粪瘘粪瘘门静脉炎或门门静脉炎或门静脉脓毒血症静脉脓毒血症35/60七、几种特殊类型阑尾炎1.小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80% 。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎
12、、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。 36/602.妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20。妊妇死亡2。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠6月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。图图 妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月37/603.老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常
13、无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。复习思考病历分析：复习思考病历分析：患者患者XX，女，女，28岁，已婚，无明显诱因出现岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右小时后转为右下腹持续痛。伴发热，下腹持续痛。伴发热，T 38.6 。查体：右下。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：腹压痛，局限性肌紧张，
14、反跳痛明显。血常规：12.0109/L，中性，中性86%。尿常规正常。尿常规正常。 问：问：1、最可能的诊断；诊断依据？最可能的诊断；诊断依据？ 2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？ 3、应与哪些疾病鉴别？应与哪些疾病鉴别？非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科第三节 胃及十二指肠溃疡急性穿孔黄山职业技术学院内科教研室胡为群上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科胃溃疡穿孔病理标本胃及十二指肠溃疡急性穿孔概念;指溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，将胃、十二指肠穿破，其内容物进入腹腔。为溃疡病最常见的并发症之一，占溃疡病例5%左右
15、。病人年龄：3050岁，青壮年居多。男性女性发病快发病快变化快变化快需紧急需紧急处理处理胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖形态： 两门， 两壁， 两弯， 一个角切迹。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖分布：分布：胃底，胃底，胃（幽门）胃（幽门）窦部，窦部，胃体部。胃体部。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃壁组织解剖胃壁组织解剖分四层：分四层：、粘膜层、粘膜层2 2、粘膜下层、粘膜下层3 3、肌层、肌层4 4、浆膜层、浆膜层胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的血管胃的血管1、胃小弯动脉：、胃小弯动脉： 胃左动脉，胃左动脉， 胃右动脉。胃右动脉。2、胃大弯、胃大弯A：胃网膜左胃网膜左A，胃网膜右胃网膜右A胃及
16、十二指肠溃疡急性穿孔胃的血管胃的血管解剖背面观解剖背面观胃胃的的动动脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的静脉与胃的静脉与动脉相伴而行动脉相伴而行胃胃的的静静脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的静静脉脉胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的胃的淋巴结：淋巴结：胃大弯、小弯胃大弯、小弯淋巴结通过淋巴结通过胃周围一系胃周围一系列淋巴结，列淋巴结，汇入腹腔淋汇入腹腔淋巴结，最终巴结，最终注入乳糜池注入乳糜池或左右腰干。或左右腰干。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的淋淋巴巴结结胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡
17、急性穿孔胃的神经：胃的神经：来自交感神经和来自交感神经和副交感神经。副交感神经。前者抑制胃的运前者抑制胃的运动，减少胃液动，减少胃液分泌，后者促分泌，后者促进胃的运动和进胃的运动和胃液分泌。胃液分泌。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃的解剖胃的解剖胃胃的的神神经经胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔十二指肠的解剖：十二指肠的解剖： 呈呈C型，长约型，长约25CM，分四部，分四部分。第一为球分。第一为球部，第二为降部，第二为降部，第三为横部，第三为横部，第四为升部，第四为升部。部。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔一、病因病理一、病因病理活动期活动期溃疡
18、溃疡粘粘膜膜肌肌层层浆浆膜膜穿孔穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理诱诱 因因精神紧张精神紧张劳累过度劳累过度饮食不当饮食不当长期用激素长期用激素钡餐检查钡餐检查洗洗 胃胃大型手术后大型手术后严重烧伤严重烧伤幽门杆菌幽门杆菌胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔穿孔多为单发；直径穿孔多为单发；直径0.5cm左右左右穿孔位置穿孔位置：幽门附近：幽门附近 胃或十二指肠前璧胃或十二指肠前璧胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理穿孔穿孔酸、碱性酸、碱性肠内容物肠内容物
19、腹腔腹腔化学性化学性腹膜炎腹膜炎休休克克35h后刺激症状可减轻812h后细菌性腹膜炎弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎二、临床表现二、临床表现l（一）症状（一）症状l1.剧烈腹痛、伴恶心呕吐剧烈腹痛、伴恶心呕吐l2.休克症状休克症状l（二）体征（二）体征l1.强迫体位强迫体位l2.腹膜刺激征：腹部压痛及腹膜刺激征：腹部压痛及腹肌强直腹肌强直l3.肝浊音界改变：腹腔内积肝浊音界改变：腹腔内积气积液；浊音界缩小或消失气积液；浊音界缩小或消失l4.其他：移动性浊音其他：移动性浊音+，肠，肠鸣音减弱或消失。鸣音减弱或消失。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔三、辅助检查三、辅助检查l1.实验室检查实
20、验室检查:血常规：白细胞、血常规：白细胞、中性粒细胞增高中性粒细胞增高l2.X线检查：膈下游离气体、线检查：膈下游离气体、lB超检查：腹水超检查：腹水l3.腹腔穿刺：抽出白色或黄色腹腔穿刺：抽出白色或黄色浑浊液体。浑浊液体。诊断性腹腔穿刺术示意图胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔鉴别诊断鉴别诊断l急性胰腺炎急性胰腺炎l急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔l急性胆囊炎急性胆囊炎l胃癌穿孔胃癌穿孔与急性胰腺炎鉴别相同点突然发生的上腹部剧烈疼痛， 伴有呕吐也有早期腹膜刺激征 l不同点不同点急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征 CT、B超所见与急性阑尾
21、炎鉴别l相同点相同点胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，与阑尾炎类似。l不同点不同点阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重，无休克及气腹征与急性胆囊炎鉴别l相同点相同点右上腹绞痛，向右肩部放射。右上腹压痛、反跳痛。l不同点不同点Murphy征阳性，可触及胆囊。无气腹征。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔四、治疗要点四、治疗要点1.非手术治疗非手术治疗适应症适应症l穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要
22、脏器严重病变。l单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。l年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。l腹腔炎症已有局限趋势者腹腔炎症已有局限趋势者胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压半卧位半卧位输液输液防治感染防治感染穿刺抽液穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一
23、期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗流质饮食流质饮食输液输液针刺针刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗中西医中西医治疗治疗溃疡病溃疡病胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗注意事项注意事项l保证治疗措施确实有效；保证治疗措施确实有效；l严密观察病情变化；严密观察病情变化；l如经治疗，症状与体征无好转要中转手术；如经治疗，症状与体征无好转要中
24、转手术；l胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌；胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌；非手术治疗非手术治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔中转手术指征：1、出现精神淡漠或烦躁不安者；2、脉搏加快达100次/分以上，血压下降者；3、体温突然升高或有寒战者；4、腹胀及腹膜刺激征加重者；5、有移动性浊音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混浊液者；6、经针刺等非手术治疗612小时无效者。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗适应症适应症l不适合非手术治疗的患者：再次穿孔、伴幽不适合非手术治疗的患者：再次穿孔、伴幽门梗阻、出血门梗阻、出血l经过非手术治疗经过非手术治疗24h，症状不缓解者症状不缓解者l年老
25、、全身情况差、或疑有癌变年老、全身情况差、或疑有癌变手术治疗手术治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术l急诊根治性手术急诊根治性手术-胃大部切除术胃大部切除术手术治疗手术治疗优点：优点：操作简单操作简单危险性小危险性小胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术l急诊根治性手术急诊根治性手术手术治疗手术治疗胃大部切除术胃大部切除术优点：优点：一次解决一次解决穿孔和溃疡穿孔和溃疡胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔传统开腹上消化道穿孔修补术后伤口胃及十二指肠溃
26、疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔腹腔镜下上消化道穿孔修补术后伤口胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔毕（毕（Billroth）式胃切除术式胃切除术胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔毕（毕（Billroth）式胃切除术式胃切除术 五、预防1.积极治疗胃十二指肠溃疡。2.注意劳逸结合、生活有规律，采用适当放松技巧，缓解生活和工作中的压力，避免精神过度紧张；3.饮食要合理，选择易消化、高营养食物，不食粗糙、刺激性食物，戒烟戒酒；4.避免使用致溃疡药物，如阿司匹林、类固醇；咖啡因5.提醒患者如出现并发症的征兆及时报告，迅速求诊。六、预后1.及时的治疗护理后，绝大多数患者恢复顺利，无明显并发症，少数可能有肠粘连等并发症2.仅行穿孔缝合及网膜覆盖修补者，术后有溃疡复发之虞。3.胃大部切除术仍有发生吻合口狭窄梗阻，倾倒综合征，吻合口溃疡等并发症的可能。如有不适应及时就诊。
