三级医院评审实施细则政策解读

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1、卫卫 生生 部部三级综合医院评审标准及实施细则三级综合医院评审标准及实施细则解解 读读主要内容主要内容我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明从某医院评审过程看我们存在的不从某医院评审过程看我们存在的不足足我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾医疗机构评审工作回顾医疗机构评审工作回顾医疗机构评审工作回顾（1 1）19891989年年1111月卫生部发布月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动我国医院分级管理与评审工作正式启动u根据任务和功能的不同，把

2、医院分为三级，即根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院一级医院、二二级医院级医院和和三级医院三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、甲、乙、丙乙、丙等，三级医院增设等，三级医院增设特等特等。u特等医院由卫生部评审，其他级别由特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门省级卫生行政部门评审评审 （2 2）19941994年年2 2月国务院发布月国务院发布医疗机构管理条医疗机构管理条例例第第4141条明确规定条明确规定“国家实行医疗机构评国家

3、实行医疗机构评审制度审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道从此评审制度纳入了法制轨道（3 3）19941994年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则 规定规定各级医疗机构评审委员会各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审负责医疗机构评审的具体实施的具体实施（4 4）19941994年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程 规范评审工作规范评审工作（5 5）19961996年年1111月卫生部又发出月卫生部又发出关于进一步搞好医院分关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知级管理和医院评审工作的通知 提出要对医

4、院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题（6 6）19981998年年8 8月卫生部发出月卫生部发出关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知要求实事求是地认真总结经验要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作医院评审工作暂停暂停（7 7）对第一轮评审工作的评价）对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：第一轮评审：1770817708所所 其中：三级其中：三级31003100所所 二级二级558558所所 一级一级1405014050所所 占占9898年医院总数年医院总数24.4%24.4% 国际名列第一国际名列第一 成绩：成绩：历时十年促进了医院建设

5、历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平提高了科学管理水平促进了医疗质量提高促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才培训了一批医疗管理人才存在的问题：存在的问题：盲目加强基础设施建设盲目加强基础设施建设浮夸浮夸弄虚作假弄虚作假形式主义等形式主义等医疗机构评审工作的延续医疗机构评审工作的延续20052005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布2005200520092009年医院管理年活年医院管理年活动方案动方案、医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005与与20082008版）版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院全国医院百日安全大

6、检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。巡查等活动。20092009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评、专门设置了评价处主管医院评价活动。价处主管医院评价活动。 制定了制定了三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准( (征求意见稿征求意见稿) )及及三三级综合医院评价标准实施细则级综合医院评价标准实施细则( (征求意见稿）。征求意见稿）。，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年年版）版）

7、是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。，卫生部下发，卫生部下发医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医院评审坚持医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的的原则和原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，的方针，围绕围绕质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效，体现，体现以病人为中心以病人为中心。组织机构组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。审的领导、组织及监督管

8、理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于不少于6 6个月个月的自评工作。的自评工作。评审结论评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。证书及标识。标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明指导原则指导原则特点特点 评审方式的转变评审方式的转变 主要内容主要内容评审获得通过的要求评审

9、获得通过的要求原则原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题主题 “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则指导原则特特 点点通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变” 发展方式上发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。信息化管理。投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建

10、设：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 特特 点点在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。务人员积极性。评审方式的转变评审方式的转变 1.1.单一单一的专家组团现场评审，转变为的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、

11、评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；评价；2.2.原来按原来按分科室、分专业分科室、分专业的评审方式，转变为从医的评审方式，转变为从医院院整体系统整体系统进行评审，以进行评审，以病例追踪病例追踪方法，通过一方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行贯穿在一起进行整体整体评价；评价；评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。过程，

12、将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评

13、价医院对规评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变评审方式的转变 3.3.原来注重检查原来注重检查文字材料文字材料，注重管理制度文件、各种记录、，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行执行力的评价力的评价，注重，注重医院管理内涵的评价医院管理内涵的评价；4.4.原来对结果采用的原来对结果采用的千分制千分制，转变为运用质量管理，转变为运用质量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D

14、即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，为每条）的原理，为每条标准执行力分为标准执行力分为“A A档、优秀档、优秀”、“B B档、良好档、良好”、“C C档、档、合格合格”：“D D档、不合格档、不合格”四档，保持了标准条款之间的四档，保持了标准条款之间的公平性。公平性。主要内容主要内容 范围：适用于三级综合性公立医院。范围：适用于三级综合性公立医院。共共7 7章章7373节节381381条条 标准与监测指标标准与监测指标第第1 1至第至第6 6章共章共6767节节344344条条 标准，用于实地评审标准，用于实地评审第第7 7章共章共6 6节

15、节3737条条 监测指标，用于对医院运行、监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价医疗质量与安全指标的监测与追踪评价名称名称 章章 节节标准条款标准条款核心（重点核心（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性16313第二章第二章 医院服务医院服务 18333第三章第三章 患者安全患者安全 110254第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 12716511第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改进持续改进 15202第六章第六章 医院管理医院管理 111606第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 评审

16、评审标准项目分类标准项目分类基本标准基本标准项目：适用于所有三级综合医院项目：适用于所有三级综合医院 核心标准核心标准项目项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”，带，带有有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准可选标准项目项目 主要是指可能由于区域卫生

17、规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。展的项目。 评审结果表达方式评审结果表达方式评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式” D 不合格不合格 E 不适用不适用 B良好良好PDCA 循环循环 等级评审遵循的原理等级评审遵循的原理 A 优秀优秀 C 合格合格达标率90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA 达标率80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD

18、 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀优秀B 良好良好C 合格合格D 不合格不合格标准条款的性质结果标准条款的性质结果 评审结果判定原则评审结果判定原则 判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“- -合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。 评审获得通过的要求1. 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节其中其中2222条核心标准条核心标准类别类别每条平均达到每条平均达到各条

19、达到各条达到C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级或或5 5分分或或7 7分分或或1010分分或或5 5分分或或7 7分分或或1010分分甲等甲等95%95%60%60%20%20%1O0%1O0%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%2.第七章获得通过的要求 项目项目第七章第七章不良事件报告数不良事件报告数类别类别第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节/ /每百床每百床/ /年年甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十前六十前六十前六十前六十百分位百分位2020例例百分位百分位百分位百分

20、位乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例3.各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别标准类别A A级级 评审的时段评审的时段B B级级 评审的时段评审的时段C C级级 评审的时段评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求。对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求。可选标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大

21、部分符合要素的要求；对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；激励标准或仅有3个月完全符合或仅有2个月完全符合4. 信息提供时限信息提供时限 第四章第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）参加三级医院复审者，为评审前12个月第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者

22、，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 从某医院评审过程看我们存在的不足从某医院评审过程看我们存在的不足医院评审准备工作（一）思想准备（一）思想准备（二）文档材料（二）文档材料（三）掌握知晓内容（三）掌握知晓内容（一）思想准备（一）思想准备 1. 1. 持续改进理念持续改进理念 2. 2. 建立长效机制建立长效机制（二）文档材料（二）文档材料1. 1. 相关制度、规范、流程相关制度、规范、流程 2. 2. 相关工作记录相关工作记录 （三）掌握知晓内容（三）掌握知晓内容 1. 1.法律法规法律法规 2. 2.制度（核心制度为重点）制度（核心制度为重点）

23、 3. 3.岗位职责、规范、流程岗位职责、规范、流程现场评审现场评审（一）评审小组分组（一）评审小组分组（二）评价形式：材料审阅、实地临床（二）评价形式：材料审阅、实地临床 追踪、访谈等。追踪、访谈等。（三）药事管理系统追踪检查（三）药事管理系统追踪检查（一）评审小组分组：（一）评审小组分组：综合管理组综合管理组医疗组医疗组护理组护理组信息组信息组追踪方法学组，共追踪方法学组，共2626名专家。名专家。（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。（二）评价形式：材料审阅、实地临床追踪，访谈等。至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；至少访谈20名以上员工，了解对相

24、关制度、预案的知晓情况；至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。（三）药事管理系统追踪检查（三）药事管理系统追踪检查1.1.追踪评价追

25、踪评价目的目的2.2.追踪评价追踪评价范围范围3.3.追踪评价追踪评价方法方法4.4.追踪评价追踪评价依据依据5.5.追踪评价追踪评价标准标准6.6.追踪评价追踪评价内容内容1. 追踪评价目的追踪评价目的通过对医院药事管理工作系统追踪将探讨医院药事管理状态和该系统中的潜在风险2. 追踪评价范围追踪评价范围 调查人员追踪评价包括药品采购供应等药品物流系统和临床药物治疗系统两部分 药事管理内容 3.3.追踪评价方法追踪评价方法3.1 3.1 个案追踪个案追踪3.2 3.2 系统追踪系统追踪3.33.3 参与人员参与人员: 核心组成人员（评审组负责人及工作人员、主管医院药学部门的院长（副院长）、医务

26、部门和药学部门负责人+相关当事人（包括患者）。3.4 3.4 追踪内容：追踪内容：3.4.1 所有医院药事管理法律法规实施细则落实、监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。3.4.3 对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。 4. 追踪评价依据追踪评价依据医疗机构药事管理规定处方管理办法麻醉药品管理规定静脉用药集中调配质量管理规范等5. 5. 追踪评价标准追踪评价标准评分标准：达标评分标准：达标2 2分，具备但不完善分，具备但不完善1 1分，不具分，不具备备0 0分。分。满分满分186186分。分。对于制

27、剂室和静脉药物配置中心设立加分项，对于制剂室和静脉药物配置中心设立加分项，未列入必须得分项。加分项共计未列入必须得分项。加分项共计3232分。分。 6.6.追踪评价内容追踪评价内容追踪评审内容包含七部分：追踪评审内容包含七部分：1.1.组织和管理（组织和管理（3030分）分）2.2.药品品种选择与采购（药品品种选择与采购（2020分）分）3.3.药品贮存与管理（药品贮存与管理（4242分）分）4.4.医嘱与抄录（医嘱与抄录（2424分）分）5.5.制剂准备和调剂处方或医嘱（制剂准备和调剂处方或医嘱（1212分）（分）（4444分）分）6.6.执行处方或医嘱（执行处方或医嘱（3434分）分）7.

28、7.监测药物疗效（监测药物疗效（2020分）分） 1.组织管理组织管理 30分 DTC查文件查文件+ +记录记录/ /现场考察现场考察(18分分) 人员人员 (12分分)DTC全体会议不得少于两次，全体会议不得少于两次，缺席委员不得超过缺席委员不得超过1/4，记录完整，记录完整（2分）分） 医院成立医院成立DTC委员会，委员会， （2分）分） 人员组成符合人员组成符合医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医务人员可以随时获得最新版本医务人员可以随时获得最新版本的药品处方集和药品供应目录的药品处方集和药品供应目录（2分）分） 血液制品、生物制剂、激素药品血液制品、生物制剂、激素药品（2分）分）

29、 制订有符合规定的制订有符合规定的抗菌药物药品抗菌药物药品管理管理及使用方法，定期更新及使用方法，定期更新。（。（2分）分） 高危药物药品高危药物药品（2分）分） 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品放射性药品等特殊管理药品药品放射性药品等特殊管理药品（2分）分） DTC对各种药学相关检查结果对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少审核一次，及持续改进情况每年至少审核一次，并有记录人员。并有记录人员。（2分）分） 超说明书用药有相应的管理规定，超说明书用药有相应的管理规定，并有记录并有记录。（2分）分） 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定药学部门负责人符合

30、药学部门负责人符合规定规定要求要求（2分）分） 从事药学专业技术的工作人员从事药学专业技术的工作人员（2分）分） 药学专业技术人员数量符合规定，不得少药学专业技术人员数量符合规定，不得少于本机构卫生技术人员的于本机构卫生技术人员的8%（2分）分） 临床药师人数符合临床药师人数符合规定规定（2分）分） 对药学技术人员进行专业岗位培训和继对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得学分（续教育，并取得学分（25）（2分）分） 有纳入医院继续教育计划的全院医务人有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教育记录。员合理用药培训，有教育记录。（2分）分） 2. 药品品种选择与采购药品品种

31、选择与采购 20分2药品品种选择与采购药品品种选择与采购(查文件记录查文件记录+现场现场)共共20分分2-1医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有一年内的工作记录。22-2按新药遴选制定和相应办法、程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录。22-3征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录。22-4制定药品采购供应管理制度，有固定的供货渠道。22-5按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购。22-6制定必要地药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品。22-7针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品有记录。22-8麻

32、醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录。23.药品的贮存与管理42分药品贮存药品贮存16分分1急救药品急救药品8分分2特殊管理药品特殊管理药品12分分3药品召回药品召回6分分43-1药品贮存药品贮存16分分3-1-1 药药品品的的贮贮存存条条件件能能保保证证药药品品的的稳稳定定性性，有有温温度度、湿湿度度及及安安全全监监控控系统。系统。23-1-2 药药品品分分区区储储存存，分分别别设设置置冷冷藏藏库库、阴阴凉凉库库、常常温温库库、中中药药饮饮片片、特殊药品库。特殊药品库。23-1-3 每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在

33、正常范围。每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。23-1-4 制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用23-1-5 堆垛药品与地面应间距不少于堆垛药品与地面应间距不少于10-15cm。23-1-6 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。23-1-7 药品名称、外观或外包装类似的药品应分开放置。并作明确标志。药品名称、外观或外包装类似的药品应分开放置。并作明确标志。23-1-8 每每个个月月盘盘存存药药品品，账账务务相相符符率率符符合合相相

34、关关要要求求。盘盘盈盈亏亏率率小小于于0.3%。2药品贮存急救药品3-2急救药品急救药品8分分3-2-1 存存放放于于急急诊诊科科、病病区区及及手手术术室室的的急急救救备备用用药药品品有有管管理理和使用制度。和使用制度。23-2-2 有急救备用药品的目录及数量。有急救备用药品的目录及数量。23-2-3 在在急急诊诊室室及及抢抢救救室室必必须须有有且且随随时时可可以以获获取取急急救救备备用用的的药品。药品。23-2-4 药药师师或或者者护护士士至至少少每每月月检检查查一一次次药药品品车车、急急救救包包中中的的药品，符合基数要求且在有效期内药品，符合基数要求且在有效期内。2特殊管理药品3-3特殊管

35、理药品特殊管理药品12分分3-3-1 医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。23-3-2 药药库库有有特特殊殊药药品品专专用用库库，并并有有安安全全监监控控及及自自动动报报警警设施。设施。23-3-3 追追踪踪两两个个特特殊殊管管理理药药品品，考考察察能能否否按按批批号号追追踪踪到到患患者个人。者个人。23-3-4 特殊管理药品实行双人管理，账务相符率特殊管理药品实行双人管理，账务相符率100%。23-3-5 麻麻醉醉药药品品采采购购供供应应符符合合国国家家相相关关法法律律法法规规规规定定，实实行五专管理。行五专管理。23-3-6 专专管管药药师师知知

36、晓晓病病区区特特殊殊管管理理药药品品基基数数和和现现状状，定定期期检查，有记录。检查，有记录。23-4药品召回药品召回6分分3-4-1 对对过过期期，停停用用、假假劣劣药药品品、召召回回和和其其他他不不可使用药物的制定相关制度和程序。可使用药物的制定相关制度和程序。23-4-2 隔离存放不可使用的药物，有醒目标志。隔离存放不可使用的药物，有醒目标志。23-4-3召召回回或或不不可可使使用用的的药药物物有有召召回回、退退货货或或销销毁记录。毁记录。2药品召回4. 医嘱与抄录医嘱与抄录24分分3.医师开具处方、医嘱时，使用药品通用名(2分)医嘱与抄录医嘱与抄录（1-4） 4.药师对门诊处方进行适宜

37、性审核(2分)1.处方、住院医嘱清晰可辨并留有记录。(2分)2.医师资质及签名或签章式样。(2分)每月抽查100张门诊处方，由药师点评使用合理性。（2分）分析评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在问题。（2分）针对存在的用药不合理，向DTC提出改进建议。（2分）7.处方点评(6分)医嘱与抄录（5-8）8.医嘱审核(6分)5.开具麻醉药品医师应接受培训考核合格后具有处方权(2分)6.医师按抗菌药分级管理权限开具抗菌药物处方。(2分)针对不合理用药进行干预，并有相关记录。（2分）药师对医嘱进行适宜性审核（现场考核）。（2分）分析评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在问题。（2分）5.制剂、静配和调

38、剂处方或医嘱3调配调配（16分）分）21制剂：如果医院具备制剂室的才进行追踪制剂：如果医院具备制剂室的才进行追踪(10分加分）分加分）肠外营养液和危险药物等静脉药物集中调配。肠外营养液和危险药物等静脉药物集中调配。(18分加分）分加分）3-1 有有制制度度或或程程序序保保证证处处方方或或医医嘱嘱在在调调配配前前由由药药师师以以上上人人员员承承担担审审核核处处方方工工作作（现场核对要是签名）。（现场核对要是签名）。23-2 审核发现疑问，有相应的程序与开具该药的处方或医嘱的医师联系。审核发现疑问，有相应的程序与开具该药的处方或医嘱的医师联系。23-3 药药品品调调配配应应先先发发近近效效期期药药

39、品品，查查看看货货架架上上药药品品摆摆放放是是否否近近效效期期药药在在前前，远远效期在后。效期在后。23-4 需需冷冷藏藏的的药药品品应应放放置置与与专专用用冰冰箱箱中中，调调配配时时从从冰冰箱箱中中临临时时按按一一次次处处方方量量取取出。（现场考察）出。（现场考察）23-5 冰箱中无食物或其他非药品置于冰箱中。冰箱中无食物或其他非药品置于冰箱中。23-6 调调配配现现场场不不存存在在过过期期、召召回回、变变质质、破破碎碎、污污染染、未未贴贴标标签签或或贴贴错错标标签签的的药品。药品。23-7 医院有统一的药品调剂机构（包括调剂流程、药品管理）。医院有统一的药品调剂机构（包括调剂流程、药品管理

40、）。23-8 审核医嘱或处方的人员定期培训，考核。（查看考核记录审核医嘱或处方的人员定期培训，考核。（查看考核记录23-9 填填充充自自动动化化发发药药机机中中的的药药品品有有详详细细记记录录，包包括括名名称称、规规格格、批批号号、生生产产企企业、数量、有效期。业、数量、有效期。23-10 自动化发药机发出的药品有完整的包装和标签。自动化发药机发出的药品有完整的包装和标签。26. 执行处方或医嘱执行处方或医嘱 34分分1.给药时确认患者姓名、给药时确认患者姓名、年龄至少两项识别标志。年龄至少两项识别标志。 2分分2. 给药时核对药品与处给药时核对药品与处方或医嘱是否相符。方或医嘱是否相符。 2

41、分分3.门诊发药门诊发药 6分分4. 住院患者给药住院患者给药8分分5.临床药学监护临床药学监护16分分门诊发药门诊发药 6分分3.专职药学人员专职药学人员为患者提供用药为患者提供用药咨询，有咨询记录。咨询，有咨询记录。 2分分2. 发药给门诊患者时发药给门诊患者时对患者进行用药对患者进行用药交代和用药指导。交代和用药指导。 2分分1.发出的药品交代或发出的药品交代或标有用法用量标有用法用量和特殊注意事项。和特殊注意事项。 2分分门诊发药门诊发药住院患者给药住院患者给药 1 2 3 4住院患者给药住院患者给药时确认药物剂量、时确认药物剂量、给药途径、给药途径、给药时间给药时间并确实留有记录。并

42、确实留有记录。 2分分护理人员对每次护理人员对每次给药均应记录。给药均应记录。 2分分给药后观察患者给药后观察患者的反应并留有的反应并留有记录。记录。 2分分静脉用药调配静脉用药调配遵从无菌操作遵从无菌操作原则。原则。 2分分临床药学监护ConceptTextTextText临床药学监护临床药学监护16分分1 对临床药学工作记录和持续改进措施。对临床药学工作记录和持续改进措施。22 对住院患者了解所用的药物可能产生的不良反应或副作用。对住院患者了解所用的药物可能产生的不良反应或副作用。23 住院患者了解所用药物可能产生的不良反应或副作用。住院患者了解所用药物可能产生的不良反应或副作用。24 高

43、高危危风风险险高高敏敏感感药药品品、特特殊殊使使用用级级抗抗菌菌药药物物、ICU或或特特级级护护理理等等患患者的药物治疗有临床药师参与，有记录。者的药物治疗有临床药师参与，有记录。25 高高危危风风险险高高敏敏感感药药品品、特特殊殊人人群群或或同同时时服服用用4种种以以上上药药品品的的处处方方有有临床药师进行用药指导，有记录。临床药师进行用药指导，有记录。26 临临床床药药师师参参与与患患者者药药物物治治疗疗全全过过程程，能能真真确确描描述述病病情情等等相相关关治治疗疗（会诊、查房，必要的值班等）。（会诊、查房，必要的值班等）。27 制制定定药药学学监监护护实实施施计计划划，对对提提高高患患者

44、者药药物物治治疗疗依依从从性性发发挥挥专专业业作作用（向患者调查）。用（向患者调查）。28 病区有临床药师获取医疗信息及开展临床药师工作的基本条件。病区有临床药师获取医疗信息及开展临床药师工作的基本条件。27. 监测药物疗效监测药物疗效 20分分1建立医院的药品不建立医院的药品不良反应与用药差错良反应与用药差错报告管理制度。报告管理制度。2分分2医院的临床医师、医院的临床医师、护师、药师已经接护师、药师已经接受医院药物不良反受医院药物不良反应定义。症状以及应定义。症状以及如何报告的药物不如何报告的药物不良反应教育，并了良反应教育，并了解相关知识。查看解相关知识。查看记录和文件。记录和文件。2分

45、分3各科室有专职人员各科室有专职人员负责医院负责医院ADR和和监测工作。监测工作。 2分分4发生不良反应及时发生不良反应及时通过网络上报通过网络上报2分分5发现用药差错应及发现用药差错应及时报告。时报告。2分分6医院有较完善的临床医院有较完善的临床用药监控和超常用药用药监控和超常用药趋势及时干预，有干趋势及时干预，有干预记录和超常预警体预记录和超常预警体系，对系，对临临床改进监督床改进监督记录，如患者发生不记录，如患者发生不良反应应如实记入在良反应应如实记入在病历中。病历中。2分分7每次医嘱改变时，每次医嘱改变时，药师检查患者用药药师检查患者用药中可能的药物相互中可能的药物相互作用及合理性，有

46、作用及合理性，有记录。记录。2分分8进行个体化给药方进行个体化给药方案的研究与检测，案的研究与检测，有计划、检查和总有计划、检查和总结。结。2分分9建立发药差错登记、建立发药差错登记、报告制度，并且保留报告制度，并且保留记录。记录。2分分每位住院患者有专人每位住院患者有专人监控其用药后的情况。监控其用药后的情况。 2分分我们存在的不足我们存在的不足每月对临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。每月对临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 各科室急救、备用药品统一位置、统一规范管理、统一清各科室急救、备用药品统一位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。单格式，保障抢救时及时获取。 处方合格率处方合格率99%99%，处方药品通用名使用率达，处方药品通用名使用率达100% 100% 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率99.8%99.8%。 有高危药品目录，设置统一的警示标志。有高危药品目录，设置统一的警示标志。 。谢谢！