胸膜疾病专业医疗

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1、胸膜疾病胸膜疾病1荟萃医学2荟萃医学 胸腔积液胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)3荟萃医学概概 述述 l正常人的胸膜腔内含正常人的胸膜腔内含有少量液体（有少量液体（3-3-15ml15ml）起着润滑作用。）起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处胸液的滤出和吸收处于动态平衡于动态平衡( (每每24小时有5001000ml的液体形成与吸收) ) l任何原因使胸膜腔任何原因使胸膜腔内液体形成过快或内液体形成过快或吸收过缓，则导致吸收过缓，则导致胸腔积液胸腔积液(Pleural (Pleural Effusion)Effusion)4荟萃医学胸水循环旧机制（兔子

2、胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体体循循环环肺肺循循环环高压低压-1cmH2O5荟萃医学脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas6荟萃医学71.1.胸膜腔内液体由胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生胸膜产生2. 2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas7荟萃医学病病 因因l胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高 l胸膜通透性增加胸膜通透性增加l胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低l壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍 l

3、损伤损伤l医源性医源性8荟萃医学9荟萃医学临床表现临床表现 l呼吸困难呼吸困难l胸痛胸痛l咳嗽咳嗽 l其它其它 症症 状状10荟萃医学l 气管偏向健侧气管偏向健侧 ，患侧胸廓饱满，患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音积液区叩诊为浊音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 l无明显体征无明显体征, ,或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音或胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时（胸水少时）体体 征征中至大量中至大量胸水胸水11荟萃医学辅助检查辅助检查l胸部胸部X X线线lCTCTlB B超检查超检查l胸水实验室检查胸水实验室检查l胸膜活检胸膜活检l胸腔镜胸腔镜l开

4、胸活检开胸活检l纤维支气管镜纤维支气管镜确定胸腔确定胸腔积液有无积液有无明确积明确积液病因液病因12荟萃医学胸部X线1、积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。13荟萃医学l游离性胸腔积液游离性胸腔积液： 14荟萃医学l包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 边缘光滑饱满，边缘光滑饱满，不随体位而变动。不随体位而变动。15荟萃医学l叶间积液叶间积液16荟萃医学l肺底积液肺底积液17荟萃

5、医学胸部胸部CTCT18荟萃医学B B超表现超表现l能发现少量胸腔积液，能发现少量胸腔积液，可鉴别包裹性积液和可鉴别包裹性积液和肿块，常用于穿刺定肿块，常用于穿刺定位。位。 19荟萃医学胸水实验室检查胸水实验室检查 l胸水的常规、生化：胸水的常规、生化： l胸水细胞学检查：反复多次检查胸水细胞学检查：反复多次检查 l胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDHLDH、ADA ADA l胸水病原体检测：涂片、培养胸水病原体检测：涂片、培养 l胸水肿瘤标志物检测：胸水肿瘤标志物检测：CEACEA、端粒酶、端粒酶 l胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：20荟萃医学l常规常规: :外观：外观：漏出液：透明清亮，静置

6、不凝固，比重漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.016- 1.0181.018血性血性胸水胸水: :为不同程度的洗肉水样或静脉血样为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳样胸水乳样胸水: :多为乳糜胸多为乳糜胸黑色黑色胸液胸液: :可能为曲霉菌感染可能为曲霉菌感染巧克力巧克力色胸水色胸水: :可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黄绿色黄绿色胸水胸水: :见于类风湿关节炎见于类风湿关节炎胸水有臭味胸水有臭味: :厌氧菌感染厌氧菌感染21荟萃医学细胞分类细胞分类: :漏出液漏出液: :细胞数常细胞数常100 500 50010106 6/L/L 红细胞：红细胞：5510109 9/L

7、/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致； 10010010109 9/L/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 血细胞比容血细胞比容50%50%外周血细胞比容时为血胸外周血细胞比容时为血胸 白细胞：脓胸时多达白细胞：脓胸时多达100001000010106 6/L/L以上以上 中性粒细胞增多提示急性炎症，中性粒细胞增多提示急性炎症， 淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤； 嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病织病 22荟萃医学l细胞学细胞学l 结核性胸水中的间皮细胞结

8、核性胸水中的间皮细胞5%5%l 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中可找到狼疮细胞；中可找到狼疮细胞；l 恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多恶性胸液中可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。次检查可提高检出率。23荟萃医学lPHPH值值 类风湿性积液常低类风湿性积液常低 PH7.0PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水仅见于脓胸以及食管破裂所致胸水l葡萄糖葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖漏出液的葡萄糖含量通常接近血糖 胸水中葡萄糖含量胸水中葡萄糖含量3.30mmol/L3.30mmol/L可见于结核、可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。

9、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸。 24荟萃医学l蛋白质蛋白质 漏出液漏出液: :蛋白质含量蛋白质含量30g/L30g/L30g/L，胸液，胸液/ /血清蛋血清蛋白比值白比值0.50.5，RivaltaRivalta试验试验(+)(+)25荟萃医学l酶学检查酶学检查l 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）: : 反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症越明显；明显； 渗出液渗出液LDH200IU/LLDH200IU/L，胸水，胸水/ /血清血清LDH/0.6LDH/0.6； 恶性胸液恶性胸液LDHLDH明显增高，如明显增高，如500IU/L500IU/L，常提示，

10、常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染恶性肿瘤或胸水并发细菌感染26荟萃医学l 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA： ADAADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的水中的ADAADA45U/L 45U/L 。HIVHIV合并结核时不升高。合并结核时不升高。l 淀粉酶：淀粉酶： 胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管胸水中的淀粉酶含量增高见于恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎破裂、急性胰腺炎 淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断淀粉同工酶测定有助于肿瘤判断 27荟萃医学l甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 乳糜胸乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多时胸水呈乳状浑浊，甘

11、油三酯增多( (1.24mmol/L)1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。 胆固醇性胸液胆固醇性胸液含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，含胆固醇结晶及大量蜕变细胞，胆固醇胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。见于陈，甘油三酯含量正常。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿关节炎胸腔积液等。关节炎胸腔积液等。28荟萃医学l病原学检查：病原学检查： 涂片镜检、胸水培养涂片镜检、胸水培养29荟萃医学l肿瘤标记物肿瘤标记物l 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）：）： 若胸水若胸

12、水CEA20ug/LCEA20ug/L，或胸液，或胸液/ /血清血清CEA1CEA1，常提示为恶性胸液。，常提示为恶性胸液。l 端粒酶端粒酶l 其他：其他：CA125CA125、CA199CA199等也有一定诊断价值。等也有一定诊断价值。30荟萃医学l免疫学检查免疫学检查 系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达度可达1 1：160160以上。以上。 系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体水中补体C C3 3、C C4 4成分降低，且免疫复合物含成分降低，且免疫复合物含量增高。量增高。 结核性胸水结核性胸水干扰素干

13、扰素31荟萃医学寻找胸水病因的特殊检查寻找胸水病因的特殊检查 l胸膜活检胸膜活检l纤维支气管镜纤维支气管镜l胸腔镜胸腔镜l开胸活检开胸活检32荟萃医学诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状症状+ +体征可以初步诊断体征可以初步诊断 ； 证实诊断：胸部证实诊断：胸部X X线、线、CTCT和和B B超检查超检查l区别漏出液区别漏出液/ /渗出液渗出液l胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断诊断步骤诊断步骤33荟萃医学渗出液传统诊断标准渗出液传统诊断标准 l外观外观 ：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等状、巧克力、黑色等, ,易

14、有凝块。易有凝块。lRivaltaRivalta试验：阳性试验：阳性 l细胞数：细胞数：50050010106 6/L/Ll比重：比重： 1.0181.018l蛋白含量：蛋白含量： 30g/L30g/L34荟萃医学渗出液诊断（渗出液诊断（LightLight标准）标准） l胸腔积液胸腔积液/ /血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 l胸腔积液胸腔积液/ /血清血清LDHLDH 0.6 0.6 l胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/3 2/3 l胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 1.56mmol/L l胸腔积液胸腔积液/ /血清胆红素血清胆

15、红素 0.60.6l血清血清- -胸腔积液清蛋白梯度胸腔积液清蛋白梯度12g/L12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液符合以上标准之一即可诊断渗出液 35荟萃医学胸腔积液的病因诊断胸腔积液的病因诊断 l结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 l胸穿抽液胸穿抽液: :首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，病因主要是静水压增高如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。病综合征等。 如果为渗出液，如果为渗出液， 需要进一步检查明确病需要进一步检查明确病因。因。36荟萃医学胸腔积液的病因胸

16、腔积液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包疾病心包疾病肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综上腔静脉阻塞综合征合征肾病综合征肾病综合征腹膜透析腹膜透析粘液性水肿粘液性水肿肺栓塞肺栓塞尿液胸尿液胸感染：细菌感染：细菌( (包括结核包括结核) )、真菌、病毒、寄生虫、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤瘤肺栓塞肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后手术后

17、冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病结节病血胸血胸其他：石棉肺、放射治疗其他：石棉肺、放射治疗37荟萃医学几种常见病因所致几种常见病因所致 胸腔积液胸腔积液38荟萃医学结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l多见于青壮年多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状可伴有结核中毒症状l胸膜易粘连，胸水易包裹胸膜易粘连，胸水易包裹l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间

18、皮细胞5 5，ADAADA45U/L45U/L， 干扰素高，沉渣涂片找结核干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低分支杆菌或胸水培养率低 ，仅约，仅约2020。l胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% 60%80% lPPDPPD皮试强阳性皮试强阳性l抗结核治疗有效抗结核治疗有效39荟萃医学40荟萃医学恶性胸腔积液恶性胸腔积液l多见于中老年多见于中老年 l胸痛，可伴有痰血、消瘦胸痛，可伴有痰血、消瘦 l可能有其他远处转移征象可能有其他远处转移征象: :如锁骨上淋巴结肿大、如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等上腔静脉阻塞综合征等 l胸水多为血性胸水多为血性, ,量大增长迅速量大增

19、长迅速l胸水胸水LDHLDH500U/L,CEA500U/L,CEA20ug/L,ADA20ug/L,ADA不高不高 l胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据据l胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 41荟萃医学男男性性，4343岁岁，右右胸胸疼疼痛痛3 3月月，呈呈渐渐进进性性，右右侧侧大大量量胸胸腔腔积积液液引引流流2 2月余。恶性胸膜间皮瘤月余。恶性胸膜间皮瘤42荟萃医学类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液l多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 l血血WBCWBC及中性粒细胞计数升

20、高及中性粒细胞计数升高 l影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶, ,胸水量一般胸水量一般不多不多 l胸水胸水: :细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主, ,糖和糖和PHPH值降低值降低, ,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 l脓胸脓胸: :积液为脓性积液为脓性, ,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性脓胸慢性脓胸: :表现为慢性消耗、杵状指、胸膜表现为慢性消耗、杵状指、胸膜增厚和胸廓塌陷增厚和胸廓塌陷43荟萃医学胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDHLDH符合符合1

21、1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 1 胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/ /血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)LDH (or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CTCT、B B超等超等进一步检查进一步检查44荟萃医学胸腔积液的诊断程序胸腔积液的诊断程序渗出液渗出液测胸水淀粉酶、测胸水淀粉酶、Glu Glu 、细胞、细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu60mg/dlGlu60

22、mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?45荟萃医学考虑肺栓塞考虑肺栓塞（CTCT、灌注扫描检查）、灌注扫描检查）否否治疗肺栓塞治疗肺栓塞否否结核标志物结核标志物抗结核治疗抗结核治疗症状是否改善症状是否改善考虑行胸腔镜检查考虑行胸腔镜检查或开胸胸膜活检或开胸胸膜活检观观 察察（）（）（）（）是是是是46荟萃医学治疗治疗- - 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l一般治疗一般治疗 l抗结核治疗抗结核治疗 l胸穿抽液胸穿抽液: :原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体, , 避免形成避免形成包裹和粘连。包

23、裹和粘连。 l糖皮质激素糖皮质激素: :大量胸水或毒性症状明显者，大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上在抗痨基础上, ,强的松强的松20-30mg/d, 20-30mg/d, 待体温待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少时时, ,逐渐减量至停用逐渐减量至停用, ,疗程疗程4646周周47荟萃医学治疗治疗- - 脓胸脓胸l抗菌治疗：选用敏感抗生素抗菌治疗：选用敏感抗生素 l积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 2碳酸氢碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶）或胸腔插管行闭式引流链激酶）或

24、胸腔插管行闭式引流 l慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者: :胸膜手胸膜手术剥离术剥离 l营养支持营养支持48荟萃医学治疗治疗- - 恶性胸腔积液恶性胸腔积液l原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗 . .l胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物（博来霉素，顺铂等），生物免疫调节剂（白介（博来霉素，顺铂等），生物免疫调节剂（白介素素-2-2，干扰素等），胸膜粘连剂如滑石粉、高聚，干扰素等），胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等金葡素等l胸腔内置管持续引流胸腔内置管持续引流49荟萃医学胸腔穿刺抽

25、液注意事项胸腔穿刺抽液注意事项 l首次首次抽液不超过抽液不超过700ml700ml ，以后以后抽液量不超过抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 l积液应尽快送检积液应尽快送检l抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张抽液速度应平缓，过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿后肺水肿 ( (剧咳、气促、咳大量泡沫痰剧咳、气促、咳大量泡沫痰, ,双肺满布双肺满布湿罗音湿罗音) )l复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂复张后肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 l抽液时有可能出现抽液时有可能出现胸膜反应胸膜反应, ,表现为头晕、冷汗、表现为头晕、冷汗、心悸心悸/ /面色苍白面色苍白/ /脉细

26、等脉细等. .应立即停止抽液、平卧、应立即停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射必要时肾上腺素皮下注射 , ,密切观察病情密切观察病情. .50荟萃医学51荟萃医学 气气 胸胸pneumothorax52荟萃医学概概 述述l胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态时，称为气胸。状态时，称为气胸。气胸气胸继发性继发性原发性原发性医源性医源性外伤性外伤性自发性自发性53荟萃医学l原发性自发性气胸原发性自发性气胸多见于瘦高体形的男性青多见于瘦高体形的男性青壮年，常规壮年，常规X X线肺部无明显改变，线肺部

27、无明显改变，CTCT可见胸可见胸膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。膜下大疱，多位于肺尖部，原因不清。l继发性自发性气胸继发性自发性气胸多见于有基础肺疾患者，多见于有基础肺疾患者，病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大病变引起细支气管不完全堵塞，形成肺大疱破裂。疱破裂。 月经性气胸月经性气胸 妊娠性气胸妊娠性气胸54荟萃医学55荟萃医学病因和发病机制病因和发病机制l胸腔内出现气体仅见于：胸腔内出现气体仅见于：J 肺泡和胸腔间产生破口；肺泡和胸腔间产生破口； J 胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸壁创伤产生与胸腔的交通；J 胸腔内有产气的微生物。胸腔内有产气的微生物。56荟萃医学l气胸时失去了负压对肺的牵

28、引作用，甚至产气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压压迫肺，生正压压迫肺，肺失去膨胀能力肺失去膨胀能力l限制性通气障碍限制性通气障碍：肺容积缩小，肺活量减低，：肺容积缩小，肺活量减低，最大通气量降低最大通气量降低l动静脉分流动静脉分流：肺容积缩小，初期血流量并不：肺容积缩小，初期血流量并不减少减少 通气通气/ /血流比例减少血流比例减少 低氧低氧血症血症l大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏至胸腔内正压压迫血管和心脏 心脏充心脏充盈减少，心脏博出量降低盈减少，心脏博出量降低 心率加快，心率加快，血压降低，甚至休克血压降低，

29、甚至休克l张力性气胸时张力性气胸时，纵隔移位，循环障碍，甚至，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息死亡窒息死亡57荟萃医学58荟萃医学临床类型临床类型 根据脏层根据脏层胸膜破裂的情况胸膜破裂的情况及气胸发生后对及气胸发生后对胸腔内胸腔内压力的改变压力的改变，自发性气胸常分为：，自发性气胸常分为： l闭合性（单纯性）闭合性（单纯性）：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而：胸膜破裂口较小，随肺萎缩而自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。下降而不复升。l开放性（交通性）开放性（交通性）气胸：破裂口较大或因两层胸膜气胸：破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉

30、，破口持续开放，吸气与呼气时空间有粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，气可自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压，数分钟后，压力复升到抽气前水平。压力复升到抽气前水平。59荟萃医学闭合性气胸60荟萃医学开放性气胸61荟萃医学l张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸：破裂口形成单向呈：破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，体不能排出，致使胸膜腔空气越集越多，内压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，内

31、压持续升高，使肺受压，纵隔移向健侧，影响心脏血液回流。胸膜腔内压常超过影响心脏血液回流。胸膜腔内压常超过10cmH10cmH2 2O O，甚至高达，甚至高达20cmH20cmH2 2O O。抽气后压力暂。抽气后压力暂下降而又很快复升。下降而又很快复升。62荟萃医学张力性气胸63荟萃医学临床表现临床表现ll诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。ll症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与肺功能状态、与症状的轻重与气胸的类型、与

32、肺功能状态、与年龄有关。年龄有关。年龄有关。年龄有关。ll典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽ll危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭 症状症状64荟萃医学l少量气胸无体征少量气胸无体征l典型体征典型体征 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管移位。吸运动减弱、气管移位。 触诊：触觉语颤减弱或消失。触诊：触觉语颤减弱或消失。 叩诊：鼓音或过清音叩诊：鼓音或过清音 听诊：患侧呼吸音减弱或消失。有时可听诊：患侧呼吸音减弱或消失

33、。有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音（HammanHamman征）征）体征体征65荟萃医学 根据临床表现，自发性气胸可分为：根据临床表现，自发性气胸可分为：l稳定性稳定性：l不稳定性不稳定性：不符合以上标准：不符合以上标准R R2424次次/ /分；分；HR 60-120HR 60-120次次/ /分；分；BP BP 正常；呼吸室内空气时，正常；呼吸室内空气时，SaOSaO2 290%90%；两次呼吸间说话成句。；两次呼吸间说话成句。66荟萃医学胸部胸部X X线检查线检查ll是目前诊断气胸最重要方法。是目前诊断气胸最重要方法。是目前诊断气胸最重要方法

34、。是目前诊断气胸最重要方法。ll显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。积液及胸膜粘连。积液及胸膜粘连。积液及胸膜粘连。ll典型气胸的典型气胸的典型气胸的典型气胸的X X X X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，线为肺脏有一弧形外凸的阴影，称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为称为气胸线，线内为压缩的肺组织，线外为无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高

35、。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。无肺纹理的胸腔气体，透亮度增高。67荟萃医学ll大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位大量或张力性气胸：纵隔和心脏移位ll小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部ll液气胸：气液平面液气胸：气液平面液气胸：气液平面液气胸：气液平面ll纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带ll局限性气胸局限性气胸局限性气胸局限性气胸CTCTCTCT表现为极低密度的气体影

36、。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局表现为极低密度的气体影。对小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，更敏感、准确。准确。准确。准确。68荟萃医学69荟萃医学70荟萃医学71荟萃医学气胸容量测定la3为小量气胸l 3为大量气胸lb2为小量气胸l 2为大量气胸72荟萃医学诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断ll典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸部典型自发性气胸根据临床表现及胸

37、部X X X X线线线线或或或或CTCTCTCT易于诊断。易于诊断。易于诊断。易于诊断。ll若病情危重，无法搬动作影像学检查，若病情危重，无法搬动作影像学检查，若病情危重，无法搬动作影像学检查，若病情危重，无法搬动作影像学检查，可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。可在胸部体征最明显处作诊断性穿刺。诊断诊断73荟萃医学诊诊诊诊 断断断断1.1.1.1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、

38、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史2.2.2.2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼

39、吸循环衰竭3.3.3.3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征失等典型气胸体征失等典型气胸体征失等典型气胸体征4.4.4.4.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判

40、断气胸的临床表现。74荟萃医学1.1.肺大疱肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸常误诊为气胸2.2.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 有气急和胸闷，体征亦有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X X胸片检查可能漏胸片检查可能漏诊，应做肺诊，应做肺CTC

41、T检查检查3.3.急性心肌梗死急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查有助于鉴别线检查有助于鉴别4.4.肺栓塞肺栓塞 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强胸。体检、肺增强CTCT、肺通气、肺通气/ /灌注扫描及心脏超声检查灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断75荟萃医学76荟萃医学77荟萃医学并发症并发症ll脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸ll血气胸血气胸血气胸血气胸ll纵

42、隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿78荟萃医学79荟萃医学纵膈气肿80荟萃医学包裹性脓胸81荟萃医学男性32岁，外伤后纵隔气肿、皮下气肿、气胸82荟萃医学治治 疗疗治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的：尽快排出胸腔内气体，促进：尽快排出胸腔内气体，促进：尽快排出胸腔内气体，促进：尽快排出胸腔内气体，促进患侧肺复张，消除病因及减少复发。患侧肺复张，消除病因及减少复发。患侧肺复张，消除病因及减少复发。患侧肺复张，消除病因及减少复发。治疗具体措施治疗具体措施治疗具体措施治疗具体措施：一般处理和病因治疗、：一般处理和病因治疗、：一般处理和病因治疗、：一般处理和病因治疗、

43、内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手内科保守、胸腔排气、胸腔镜或开胸手术。术。术。术。 根据气胸类型与病因、发生频次、根据气胸类型与病因、发生频次、根据气胸类型与病因、发生频次、根据气胸类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等肺压缩程度、病情状态及有无并发症等肺压缩程度、病情状态及有无并发症等肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。适当选择。适当选择。适当选择。83荟萃医学 一般处理和病因治疗一般处理和病因治疗1 1保持安静，卧床休息、避免情绪保持安静，卧床休息、避免情绪紧张和不必要的搬动。每日可自行吸紧张和

44、不必要的搬动。每日可自行吸收气体容积的收气体容积的1.25%-2.20%1.25%-2.20%。 2.2.吸氧：高浓度吸氧：高浓度 10L/min10L/min，可加速胸，可加速胸腔内气体吸收。腔内气体吸收。 3 3病因治疗病因治疗84荟萃医学内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗内科保守治疗qq严格卧床休息严格卧床休息严格卧床休息严格卧床休息qq高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧qq对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳qq治疗基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病qq严密观察患者病情严密观察患者病情严密观察患者病情严密观察患者病情

45、主要适用于稳定型小量气胸，首次发生主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。的症状较轻的闭合性气胸。85荟萃医学排气疗法排气疗法胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔穿刺排气：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：胸腔闭式引流： 适用于小量气胸（适用于小量气胸（20%20%以下）、以下）、呼吸困难较轻、心肺功能尚呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。好的闭合性气胸患者。适用于不稳定气胸、呼吸困适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。发生气胸的患者。86荟萃医学87荟

46、萃医学88荟萃医学89荟萃医学90荟萃医学91荟萃医学l通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化通过胸膜腔插管或在胸腔镜直视下注射硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，剂，产生无菌性炎症，使胸膜广泛粘连，闭锁胸腔防止气胸复发。闭锁胸腔防止气胸复发。l主要适应症：主要适应症：l 持续性或复发性气胸持续性或复发性气胸l 双侧气胸双侧气胸l 合并肺大泡合并肺大泡l 肺功能不全，不能耐受手术者肺功能不全，不能耐受手术者化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术92荟萃医学l主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、反复性气胸、张力性气胸引流失败者、胸反复性气胸、张力性气胸引流失

47、败者、胸膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大膜增厚致膨胀不全或影像学有多发性肺大疱。疱。l胸腔镜胸腔镜l开胸手术开胸手术手术手术93荟萃医学94荟萃医学95荟萃医学并发症及处理并发症及处理 脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸：ll常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克常由坏死性肺炎（金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多雷伯氏菌，铜绿假单胞菌，结核杆菌以及多种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也

48、种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也种厌氧菌）、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可因肋间插管引流致可因肋间插管引流致可因肋间插管引流致可因肋间插管引流致. . . .ll 病情多危重病情多危重病情多危重病情多危重, , , ,常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。常有支气管胸膜瘘形成。ll 积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理积极抗感染，充分插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时手术。盐水冲洗，必要时手术。盐水冲洗，必要时手术。盐水冲洗，必要时手术。96荟萃医学 血气胸：血气胸：l与胸膜粘连带内血管断

49、裂有关与胸膜粘连带内血管断裂有关; ;l肺完全复张后出血多能停止；肺完全复张后出血多能停止；l抽气排液及适当输血；抽气排液及适当输血；l如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。管。97荟萃医学 纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿l肺泡破裂肺泡破裂间质性肺气肿间质性肺气肿气体沿血管鞘进气体沿血管鞘进入纵隔、皮下入纵隔、皮下纵隔气肿、皮下气肿（胸、纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）腹部、上肢）l高压性气胸抽气或闭式引流后高压性气胸抽气或闭式引流后气体沿针孔气体沿针孔或切口进入皮下或切口进入皮下皮下气肿、纵隔气肿。皮下气肿、纵隔气肿。 颈部可因皮下气肿而变粗颈部可

50、因皮下气肿而变粗 98荟萃医学l纵隔气肿临床表现纵隔气肿临床表现: : 症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛并症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛并向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；而加剧； 体征：发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心体征：发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的晰的与心跳同步的“卡嗒卡嗒”声（声（HammanHamman）。）。 X X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。透明带

51、。l治疗：治疗： 随胸腔内气体排出减压而自行吸收；随胸腔内气体排出减压而自行吸收； 吸入高浓度氧有利于气肿消散；吸入高浓度氧有利于气肿消散； 若影响呼吸循环功能时，作胸骨上窝穿刺或切若影响呼吸循环功能时，作胸骨上窝穿刺或切开排气。开排气。99荟萃医学预预预预 后后后后如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，5%30%5%30%5%30%5%30%病人容易复发病人容易复发病人容易复发病人容易复发预预 防防避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发发发发100荟萃医学