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1、肺癌(fii)患者围术期处理新进展第一页，共六十七页。一、肺癌患者(hunzh)的术前准备定性诊断和肿瘤分期(fnq)评估手术耐受性评估禁烟和呼吸功能锻炼第二页，共六十七页。病理学诊断检测方法(fngf)痰细胞学检查(jinch)胸腔积液细胞学检查经纤维支气管镜检查经胸壁穿刺活检开胸活检对转移灶活检第三页，共六十七页。肺癌(fii)患者术前分期检测远处转移腹部(fb)超声头颅增强MRI骨扫描检测区域淋巴结转移胸部增强CT纵隔镜经支气管镜超声穿刺PET-CT第四页，共六十七页。PET和PET/CTPET（positronemissiontomography)正电子发射(fsh)计算机断层扫描，是
2、一种利用正电子发射(fsh)体放射性核素及其标记化合物进行人体局部或全身断层成像的现代医学影像技术。PET/CT是将PET和CT安装于同一台成像设备内，可以同机获得PET与CT影像，使定位准确度更高。与CT、MRI等不同，其影像基本含义是建立在解剖结构基础上的代谢影像和功能影像。第五页，共六十七页。PET和PET/CT18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的PET显像剂，占临床应用的90%以上。分辨率可达5-7mm。肿瘤灶吸收显像剂的多少与病理类型有关，鳞癌多为高度摄取，腺癌中度(zhnd)摄取、小细胞癌轻度摄取。总的来说，PET对肺癌及其转移灶的定性诊断存在着5-10%的假阴性和1
3、0-15%的假阳性。第六页，共六十七页。PET-CT第七页，共六十七页。PET和PET/CT引起假阴性的原因多与肿瘤细胞病理类型有关，如粘液样癌。引起假阳性的情况多见于活动性结核、急性炎症、肉芽肿和某些良性肿瘤如神经纤维鞘瘤。对于肺门和纵隔(zngg)淋巴结的判断，一般来说，非对称性的、结节形、SUV大于1.5的应高度怀疑恶性。而对于肺部肿物，SUV值大于2.5、形态呈包块样、不规则形，延迟显像仍有较多示踪剂滞留者应考虑为恶性病变。第八页，共六十七页。纵隔(zngg)镜纵隔镜需全麻进行，损伤较小，并发症发生率和死亡率分别(fnbi)为2%和0.08%。纵隔镜淋巴结活检的敏感性和假阴性率分别为8
4、0%和10%。一半左右的假阴性原因是纵隔镜不能达到该淋巴结。第九页，共六十七页。纵隔(zngg)镜传统的经颈部纵隔镜可以(ky)对1、2L、2R、3、4L、4R及隆突前淋巴结进行活检；Ginsberg首创的扩大经颈部纵隔镜可以取代前纵隔切开术对第5、6组淋巴结进行活检。第十页，共六十七页。纵隔(zngg)镜近年视频辅助纵隔镜技术的应用(yngyng)扩大了传统纵隔镜的探查范围，现在已能完成系统性纵隔淋巴结清除。目前，纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准，但已受到EBUS-TBNA等技术的重大挑战。第十一页，共六十七页。EBUS-TBNA经气管镜超声引导针吸活检术EBUS-TBNA（endob
5、ronchialultrasound-guidedendobronchialneedleaspiration)EBUS是将微型超声探头通过纤维(xinwi)支气管镜进入气管、支气管管腔，实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平的新技术。第十二页，共六十七页。EBUS-TBNA而2004年研制出的电子支气管超声内镜利用其头端固化搭载的超声探头可实现在超声图像实时监视下穿刺(chunc)活检，大大提高了TBNA的准确性和安全性。研究显示，EBUS-TBNA对诊断纵隔及肺门肿大淋巴结的敏感性、特异性和准确率分别高达85%95.7%、100%和89%97
6、%。第十三页，共六十七页。EBUS-TBNA在有经验的医师操作下，EBUS-TBNA可以取得足够(zgu)的组织标本用于除常规病理外的免疫组化检测和表皮生长因子受体EGFR基因突变的研究。EBUS-TBNA已经开始挑战纵隔镜在纵隔淋巴结定性检查中的“金标准”地位。第十四页，共六十七页。术前准备肺功能(gngnng)评价常规检测：肺功能检查(jinch)（肺通气和肺弥散功能）动脉血气分析6分钟步行试验或爬楼试验非常规的肺功能检测心肺运动试验（CFET）第十五页，共六十七页。胸外科围术期肺部并发症防治专家(zhunji)共识ChinJThoracCardiovascSurg,Aug2009,Vol
7、.25.No.4检测指标单位正常全肺切除肺叶切除肺段切除FVC L预计值%5.01002.151-64%FEV1L 预计值%21001.7-2.155-651.040-500.640运动后SaO2无改变降低2%登楼5楼3楼3楼第十六页，共六十七页。第十七页，共六十七页。第十八页，共六十七页。术前准备(zhnbi)肺功能评价尽管几十年来对于寻找预测肺切除术后发生肺部并发症最佳指标的努力从未间断，但目前为止仍然没有一个指标可以实现精准的预测。很多研究设计了许多包含多个临床相关指标的评分系统，以进行术前肺功能的评估，而且认为这些(zhxi)评分系统可以更准确的预测术后肺部并发症发生的风险，但均需进一
8、步检验。目前术前肺功能评估最重要的指标仍然是FEV1和DLCO。第十九页，共六十七页。术前准备(zhnbi)肺功能评价大量研究指出，由于围术期处理(chl)理念和技术的进步，肺功能检测指标已经不能准确预测肺癌手术后的肺部并发症，尤其是对于微创的肺切除手术而言。第二十页，共六十七页。第二十一页，共六十七页。术前准备(zhnbi)心功能评估ACC/AHA将胸外科手术归为中度风险手术，其心血管不良事件发生率为1-5%。没有(miyu)心脏病史的病人围术期心梗的发生率为0.13%，有心梗病史的病人其心梗发生率为2.8-17%。第二十二页，共六十七页。术前准备(zhnbi)心功能评估常规检查：心电图非常
9、规检查超声心动图运动心电图试验(shyn)24小时动态心电图冠脉CT成像冠脉造影第二十三页，共六十七页。第二十四页，共六十七页。第二十五页，共六十七页。第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。术前准备(zhnbi)戒烟吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加(zngji)。研究发现吸烟20支/天10年的患者术后发生肺部并发症的机率是不吸烟或已戒烟2个月以上患者的4倍。第二十八页，共六十七页。术前准备(zhnbi)戒烟不吸烟者碳氧血红蛋白浓度接近1%，吸烟者可以(ky)高达8%-10%，术前戒烟12-24小时即可使碳氧血红蛋白浓度降至正常。戒烟2-3周后纤毛功能恢复正常，数月后排痰能
10、力才接近正常。一个前瞻性研究中发现行开胸手术的患者术前戒烟时间应大于8周其术后肺部并发症才会低于持续吸烟者。第二十九页，共六十七页。术前准备(zhnbi)呼吸功能锻炼目前没有关于术前功能锻炼对肺癌患者术后恢复影响的强有力的数据。但是(dnsh)基于肺气肿行肺减容术进行术前呼吸功能锻炼可以收到获益已较为肯定。第三十页，共六十七页。术前准备(zhnbi)呼吸功能锻炼指导患者进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段(shudun)有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。第三十一页，共六十七页。肺癌手术(shus
11、h)术中处理手术方式微创手术淋巴结切除范围肺组织切除范围扩大(kud)切除与联合同期手术麻醉方式单肺通气呼吸管理液体输入容量控制第三十二页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式肺癌的微创手术主要是在手术入路方面与传统的开胸方法相比而言的。主要技术(jsh)包括电视胸腔镜技术(jsh)（Video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）和各种保留胸壁肌肉的小切口开胸手术（muscle-sparingthoracotomy，MST）。第三十三页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式1910年，瑞典医生(yshng)Jacubaeu首次在局麻下用膀胱镜松解胸膜粘连使
12、患有空洞性结核的病肺萎陷，由此开创了胸腔镜手术的先河。至20世纪80年代中期由于电视摄像技术的应用及内腔镜器械的发展，电视腹腔镜广泛应用于临床。受这种设备与技术的激发，90年代初期，电视胸腔镜开始应用于胸内疾病的诊断和治疗，并迅速得到广泛应用。第三十四页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式保留肌肉胸廓切开术最早由Bethencourt提出，其主要特点是保留前锯肌及背阔肌，不进行切断只是钝性分离。而传统的开胸术则需切断多组胸背肌群，导致严重术后疼痛及影响功能。普遍认为MST和VATS比传统的开胸手术具有创伤(chungshng)小恢复快、术后疼痛轻、上肢活动影响轻微等优势。所以无论对患者还是
13、胸外科医师，微创开胸术式都有着极大的诱惑。第三十五页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式近年，机器人被引入外科手术中。因胸腔的解剖特点非常适合置入器械进行操作，故机器人在胸外科领域的应用飞速发展。目前，国内已有多家中心引入达芬奇机器人系统，已进行包括肺癌手术在内的几乎所有种类的胸外科常规手术。其近期安全性已得到充分验证。而国外有研究也证实，其远期结果也较满意。但机器人手术费用昂贵，技术尚不成熟，推广(tugung)尚不可行。但相信随着包括遥感和数据传输等软硬件技术的提高及成本控制，在不久的将来，机器人手术将是所有外科手术的趋势所在。第三十六页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式经自然孔
14、道内镜外科学（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES)是利用人体自然开口和管腔，将内镜穿破管壁进入体腔，进行内镜下手术的外科学，是一门(ymn)综合了腔镜和软式内窥镜间的新兴学科。NOTES在胸外科的应用，始于经口腔、食管纵隔镜探查；也有报道可经膀胱膈肌径路行胸腔探查术。多数研究仅限于动物实验，也有一些在人体应用的报道。第三十七页，共六十七页。肺癌微创手术(shush)方式而随着手术器械的进步和微创手术操作技巧的飞速提高，现在几乎所有的胸外科常规手术都可以在微创手术入路下完成；且在肺癌根治的长期结果方面也不逊于传统开胸手术。肺癌的微创
15、外科治疗自2006年已写入美国国家综合癌症网络NCCN的非小细胞(xbo)肺癌临床实践指南。第三十八页，共六十七页。肺癌(fii)微创手术方式但无论如何，目前的肺癌微创手术并没有从根本上改变肺癌总体预后较差的现状，其“微创”仍主要仅仅(jnjn)是手术入路的差别。选择胸腔镜抑或小切口不是绝对或互相排斥的，要以各单位自身条件和患者利益为前提。对于大部分胸外科医师而言，在追求微创的同时，更应强调的是在手术中遵循肿瘤外科原则，手术的安全和根治是首要考量，实施微创治疗绝不能以降低手术质量为代价。第三十九页，共六十七页。肺组织切除(qich)范围局部(jb)切除vs肺叶切除肺叶切除vs全肺切除第四十页，
16、共六十七页。肺组织切除(qich)范围北美肺癌研究组（theNorthAmericanLungCancerStudyGroup）于1982年启动了一项前瞻性随机对照临床研究，比较局部切除（包括肺段切除和楔形切除）与标准肺叶切除用于T1N0M0非小细胞肺癌的疗效及安全性。截止到1988年11月共有276名患者(hunzh)入组，经过最少4年半随访发现，与肺叶切除术相比，局部切除并不降低围手术期并发症发生率和死亡率，也没能更有效保存手术后肺功能；而手术后局部复发率明显高于肺叶切除术，手术后总体死亡率和肿瘤特异性死亡率均高于肺叶切除术。因此肺癌研究组强烈推荐肺叶切除术仍作为T1N0M0非小细胞肺癌的
17、标准手术方式。第四十一页，共六十七页。肺组织切除(qich)范围一些学者选择部分T1N0M0非小细胞肺癌行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除，获得了和肺叶切除相同的临床结果。今年的世界肺癌大会上，日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2cm的疑似细支气管肺泡癌，5年生存率高达98%。但也有研究发现，周围型小肺癌在非肿瘤所在叶、段及亚段均可发现相当比例的N1淋巴结转移，所以认为对局限性肺切除术应严格指征，并规范(gufn)第一站淋巴结清扫工作。第四十二页，共六十七页。肺组织切除(qich)范围支气管和/或肺动脉袖式切除使部分肺功能不佳不能耐受全肺切除的患者有机会接受手术治疗。但对于能
18、够(nnggu)耐受全肺切除的肺癌患者，在袖式切除技术上可行时究竟应采取全肺切除还是袖式切除，目前仍有争议。第四十三页，共六十七页。淋巴结切除(qich)范围欧洲(uzhu)胸外科医师协会（EuropeanSocietyofThoracicSurgeonsESTS）制定了肺癌淋巴结清除方式的定义、手术操作规范及切除淋巴结病理检查标准指南。将淋巴结清除方式分为5类：1、选择性淋巴结活检（Selectedlymphnodebiopsy）2、采样（Sampling）和系统采样（Systematicsampling）3、系统性淋巴结切除（Systematicnodaldissection）4、肺叶特异
19、性系统淋巴结清除（Lobe-specificsystematicnodedissection）5、扩大淋巴结切除（Extendedlymphnodedissection）第四十四页，共六十七页。淋巴结切除(qich)范围国际肺癌研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancerIASLC）分期委员会于2005年制定了关于肺癌完全性切除的协议草案完全切除：必须达到R0切除。无任何肿瘤残留的证据，淋巴结病理(bngl)检测方法规范、标准。a、病理证实所有切缘阴性。包括支气管、肺动脉和静脉残端、支气管周围软组织、肿瘤附近肺组织或联合切除组织边缘。
20、b、系统性淋巴结切除或肺叶特异性系统淋巴结切除。最少切除6枚淋巴结，3枚肺门、叶间或叶内淋巴结，3枚纵隔淋巴结，其中必须包含一枚隆突下淋巴结。c、切除的单个淋巴结不存在包膜外肿瘤扩散；切除的肺标本不存在脏层胸膜外扩散。d、切除的最高位纵隔淋巴结必须病理阴性。第四十五页，共六十七页。淋巴结切除(qich)范围大组资料显示对于NSCLC患者，手术中清除(qngch)纵隔淋巴结的数量是肺癌预后的预测因素；多于4枚者生存率明显好于少于4枚者。第四十六页，共六十七页。淋巴结切除(qich)范围纵隔淋巴结最佳切除方式仍存在争议。但目前(mqin)大部分胸外科医师已接受肺癌手术中应行系统性淋巴结切除。第四十
21、七页，共六十七页。扩大(kud)手术侵犯胸壁的扩大切除(qich)侵犯纵隔大血管及心脏的扩大切除第四十八页，共六十七页。侵犯(qnfn)胸壁的扩大切除大约有5%的肺癌患者肿瘤侵犯胸壁。对于连同胸壁进行en-bloc完全切除的肺癌患者，其总的5年生存率可达30-40%。其中没有淋巴结转移且年龄小于60岁的患者，5年生存率甚至可以达到85%。无论术前还是术后，放疗的意义(yy)尚不明确；但对于怀疑未完全切除的患者术后应行放疗。第四十九页，共六十七页。侵犯纵隔大血管(xugun)及心脏的扩大切除心包内肺动脉干或左心房受侵犯的患者，如果能够完全根治切除，其5年生存率可以达到20-30%。体外循环和EC
22、MO体外膜肺的应用使得越来越多的心脏(xnzng)大血管受侵的患者得到手术机会。第五十页，共六十七页。同期(tngq)手术联合(linh)远处孤立转移病灶切除如肾上腺切除同期手术联合CABG同期手术联合mini-maze房颤射频消融同期手术第五十一页，共六十七页。单肺通气的肺保护(boh)策略长期以来，在开胸手术过程时，麻醉医师普遍采用比正常自主呼吸（潮气量6-8ml/kg）大得多的潮气量（10-15ml/kg）进行单肺通气。随着对呼吸机相关肺损伤理解的不断深入和对ARDS和ALI患者机械通气治疗策略的进展(jnzhn)，人们也开始反思开胸手术单肺通气时采用大潮气量对肺组织是否带来损伤。第五十
23、二页，共六十七页。单肺通气(tngq)的肺保护策略越来越多证据表明，大潮气量通气和高气道压是开胸术后肺损伤的独立危险因素。经典的教科书Miller麻醉学最新的第六版就较前一版进行了修改，提出过大的潮气量可能引起过高的气道压，建议单肺通气时使用(shyng)8-10ml/kg的潮气量而非原来建议的10ml/kg。第五十三页，共六十七页。单肺通气的肺保护(boh)策略我们以往的研究表明，在肺切除手术中使用个体化的半潮气量进行单肺通气，即根据患者术前肺功能测试中的潮气量数值进行减半通气，对于(duy)高体重患者，其术后即刻氧分压的下降较应用大潮气量组要小，提示可能起到肺保护的作用。而国内也有研究进行
24、对小潮气量单肺通气在开胸手术中的尝试，并证明了其安全性。但到目前为止，国际上尚没有非常强有力的临床试验来证明开胸手术中小潮气量通气对肺组织保护的确切作用。第五十四页，共六十七页。液体(yt)容量控制策略围手术期液体过多与开胸术后肺损伤之间的联系存在较多争议。一些研究认为由于过多的液体引起心输出量增多，在肺切除术后肺血管床减少的基础上进而引起肺动脉压力(yl)增高，导致毛细血管内静脉水压增加，过量的液体从毛细血管内滤过；同时手术导致淋巴系统的破坏使得肺内淋巴回流减少，肺间质内大量液体积聚，最终导致肺水肿的发生。第五十五页，共六十七页。液体(yt)容量控制策略一些研究发现术中大潮气量通气和液体过多
25、都是开胸术后肺损伤独立的危险因素，而且，这两种机制是相互之间是有联系的。术中使用大潮气量通气往往(wngwng)能引起右心室后负荷增加而导致低血压，这促使麻醉师进行过多的液体输入。第五十六页，共六十七页。液体(yt)容量控制策略由于现在大部分临床研究都是基于回顾性资料进行的，而这种数据的质量受很多因素干扰，往往不同的单位得出不同的结果。但是，仍然有大量资料显示，围手术期液体过多与肺组织损伤存在某种联系。有观点认为，虽然围手术期液体过多可能不是引起术后肺损伤的主要原因，但在已经发生了损伤出现(chxin)肺毛细血管通透性增加的病理基础上，液体输入过多可能会加重肺组织损伤的程度。第五十七页，共六十
26、七页。液体(yt)容量控制策略我们认为只要心肾功能可以承受，单纯液体输入过多，在正常肺组织中可能不会引起明显损伤；但如果(rgu)已经发生了肺组织损伤，在肺毛细血管通透性增加的病理基础上，再输入过多液体可能就会加重肺组织损伤的程度，从而影响术后低氧血症的严重程度。第五十八页，共六十七页。液体(yt)容量控制策略术中如果没有明显的出血渗出，因麻醉导致血管扩张血压降低时，优先使用缩血管药物(yow)升压而非大量输液。术后在保持血流动力学稳定的基础上对液体进行限制。第五十九页，共六十七页。术后并发症的防治(fngzh)ALI和ARDS目前普遍接受的开胸术后急性肺损伤（ALI）的定义(dngy)是指在
27、排除其他如心源性、感染性、误吸等可查明原因后的术后继发性肺水肿和顽固性低氧血症。第六十页，共六十七页。术后并发症的防治(fngzh)ALI和ARDS现在广泛采用的是欧美联席会议关于ALI/ARDS诊断指南中的诊断标准(biozhn)，即：病程急速而持久；氧合指数小于300（ALI）或氧合指数小于200（ARDS）；胸片发现双肺有符合肺水肿的浸润性改变；排除临床有左心房高压或肺动脉楔压小于18mmHg。第六十一页，共六十七页。术后并发症的防治(fngzh)ALI和ARDS很多研究发现，急性肺损伤在肺叶和全肺切除术后的发生率分别为1-7%和4-7%。这部分患者预后(yhu)极差，大部分报道显示开胸
28、术后ARDS患者死亡率50%。第六十二页，共六十七页。术后并发症的防治(fngzh)ALI和ARDS其发生因素机制较复杂，例如呼吸机相关肺损伤（VILI）、外科手术操作对术侧肺的影响、液体平衡、淋巴(lnb)引流的破坏及缺血再灌注（ischaemia-reperfusion，I-R）损伤等均是其发病因素。第六十三页，共六十七页。术后并发症的防治(fngzh)ALI和ARDS目前对肺切除术后ALI和ARDS的治疗同对其他因素引起的ALI和ARDS治疗原则一样，在积极抗感染、营养(yngyng)支持和痰液引流的基础上，合理及时地应用小潮气量高PEEP正压通气辅助呼吸是其关键措施。第六十四页，共六十
29、七页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们(w men)要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结肺癌患者围术期处理新进展。与CT、MRI等不同，其影像基本含义是建立在解剖结构基础上的代谢影像和功能影像。Ginsberg首创的扩大经颈部纵隔镜可以取代前纵隔切开术对第5、6组淋巴结进行活检。EBUS-TBNA已经开始挑战纵隔镜在纵隔淋巴结定性检查中的“金标准”地位。6分钟步行试验或爬楼试验。而国外有研究也证实，其远期结果(ji gu)也较满意。这部分患者预后极差，大部分报道显示开胸术后ARDS患者死亡率50%第六十七页，共六十七页。肺癌患者围术期处理新进展讲诉
